История болезни по хпн 2 типа

Скачать историю болезни [16,5 Кб]   Информация о работе

ММА имени И.М. Сеченова

Кафедрафакультетскойтерапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Подготовил:

Преподаватель:

Фамилия Имя Отчество:

Возраст:49 лет.

Пол: мужской

Семейное положение:женат

Место работы:Инженер электронщик

Домашний адрес:г. Москва

Дата поступления:23 сентября 2002 года

Жалобы при поступлении: При поступлении больной предъявил жалобы на головную боль, чувство сердцебиения, общую слабость и быструю утомляемость, подташнивание, отеки ног и лица.

Анамнез заболевания:

В возрасте 19 лет, во время службы в армии, со слов больного, переболел ангиной, лечение по данному поводу проходил в военном госпитале. Находясь на лечении в военном госпитале, больной отметил появление отеков на ногах и лице, одновременно с этим больным были отмечены неприятные ощущения в области поясницы. Со слов пациента, в военном госпитале данные симптомы были расценены как проявления острого гломерулонефрита, по данному поводу было проведено лечение и в удовлетворительном состоянии больной был выписан в часть. До весны 2002 года больной за помощью к врачам не обращался. В мае 2002 года, находясь за городом, больной переохладился и заболел ОРЗ: появилось чувство заложенности носа, температура 37,6 °С, боль в горле. По данному поводу больной к врачам не обратился – лечился самостоятельно. Через несколько дней заметил появление отеков на ногах и уменьшение количества выделяемой мочи, одновременно появилось и стало нарастать чувство быстрой утомляемости, пропал аппетит. С данными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства, где после обследования был поставлен диагноз «Обострение хронического гломерулонефрита» и дано направление на госпитализацию в нефрологическое отделение ГКБ №20. В отделении, после обследования диагноз поликлиники был подтвержден и уточнен: в ходе исследований была найдена тубулярно-виллезная аденома сигмовидной кишки. В ходе проводимого лечения состояние улучшилось, и в удовлетворительном состоянии больной был выписан под наблюдение участкового терапевта. До сентября 2002 года больной к врачам не обращался. 15 сентября 2002 года больной переохладился (появились температура 37,3°С, кашель, заложенность носа), через несколько дней появились отеки на ногах и лице, слабость и быстрая утомляемость. С данными жалобами обратился в поликлинику, где получил направление на госпитализацию 23 сентября 2002 года в отделение нефрологии ГКБ №20.

История жизни:

Родился в срок в Москве в 1953 году. Рос и воспитывался в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончил 10 классов, после окончания школы служил в армии. Во время службы была госпитализация по поводу о. гломерулонефрита. По окончании службы поступил в институт, закончив стал работать по профессии инженера-электронщика. Во время учебы женился. В настоящий момент проживает в Москве в отдельной квартире вместе с женой.

Формулировка дифференциально-диагностической задачи

На основании полученных жалоб от больного, результатов лабораторно-инструментального и физикального обследований составить круг заболеваний, которые необходимо включить в дифференциально-диагностический процесс.

Физикальное обследование:

— общее состояние:удовлетворительное

— сознание: ясное

— положение: активное

— выражение лица: спокойное

— нормостенического телосложения.

Рост 176 см., вес 80 кг.

Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа бледной окраски. Окраска видимых слизистых бледная. Влажность и эластичность кожных покровов понижена. Отмечается умеренное шелушение кожи на передней поверхности голеней. Волосяной покров развит по мужскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность. Шрамов и рубцовых изменений не обнаружено.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Отмечается пастозность голеней.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: нормостенического типа, цилиндрической формы, деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична, при дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Через 10 – 15 минут разговора у больной развивается одышка с чувством нехватки воздуха. Ритм дыхания правильный.

Перкуссия: Границы легких не изменены. При перкуссии слышен ясный легочный звук.

Аускультация:

Над всем легочным полемнаблюдаетсяослабленное везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Исследование ССС:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Сердечного толчка нет.

Аускультация:

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологических шумов не выслушивается, ЧСС 104 в минуту.

Исследование сосудов:

Лучевые, сонные, бедренные артерии неизвиты. Височная артерия мягкая, извитая.

Пульс:

ЧСС 104 уд. в мин. Капиллярный пульс не определяется.

АД 190/80 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Исследование органов пищеварения:

Язык: подсушен, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Исследование живота:

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот

свободно участвует в акте дыхания.

Перкуссия:

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки — бедренный звук. Асцита нет.

Аускультация:

Выслушиваются нормальные кишечные шумы.

ПАЛЬПАЦИЯ:

При поверхностной и глубокой пальпации патологических изменений не определяется.

Пальпация печени: нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом Пастернацкого на момент осмотра отрицательный с обеих сторон.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, спокойный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает легко.

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований и консультаций

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

23.09.2002

24.09.2002

09.10.2002

15.10.2002

Нв

115

98

94

83

Л.

8,0

5,6

11,8

8,5

П/ядерные

1

1

1

1

С/ядерные

58

73

76

52

Эоз.

2

—

—

—

Лимф.

38

23

22

46

Миел.

1

3

1

1

СОЭ

59

52

30

50

Биохимия крови

24.09.2002

09.10.2002

Общ. белок

55

61

мочевина

6,4

7,0

креатинин

170

80

Общ. холестерин

5,8

6,7

Общ. билирубин

10,3

7,1

Кальций

—

0,8

Фосфор

—

1,2

Глюкоза

6,0

6,4

Анализ мочи

24.09.2002

01.10.2002

10.10.2002

15.10.2002

Цвет

желт

желт

желт

желт

Прозрачность

неполная

неполная

неполная

неполная

Плотность

1005

1010

1010

1005

рН

кислая

Сл. щел.

Сл. щел.

Сл. щел.

Белок

3,0

7,0

3,2

2,5

Глюкоза

нет

нет

нет

нет

Лейкоциты

3-4

10-15

2-5

6-8

Эритроциты

50-60

До 100

35-40

45-50

По Нечипоренко: рН – кислая;

Лейкоциты – 36,5 * 106л.

Эритроциты – 281,2 * 106л.

Цилиндры – 12,0 * 106л.

LE – клетки –
ОТРИЦАТЕЛЬНО;

Рентгенография грудной клетки: При скопии легкие без очаговых и инфильтративных теней, корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Тень сердца не расширена.

УЗИ от 7.10.2002:В брюшной полости большое количество свободной жидкости. Печень увеличена, структура уплотнена умеренно, желчный пузырь не увеличен, его содержимон гомогенно. Поджелудочная железа уплотнена, не увеличена. Селезенка не увеличена. Обе почки незначительно увеличены. Незначительное расширение чашечно-лоханочной систем с обеих сторон. Паренхима утолщена, отечна с обеих сторон. Мочевой пузырь не изменен.

Консультация окулиста: Глазное дно OU: картина почечной гипертензии. Ретинопатия II-III степени.

Колоноскопия: В сигмовидной кишке обнаружено 2 полипа размерами 5 и 3 мм, слизистая оболочка над этими образованиями и в их основании не изменена. В связи с плохой подготовкой пациента дальнейшее проведение колоноскопа невозможно. Заключение: полипоз сигмовидной кишки.

Составление круга заболеваний, включаемых в дифференциально-диагностический поиск

Содержащееся в клиническом анализе мочи количество белка (до 7,0) является патологией скорее всего со стороны почек. Интерпретировать данную протеинурию как физиологическую не представляется возможным из-за высоких цифр содержания белка.

Таким образом, клинический анализ мочи демонстрирует типичную почечную протеинурию, которая может быть следствием органических заболеваний как почек, так и других органов и систем. Наиболее часто она встречается при следующих формах патологии:

острые гломерулонефриты (ГН);

хронические ГН;

острые пиелонефриты;

хронические пиелонефриты;

различные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой (лихорадочная протеинурия);

выраженная хроническая сердечная недостаточность;

амилоидоз почек;

туберкулез почки;

геморрагические лихорадки;

геморрагический васкулит;

Некоторые авторы считают, что в осадке мочи здорового человека иногда могут определяться эритроциты в количестве не более 3 в поле зрения, причем только в отдельных анализах.

У пациента количество эритроцитов достигает 100 в поле зрения в отдельных анализах, что сразу дифференцирует данную гематурию с физиологической, тем более, что пациент не подвергался накануне исследования тяжелым физическим упражнениям, спортивным нагрузкам, продолжительному стоянию. Необходимо обнаружить место попадания эритроцитов в мочу. Наряду с клинической картиной поражения почечного аппарата этому помогают и лабораторные признаки: наличие других патологических элементов мочи — при наличие протеина почечного происхождения более вероятно предполагать, что и гематурия также

почечного происхождения. В настоящее время общепризнано, что выщелачивание эритроцитов находится в связи с физико-химическими свойствами мочи и нередко при несомненном почечном генезе гематурии обнаруживаются свежие эритроциты. С другой стороны, следует иметь в виду, что постепенное выщелачивание эритроцитов может происходить при длительном стоянии мочи до исследования. Из сказанного видно, что значение характера эритроцитов для выявления источника гематурии очень относительно, и пометка лаборанта в анализе о «свежести» красных клеток малоинформативна. Причиной гематурии могут послужить следующие заболевания:

острые ГН;

хронические ГН;

острые пиелонефриты;

хронические пиелонефриты;

мочекаменная болезнь;

циститы;

инфаркты почек;

злокачественные опухоли почек;

аденомы простаты;

травмы почек и мочевыводящих путей;

геморрагические диатезы;

геморрагические лихорадки;

амилоидоз почек;

анальгетический нефрит;

туберкулез почек;

хроническая недостаточность кровообращения с выраженными застойными явлениями;

гипертоническая болезнь.

Обнаруженная в осадке лейкоцитурия до 10-15 в поле зрения считается умеренной (при норме у мужчин — до 3 в поле зрения). Такая лейкоцитурия наблюдается при многих заболеваниях почек, наиболее распространенные из которых перечислены ниже:

пиелонефриты острые;

пиелонефриты хронические;

различные воспалительные заболевания мочевыводящих путей (циститы, уретриты и др.);

туберкулез почек;

острые ГН;

хронические ГН;

амилоидоз почек.

Выделение основных симптомов и синдромов у данного больного:

Очевидно, что у данного больного имеется нефротический синдром, который включает в себя:

· массивную протеинурию,

· гипопротеинемию с гипоальбуминемией,

· гиперлипидемию (гиперхолестеринемию),

· выраженные отеками вплоть до развития анасарки и полостных отеков (УЗИ – асцит!).

· В фазе обострения в крови могут обнаруживаться положительные «острофазовые» показатели.

Артериальная гипертензия, которая отмечается у данного пациента также может быть объяснена поражением почек (ЮГА – аппарат).

Анализ полученной информации и выводы:

Вся полученная информация (жалобы больного, анамнез заболевания, данные физикального и лабораторно-инструментального обследований, выписки от предыдущих госпитализаций) свидетельствует о том, что у данного больного имеется хроническое заболевание почек, с поражением всех основных функций. Данных за системное заболевание соединительной ткани нет (LE-клетки отсутствуют, суставы не болят и по форме не изменены). Относительно косвенным признаком онкологического происхождения данных симптомов являются выявленные у больного полипы сигмовидной кишки (тубулярно-виллезная аденома?), но сами полипы являются только фактором риска развития онкологического заболевания, а при УЗИ исследовании очаговых изменений в почках не выявлено. Хронического гнойного процесса и как следствие амилоидного поражения почек убольного также не наблюдается. С учетом довольно полного анамнеза заболевания, с высокой долей вероятности можно утверждать, что у больного из всех вышеперечисленных заболеваний, которые необходимо было включить в диагностический круг, имеется хронический гломерулонефрит в стадии обострения. Полным подтверждение данного диагноза с уточнением формы патологического процесса явилась бы биопсия почек, но это исследование в силу своей малой информативности и высокой травматичности в данном случае не проводилось.

Заключительный диагноз

Хронический гломерулонефрит в стадии обострения. Хроническая почечная недостаточность II — а стадии. Нефротический синдром. Почечная артериальная гипертензия. Полипоз сигмовидной кишки (тубулярно-виллезная аденома?).

План ведения больного:

В период обострения хронического гломерулонефрита необходимо стационарное лечение.

При отеках и нарастании гипертензии количество соли ограничивается до 6 г/сут (диета N7 по Певзнеру).

В качестве патогенетической терапии применяются глюкокортикоиды (преднизолон), цитостатики (имуран, циклофосфан), антикоагулянты (гепарин).

Эффект от использования преднизолона связан с:

угнетением выработки антител,

снижением порозности капилляров

подавлением секреции альдостерона.

Цитостатики угнетают иммуногенез и подавляют реакции антиген-анти?