История болезни по ибс фибрилляция предсердий хсн

Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé. Îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ, áðîíõîôîíèÿ ïî ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿì. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà, ðåêîìåíäîâàííîå ëå÷åíèå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ

Èðêóòñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèéÄèàãíîç:

Îñíîâíîé: ÈÁÑ: ÏÈÊÑ(äàâíîñòü íå èçâåñòíà), ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé,

íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÕÑÍ IIÀ ÔÊ II.

Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ðèñê 4.

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 410 ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Ìåëüíèêîâà Ä.Ñ.

Èðêóòñê 2016ã

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î: Êî÷åðæèíñêàÿ À

Äàòà ðîæäåíèÿ. 22 äåêàáðÿ 1928ã. (ïîëíûõ ëåò 87)

Ïîë: æåíñêèé

Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ

Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 22.02.16, 12.20

Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç:Ôèáðèëÿöèÿ è òðåïåòàíèå ïðäñåðäèé

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÈÁÑ, íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîé : ÈÁÑ, ïàðàêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëÿöèÿ ïðåäñåðäèé

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ÏÈÊÑ (äàâíîñòü íå èçâåñòíà), ÕÑÍ IIA ñòàäèÿ, IIÔÊ.

Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ðèñê 4.

Æàëîáû: Æàëîáû íà ïåðåáîå â îáëàñòè ñåðäöà, âîçíèêëè 28.02.16, â 9.00 çàôèêñèðîâàí îáìîðîê. Îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäÿò.

Ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêà âî âðåìÿ õîäüáû. Â ïîêîå ýòè ñèìïòîìû èñ÷åçàþò. Ïîâûøåííîå ÀÄ.

Æàëîáû ïî äðóãèì îðãàíàì è ñèñòåìàì íå ïðåäúÿâëÿåò.

AnamnesisMorbi

Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, ïîâûøåííîå ÀÄ ïîÿâèëîñü äàâíî, îêîëî 10 ëåò íàçàä. Áûë èíôàðêò ìèîêàðäà è ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç(ÏÈÊÑ). Òàê æå èìååòñÿ îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ(ÎÍÌÊ).

Ïðèíèìàëà Âåðàïàìèë 2 òàáëåòêè. 28.02.16 íà÷àëèñü ïåðåáîè â ñåðäöå. Ïîòåðÿëà ñîçíàíèå â 9.00, è ìàøèíà ñêîðîé ïîìîùè äîñòàâèëà ïàöèåíòêó â áîëüíèöó.

AnamnesisVitae

Ðîäèëàñü â ã.Èðêóòñêå â ñåìüå ðàáî÷èõ ñòàðøèì èç 2-õ äåòåé. Ìàòåðèàëüíî- áûòîâûå óñëîâèÿ â äåòñòâå óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äåòñêèå èíôåêöèè ïåðåíåñëà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.

Â øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, îêîí÷èëà 10 êëàññîâ. Çàêîí÷èëà ïîâàðñêîå ó÷èëèùå. Âñþ æèçíü ðàáîòàëà ïîâàðîì. Ñåé÷àñ îôèöèàëüíî íå ðàáîòàåò.

Íà äàííûé ìîìåíò áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Âäîâà, 1 ðåáåíîê, ñûí. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Ôèçêóëüòóðîé è ñïîðòîì íå çàíèìàåòñÿ. Íå ïüåò, íå êóðèò. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå òðàâìû îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïðîäóêòû ïèòàíèÿ íå îòìå÷àåò.

Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òèï òåëîñëîæåíèÿ-íîðìîñòåíèê. Âåñ 83 êã. Ðîñò 168 ñì. Èíäåêñ ìàññû òåëà ïî Êåòëå =83 1,68 = 49. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

Êîæíûå ïîêðîâû íà ìîìåíò îñìîòðà áëåäíûå, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ. Âîëîñû è íîãòè íå èçìåíåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ÷ðåçìåðíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà æèâîòå 3 ñì, íà ðóêàõ 1,5 ñì. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå) ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Êîñòíî — ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà áåç èçìåíåíèé.

Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïàðàâåðòåáðàëüíûå òî÷êè âûõîäà ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ áåçáîëåçíåííû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå.

Ïåðêóññèÿ

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿìè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Íèæå 8 ðåáðà ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ïðèòóïëåíèå

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ðàñïîëàãàþòñÿ íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû ñ îáåèõ ñòîðîí, âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè ðàñïîëàãàþòñÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí. Øèðèíà ïîëåé Êðåéíèãà 6 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí — ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà

Ïðàâîå ë¸ãêîå(ìåæðåáåðüÿ)	Ëåâîå ë¸ãêîå(ìåæðåáåðüÿ)
l. parasternalis	V	IV
l. medioclavicularis	VI	VI
l. axillaries ant.	VII	VII
l. axillaries media	VIII	VIII
l. axillaries post.	IX	IX
l. scapularis	X	X
l. paravertebralis	Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãð ïîçâîíêà	Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãð ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ ïî l. axillaries media, l. axillaries post, l. scapularis ñîñòàâëÿåò 6 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Ïðè àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ íàä ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è â ìåñòàõ ïðîåêöèè áèôóðêàöèè òðàõåè âûñëóøèâàåòñÿ íîðìàëüíîå áðîíõèàëüíîå äûõàíèå.

Áðîíõîôîíèÿ ïî ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿì ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïàëüïàöèÿ

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè — Ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà -â 5 ìð íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ -â 5 ìð íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ — 3 ìð ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè — Ëåâàÿ ãðàíèöà — â 5 ìð íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ — 4 ìð. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ïî êðàÿì ãðóäèíû. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà ïðàâèëüíàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:

Â ïðîåêöèè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà 1 òîí ðèòìè÷íûé, ÿñíûé.

Â ïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà 2 òîí ñëåäóåò ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû, ÿñíûé

Â ïðîåêöèè ëåãî÷íîãî êëàïàíà 2 òîí, ÿñíûé.

Â ïðîåêöèè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà 1 òîí ãðîì÷å âòîðîãî â 2 ðàçà, ÿñíûé.

Èññëåäîâàíèå àðòåðèé è âåí:

Âèäèìîé ïóëüñàöèè ÿðåìíîé âåíû, ñîííîé àðòåðèè è àðòåðèé êîíå÷íîñòåé íåò. Ïðè ïàëüïàöèè àðòåðèè ýëàñòè÷íûå, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, âåíû íå ïàëüïèðóþòñÿ, âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò.

×ÑÑ 120 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòì íå ïðàâèëüíûé. Øóìû â ñåðäöå îòñóòñòâóþò.

Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèììåòðè÷íûé, àðèòìè÷íûé 98 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 14090 ìì. ðò. ñò., íà ëåâîé ðóêå 13090 ìì. ðò. Ñò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ÿçûê îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû, âëàæíûé, ÷èñòûé. Òðåùèí è ÿçâ íà ÿçûêå íåò.

Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò.

Ïàëüïàòîðíî:

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, íå óð÷àùàÿ, äèàìåòðîì 2 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà, àïïåíäèêñ, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà, êîíå÷íûé îòäåë òîíêîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðèâðàòíèê, ìàëàÿ è áîëüøàÿ êðèâèçíû æåëêäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Àïïåíäèêóëÿðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Ïåðêóòîðíî:

Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ îáëàñòè ïå÷åíè è ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî ïðàâîé ñåðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 5-îãî ðåáðà. Íèæíÿÿ — ïî ïðàâîé ñåðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè, ïî ñðåäíåé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå íà óðîâíå 8-ãî ðåáðà

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Êðàé ïëîòíûé îêðóãëîé ôîðìû, ðîâíûé áîëåçíåííîñòè íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

1-é âåðòèêàëüíûé — 9ñì;

2-é âåðòèêàëüíûé — 8ñì;

êîñîé — 7ñì.

Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìþññè, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà â ëåâîì ïîäðåáåðüå íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ñëåâà.

Àóñêóëüòàòèâíî:

Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà óìåðåííàÿ, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Àññèìåòðèè ëèöà íåò, íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñïðàâà è ñëåâà âûðàæåíû îäèíàêîâî. Çðà÷êè ñðåäíåé âåëè÷èíû, D=S, ôîòîðåàêöèÿ æèâàÿ. Äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ â ïîëíîì îáú¸ìå, ïàðåçîâ, ïàðàëè÷åé íåò. Íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèé íåò. Áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Òðåìîðà ðóê è òåëà íåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

ÈÁÑ, ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé.

ÕÑÍ ñòàäèÿ IIA, II ÔÊ. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà:Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá, íà Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäÿò. Íà ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà, âîçíèêøèå 28.02.16, â 9.00 çàôèêñèðîâàí îáìîðîê. Íà îñíîâàíèè ñíÿòîãî ÝÊÃ áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè. Âñ¸ âûøåïåðå÷èñëåííîå ñâèäåòåëüñòâóåò î ïàðîêñèçìàëüíîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé.

Îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Ïîæèëîé âîçðàñò, ãèïåðòîíèÿ, ïåðåíåñåííûå ðàíåå ÈÌ, ãèïîäèíàìèÿ, èçáûòî÷íûé âåñ. Âñå ýòè ôàêòîðû ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè ñòåíîêàðäèè. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ò.ê. â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäÿò. Äëÿòñÿ îêîëî 15 ìèíóò. Îäíîêðàòíûé ïðèåì íèòðîãëèöåðèíà íå ïîìîãàåò. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, âîçíèêøàÿ âïåðâûå íà ôîíå ïàðîêñèçìàëüíîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé.

Ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêà ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Â ïîêîå ýòè ñèìïòîìû èñ÷åçàþò. Íàðóøåíèå â îäíîì èç äâóõ êðóãîâ êðîâîîáðàùåíèÿ, ìàëîì. Ýòî ïîçâîëÿåò íàì ãîâîðèòü î ÕÑÍ IIÀ ñòàäèè, ÔÊII. Ðèñê 4, ò.ê. áûë ïåðåíåñåí ÈÌ.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ

2. ÎÀÌ

3. ÓÌÑÑ

4. ÁÕ (îáùèé õîëåñòåðèí ñûâîðîòêè êðîâè, ÀñÀÒ, ÀëÀÒ, ËÏÂÏ, ËÏÍÏ, ÒÃ, ñàõàð, ìî÷åâèíà, ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî, êðåàòèíèí, ëèïèäîãðàììà)

5. Òðîïîíèíîâûé òåñò, ÊÔÊ- ÌÂ

6. ÝÊÃ

7. ÝÕÎÊÃ

8. Äîïëåðîãðàôèÿ

9. Ðåíòãåí ãðóäíîé êëåòêè

10. Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ íàòðèéäèóðåòè÷åñêèõ ïåïòèäîâ

11. Õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå

12. ÊÀÃ(êîðîíàðíàÿ àíãèîãðàôèÿ)

13. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà, îñìîòð ãëàçíîãî äíà

Ïëàí Ëå÷åíèÿ

1. Ðåæèì ïîñòåëüíûé

2. Äèåòà ÎÂÄ (8)

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

1) Áåòòà-áëîêàòîð: Ìåòîïðîëîë. âíóòðü: 50ìã â 2 ïðèåìà, óòðîì è âå÷åðîì

2) Àíòèàðèòìè÷åñêîå: Àìèîäàðîí(êàðäàðîí). 1200 ìã/ñóò äî äîçû 10 ã è äàëåå 200ìã/ñóò. Êàê òîëüêî ðèòì âûðîâíÿåòñÿ, ïåðåõîäèì íà òàáëåòêè, 200ìã â ñóòêè.

3) Èíãèáèòîðû ÀÏÔ: Ëèçèíîïðèë ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

4) Äèóðåòèêè: Èíäàïàìèä 1.25ìã 1 ðàç â äåíü, óòðîì

5) Àíòèàãðåãàíòû: Àñïèðèí 75ìã-1/4 òàáëåòêè 1 ðàç

6) Ñòàòèíû: Ðîçóâîñòàòèí ïî 10ìã 1 ðàç â ñóòêè

7) Àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àëüäîñòåðîíó: Ñïèðîíàëàêòîí 200ìã â ñóòêè, 2 ðàçà â äåíü

8) Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ: Íåôèäèïèí ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

9) Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû: Äèãèòîêñèí ïî 0.5 ìã â ñóòêè

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1) ÎÀÊ (28.02.16)

Ëåéêîöèòû=4×109êëåòîê/ë

Ýðèòðîöèòû=4,1*1012 êëåòîê/ë.

Hb=120ã/ë

ÑÎÝ = 13 ìì÷àñ

Ñàõàð êðîâè = 6.3 ììîëüë

2) ÎÀÌ (28.02.16)

Öâåò æåëòûé

Óäåëüíûé âåñ 1015

Ïðîçðà÷íîñòü +

Ðåàêöèÿ 5

Áåëîê íåò

Ëåéêîöèòû 3-6 â ï. çð.

Êðèñòàëû ìî÷åâîé êèñëîòû +

3) Ëèïèäîãðàììà (29/02/16)

HDL=1.67(íîðìà æ.>1,68ìì/ë)

LDL=3.1(íîðìà<3.9ìì/ë)

TÃ=1,18(íîðìà0,14-1,82ìì/ë)

Õîëåñòåðèí=4.67(íîðìà<5.2ìì/ë)

4) Øêàëà îöåíêè êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïðè ÕÑÍ(ØÎÊÑ)

Îäûøêà ïðè íàãðóçêå, âåñ çà ïîñëåäíþþ íåäåëþ íå èçìåíèëñÿ, æàëîáû íà ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà åñòü, â ïîñòåëè íàõîäèòñÿ ñ ïðèïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì, íàáóõøèõ âåíû íåò, õðèïîâ â ëåãêèõ íåò, ðèòìà ãàëîïà íåò, ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, îòåêîâ íåò, óðîâåíü ÑÀÄ 0->120ìì ðò ñò.

Çàêëþ÷åíèå: ÕÑÍ IIÀ ÔÊ II

5) Êàðäèîëîãèÿ

6) Êîàãóëîãðàììà (3.03.16)

ÌÍÎ=1.68(íîðìà=1.0)

ÐÔÌÊ=4.0(íîðìà=3,38-4ìã/ë)

À×ÒÂ=34(íîðìà=24-35ñåê)

Ôèáðèíîãåí=3,8(íîðìà 200-400ìã/%)

ÏÒÈ=65%

7) ÓÇÈ (5.03.16)

Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà, æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ïî÷êè â ïðåäåëàõ íîðìû.

8) ÝõîÊÃ (7.03.16)

Äèëàòàöèÿ ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà è ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. ÃÌËÆ(ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà).

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: ÈÁÑ: ÏÈÊÑ(äàâíîñòü íå èçâåñòíà), ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé,

íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÕÑÍ IIÀ ÔÊ II.

Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ðèñê 4.

Äíåâíèê íàáëþäåíèé:

4.03.16ã. Îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå. Ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü.

ÀÄ 130/90. Òåìïåðàòóðà 36.7

10.03.16ã. Ðåäêèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé. Ñëàáîñòü ìûøå÷íàÿ. Îäûøêà

ÀÄ 130/80. Òåìïåðàòóðà 36.6

Ýïèêðèç:

Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð 28.02.16, ñ äèàãíîçîì ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé. Äîñòàâèëà áîëüíóþ áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. 28 ôåâðàëÿ, ïàöèåíòêà ïî÷óâñòâîâàëà ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäèëè. Äëèëèñü îêîëî 15 ìèíóò, âîçìîæíî áîëüøå. Îäíîêðàòíûé ïðèåì íèòðîãëèöåðèíà íå ïîìîã. Æàëîâàëàñü òàê æå íà ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, îäûøêó è ñåðäöåáèåíèå ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Íà îñíîâàíèè ýòîãî ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÈÁÑ: ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé.

ÕÑÍ ñòàäèÿ IIA, II ÔÊ. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ ïîÿâèëàñü íà ôîíå ïàðîêñèçìàëüíîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. áîëü êðîâîîáðàùåíèå ëå÷åíèå äèàãíîç

Ïîæèëîé âîçðàñò, èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà, ïîâûøåííîå ÀÄ, Äèëàòàöèÿ ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà è ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ, ãèïîäèíàìèÿ. Ïîðàæåíèå îðãàíîâ ìèøåíåé: ñåðäöå-îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü. Íàðóøåíèå ðèòìà. Âñ¸ ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. ÃÁ II ñòàäèè, ò.ê ïðèñóòñòâóþò èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû îäíîãî îðãàíà-ìèøåíè. Ñòåïåíü 2, ò.ê ÀÄ= íà ïðàâîé ðóêå 14090 ìì. ðò. ñò., íà ëåâîé ðóêå 13090 ìì. ðò. Ñò.. Ôàêòîð ðèñêà 4,ò.ê. ïåðåíåñåí ÈÌ.

Â ñòàöèîíàðå ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:

1) Áåòòà-áëîêàòîð: Ìåòîïðîëîë. âíóòðü: 50ìã â 2 ïðèåìà, óòðîì è âå÷åðîì

3) Èíãèáèòîðû ÀÏÔ: Ëèçèíîïðèë ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

4) Äèóðåòèêè: Èíäàïàìèä 1.25ìã 1 ðàç â äåíü, óòðîì

5) Àíòèàãðåãàíòû: Àñïèðèí 75ìã-1/4 òàáëåòêè 1 ðàç

6) Ñòàòèíû: Ðîçóâîñòàòèí ïî 10ìã 1 ðàç â ñóòêè

7) Àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àëüäîñòåðîíó: Ñïèðîíàëàêòîí 200ìã â ñóòêè, 2 ðàçà â äåíü

8) Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ: Íåôèäèïèí ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

9) Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû: Äèãèòîêñèí ïî 0.5 ìã â ñóòêè

Ïðîâåäåííîå ëå÷åíèå ïðèâåëî ê óëó÷øåíèþ ñîñòîÿíèÿ, íîðìàëèçîâàëîñü ÀÄ äî 12080, íåò êàðäèàëãèè è îäûøêè. Íîðìàëèçîâàëîñü ñåðäöåáèåíèå. Ðèòì âûðîâíèëñÿ.

Ðåêîìåíäîâàíî:

1. Äèåòà: Îãðàíè÷èòü óïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè äî 5ãð â ñóòêè, èñêëþ÷èòü ïîòðåáëåíèå æèðíîãî è êîï÷åíîãî, ñîëåíîãî. Áîëüøå ïîòðåáëÿòü îâîùè è ôðóêòû. Óâåëè÷èòü ïîòðåáëåíèå ðàñòèòåëüíîé ïèùè, ïðîäóêòîâ ñ êàëèåì, êàëüöèåì (ñîäåðæàòñÿ â îâîùàõ, ôðóêòàõ, çåðíîâûõ) è ìàãíèåì (ñîäåðæèòñÿ â ìîëî÷íûõ ïðîäóêòàõ), à òàêæå óìåíüøåíèåì ïîòðåáëåíèÿ æèâîòíûõ æèðîâ.

2. Ðåæèì: Ùàäÿùèé, ïî ìåðå ñâîèõ âîçìîæíîñòåé çàíèìàòüñÿ àýðîáíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ñîí äîëæåí áûòü ïðîäîëæèòåëüíûì íå ìåíåå 8 ÷àñîâ â ñóòêè.

3. Òðóäîóñòðîéñòâî: Ïðîòèâîïîêàçàíû ýìîöèîíàëüíûå è ôèçè÷åñêèå ïåðåãðóçêè.

4. Ñëåäèòü çà ÀÄ.

5. Ñàíàòîðíî- êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Алтайский Государственный
Медицинский Университет

Кафедра внутренних
болезней стоматологического и педиатрического факультетов

Клиническая история
болезни

Клинический диагноз:

ИБС, мерцательная аритмия,
пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК

Барнаул, 2008 г.

Жалобы

Основные
жалобы:

· на перебои в работе
сердца, возникающие внезапно, приступообразно, продолжительностью несколько
минут, не связаны с физической нагрузкой, сопровождаются чувством страха,
тревоги, купируются приемом кордарона;

· на одышку смешанного
характера в момент перебоев в работе сердца, которая купируется приемом
кордарона;

· на жгучие
приступообразные боли в области сердца в течение нескольких минут, не связаны с
физической нагрузкой, купируются приемом кордарона;

· на часто возникающие
головные боли в височных областях ноющего характера продолжительностью несколько
минут;

· на частые головокружения,
сопровождающиеся обмороками;

· на постоянное чувство онемения
пальцев ног и рук.

Дополнительные
жалобы:

· на общую слабость;

· на снижение
работоспособности.

Anamnesismorbi

Считает себя
больным с 1988 года, начало связывает с облучением при работе по ликвидации
аварии на ЧАЭС.

Первые
симптомы заболевания появились в 1996 году со жгучих болей в области сердца при
физической нагрузке, головных болей, частого головокружения; за помощью к врачу
не обращался.

Следующее обострение
случилось в феврале 1998 года, ранее присутствующие жалобы усилились, а также
стали возникать частые обмороки, которым предшествует головокружение. Обратился
за медицинской помощью в поликлинику, откуда был госпитализирован. В больнице
поставили диагноз: ИБС, миокардиодистрофия. Через неделю был выписан с
улучшением.

В 2000 году
пациент был доставлен в больницу на машине «Скорой помощи», в связи с
учащенными перебоями в работе сердца, возникновением резких жгучих
приступообразных болей в области сердца ноющего характера продолжительностью
несколько минут, частыми головокружениями «без видимой причины», после которых
возникают обмороки. В больнице поставили диагноз: ИБС, МКД, мерцательная
аритмия, пароксизмальная форма. При лечении состояние пациента
стабилизировалось, и через неделю пациента выписали, назначив препарат
кордарон, который следует принимать в момент перебоев в работе сердца.

В связи с
тем, что боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, и перебои
в работе сердца участились, головокружения и головные боли стали более
интенсивные, а также появилась одышка смешанного характера в момент перебоев в
работе сердца, пациент ежегодно госпитализируется в плановом порядке в периоды
весеннего и осеннего обострений.

В настоящее
время госпитализирован в плановом порядке.

Anamnesisvitae

Родился в ______________., где проживает по
сегодняшний день. Семейная обстановка и материальная обеспеченность семьи
удовлетворительные, родился пятым ребенком. Трудовую деятельность начал в 16
лет, работал механизатором на заводе, условия труда удовлетворительные.

Жилищные и
санитарно-гигиенические условия, а также режим питания удовлетворительные.

С 1996 года
больному установлена инвалидность III группы I степени, в связи с заболеванием сердечнососудистой
системы.

Заболевания,
перенесенные в детском возрасте, не помнит. Туберкулез, венерические
заболевания, гепатит А, психические травмы отрицает.

Среди
хронических заболеваний: хронический бронхит, хронический гепатит В,
хронический гастрит.

Трансфузии не
переносил.

После начала
лечения появилась аллергия на антибиотик пенициллин. Среди хронических интоксикаций:
курение около 30 лет; наркотики и алкоголь не употреблял.

Наследственность:

Легенда:

II5 – пробанд страдает
мерцательной аритмией; I2 – отец умер своей смертью; I1 – мать, II2 – брат, II3 – сестра, II4 – брат патологией со
стороны сердечнососудистой системы не страдают; II1 – сестра в настоящее
время страдает остеохондрозом.

Заключение: в
родословной наследование мерцательной аритмии не выявляется.

Statuspraesenscommunis

Состояние
больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное.
Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, осанка прямая,
походка не изменена, температура тела 36,6 °С. Рост составляет 178 см,
масса тела 86 кг.

Кожные
покровы нормальной окраски, умеренной влажности, эластичность кожи сохранена,
истончений и уплотнений не выявлено, сыпи нет.

Форма ногтей
нормальная, ломкости и поперечной исчерченности не выявлено.

Развитие
подкожно-жирового слоя умеренное, наибольшее отложение жира на животе, жировики
отсутствуют, отеков нет.

Затылочные,
шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные,
подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Подкожные
вены расширены на нижних конечностях, безболезненны.

Голова
овальной формы, симметрична, положение прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея
не искривлена. Пальпируется щитовидная железа – увеличена на уровне перешейка,
плотной однородной консистенции, безболезненна.

Выражение
лица измученное, глазная щель обычных размеров, выпячивание или западение
глазных яблок не выявлено, каких-либо изменений век не обнаружено. Конъюнктива
глаз и склеры обычной окраски; зрачки округлой формы, реакция на свет прямая,
содружественная, симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Нос
правильной формы, губы симметричны, красного цвета.

Слизистые
оболочки полости рта обычной окраски без афт, пигментации, кровоизлияний; запах
изо рта отсутствует. Язык розовый, влажный; налет, трещины, язвочки отсутствуют.
Десны и зев обычной окраски.

Зубы покрыты
налетом желтого цвета, кариозные.

Зубная
формула:

0 0 6 0 4 3 2 1	1 2 3 4 0 0 0 0
0 0 0 5 0 3 2 1	1 2 3 0 0 6 0 0

Миндалины не
выступают из-за дужек, розовой окраски без налета, гнойных пробок и язвочек
нет.

Исследование
опорно-двигательного аппарата

Кофигурация
суставов не изменена, кожа над суставами обычной окраски, мышечная система
развита нормально, контрактуры отсутствуют, деформации и искривления костей
нет.

При
поверхностной пальпации температура кожи над суставами соответствует
температуре тела, объем активных и пассивных движений не ограничен, суставные
шумы отсутствуют.

При глубокой
пальпации выпот в полости суставов, утолщение синовиальной оболочки, «суставные
мыши» отсутствуют. Суставы безболезненны при движении.

При
поколачивании костей болезненность не выявляется.

Исследование
органов дыхания

Грудная
клетка нормальной формы, симметрична, экскурсия обеих сторон при дыхании
равномерна, тип дыхания смешанный, ЧДД 17 в минуту.

При пальпации
грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково проводится на
симметричных участках, болезненность по ходу межреберных нервов, мышц, ребер
отсутствует.

Перкуторный
звук над легкими ясный по всем полям.

Топографическая
перкуссия:

Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек	4	3
Ширина полей Кренига	5

Нижние
границы легких:

Опознавательные линии	Правое легкое (м/р)	Левое легкое (м/р)
Парастернальная	V	—
Среднеключичная	VI	—
Переднеаксиллярная	VII	VII
Среднеаксиллярная	VIII	VIII
Заднеаксиллярная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Паравертебральная	X	X

Активная
подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	4	—
Среднеаксиллярная	3	3
Лопаточная	3	4

При
аускультации – дыхание жесткое над всей поверхностью легких, влажные и сухие хрипы,
крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония одинаково
проводится на симметричных участках.

Исследование
органов кровообращения

При осмотре
области сердца и крупных сосудов деформации и дефигурации (сердечный горб) не
выявлено; верхушечный толчок обнаружен в пятом межреберье на 1,5 см
кнаружи от среднеключичной линии; сердечный толчок, пульсация кровеносных
сосудов и эпигастральная пульсация не обнаружены.

При пальпации
верхушечный толчок обнаружен в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от
среднеключичной линии, не высокий, умеренной силы, ширина 2 см.
Диастолический на основании и систолический на верхушке сердца симптом
«кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс синхронный на обеих руках, аритмичный,
78 ударов в минуту.

При перкуссии
границы относительной и абсолютной сердечной тупости:

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	IV м/р по правой парастернальной линии	IV м/р по левому краю грудины
Левая	V м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии	V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	III м/р по левой среднеключичной линии	IV м/р по левой среднеключичной линии

Сосудистый
пучок перкутируется во II м/р, ширина 6 см. Размеры сердца по
Курлову: длинник – 16 см, поперечник – 14 см. Конфигурация сердечного
притупления митральная.

Аускультативно
– соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 78 ударов в
минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный,
Дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт.
ст.

Исследование
органов брюшной полости

Живот
плоский, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания,
перистальтические и антиперистальтические не выявляются, сосудистый рисунок в
виде «головы медузы» не обнаружен.

Живот безболезненный
при пальпации, мышечная защита не выявляется. Опухолевидные образования,
расхождение мышц белой линии, симптом Щеткина-Блюмберга не обнаружены.

Сигма безболезненна,
в форме тяжа, неурчащая, плотная, поверхность гладкая, не спаяна с кожей.
Слепая кишка безболезненна, урчащая, гладкая, подвижная, плотная. Нисходящая
ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с кожей.
Восходящая ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с
кожей. Желудок: большая кривизна располагается на 2 см выше пупка, безболезненна,
поверхность гладкая, эластичная.

Поперечно-ободочная
кишка безболезненна, гладкая, уплотнена. Пальпируется край печени по реберной
дуге, край безболезненный, заострен, поверхность плотная, эластичная. Желчный
пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Мерфи, Кера, Васильева, Френикус
феномен отрицательные.

Селезенка не
пальпируется.

При перкуссии
звук тимпанический, симптом Менделя и флюктуации отрицательные.

Размеры
печени по Курлову 9–8–7. Симптом Ортнера, Василенко и Захарьина отрицательные.

Размеры
селезенки по Курлову: длинник 8 см, поперечник 6 см.

При
аускультации перистальтика умеренная, шумы систолические над крупными сосудами
и шум трения брюшины не выслушиваются.

Исследование
органов мочевыделения

При осмотре
поясничной области покраснение, припухлости, отечности кожи не выявляются;
выпячивание в надлобковой области отсутствует.

Почки в
положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении, а также мочевой пузырь
в надлобковой области не пальпируются.

Предварительный
диагноз и его обоснование

На основании
жалоб больного:

· на перебои в работе
сердца, возникающие приступообразно, вне зависимости от физической активности;

· на смешанную одышку,
возникающую в момент перебоев в работе сердца;

· на жгучие приступообразные
боли в области сердца не связанные с физической работой;

· на чувство онемения
пальцев рук и ног можно говорить, что в патологический процесс вовлечена
сердечнососудистая система.

На основании
жалоб и объективного статуса можно выделить следующие синдромы:

1.
Аритмический
синдром, т. к. больного беспокоят перебои в работе сердца, при пальпации
пульс нерегулярный, неравномерный, при аускультации – аритмия.

2.
Синдром
невоспалительного поражения миокарда (дилатационная форма), т. к. больной
жалуется на перебои в работе сердца, боли в области сердца, одышку смешанного
характера, а также быструю утомляемость; при перкуссии – расширение границ
относительной тупости влево.

3.
ХСН,
т. к. есть жалобы на перебои в работе сердца; на приступообразную, возникающую
в момент перебоев смешанную одышку; на общую слабость; на снижение
работоспособности; при перкуссии – увеличение границ относительной тупости
влево; при аускультации – приглушение тонов сердца.

Т.к. такие
клинические проявления, как одышка, тахикардия, быстрая утомляемость,
появляются только после физической активности, то ХСН I стадии.

Из анамнеза
жизни факторами риска для развития патологии сердечнососудистой системы
явились:

– работа по
ликвидации аварии на ЧАЭС;

– курение
около 30 лет.

На основании
анамнеза заболевания можно предположить, что процесс хронический, т. к.
первые проявления появились в 1996 году, с прогрессирующим характером, т. к.
перебои в работе сердца участились, их длительность увеличилась; боли в области
сердца приобрели жгучий характер, усилились.

На основании
выделенных синдромов и анализа факторов риска можно поставить предварительный
диагноз:

ИБС, мерцательная
аритмия, ХСН Iстадия.

План
дополнительных методов исследования

Лабораторные
методы исследования:

1.
Общий
анализ крови (целью исследования является необходимость оценить, есть ли
нарушения со стороны органов мишеней, выявление наличия или отсутствия
воспалительного процесса).

2.
Биохимический
анализ крови (необходимо оценить уровень АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, миоглобин на
наличие застоя в печени; уровень холестерина, триглицеридов – определение
возможного атеросклероза; уровень белка, в частности С-реактивный белок с целью
диагностировать воспалительные поражения сердца).

3.
Общий
анализ мочи (исследование почек, как органа мишени, соль в моче, наличие
эритроцитов).

Инструментальные
методы исследования

1.
ЭКГ
(целью служит выявление признаков дилатации или гипертрофии отделов сердца, а
также диагностика аритмий).

2.
ЭхоКГ
(наличие поражения клапанного аппарата сердца, определение гипертрофии левых
отделов, поражения крупных сосудов).

3.
Рентгенография
органов грудной полости (выявление гипертрофии правых и левых отделов сердца,
определение конфигурации сердца, признаки застоя в легких).

4.
УЗИ
(с целью различить структуры сердца).

5.
Коронарография
(позволяет получить снимки просвета коронарных сосудов после введения
контрастного вещества, а также с целью уточнения клапанной патологии сердца).

Функциональные
методы исследования

1.
Шестиминутный
тест (определение ФК сердечной недостаточности).

Консультация
узких специалистов

1. Офтальмолог (исследование
сосудов глазного яблока).

Результаты
дополнительных методов исследования

Общий
анализ крови

Эритроциты
4,61*10/л

Лейкоциты
7,9*10/л

Гемоглобин (Hb) 156г/л

СОЭ 6 мм/ч
(4–12)

Эозинофилы 1

Палочкоядерные
2

Сегментоядерные
69

Лимфоциты 22

Моноциты 6

Биохимический
анализ крови

Холестерин
4,49 ммоль/л

АЛТ 45,6
ммоль/л (до 41)

АСТ 44,1
ммоль/л (до 37)

Креатинин 66
ммоль/л (53–97)

Щелочная
фосфатаза 103,6 ммоль/л

Белок 76 г./л
(65–85)

Билирубин
14,4 ммоль/л

Общий
анализ мочи

Цвет желтый

Прозрачная

Относительная
плотность 1,021

Реакция
кислая

Белок следы

Сахар
отрицательный

Эпителий 0–1
в п/з

Лейкоциты 0–1
в п/з

Эритроциты 0–1в
п/з

Цилиндры
отрицательные

Слизь
отрицательная

Бактерии отрицательные

Шестиминутный
тест

На основании
проведенного шестиминутного теста можно поставить II ФК сердечной
недостаточности, т. к. больной спокойно проходит 395 м без
возникновения одышки и увеличения ЧСС.

ЭКГ

Мерцательная
аритмия: синусовый ритм, неправильный, ЧСС=78 уд/мин, не регистрируется зубец
Р, регистрируются волны f разные по форме и амплитуде, колебания расстояний R-R более 0,15 с.

ЭхоКГ

ИБС, утолщение
митрального клапана, незначительное снижение сократимости левого желудочка,
минимальная митральная регургитация, атеросклероз коронарных сосудов.

Из
дополнительных методов исследования выявлено:

Из
лабораторных методов исследования: в биохимическом анализе крови выявлено
увеличение уровня ферментов АЛТ 45,6 ммоль/л и АСТ 44,1 ммоль/л, которые
являются маркерами повреждения сердечной мышцы.

На основании
инструментальных методов диагностики: на ЭКГ – мерцательная аритмия, на ЭхоКГ –
утолщение митрального клапана, небольшое снижение сократимости левого желудочка,
минимальная митральная регургитация, атеросклероз коронарных сосудов.

На основании
всего вышеперечи