История болезни по хронический полипозный риносинусит
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà è àíàìíåç åãî æèçíè. Ïðîâåäåíèå êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà — õðîíè÷åñêèé ïîëèïîçíûé ðèíîñèíóñèò. Ïëàí ëå÷åíèÿ: ýíäîñêîïè÷åñêàÿ îäíîñòîðîííÿÿ ïîëèïýêòîìèÿ, ñåïòîïëàñòèêà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ Ïåðâûé Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà
Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Èñïîëíèòåëü:
Äæàí÷àòîâà Á.À.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Êî÷åòêîâ Ï.À.
Ìîñêâà 2013 ãîä
1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
ÔÈÎ: Àëüáèíà Ãðèãîðüåâíà Ì.
Âîçðàñò: 59 ëåò
Ïîë: æåíñêèé
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äàòà îáðàùåíèÿ â îòäåëåíèå: 23.09.13
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: õðîíè÷åñêèé ïîëèïîçíûé ðèíîñèíóñèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Æàëîáû: íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, äûõàíèå ÷åðåç ðîò, ñóõîñòü âî ðòó è îòäåëÿåìîå èç ïîëîñòè íîñà áåëîãî öâåòà ñëèçèñòîé êîíñèñòåíöèè, ñòîéêîå çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ è çàëîæåííîñòü íîñà; áîëè â ïðîåêöèè íîñîâûõ ïàçóõ; ïîëíóþ ïîòåðþ îáîíÿíèÿ; îùóùåíèå ïîñòîÿííîãî äèñêîìôîðòà â íîñó, ãîëîâíûå áîëè.
2. ÈÑÒÎÐÈß ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Anamnesismorbi)
õðîíè÷åñêèé ïîëèïîçíûé ðèíîñèíóñèò ñåïòîïëàñòèêà
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå:  òå÷åíèå 15 ëåò áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íàðóøåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, çàëîæåííîñòü íîñà, ñíèæåíèå îáîíÿíèÿ, ñêóäíûå ñëèçèñòûå âûäåëåíèÿ.  òå÷åíèå ïåðâûõ 7 ëåò äàííûå ñèìïòîìû èìåëè ñåçîííûé õàðàêòåð ñ îáîñòðåíèåì â îñåííå-âåñåííèé ïåðèîä, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ïî 2 íåäåëè ñ íåîáõîäèìîñòüþ åæåäíåâíîãî ïðèìåíåíèÿ ìåñòíûõ ñîñóäîñóæèâàþùèõ êàïåëü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Ñ 2006 ãîäà ñèìïòîìû ïðèîáðåëè ñòîéêèé õàðàêòåð. Âîçíèêëà íåîáõîäèìîñòü åæåäíåâíîãî ïðèìåíåíèÿ ñîñóäîñóæèâàþùèõ êàïåëü óòðîì è âå÷åðîì.  ìàå 2012 ãîäà îáðàòèëàñü â íà êàôåäðó îòðèíîëàðèíãîëîãèè Ïåðâîãî ÌÃÌÓ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, ãäå ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè è êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè íîñîâîé ïîëîñòè è îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ áûëè âûÿâëåíû ìíîãî÷èñëåííûå ïîëèïû îáîèõ íîñîâûõ õîäîâ. Áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ äâóñòîðîííåé ïîëèïýêòîìèè. Ïîñëå îïåðàöèè íîñîâîå äûõàíèå âîññòàíîâèëîñü. Áûëî ðåêîìåíäîâàíî ïðèìåíåíèå èíòðàíàçàëüíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ïî 2 àïïëèêàöèè â êàæäûé íîñîâûé õîä ïî 2 ðàçà â äåíü. Íàñòîÿùåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ñ àâãóñòà 2013 ã., êîãäà âíîâü óõóäøèëîñü íîñîâîå äûõàíèå è âîçíèêëà ïîòðåáíîñòü åæåäíåâíîãî ïðèìåíåíèÿ ìåñòíûõ ñîñóäîñóæèâàþùèõ êàïåëü.
3. ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (Anamnesisvitae)
Ðîäèëàñü â ñðîê, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Îáðàçîâàíèå âûñøåå ýêîíîìè÷åñêîå. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: Çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé.
Êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ è íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè (âåòðÿíàÿ îñïà, êðàñíóõà). ÎÐÂÈ — äî 2 ðàç â ãîä.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Êîæíûå àëëåðãè÷åñêèå ñûïè, àíãèîíåâðîòè÷åñêèé îò¸ê (îòåê Êâèíêå), êðàïèâíèöó, ñåííóþ ëèõîðàäêó, àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê ïðè ïðèåìå ðàçëè÷íûõ ïèùåâûõ è ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà. Ñåñòðà — 44 ãîäà, çäîðîâà. Áðàò — 51 ãîä, çäîðîâ. Äåòè: ñûí 31 ãîä — çäîðîâ, ñûí 35 ëåò — çäîðîâ.
Statuspraesensobjectivus.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/80 ìì ðò. ñò., ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 72 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñòàòóñ ËÎÐ-îðãàíîâ:
ÍÎÑ: Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà èñêðèâëåíà. Ñðåäíèé íîñîâîé õîä ñëåâà îáòóðèðîâàí êðóïíûìè ïîëèïàìè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êàïîëîñòè íîñà ðîçîâàÿ, ñ öèàíîòè÷íûì îòòåíêîì.  ïîëîñòè íîñà ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå.
ÃËÎÒÊÀ: Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ. Ìèíäàëèíû çà äóæêàìè, ñïàÿíû ñ íèìè, îòäåëÿåìîãî ìèíäàëèí íåò.
ÍÎÑÎÃËÎÒÊÀ: Ïðè çàäíåé ðèíîñêîïèè êóïîë íîñîãëîòêè, è óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá ñâîáîäíû.
ÃÎÐÒÀÍÜ: Ïðåääâåðèå ãîðòàíè íå èçìåíåíî. Ãîëîñîâûå ñâÿçêè áåëîãî öâåòà, ðîâíûå ïî êðàþ, ýêñêóðñèÿ èõ ñèììåòðè÷íà, â ïîëíîì îáúåìå. Ïîäñêëàäêîâîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî.
ÓØÈ: ÀÄ-ÀÑ.  ñëóõîâûõ ïðîõîäàõîòäåëÿåìîãî íåò, áàðàáàííûå ïåðåïîíêè ñåðîãî öâåòà. Îïîçíàâàòåëüíûå ïóíêòû ÷¸òêèå
Èññëåäîâàíèå ñëóõà | Èññëåäîâàíèå âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà | ||
ÀD | AS | Ñïîíòàííàÿ ñóáúåêòèâíàÿ è îáúåêòèâíàÿ âåñòèáóëÿðíàÿ ñèìïòîìàòèêà îòñóòñòâóåò | |
>6 ì | Øåïîòíàÿ ðå÷ü | >6 ì | |
>10 ì | Ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü | > 10ì | |
Íîðìà | Ãðîìêàÿ ðå÷ü Î. Âåáåðà Î. Ðíííå Î. Ôåäåðè÷è Î. Æåëëå | Íîðìà | Ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòû, ðâîòû íåò. Ðàâíîâåñèå íå íàðóøåíî |
Ñïîíòàííûé íèñòàãì îòñóòñòâóåò | |||
Ïàëüöå-íîñîâàÿ ïðîáà â íîðìå.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà. | |||
Â. Ê | Â Ê | Àäèàäîõîêèíåç îòñóòñòâóåò | |
 ïðåäåëàõ íîðìû | Ñ 128 Ñ 512 Ñ 2048 |  ïðåäåëàõ íîðìû | Ïðåññîðíàÿ ïðîáà îòðèöàòåëüíàÿ. |
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6 Ñ. Ðîñò — 164 ñì, âåñ — 65 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû: îáû÷íîé âëàæíîñòè è öâåòà, ÷èñòûå. Îêðàñêà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Íîãòåâûå ïëàñòèíû îáû÷íîé ôîðìû.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî. Âèäèìûõ îòåêîâ (íà ëèöå, ãîëåíÿõ, â îáëàñòè êðåñòöà) íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, êóáèòàëüíûå, îêîëîïóïî÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå) ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà óìåðåííî, ñèììåòðè÷íî. Ãèïåðòðîôèè è àòðîôèè îòäåëüíûõ ìûøö íå âûÿâëåíî. Ìûøöû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, íîðìàëüíîãî òîíóñà.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñóñòàâû ïî ôîðìå íå èçìåíåíû. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû êîæè íàä ñóñòàâàìè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ:
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè: Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ïîêîå 17 â 1 ìèíóòó. Îäûøêè íåò. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå: îïðåäåëÿåòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè ë¸ãêèõ. Î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ íå âûÿâëåíî.
Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû (õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû) íå îïðåäåëÿþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ øåè îòìå÷àåòñÿ íîðìàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé (êíóòðè îò ãðóäèííî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû). Ïóëüñàöèÿ ÿðåìíûõ âåí íå âèäèìà. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Øóìû ñåðäöà íå âûñëóøèâàþòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà: ñèììåòðè÷åí íà îáåèõ ðóêàõ. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. ×àñòîòà 70 â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, íîðìàëüíîé âûñîòû, àìïëèòóäû, ñêîðîñòè è âåëè÷èíû.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130 è 70 ìì ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áëåäíî-ðîçîâàÿ. ĸñíû: ðîçîâîãî öâåòà, íå êðîâîòî÷àò. Çóáû: ñàíèðîâàíû. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà: ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Îêðóãëîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí â îáúåì.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âî âñåõ îòäåëàõ.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè: ãðàíèöû è ðàçìåðû ïå÷åíè â íîðìå.
Ïàëüïàöèÿ ñåëåç¸íêè: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ãèïåðåìèè è ïðèïóõëîñòåé â îáëàñòè ïî÷åê íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Æàæäû íåò. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Òðåìîðà ïàëüöåâ ðóê, âåê, ÿçûêà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìû Øòåëüâàãà, Ãðåôå, Ìåáèóñà, Ìàðè îòðèöàòåëüíû.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ:
Ïàöèåíòêà â ñîçíàíèè, ãîëîâíîé áîëè, òîøíîòû, ðâîòû íåò.
Ìåíèíãåàëüíûå çíàêè: ñèìïòîì Êåðíèãà (ïðÿìîé, ïåðåêðåñòíûé), ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî (âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé), ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà — îòðèöàòåëüíûå.
Äîïîëíèòåëüíûå êëèíè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
1) Îáùèé è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèçû êðîâè.
2) Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïîëîñòè íîñà è ïàçóõ;
3) ÊÒ ïîëîñòè íîñà è ïàçóõ.
4. ÎÊÎÍ×ÀÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Èñêðèâëåíèå õðÿùåâîé ÷àñòè íîñîâîé ïåðåãîðîäêè ñ îòêëîíåíèåì âëåâî. Õðîíè÷åñêèé ïîëèïîçíûé ðèíîñèíóñèò (îäíîñòîðîííèé), ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
· æàëîá ïàöèåíòà (çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, çàëîæåííîñòü íîñà, ðèíîðåÿ, êàøåëü, ìîêðîòà; áîëü â ïðîåêöèè ïàçóõ íîñà, ãîëîâíàÿ áîëü, ñíèæåíèå îáîíÿíèÿ).
· äàííûõ àíàìíåçà (â òå÷åíèå 15 ëåò áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íàðóøåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, çàëîæåííîñòü íîñà, ñíèæåíèå îáîíÿíèÿ, ñêóäíûå ñëèçèñòûå âûäåëåíèÿ)
· äàííûõ îñìîòðà ËÎÐ-îðãàíîâ (íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, ïåðåãîðîäêà èñêðèâëåíà ñðåäíèé íîñîâîé õîä ñëåâà îáòóðèðîâàí êðóïíûìè ïîëèïàìè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êàïîëîñòè íîñà ðîçîâàÿ, ñ öèàíîòè÷íûì îòòåíêîì, â ïîëîñòè íîñà ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå)
· äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ÊÒ ÎÍÏ): èñêðèâëåíèå íîñîâîé ïåðåãîðîäêè, çàòåìíåíèå íîñîâûõ ïàçóõ??
5. ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Ãíîéíûé ðèíîñèíóñèò — ãíîéíûé àñïèðàò èç ïîëîñòè ñèíóñîâ (ó ïàöèåíòêè íå íàáëþäàåòñÿ).
Äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëåâûå îáðàçîâàíèÿ — äåôîðìàöèè è äåñòðóêöèè ñòåíîê ïàçóõ íà ÊÒ.
Çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëåâûå îáðàçîâàíèÿ — äåôîðìàöèè è äåñòðóêöèè ñòåíîê ïàçóõ íà ÊÒ èíôèëüòðàöèÿ îêðóæàþùèõ òêàíåé.
6. ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ îäíîñòîðîííÿÿ ïîëèïýêòîìèÿ, ñåïòîïëàñòèêà.
Îïåðàöèÿ óäàëåíèÿ ïîëèïîâ íîñîâîé ïîëîñòè ïðîâîäèòñÿ ïîä îáùåé èëè ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Îïåðàöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â èññå÷åíèè ïîëèïîâ ñ ïîìîùüþ õèðóðãè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ èëè ëàçåðà. Ïðè ýòîì ðàçðåçû ïðîâîäÿòñÿ ñ âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè íîñîâîé ïîëîñòè, òî åñòü ðóáöîâ ïîñëå îïåðàöèè íå îñòàåòñÿ. Âî âðåìÿ îïåðàöèè ïðîâîäèòñÿ òàêæå ïðîìûâàíèå îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïðîôèëàêòèêå ïîâòîðíîãî îáðàçîâàíèÿ ïîëèïîâ íîñîâîé ïîëîñòè. Äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ èç ðàíû ïîñëå îïåðàöèè â íîñîâûå õîäû ââîäÿòñÿ ìàðëåâûå òàìïîíû. ×åðåç íåñêîëüêî äíåé îíè óäàëÿþòñÿ. Ïîñëå îïåðàöèè íàçíà÷àþòñÿ àíòèáèîòèêè è àíàëüãåòèêè. Èñïðàâëåíèå íîñîâîé ïåðåãîðîäêè, êàê ïðàâèëî, îñóùåñòâëÿåòñÿ ýíäîíàçàëüíî. Ðàçðåç äåëàåòñÿ âíóòðè íîñà, ðóáåö âïîñëåäñòâèè íå âèäåí. Îïåðàöèÿ ïî èñïðàâëåíèþ íîñîâîé ïåðåãîðîäêè çàêëþ÷àåòñÿ â óäàëåíèè èñêðèâëåííûõ ó÷àñòêîâ õðÿùà è êîñòè. Ïðè ýòîì ñîõðàíÿåòñÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà, ïîêðûâàþùàÿ ïåðåãîðîäêó íîñà, è ïîñëå îïåðàöèè íà ïåðåãîðîäêå íå îñòàåòñÿ îòâåðñòèÿ. Åñëè ïîëèïû ðåöèäèâèðóþò, òî íàçíà÷àåì äëèòåëüíûé êóðñ ëå÷åíèÿ êîðòèêîñòåðîèäàìè äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ; áåêëîìåòàçîí, ôëóíèçîëèä, ìîìåòàçîí.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать историю болезни [8,26 Кб] Информация о работе Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Кафедра оториноларингологии История болезни Куратор: Преподаватель: Москва-2008 ФИО больного: Дата рождения: 1939 Пол: мужской Профессия: пенсионер (инженер) Дата обращения в отделение: 18.02.08 Диагноз при поступлении: хронический полипозный риносинуит Жалобы: больной жалуется на затруднение носового дыхания, дыхание через рот, частое чихание, сухость во рту и отделяемое из полости носа зеленого цвета слизистой консистенции. Anamnesis morbi: появление полипов беспокоит больного с 1981г. Процесс протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. Больной перенес более 10 полипэктомий и гайморотомию. Обратился в клинику в плановом порядке для проведения полипотомии. Anamnesis vitae: в детском возрасте рос и развивался нормально, не отличался от сверстников в физической и интеллектуальной сферах. Профессиональные вредности отрицает. Сопутствующие заболевания: уролитиаз, грыжа, артериальная гипертензия, бронхиальная астма (около 10 лет), инсульт (1983г.). Аллергологический анамнез: чувствительность к аспирину (провоцирует бронхиальную астму). Status praesens: конституция нормостеническая, состояние больного удовлетворительное, положение активное. Вес 75 кг, рост 178 см. Кожа бледного цвета, высыпания отсутствуют. Окраска видимых слизистых нормальная (язык обложен желтоватым налетом). Эластичность кожи в пределах нормы. Периферические лимфоузлы не увеличены (околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые). Вирховский метастаз не определяется. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая и безболезненная. Грудные железы развиты правильно, выделений из сосков нет, при пальпации опухолевых образований не обнаружено. ЛОР-статус Нос: при наружном осмотре видимых отклонений нет, пальпация носа и околоносовых пазух безболезненная. Передняя риноскопия: носовые раковины бледные, отечные, перегородка слегка искривлена, видны полипы. Задняя риноскопия: виднеются желтовато-серые образования в области хоан – полипы. Носовое дыхание затруднено билатерально. Глоточные миндалины, устья слуховых труб – без патологии. Глотка: Орофарингоскопия: слизистая оболочка полости рта розовая, без видимых дефектов. Мягкое небо, небные дужки и миндалины не увеличены, нормальной окраски и консистенции, лакуны чистые, без налета. Гортань: голос не изменен, гортань смещается во время акта глотания, подвижна, безболезненна при пальпации. Непрямая ларингоскопия: черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, черпалонадгортанные складки, преддверные и голосовые складки в норме, не гиперемированы, движение симметрично. Уши: правая и левая ушные раковины без патологии, сосцевидные отростки не изменены. Ширина наружного слухового прохода в пределах нормы, барабанная перепонка не изменена. Отделяемое отсутствует. Полипов, грануляций и других изменений не наблюдается. Отоскопия: без патологии. Слуховой паспорт: норма. Слуховой анализатор: слух не нарушен. Вестибулометрия: устойчив в пробе Ромберга, пальценосовая и пальцепальцевая пробы отрицательны, головокружение отсутствует. Проба на адиадохокинез отрицательна. Состояние вестибулярного анализатора: в норме. Дополнительные исследования: 1. общий анализ крови 2. общий анализ мочи 3. ЭКГ 4. кровь на RW, ВИЧ, HCV, HbsAg 5. кровь на группу крови и Rh-фактор 6. рентгенография легких, носоподбородочной проекции головы 7. консультация терапевта (перед операцией) Рентгенография: пятнистые затемнения в проекции гайморовых пазух (носоподбородочная проекция). Диагноз: Хронический полипозный риносинуит в стадии обострения. Обоснование диагноза: пациент жалуется на затрудненное дыхание через обе половины носа, выделения из полости носа. Также в анамнезе — с 1981 г полипозный риносинуит, который протекает с периодами временного обострения и ремиссии. Перенес более 10 полипотомий и гайморотомия. Осмотр ЛОР-органов, при котором подтверждается наличие полипов в полости носа, а также данные рентгенографии (пятнистые затемнения в области носа и гайморовых пазух) позволяет утверждать о хроническом полипозном риносинуите. Дифференциальный диагноз: ринит, синуит Ринит Простой хронический ринит чаще всего бывает вторичным, как результат затянувшегося или повторяющегося острого насморка, вызываемого длительным действием вредных внешних факторов (например, пребывание в холодной или жаркой атмосфере, охлаждение отдаленных частей тела, действие пыли различных физико-химических свойств, раздражение слизистой оболочки носа гнойным секретом, поступающим из придаточных пазух). Симптомы хронических ринитов. Выключение носового дыхания и замена его ротовым приводит к нарушению вентиляционной функции евстахиевой трубы с последующим понижением слуха, а также к заболеваниям глотки, гортани, трахеи и бронхов. Синусит Этиологическим фактором хронических гнойных воспалений придаточных пазух носа чаще всего бывают неизлеченные острые и подострые процессы. В ряде случаев хроническое воспаление одной из пазух распространяется и на другие пазухи. Тяжелые травмы лицевого скелета, длительное пребывание инородных тел в пазухах или в близком соседстве с ними, а также инфекционные гранулемы и опухоли придаточных пазух, как правило, сопровождаются хроническим воспалением их. К факторам, способствующим развитию хронических эмпием, относятся неблагоприятные анатомические особенности выводных отверстий и каналов придаточных пазух. Как известно, естественные отверстия гайморовой пазухи расположены в верхней части ее медиальной стенки. Лобно-носовой канал нередко бывает узким, извитым, а отверстия решетчатого лабиринта и основной пазухи сплошь и рядом суживаются за счет уменьшения просвета среднего и верхнего носовых ходов вследствие чрезмерно развитой bulla ethmoidalis и прижатия средней и верхней раковин носа искривленной носовой перегородкой. Все перечисленные факторы, затрудняя отток секрета из пазух, способствуют переходу острых и подострых процессов в хронические. Переходу острых процессов в хронические способствует также и неполноценность слизистой оболочки пазух. В таких случаях процесс не ограничивается одной пазухой или даже одной стороной, а поражает все пазухи обеих сторон (пансинуит), отличается торпидным течением, трудно поддается лечебным воздействиям. При хронических воспалениях болезнь протекает длительное время, нередко без общих явлений и головных болей. Пациенты отмечают понижение трудоспособности; гнойные выделения вследствие развития анаэробов становятся зловонными, отчего возникает субъективная какосмия, а вследствие гиперплазии слизистой оболочки и образования полипов наступает затруднение носового дыхания и даже его полное выключение. Лечение: 1.Н1-блокаторы: Фармакологическое действие- противоаллергическое, антигистаминное, холинолитическое, седативное, снотворное, спазмолитическое. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы и м-холинорецепторы. Ослабляет спазмогенное действие гистамина на гладкую мускулатуру бронхов и кишечника, уменьшает его гипотензивный эффект и влияние на проницаемость сосудов. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций немедленного типа. Оказывает противозудное, седативное и снотворное действие. Обладает умеренной периферической холинолитической и спазмолитической активностью. Rp.: Claritini 0,01 D.t.d. N. 7 in tabulettis S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки. 2. Лазерная полипотомия полости носа Хирургическое удаление полипов полости носа с помощью лазера под контролем эндоскопа позволяет оперировать также больных с сопутствующей бронхиальной астмой. Производится деструкция полипа в области ножки, после чего полип свободно извлекается из полости носа посредством пинцета, частично полипозная ткань выпаривается, частично коагулируется. Операция проводится поэтапно с интервалом в 10 дней на фоне предоперационной подготовке и послеоперационного лечения. Для лечения необходим Rg-снимок придаточных пазух носа, клинический анализ крови + свертываемость. 3. Эндоскопическая полисинусотомия. Скачать историю болезни [8,26 Кб] Информация о работе |
Источник