История болезни по холедохолитиаз механическая желтуха
Ïàñïîðòíûå äàííûå ïàöèåíòà, àíàìíåç åãî æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õîëåäîõîëèòèàç. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îáòóðàöèîííîé æåëòóõè. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ è îáùèå ðåêîìåíäàöèè ïàöèåíòó.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî îõðàíû çäîðîâüÿ ÄÍÐ
Äîíåöêèé íàöèîíàëüíûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Ì. Ãîðüêîãî
Êàôåäðà õèðóðãèè è ýíäîñêîïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õîëåäîõîëèòèàç. Õîëàíãèò, îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà
Ïîäãîòîâèëà ñòóäåíòêà 6 êóðñà
1 ìåä. ô-òà 11 ãðóïïû
Íàõëàâè Äèàíà Ñàìèðîâíà
Äîíåöê
2015
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ Ï**** Âàëåíòèíà Èâàíîâíà
Äàòà ðîæäåíèÿ 13.08.1937 ã., âîçðàñò 78 ëåò
Ìåñòî æèòåëüñòâà Äîíåöê-52, Êàëèíèíñêèé ð-í
Ïåíñèîíåð, íå ðàáîòàåò
Æàëîáû íà áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñóõîñòü âî ðòó, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ, ðâîòó íå ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèÿ, îáåñöâå÷èâàíèå êàëà, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 11.08.2015, êîãäà ïîÿâèëàñü áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðâîòà, ñóõîñòü âî ðòó, îáùàÿ ñëàáîñòü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü 3 äíÿ, ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàëà êàðñèë, íàñòîè òðàâ, àíòèáèîòèêè.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ òðåõ ñóòîê îòìå÷àåò ïîæåëòåíèå ñêëåð, ïîòåìíåíèå ïî÷è, îáåñöâå÷èâàíèå êàëà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ, îçíîá, íàðàñòàíèå ñëàáîñòè.Áûëà äîñòàâëåíà áðèãàäîé ÑÌÏ â ÖÃÊÁ¹16, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ¹2.
Àíàìíåç æèçíè. Òóáåðêóëåç, òèôû, ìàëÿðèþ, ãåïàòèòû, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÂÈ×-èíôåêöèþ îòðèöàåò.  1973ã. ïåðåíåñëà àïïåíäýêòîìèþ. Ñ 1989 ã. ñòðàäàåò ÈÁÑ, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé  2012 ã. ïåðåíåñëà ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ õîëåöèñòýêòîìèþ.
Îáúåêòèâíî: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû æåëòóøíîãî öâåòà,÷èñòûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå èêòåðè÷íû, ÷èñòûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû( íèæíå÷åäþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå,ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè,íå ñïàÿíû ñ äðóã äðóãîì è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îñëàáëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ. ×ÄÄ -18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×ÑÑ- 100 óä/ìèí ÀÄ- 135/85 ìì ðò.ñò. ßçûê ñóõîé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷åí, óâåëè÷åí â îáúåìå çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Íà áðþøíîé ñòåíêå âèäíû ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå, Ïå÷åíü íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè. Ïî÷êè è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî, ìî÷à òåìíîãî öâåòà. Ñòóë íå íàðóøåí, ãàçû îòõîäÿò.
Ïðè ðåêòàëüíîì èññëåäîâàíèè îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî, íà ïåð÷àòêå êàë ñâåòëî-æåëòîãî öâåòà
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, àìèëàçà êðîâè, ãëþêîçà êðîâè, êîàãóëîãðàììà
2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
3. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
4. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà
5. ÝÊÃ
6. ÝÐÕà (Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåòðîãðàäíàÿ õîëàíãèîïàíêðåàòîãðàôèÿ)
7. ÊÒ
Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ýðèòðîöèòû -4,3 Ò/ë (íîðìà 3,7- 4,7 Ò/ë)
Ëåéêîöèòû- 7,6 Ã/ë (íîðìà 4-9 Ã/ë)
Ãåìîãëîáèí-142 ã/ë (íîðìà 115-145ã/ë)
Ãåìàòîêðèò — 41% (íîðìà 36-42%)
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé áåëîê 66 ã/ë (íîðìà 65-85 ã/ë)
Áèëèðóáèí îáùèé 77 ìêìîëü/ë (íîðìà 3.4-20,5ìêìîëü/ë)
Ïðÿìîé -60 ìêìîëü/ë
Íåïðÿìîé-17 ìêìîëü/ë
Êðåàòèíèí 78 ìêìîëü/ë (íîðìà 40-130 ìêìîëü/ë )
ÀñÀÒ 103 Åä/ë (íîðìà äî 32 Åä/ë)
ÀëÀÒ 84 Åä/ë ( íîðìà äî 32 Åä/ë)
Àìèëàçà êðîâè — 14 ã/÷/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 720 íìîëü/ñõë (íîðìà 139-360 íìîëü/ñõë)
Ãàììà-ãëþòàìèëòðàíñïåïòèäàçà- 112 åä/ë (íîðìà 10-66 åä/ë äëÿ æåíùèí)
Ãëþêîçà 5,0 ììîëü/ë (íîðìà 3,3-5,5 ììîëü/ë)
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ çà ñ÷åò ïðÿìîé ôðàêöèè, ïîâûøåíèå ÀñÀÒ ÀëÀÒ, ÙÔ, ÃÃÒÏ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò æåëòàÿ
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
óä.âåñ 1026
áåëîê 0,03 ã/ë
ñàõàð íå îáíàðóæåí
ýïèòåëèé íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî
ëåéêîöèòû 1-5 â ï/ç
Ýðèòðîöèòû íå îáíàðóæåíî
Öèëèíäðû íå îáíàðóæåíî
Áàêòåðèè íå îáíàðóæåíî
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà: ïå÷åíü óâåëè÷åíà, ïðàâàÿ äîëÿ 14,9 ñì,ëåâàÿ äîëÿ 7,2 ñì, êîíòóðû ÷åòêèå, ñòðóêòóðà íåîäíîðîäíàÿ, çåðíèñòàÿ, ýõîãåííîñòü ïîâûøåíà. Ïå÷åíî÷íûå âåíû íå ðàñøèðåíû. Ïîðòàëüíàÿ âåíà íå ðàñøèðåíà. Ñòåíêè âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ íå ðàñøèðåíû. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîì òàçó íå îáíàðóæåíà. Æåë÷íûé ïóçûðü óäàëåí. Ëîæå áåç ñîíîãðàôè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Õîëåäîõ ðàñøèðåí 1,0 ñì, â ïðîñâåòå êîíêðåìåíò 1,0 ñì. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà 2,3õ1,6õ1,9 ñì, êîíòóðû ÷åòêèå,ðîâíûå, ãèïåðýõîãåííàÿ ïàðåíõèìà.
Çàêëþ÷åíèå:Ýõî-ïðèçíàêè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè,õîëåäîõîëèòèàçà, äèëÿòàöèè õîëåäîõà.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ÆÊÁ, õîëåäîõîëèòèàç, Õîëàíãèò, îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà.  ïîëüçó ýòîãî ñâèäåòåëüòâóþò æàëîáû íà áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ, ðâîòó íå ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèÿ, îáåñöâå÷åííûé êàë, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ñóõîñòü âî ðòó, èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, îáùóþ ñëàáîñòü,à òàêæå äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: æåëòóøíàÿ îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ, èêòåðè÷íîñòü âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñâåòëî-æåëòûé êàë íà ïåð÷àòêå ïðè ðåêòàëüíîì èññëåäîâàíèè. Òðèàäà Øàðêî(áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, îçíîá, æåëòóõà) ãîâîðèò â ïîëüçó õîëàíãèòà. Ïîòåìíåíèå ìî÷è è îáåñöâå÷èâàíèå êàëà è æåëòóõà ñâèäåòåëüñòâóåò îá îáòóðàöèîííîé æåëòóõå. Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ, à èìåííî ïîâûøåíèå îáùåãî áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ïðÿìîé ôðàêöèè, ïîâûøåíèå ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû è ãàììà-ãëþòàìèëòðàíñïåïòèäàçû, ïîâûøåíèå ÀëÀÒ, ÀñÀÒ, ñîíîãðàôè÷åñêè âûÿâëåííûå ïðèçíàêè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè, äèëÿòàöèÿ õîëåäîõà,êîíêðåìåíò â åãî ïðîñâåòå ïîäòâåðæäàþò äèàãíîç æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, õîëåäîõîëèòèàçà, õîëàíãèòà, îáòóðàöèîííîé æåëòóõè.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ: Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. ÏÁÏÍÏà Í2à ÔÊ3. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòàäèè, 3 ñòåïåíè, ðèñê 4, îæèðåíèå 2 ñò. äèàãíîç æåë÷íîêàìåííûé õîëåäîõîëèòèàç æåëòóõà
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó îáòóðàöèîííîé æåëòóõè ñëåäóåò ïðîâåñòè ñ ãåìîëèòè÷åñêîé è ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõàìè.Ïîæèëîé âîçðàñò ïàöèåòêè, íàëè÷èå ÆÊÁ, ïðèçíàêè õîëàíãèòà, õîëåöèñòýêòîìèÿ, îòñóòñòâèå óñèëåíèÿ æåëòóõè íà õîëîäå, òîò ôàêò,÷òî æåëòóõà íå âñòðå÷àëàñü íè ó êîãî èç ðîäñòâåííèêîâ ãîâîðèò îá îáòóðàöèîííîé æåëòóõå Ïðè ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå â àíàìíåçå áûëî áû óêàçàíèå íà êîíòàêò ñ òîêñè÷åñêèìè âåùåñòâàìè, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, êîíòàêò ñ áîëüíûìè æåëòóõîé èëè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè,íàïðèìåð, ìîíîíóêëåîçîì. Ïîòåìíåíèå ìî÷è è ñâåòëî-æåëòàÿ îêðàñêà êàëà îáû÷íî íå õàðàêòåðíî äëÿ ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõè,íî ìîæåò áûòü ïðè ïàðåíõèìàòîçíîé è âñåãäà âûÿâëÿåòñÿ ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå Ïîâûøåíèå îáùåãî áèëèðóáèíà, ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ÙÔ è ÃÃÒÏ â êðîâè çà ñ÷åò ïðÿìîé ôðàêöèè ñâèäåòåëüñòâóåò îá îáòóðàöèè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ èëè áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, ïðè ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå áûëî áû óâåëè÷åíèå ïðÿìîãî è íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà êðîâè, ïðè ãåìîëèòè÷åñêîé- ïîâûøåíèå íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà. Ïàðåíõèìàòîçíóþ æåëòóõó ìîæåò âûçâàòü îïóõîëåâîå èëè ìåòàñòàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïå÷åíè, ãåïàòèòû, öèððîç ïå÷åíè. Ñîíîãðàôè÷åñêè Îñòðûé ãåïàòèò õàðàêòåðèçóåòñÿ óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè, ñíèæåíèåì ýõîãåííîñòè ïå÷åíè, ïîâûøåíèåì ïåðèõîëåäîõåàëüíîé ýõîãåííîñòè çà ñ÷åò ñåðîçíîãî îòåêà îêîëîñîñóäèñòîé êëåò÷àòêè, íî ìû âûÿâèëè ýõî-ïðèçíàêè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè,õîëåäîõîëèòèàçà, äèëÿòàöèè õîëåäîõà ïðè ñîíîãðàôèè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Ýòî ãîâîðèò â ïîëüçó îáòóðàöèîííîé æåëòóõè.
Ëå÷åíèå
Ñîçäàíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ïîêîÿ: ïîñòåëüíûé ðåæèì, ãîëîä
0,9% NaCl 400 ml â/â êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü
Ðàñòâîð Ðèíãåðà 400ìë â/â êàïåëüíî 1 ð/ä
Áàðàëãèí ïî 5 ìã 3 ð/ñóò â/ì
Íîâîêàèí 0,25 % ð-ð ïî 50-100 ìë â/â
Ïàïàâåðèíà ãèäðîõëîðèä 1ìë 3 ð/ä â/ì
Äþñïàòàëèí ïî 1 òàá 3 ð/ä èëè äèöåòåë ïî 1 òàá 4 ð/ñóò
Êâàìàòåë 40 ìã/ñóò âå÷åðîì
Ìåäàêñîí 1ã â ñóòêè â/â êàïåëüíî íà 200 ìë ôèç. ð-ðà NaCl
Êîðäàðîí 150 ìã âíóòðü
Ðèáîêñèí 5,0 â àìï.
Ãåïòðàë 1 ôë. â/â â äåíü
Ãëóòàðãèí ïî 50 ìë â/â êàïåëüíî íà 5% ãëþêîçå 200 ìë 2 ðàçà â ñóòêè
Ëàçèêñ 40 ìã 2 ð/ñóòêè â/â
Òîêîôåðîëà àöåòàò 30 êàïåëü 10% ð-ðà âíóòðü
Ðåêîìåíäîâàíà ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ ñ ýêñòðàêöèåé êîíêðåìåíòà è íàçîáèëèàðíûì äðåíèðîâàíèåì
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Èçó÷åíèå ýòèîëîãèè, æàëîá ïàöèåíòà è îñíîâàíèé ïîñòàíîâêè ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà C-r ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÆÊÁ, õîëåäîõîëèòèàç. Ïðîâåäåíèå ïàëëÿòèâíîé îïåðàöèè õîëåöèñòîñòîìèè. Ìåòîäû è ýòàïû ïîñëåîïåðàöèîííîãî ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÃÎÓ ÂÏÎ ÀÃÌÀ ÐÎÑÇÄÐÀÂÀ
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè
çàâ.êàô. ä.ì.í. Ìóñòàôèí Ä.Ã.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ãèðè÷åâ Í.Ò.
Ïðåïîäàâàòåëü:
äîöåíò, ê.ì.í. Ñèëèùåâ Ð.Ô.
Êóðàòîðû: ñò-òû 416 ãð. ë/ô.
Êóõàðêèíà Â.
Àñòðàõàíü 2009
ÆÀËÎÁÛ
Íà äåíü êóðàöèè (01.09.2009ã.) ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà æåëòóþ îêðàñêó êîæó, îáùóþ ñëàáîñòü è íà íàëè÷èå íàðóæíîãî æåë÷íîãî ñâèùà â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
ANAMNESISMORBI
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 13.06.09ã., êîãäà íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÀÌÎÊÁ ¹1 ïî ïîâîäó: «c-r ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè». 14.06.09ã. áîëüíîìó ïðîèçâåäåíà ïàëëÿòèâíàÿ îïåðàöèÿ — õîëåöèñòîñòîìèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüíîé ãîñïèòàëèçèðîâàí äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ è ëèêâèäàöèè íàðóæíîãî æåë÷íîãî ñâèùà.
ANAMNESISVITAE
Æèëèùíûå óñëîâèÿ è ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, òóáåðêóëåç, ÑÏÈÄ îòðèöàåò. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé: ãðèïï, ïåðåëîì áîëüøåáåðöîâîé êîñòè (1959 ã.). Ñòðàäàåò: ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ÔÊ, àòåðîñêëåðîç àîðòû è ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò. Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç ñïîêîéíûé. Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: îòÿãîùåí (ïàïà óìåð îò îñòðîãî ðàêà ãîðòàíè).
STATUSPRAESENS
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïðàâèëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ïèòàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû è ñêëåðû æåëòîé îêðàñêè. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Äûõàíèå â ë¸ãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ãðîìêèå. Ïóëüñ-80 óäàðîâ â 1 ìèí. ÀÄ-140/90 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí ïî ñïèíêå áåëûì íàë¸òîì. Æèâîò îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå âûÿâëÿåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü. Çäåñü æå èìååòñÿ íàðóæíûé æåë÷íûé ñâèù (õîëåöèñòîñòîìà), äðåíèðóåìûé õëîðâèíèëîâîé òðóáêîé d= 5 ìì. Ïî äðåíàæó ïîñòóïàåò ñâåòëî- æ¸ëòîãî öâåòà æåë÷ü áåç ïðèìåñåé. Ñî ñëîâ áîëüíîãî çà ñóòêè âûäåëÿåòñÿ äî 500-600 ìë æåë÷è. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, îáåñöâå÷åííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
ÎÏÎÐÍÎ-ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÉ ÀÏÏÀÐÀÒ
Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Òîíóñ ìûøö è ìûøå÷íàÿ ñèëà â íîðìå. Ôîðìà êîñòåé íå èçìåíåíà.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÄÛÕÀÍÈß
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Ãîëîñ òèõèé. Áîëåé ïðè ðàçãîâîðå, ãëîòàíèè íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè êîíè÷åñêàÿ. ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×ÄÄ 16 â 1 ìèíóòó. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåìè ïîëÿìè. Áðîíõîôîíèÿ íîðìàëüíàÿ.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñîñóäû ìÿãêèå, íåèçâèòûå. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåíèå íîðìàëüíîå, ïîëíîãî íàïîëíåíèÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêàëåííîé àðòåðèé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ãðîìêèå. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 140/90 ìì. ðò. ñò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ãóáû è äåñíû ðîçîâîé îêðàñêè. Çóáû áåç èçìåíåíèé. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïóïîê âòÿíóò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà ïîëîæèòåëüíûé.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòü ïî÷åê áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü íå èçìåíåíà. Êîíòàêòåí. Ðå÷ü ñâÿçíàÿ. Ìûøöû ëèöà ñèììåòðè÷íûå. Çðåíèå: îñòðîòà çðåíèÿ ðåçêî ñíèæåíà. Ñëóõ â íîðìå. Âêóñ íå èçìåíåí, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèÿ íåò.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ýêçîôòàëüìà íåò. ßçûê ðîçîâûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ãîëîñ òèõèé. Îâîëîñåíåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, ñèììåòðè÷íîå, áåç âûïàäåíèÿ âîëîñ. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà. Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè. Íå êîíòóðèðóåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (æåëòàÿ îêðàñêà êîæè, îáùàÿ ñëàáîñòü è íàëè÷èå íàðóæíîãî æåë÷íîãî ñâèùà â ïðàâîì ïîäðåáåðüå), äàííûõ àíàìíåçà (ïðèåì æèðíîé ïèùè, ðâîòà), îáúåêòèâíûõ äàííûõ (æåëòàÿ îêðàñêà êîæè, ïóëüñ 80 â ìèí), ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: C-r ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç. Íàðóæíûé æåë÷íûé ñâèù — õîëåöèñòîñòîìà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Ãðóïïà è Rh êðîâè
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
5. ÝÊÃ
6. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
7. ÊÒ-îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
8. ÔÃÄÑ
9. Ôèñòóëîãðàôèÿ
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 26.08.2009ã.
Hb — 153ã/ë
Ýr — 5,0-1012/ë
Le — 6,4-109/ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,9
ÑÎÝ — 14 ìì/÷àñ
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 26.09.2009ã.
Áåëîê — 0,066ã/ë
Le — 2,4 â ïîëå çåíèÿ
Ýïèòåëèé ïëîñêèé — 0-1-2 â ïîëå çðåíèÿ
3. Ãðóïïà êðîâè
Rh — êðîâè
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 26.09.2009ã.
Îáùèé áåëîê — 68 ã/ë
Àëüáóìèí — 18 ã/ë
Ãëîáóëèí-49 ã/ë
À/Ã èíäåêñ = 0,36
Ãëþêîçà êðîâè — 6,6 ìêìîë/ë
Ôèáðèíîãåí À-3,52 ã/ë
Ôèáðèíîãåí Â — îòðèö.
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ — 96,15%
Ìî÷åâèíà — 8,2 ììîëü/ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà — 1,6 Åä,
Áèëèðóáèí êðîâè -26,4ìêìîë/ë, ïðÿìîé — 1,8 ìêìîë/ë
ACT — 0,97ìêìîë/ë
ÀËÒ — 0,52 ìêìîë/ë
Na-132ììîë/ë
Ê-3.0ììîë/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà -673
5. ÝÊà îò 26.09.2009ã. «Ñèíóñîâûé ðèòì. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà».
6. ÓÇÈ îò 1.09.2009ã.
Ïå÷åíü:
ÊÂÐ — ïðàâîé äîëè — 156 ìì.
ÊÂÐ — ëåâîé äîëè — 82 ìì.
Ýõîãåííîñòü — íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøåíà
Êðàé ïå÷åíè — ðîâíûé
Âîðîòíàÿ âåíà — 9 ìì.
Íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà — â íîðìå
Ïå÷åíî÷íûå âåíû — â íîðìå
Õîëåäîõ — 4 ìì.
Ñòðóêòóðà ïå÷åíè îäíîðîäíàÿ
Âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè — íåçíà÷èòåëüíî óïëîòíåíû
Æåë÷íûé ïóçûðü — ñîêðàùåí
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: íå âèçóàëèçèðóåòñÿ çà ãàçîì.
7. ÊÒ-îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îò 22.07.2009ã.: «ÊÒ- ïðèçíàêè õð. õîëåöèñòîïàíêðåàòèòà. Äèâåðòèêóë 12-òè ï. êèøêè. Êèñòà ïðàâîé ïî÷êè».
8. ÔÃÄÑ îò 26.08.2009ã.: «Ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò ñ ïîäñëèçèñòûìè ãåìîððàãèÿìè â/3 è ñð./3 òåëà æåëóäêà. Ïîâåðõíîñòíûé áóëüáèò, äóîäåíèò.  íèñõîäÿùåì îòäåëå 12-òè ï. êèøêè èìååòñÿ äèâåðòèêóë d=0,5. ÁÄÑ íå âèçóàëèçèðóåòñÿ ò.ê. äèâåðòèêóë íà çàäíåìåäèàëüíîé ñòåíêå. Æåë÷ü â 12-òè ï. êèøêó íå ïîñòóïàåò».
9. Ôèñòóëîãðàôèÿ îò 02.09.2009ã.:»Ïðè ââåäåíèè êîíòðàñòà ÷åðåç äðåíàæíóþ òðóáêó êîíòðàñòèðîâàëèñü: æåë÷íûé ïóçûðü îáû÷íîé ôîðìû, ðàñøèðåííûå âíå è âíóòðèïå÷¸íî÷íûå ïðîòîêè. Õîëåäîõ = 1,8 ñì.  åãî ïðîñâåòå êîíêðåìåíòû d -0,3-0,8 ñì.  12-òè ï. êèøêå íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî êîíòðàñòà».
Источник
Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôóíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, õîëåäîõîëèòèàç. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Òîìñê, 2014 ã.
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
1. Ïàöèåíò ÔÈÎ
2. 57 ëåò
3. Îáðàçîâàíèå — ñðåäíåå
4. Ìåñòî ðàáîòû — íå ðàáîòàåò
5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå æåíàò
6. Ìåñòî æèòåëüñòâà ã.Òîìñê
7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 28.11.2014
8. Äàòà êóðàöèè 28.11.2014;29.11.2014;1.12.2014
9. Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ — Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.
Cholangiocholedochoectasia choledocholitiasis. Cholecystolitiasis.
10. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå — øèçîôðåíèÿ.
ÄÀÍÍÛÅ ÐÀÑÑÏÐÎÑÀ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Æàëîáû áîëüíîãî
Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.
æåëòóøíîñòü êîæíûé ïå÷åíü õîëåäîõîëèòèàç
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Çàáîëåë 31.10.2014. ïîÿâèëàñü ÿðêàÿ æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Áûë äîñòàâëåí â 3ÃÁ, âûñòàâëåí äèàãíîç — æåëòóõà íåóòî÷íåííîé ýòèîëîãèè. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, ñïàçìîëèòèêè, íàáëþäåíèå èíôåêöèîíèñòîì, òåðàïåâòîì, õèðóðãîì. Íå ñìîòðÿ íà ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå ñîñòîÿíèå áåç âèäèìîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè(10.11.2014)
Îòïðàâëåí ïî ÑÌÏ â êëèíèêó èì. À.Ã,Ñàâèíûõ, ãäå íàõîäèëñÿ ñ äèàãíîçîì:
1. Òîêñè÷åñêèé ãåïàòèò, âîçìîæíî ëåêàðñòâåííîé è àëêîãîëüíîé ýòèîëîãèè.
2. ÆÊÁ, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöåñòèò, õîëåäîõîëèòèàç. Îñëîæíåíèå — æåëòóõà ñìåøàííîãî ãåíåçà.
Âûïèñàí 25.11.2014.
26.11.2014 ïî ÑÌÏ áûë äîñòàâëåí â äåæóðíûé õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð ÌÑ× ¹2. Äèàãíîç îñòàâëåí òîò æå, ðåêîìåíäîâàíî ïðè óâåëè÷åíèè ïðÿìîãî è íåïðÿìîãî áèëëèðóáèíà â äåæóðíûé õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.
28.11.2014 â ýêñòðåííîì ïîðÿæêå ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 3ÃÁ.
Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesis vitae)
Ìåñòî ðîæäåíèÿ — ã.Òîìñê
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â ðàííåì âîçðàñòå — æèë è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  âîçðàñòå 8è ëåò ïîøåë â øêîëó, îêîí÷èë 11 êëàññîâ.
Òðóäîâîé àíàìíåç — ðàáîòàë âîäèòåëåì, ñâàðùèêîì è ëåñíèêîì.
Áûòîâûå óñëîâèÿ:
— æèëèùíûå óñëîâèÿ — ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè ÒÊÏÁ
— õàðàêòåð ïèòàíèÿ — ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå.
-ïðåáûâàíèå íà âîçäóõå — ðåãóëÿðíîå.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: îòðèöàåò.
8. Îïåðàöèé, òðàâì íå áûëî.
Ñåìåéíûé àíàìíåç
Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè êîíòàêò îòðèöàåò
Ñ ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè îáùåíèÿ íå áûëî
 òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 1,5-2 ìåñ. íèêóäà íå óåçæàë.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè âñå ñîãëàñíî ïðèâèâî÷íîé êàðòå.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íå íàáëþäàåòñÿ.
Îñìîòð
1. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè.
2. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå
3. Ñîçíàíèå ÿñíîå
4. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå
5. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå
Êîæà
1. Öâåò: ëèìîííî-æåëòûé
2. Äåïèãìåíòàöèÿ êîæè îòñóòñòâóåò
3. Âëàæíîñòü îáû÷íàÿ
4. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû îòñóòñòâóþò
5. Êèñòè ðóê ÷èñòûå, áåç ïîâðåæäåíèé, ñóõèå, ÷àñîâûõ ñòåêë íåò
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè
1. Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé
2. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû íå âûÿâëåíû
Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé
1. Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ìûøöû
1. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ
2. Òîíóñ óäîâëåòâîðèòåëüíûé
3. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà
Êîñòè
1. Äåôîðìàöèè íåò
2. «Áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» íåò
3. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà
Ñóñòàâû
1. Êîíôèãóðàöèÿ ñîõðàíåíà
2. Ãèïåðåìèÿ, îòå÷íîñòü êîæè è ìåñòíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â îáëàñòè ñóñòàâà íå íàáëþäàåòñÿ
3. Äâèæåíèÿ àêòèâíûå, ñâîáîäíûå
4. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò
Îðãàíû äûõàíèÿ
1. Ãîëîñ íîðìàëüíûé
2. Íîñîâîå äûõàíèå ñîõðàíåíî
3. ×ÄÄ 16 â ìèíóòó
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè
1. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ
2. Ñèììåòðè÷íàÿ
3. Ïîçâîíî÷íèê áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ
4. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñòåðòû
5. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû
6. Ñèììåòðè÷íîå äâèæåíèÿ îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè
7. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé
8. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå
9. Ñîîòíîøåíèå âäîõà è âûäîõà 1:1
10. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò
11. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà
12. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ — îäèíàêîâîé ñèëû, íå óñèëåíî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
1. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íûé, íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè ëåãêèõ îäèíàêîâûé. Ãàììà çâó÷íîñòè íàä ïåðåäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ãðîìêèé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê â îáëàñòè 3-ãî ìåæðåáåðüÿ, à ñàìûé òèõèé, âûñîêèé è êîðîòêèé çâóê â ìîðåíãåéìîâñêèõ ÿìêàõ. Ãàììà çâó÷íîñòè íàä çàäíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ: ñàìûé ãðîìêèé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê ïîä ëîïàòêàìè, à ñàìûé òèõèé âûñîêèé è êîðîòêèé çâóê íà ëîïàòêàõ.
2. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ —
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñïåðåäè | 4 ñì | 4 ñì |
Ñçàäè | 7 øåéíûé ïîçâîíîê | |
Ïîëÿ Êðåíèíãà | 5 ñì | 5 ñì |
— îïðåäåëåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ;
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | 5 ìåæðåáåðüå | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6 ìåæðåáåðüå | — |
Ïåðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | |
Çàäíåïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | |
Ëîïàòî÷íàÿ | 10 ðåáðî | |
Îêîëîïîçîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãð. ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ, ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: íà âäîõå 3ñì, íà âûäîõå 3 ñì. Îáùàÿ ýêñêóðñèÿ 6ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Íàä ïåðåäíèìè, çàäíèìè è áîêîâûìè îòäåëàìè äûõàíèå ôèçèîëîãè÷íîå, âåçèêóëÿðíîå.
Âûäîõ ðàâåí 1/3 âäîõà, òèøå è íèæå ïî òîíàëüíîñòè.
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è íàä÷ðåâüÿ îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
1. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
2. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü | Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü | |
Ïðàâàÿ | 1ñì êíàðóæè îò êðàÿ ãðóäèíû | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 0,5ñì êíàðóæè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | 3 ðåáðî | 4 ðåáðî |
3. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 8 ñì
4. Äëèííèê ñåðäöà 13ñì, ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 12 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
1. Òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé.
2. 1òîí — ãðîì÷å, ïðîäîëæèòåëüíåå, âûøå. 2òîí íèæå, êîðî÷å, òèøå.
3. Øóìîâ ñåðäöà íåò.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
1. Îñìîòð àðòåðèé. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé: îòñóòñòâóåò.
2. Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ÷àñòîòà 80 óäàðîâ â ìèí., ðèòìè÷íûé, ïðàâèëüíûé, ïîâûøåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
3. Îñìîòð øåéíûõ âåí — áåç íàáóõàíèé
4. Âåííûé ïóëüñ ïîëîæèòåëüíûé
5. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 170/70
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
1. Ïîëîñòü ðòà: ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ. ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, êàðèîçíûå èçìåíåíèÿ çóáîâ, Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
2. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà.Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ. Æåëóäîê: ãðàíèöû íå îïðåäåëÿþòñÿ, îòìå÷àåòñÿ øóì ïëåñêà âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êèøå÷íèê. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè áåçáîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ãåïàòî-ëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà
1. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò.
Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7ñì.
2. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû
Ìþññè, Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé. Ôðåíèêóñ ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.
3. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
4. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïî÷êè è îáëàñòü ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêàëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
· îáùèé àíàëèç êðîâè,
· îáùèé àíàëèç ìî÷è + æåë÷íûå ïèãìåíòû + äèàñòàçà ìî÷è
· âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, ïðî-òðîìáèíîâûé èíäåêñ
· ãðóïïà êðîâè, ðåçóñ-ôàêòîð
· ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà
· áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëèðóáèí (ôðàêöèè), ÀÒÑ, ÀËÒ, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, å) àíàëèç êàëà íà ñòåðêîáèëèí.
· ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (28.11.2014):
· Ãëþãêîçà — 12.7ììîëü/ë
· Îáùèé áåëîê — 73,5ã/ë
· Áèëëèðóáèí îáùèé 288,0 ìêìîëü/ë
· Áèëëèðóáèí ïðÿìîé 208,9 ìêìîëü/ë
· ÀÑÒ 70 Å/ë
· ÀËÒ 57 Å/ë
· Àìèëàçà 13,5 Å/ë
· Ìî÷åâèíà 2,9 ììîëü/ë
· Êðåàòèíèí 0,076ììîëü/ë
· Ôèáðèíîãåí 4,85 ã/ë
· ÏÒÈ 72%
· ÌÍÎ 1,38
· À×Ò 27,2 ñåê
ÎÀÊ (28.11.2014):
· Íâ — 143 ã/ë
· Ýðèòðîöèòû — 4,76 10*12ë
· Ëåéêîöèòû 12,5 10*9ë
· ÑÎÝ 502ìì/÷àñ
ÎÀÌ (28.11.204):
· Öâåò òåìíî-æåëòûé
· Ïðîçðà÷íàÿ
· Ýïèòåëèé åä
· Ëåéêîöèòû 4-5 â ïîëå çðåíèÿ
· Ýðèòðîöèòû åä
· Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 1-0-1 â ïîëå çðåíèÿ
· Áàêòåðèè +
· Êåòîíîâûå òåëà +
· Ðåàêöèÿ íà êðîâü îòðèö.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 28.11.2014
Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, óìåðåííî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. âîðîòíàÿ âåíà íå ðàñøèðåíà. D=13ìì. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè â îáåèõ äîëÿõ óìåðåííî ðàñøèðåíû. Õîëåäîõ ðàñøèðåí äî 12-13 ìì, â ïðîñâåòå ïðîòîêà îïðåäåëÿåòñÿ íåñêîëüêî ìåëêèõ ýõîïëîòíûõ âêëþ÷åíèé 2-3ìì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, äëèííà 46ìì, øèðèíà 24ìì. Ñòåíêà òîíêàÿ, óïëîòíåíà.  ïîëîñòè íà ôîíå íåîäíîðîäíîãî ñîäåðæèìîãî îïðåäåëÿþòñÿ ìåëêèå ýõîãåííûå âêëþ÷åíèÿ èäåíòè÷íûå âêëþ÷åíèÿì â õîëåäîõå.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãîëîâêà: 26ìì, òåëî:13ìì. Êîíòóðû ÷åòêèå, ðîâíûå. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, íåñêîëüêî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí.
 áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Çàêëþ÷åíèå: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëàíãèîõîëåäîõîýêòàçèÿ. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 1.12.2014
Îñìîòð â äèíàìèêå. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ñïðàâà, íå óâåëè÷åíà. Ïåðåäíå-çàäíèé ðàçìåð ëåâîé äîëè êðóïíûé, ëåâîé äîëè óâåëè÷åí. Òîëùèíà ïðàâîé äîëè 147ìì, ÂÍÐ ëåâîé äîëè 72ìì. Òîëùèíà ëåâîé äîëè 86ìì. Ïîâåðõíîñòü êðóïíîâîëíèñòàÿ. Íèæíèé êðàé ôðàãìåíòàðíî óòîëùåí è çàêðóãëåí. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû äèôôóçíî-íåîäíîðîäíàÿ, íåðàâíîìåðíî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. Âîðîòíàÿ âåíà 12ìì. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè ðàñøèðåíû. Äîëåâûå ïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè äî 8ìì. Îáùèé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê è õîëåäîõ â ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè 16*20ìì.  ïðîñâåòå õîëåäîõà ãðóïïà êîíêðåìåíòîâ, íàèáîëüøèé äî 17ìì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, äëèííà 64ìì, øèðèíà 34ìì. Ñòåíêè òîëùèíîé äî 3-6ìì, íåðàâíîìåðíî óïëîòíåíû. Ïëîõî èëè íå äåôôèðåíöèðóþòñÿîò îêðóæàþùèõ òêàíåé (ñïàå÷íûé ïðîöåññ). Ïîëîñòü çàïîëíåíà êîíêðåìåíòàìè.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãîëîâêà 25ìì, òåëî 12ìì, õâîñò 22ìì. Êîíòóðû ìåñòàìè íåðîâíûå, ïëîõî äèôôåðåíöèðóþòñÿ îò îêðóæàþùèõ òêàíåé. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû äèôôóçíî-íåîäíîðîäíàÿ, ñ ôèáðîçíûìè âêëþ÷åíèÿìè, ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê ðàñøèðåí äî 3,5ìì.
Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà, äëèííèê 120ìì, òîùèíà 58ìì. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ.  áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Çàêëþ÷åíèå: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôöíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëåäîõîëèòèàç. Ïðèçíàêè õðàíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ æåëòóõàìè äðóãîãî òèïà — ãåìîëèòè÷åñêîé è ïàðåíõèìàòîçíîé.
Äëÿ ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõå õàðàêòåðíà êëàññè÷åñêàÿ òðèàäà — æåëòêõà, ñïëåíîìåãàëèÿ, àíåìèÿ. Èç ïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî ïàöèåíòà ïðèñóòñòâóåò òîëüêî æåëòóõà, â ñâÿçè ñ ýòèì äèàãíîç ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõè íàèìåíåå âåðîÿòåí.
Äëÿ ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõè õàðåêòåðåí áîëåâîé ñèíäðîì, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, âîçìîæíû ñèìïòîìû ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè — âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà, æåëóäêà, ãåìîðîèäàëüíûõ âåí, âûðàæåííàÿ âåíîçíàÿ ñåòü â îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, àñöèò. Âñå ýòè ïðèçíàêè ó ïàöèåíòà îòñóòñòâóþò, ÷òî ãîâîðèò î òîì, ÷òî äèàãíîç ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå ìàëî âåðîÿòåí.
Äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè õàðàêòåðíî íàëè÷èå êîíêðåìåíòîâ â æåë÷íîì ïóçûðå. Ðàñøèðåíèå õîëåäîõà áîëåå 10ìì. Ó äàííîãî ïàöèåíòà õîëåäîõ ðàñøèðåí äî 13ìì, â ïîëîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ îïðåäåëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû — èñõîäÿ èç ýòèõ äàííûõ ìîæíî ñêàçàòü ÷òî ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà — íàèáîëåå âåðîÿòíûé äèàãíîç.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð, äàííûõ ÓÇÈ (Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôöíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëåäîõîëèòèàç.) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç — ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà, õîëåäîõîëèòèàç, æêá.
Ëå÷åíèå
Rp. Omeprazole 0,02
Dtd ¹ 10 in caps
S. âíóòðü ïî 1ò 2ðàçà â äåíü
Rp. Caps Esseniale forte ¹ 20
D.S. âíóòü 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü
Rp. Sol Glucosae 5%-400ml
Dtd ¹10
S âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü
Rp. Sol Vicasoli 2,0
Dtd ¹ 10 in amp
S âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü
Rp. Sol Plathyphylini hydrotartratis 0,2% — 1ml
Dtd ¹ 10 in amp
S ïîäêîæíî 2ìë 3 ðàçà â äåíü
Rp. Sol Ringer 500ml
Dtd ¹ 10
S âíóòðèâåííî, êàïåëüíî 1 ð â äåíü
ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ
äàòà | PS ×Ä t 0C ÀÄ | ÄÍÅÂÍÈÊ |
28.11. 2014 | 75 16 36,7 110/70 | Çíàêîìñòâî ñ ïàöèåíòîì Ðàññïðîñ, îáùèé îñìîòð. Æàëîáû æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ. Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðîâåäåí ñáîð àíàìíåçà. |
29.11.2014 | 72 16 36,7 120/70 | Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîõðàíÿþòñÿ.. Îáúåêòèâíî: îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñåðäå÷íûõ áîëåé âî âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â êëèíèêå íåò. Ïðîèçâåäåíî èññëåäîâàíèå ñåðäöà: ïåðêóññèÿ, ïàëüïàöèÿ, àóñêóëüòàöèÿ. Ïðîèçâåäåíî èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Âûÿâëåíî: · Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íûé çâóê. · Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ïåðèôåðè÷åñêèìè îòäåëàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ñèëà çâóêà â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâà. |
1.12. 2014 | 72 16 36,6 120/70 | Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîõðàíÿåòñÿ, íî âèäèìîå èçìåíåíèå öâåòà èìååòñÿ. Îáúåêòèâíî: îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, òîíû óìåðåííî ïðèãëóøåíû, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ïðîèçâåäåíî èññëåäîâàíèå îðãàíîâ æèâîòà: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îðãàíû æèâîòà áåç ïàòîëîãèè. |
Ýïèêðèç
Ïàöèåíò ÔÈÎ 28.11.2014 ïîñòóïèë â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 3ÃÁ ñ æàëîáàìè íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Èç anamnesis morbi — áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 31.10.2014 êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëàñü æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.ïî äàííûì îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ — æåëòîâàòûé íàë¸ò íà ÿçûêå, æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ. Èç äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ: â îáùåì àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòîç 12,5 10*9ë, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ 502ìì/÷; â áèîõèìè÷åñêîì ïîêàçàòåëå êðîâè — ïîâûøåíà ãëþêîçà — 12,7ììîëü/ë, áèëëèðóáèí îáùèé 288,0ìêìîëü/ë, áèëëèðóáèí ïðÿìîé 208,9ìêìîëü/ë, ÀÑÒ 70 Å/ë, ÀËÒ 57 Å/ë, ôèáðèíîãåí 4,85 ã/ë. Ñíèæåíû ìî÷åâèíà 2,9ììîëü/ë, ÏÒÈ 72%, À×Ò 27,2ñåê. Ïî äàííûì ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëàíãèîõîëåäîõîýêòàçèÿ. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.
Ðåêîìåíäîâàíî ëå÷åíèå ñòàöèîíàðíî, ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
· Îìåç 1ò 2ðàçà â äåíü
· Ýñåíñåàëå ôîðòå, 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü
· Ð-ð ãëþêîçû 5% — 400ìë, âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1ð â äåíü
· Âèêàñîë 2,0 — âíóòðèìûøå÷íî 1ð â äåíü
· Ïëàòèôèëëèí 0,2% -1ìë, ïîäêàæíî 2ìë 3ðàçà â äåíü
· Ðèíãåðà ðàñòâîð 500ìë, âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü
ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ
1. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè (ïîä ðåàêöèåé Ì.È.Êóçèíà). — Ì.: Ìåäèöèíà, 2003.
2. Òåòåíåâ Ô. Ô. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé (êëèíè÷åñêèå ëåêöèè). 2-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. Òîìñê: Òîìñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò, 2001.
3. Äåäåðåð Þ.Ì., Êðûëîâà Í.Ï., Óñòèíîâ Ã.Ã. Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1983.
4. Âåíãåðîâñêèé À. È. ëåêöèè ïî ôàðìàêîëîãèè äëÿ âðà÷åé è ïðîâèçîðîâ/À. È. Âåíãåðîâñêèé.-3-å èçä., ïåðåðàá. è äîï.: ó÷åáíîå ïîñîáèå.-Ì.: ÈÔ Ôèçèêî-ìàòåìàòè÷åñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2006.
5. Ïàòîôèçèîëîãèÿ: ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ/Ïîä ðåä. Â. Â. Íîâèöêîãî è Å. Ä. Ãîëüäáåðãà.-3-å èçä., ñòåðåîòèï.-Òîìñê: Èçä-âî òîì. óí-òà, 2006.
6. Øåðëîê Ø., Äóëè Äæ. Çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé. — Ì.: Ãýîòàð, 1999.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник