История болезни по идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ, àíàëèç ñîñòîÿíèÿ îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ. Òåðàïèÿ òðîìáîöèòîïåíè÷åñêîé ïóðïóðû, ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
ÁÃÎÓ ÂÏÎ «Îðåíáóðãñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ»
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé ïåäèàòðèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè; ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîé ýòèîëîãèè, ëåãêîé ñòåïåíè
Çàâ êàôåäðîé — Çàñëóæåííûé âðà÷ ÐÔ
ä.ì.í., ïðîôåññîð À.À. Âÿëêîâà
Ïðåïîäàâàòåëü — ê.ì.í., àññèñòåíò À.È. Áóðàêîâà
Êóðàòîð — Àëûìáàåâ À.Ø. ñòóäåíò 5-ãî êóðñà
ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåò 51ñ ãðóïïû
Äàòà êóðàöèè 12.12 ïî 14.12.2012 ã.
Îðåíáóðã 2012
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î:
Âîçðàñò, äàòà ðîæäåíèÿ:
Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ÖÐÁ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:
Äîìàøíèé àäðåñ:
Ïîñåùàåò äåòñêèå ó÷ðåæäåíèÿ (ÿñëè, ñàä, øêîëà): íåò
Ïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ: íåò
Äèàãíîç:
ïðè ïîñòóïëåíèè: òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà
êëèíè÷åñêèé: òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè; ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîé ýòèîëîãèè, ëåãêîé ñòåïåíè
Æàëîáû áîëüíîãî
Íà íàëè÷èå ñûïè, òðîìáîöèòîïåíèè â ÎÀÊ
Íà ìîìåíò êóðàöèè: åäèíè÷íûå ïîäêîæíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Áîëåí îêîëî 12 äíåé, ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ÎÐÇ ïîÿâèëèñü ãåìîððàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ, â ÎÀÊ òðîìáîöèòîïåíèÿ äî 51. Ñ 06.12.12 ïî 10.12.12 ëå÷èëñÿ â ÖÐÁ, ïîñëå íàïðàâëåí â ÎÄÊÁ.
Àíàìíåç æèçíè ðåáåíêà
Ðåáåíîê îò 2 áåðåìåííîñòè 2 ðîäîâ, áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà ñ òîêñèêîçîì 1 ïîëîâèíû áåðåìåííîñòè, ðîäû ôèçèîëîãè÷åñêèå â ñðîê, ðåáåíîê çàêðè÷àë ñðàçó. Âåñ 3200, ðîñò 50 ñì. Ê ãðóäè ïðèëîæåí íà 1 ñóòêè Ñîñàë àêòèâíî. Ìàññó íàáèðàë õîðîøî. Íàõîäèëñÿ íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè äî 1 ãîäà. Ïèùåâîé íåïåðåíîñèìîñòè íåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, ñûïè â ñâÿçè ñ ïðèåìîì àíòèáèîòèêîâ è äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå áûëî. Êîìïîíåíòû êðîâè è äðóãèå êðîâåçàìåùàþùèå æèäêîñòè íå ïåðåëèâàëèñü.
Íàñëåäñòâåííîñòü è õàðàêòåðèñòèêà ìàòåðèàëüíî-áûòîâûõ óñëîâèé ñåìüè: îòåö , ìàìà
Ãåíåàëîãè÷åñêàÿ ñõåìà.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ðåáåíîê àêòèâíûé, äðóæåëþáíûé, èãðàåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå, òåëîñëîæåíèå àñòåíè÷åñêîãî òèïà, ðîñò 83 ñì âåñ 14 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû ñ ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïüþ íà ëèöå è êîíå÷íîñòÿõ, ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî; âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîé îêðàñêè; ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.70Ñ.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî, â äîñòàòî÷íîé ñòåïåíè, òîíóñ ìûøö ñîõðàí¸í. Ìûøå÷íàÿ ñèëà ñîõðàíåíà ðàâíîìåðíî ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò, óïëîòíåíèÿ, ìåñòíûå ãèïåðòðîôèè è àòðîôèè îòñóòñòâóþò. Ïàòîëîãèè ñêåëåòà íå îáíàðóæåíî, ôîðìà êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà; óçóðû îòñóòñòâóþò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ð¸áåð, òðóá÷àòûõ êîñòåé, ïîçâîíêîâ, êîñòåé òàçà íå íàáëþäàåòñÿ. Áîëåé â ñóñòàâàõ íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, ïðèçíàêîâ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íåò. Êîæà íàä ñóñòàâàìè áåç èçìåíåíèé. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, ïåðêóòîðíî-ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ.
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåííûé, ×ÑÑ 80 óä./ìèí., ïóëüñ 104 óä./ìèí., ÀÄ 90/50 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ñóáúåêòèâíûå äàííûå: áîëåé â ïîêîå è ïðè ãëîòàíèè íåò, çàòðóäíåíèÿ ïðè ãëîòàíèè, ïîòåðè àïïåòèòà íåò, òîøíîòû íåò, çåâ ÷èñòûé, æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñòóë 1 ðàç â ñóòêè áåç ïðèìåñåé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå áåçáîëåçíåííîå, ýíóðåçà íåò, öâåò ìî÷è ñâåòëî-æåëòûé, äèóðåç àäåêâàòíûé.
Çàêëþ÷åíèå ïî ôèçè÷åñêîìó è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîìó ðàçâèòèþ ðåáåíêà
Ìàññà òåëà: 14 êã
Ðîñò: 83 ñì
Ôèçè÷åñêîå, íåðâíîå è ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì è ôèçèîëîãè÷åñêèì íîðìàì. Ðàçâèòèå ïðîïîðöèîíàëüíîå, ò.ê. ðîñò ñîîòâåòñòâóåò ìàññå.
Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ êóðèðóåìîãî áîëüíîãî
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. ÎÀÊ
2. ÎÀÌ
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
4. Êîàãóëîãðàììà
5. Êîïðîãðàììà
6. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
7. ÝÊÃ
1. ÎÀÊ (íà 10.12.2012ã.)
Òðîìáîöèòû- 51ã/ë
Ëåéêîöèòû-9,2*10õ9 ã/ë
Íâ-51 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4.2*10×9
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (íà 11.12.2012ã.)
Îáùèé áåëîê 65 ã/ë
Àëüáóìèí- 43.3 ã/ë
Ìî÷åâèíà 6,3 ìêìîëü/ë
Êðåàòèíèí -58,3 ìêìîëü/ë
Îáùèé õîëåñòåðèí-5,2 ìêìîëü/ë
Áèëëèðóáèí îáùèé- 13.0 ìêìîëü/ë
ÀëÀÒ- 10.1 ìêìîëü/ë
ÀñÀÒ-15, 6 ìêìîëü/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà- 423,1 ìêìîëü/ë
Ãëþêîçà -4, 7 ìêìîëü/ë
Êàëüöèé- 14,5 ìêìîëü/ë
Æåëåçî- 14,5 ìêìîëü/ë
Êàëèé — 3,97 ìêìîëü/ë
3. Ìèåëîãðàììà
Ïîêàçàòåëè | Ïîêàçàíèå | Ïðåäåëû êîëåáàíèé, % |
Ðåòèêóëÿðíûå êëåòêè | 0,9 | 0,1-1,6 |
Áëàñòû | 0,5 | 0,1-1,1 |
Ìèåëîáëàñòû | 1 | 0,2-1,7 |
Íåéòðîôèëüíûå: ïðîìèåëîöèòû ìèåëîöèòû ìåòàìèåëîöèòû ïàëî÷êîÿäåðíûå ñåãìåíòîÿäåðíûå | 1 9,5 8 20,5 10,5 | 1,0-4,1 6,9-12,2 8,0-14,9 12,8-23,7 13,1-24,1 |
Áàçîôèëû | 0,5 | 0-0,5 |
Ýðèòðîáëàñòû | 1,5 | 0,2-1,1 |
Íîðìîáëàñòû: áàçîôèëüíûå ïîëèõðîìàòîôèëüíûå îêñèôèëüíûå | 3,0 7 11,5 | 1,4-4,6 8,9-16,9 0,8-5,6 |
Ìîíîöèòû | 0,5 | 0,7-3,1 |
Ëèìôîöèòû | 21,5 | 4,3-13,7 |
Ëåéêî-ýðèòðîáëàñòè÷åñêîå îòíîøåíèå | 3 | 2,1-4,5 |
Êîñòíîìîçãîâîé èíäåêñ íåéòðîôèëîâ | 0,65 | 0,5-0,8 |
Çàêëþ÷åíèå: ïðè íàëè÷èè êëèíèêè ìîæíî äóìàòü î òðîìáîöèòîïåíè÷åñêîé ïóðïóðå |
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Äèàãíîç: òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà, òÿæåëîå, îñòðîå òå÷åíèå; ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîé ýòèîëîãèè, ëåãêîé ñòåïåíè ïîñòàâëåíû íà îñíîâàíèè:
1.Æàëîá áîëüíîãî: âûñûïàíèÿ íà êîæå â âèäå ìíîæåñòâà ïîäêîæíûõ êðîâîèçëèÿíèé (ñèíÿêîâ) ðàçíûõ ðàçìåðîâ è ôîðìû ïî âñåìó òåëó, ïðåèìóùåñòâåííî íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ è ëèöå.
2. Àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ïðèáëèçèòåëüíî 10 äíåé íàçàä, ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ÎÐÂÈ, çàòåì ïîÿâèëèñü ãåììîðàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ ïî âñåìó êîæíîìó ïîêðîâó, ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé íà íîãàõ. Çàòåì ðîäèòåëè ìàëü÷èêà îáðàòèëèñü â ÖÐÁ ã. Êóâàíäûêà.  ÎÀÊ íàáëþäàëàñü òðîìáîöèòîïåíèÿ 51 ã/ë.
3. Êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà: Òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè è ýëàñòè÷íîñòè. Íà òóëîâèùå, ëèöå è êîíå÷íîñòÿõ — ýëåìåíòû ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïè íà ðàçíûõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ, ïàëüïàöèÿ êîæè íàä ó÷àñòêàìè ñûïè áåçáîëåçíåííà.
4. Ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ:
1. ÎÀÊ (íà 10.12.2012ã.)
Òðîìáîöèòû- 50ã/ë
Íâ-103 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4.2*10×9
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (íà 11.12.2012ã.)
Îáùèé áåëîê 65 ã/ë
Àëüáóìèí- 43.3 ã/ë
Ìî÷åâèíà 6,3 ìêìîëü/ë
Êðåàòèíèí -58,3 ìêìîëü/ë
Îáùèé õîëåñòåðèí-5,2 ìêìîëü/ë
Áèëëèðóáèí îáùèé- 13.0 ìêìîëü/ë
ÀëÀÒ- 10.1 ìêìîëü/ë
ÀñÀÒ-15, 6 ìêìîëü/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà- 423,1 ìêìîëü/ë
Ãëþêîçà -4, 7 ìêìîëü/ë
Êàëüöèé- 14,5 ìêìîëü/ë
Æåëåçî- 14,5 ìêìîëü/ë
Êàëèé — 3,97 ìêìîëü/ë
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäÿò ñ ãåìîððàãè÷åñêèì âàñêóëèòîì, ãåìîôèëèåé, àïëàñòè÷åñêîé àíåìèåé, îñòðûì ëåéêîçîì, ìèåëîêàðöèíîçîì.
Îò ãåìîððàãè÷åñêîãî âàñêóëèòà è ãåìîôèëèè òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà îòëè÷àåòñÿ íàëè÷èåì òðîìáîöèòîïåíèè, îòñóòñòâèåì ñóñòàâíûõ ïðîÿâëåíèé, íîðìàëüíûì âðåìåíåì ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (ïîñëåäíåå ïðè ãåìîôèëèè çàìåäëåíî).
Ïðè ãèïîïëàñòè÷åñêîé àíåìèè ïîìèìî ñíèæåíèÿ êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ íàáëþäàþòñÿ àíåìèÿ, ëåéêîïåíèÿ è ãðàíóëîíèòîïåíèÿ, à â êîñòíîìîçãîâîì ïóíêòàòå è òðåïàíàòå — ãèïî- èëè àïëàçèÿ.
Îñòðûé ëåéêîç õàðàêòåðèçóåòñÿ òÿæåëûì ñîñòîÿíèåì áîëüíûõ, íåêðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ, àíåìèåé, ïîÿâëåíèåì â ëåéêîãðàììåáëàñòíûõ êëåòîê, áëàñòíîé ìåòàïëàçèåé êîñòíîãî ìîçãà.
Îòëè÷èòåëüíûìè ïðèçíàêàìè ìèåëîêàðöèíîçà ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå, ëèõîðàäêà, èñõóäàíèå, áîëü â êîñòÿõ, ïîðàæåíèå êîñòåé ñ òèïè÷íûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, íåðåäêî ñîïðîâîæäàþùååñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè. Ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ àíåìèÿ, ñòåïåíü êîòîðîé íå àäåêâàòíà êðîâîïîòåðå, ÷àñòî — ëåéêîïåíèÿ, ïîÿâëåíèå â ëåéêîãðàììå ìîëîäûõ ôîðì (ìåòàìèåëîöèòîâ, ìèåëîöèòîâ è äàæå ìèåëîáëàñòîâ), íàëè÷èå ýðèòðîáëàñòîâ.  ìàçêàõ êîñòíîìîçãîâîãî ïóíêòàòà ìîæíî îáíàðóæèòü àòèïè÷íûå êëåòêè.
Ïðèíöèïû òåðàïèè
òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì
Ðåæèì: áîëüíîé äîëæåí áûòü ãîñïèòàëèçèðîâàí â ãåìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Ðåæèì âíà÷àëå ïîñòåëüíûé (âî èçáåæàíèå êðîâîòå÷åíèé), ïî ìåðå óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ — ðàñøèðåíèå ðåæèìà.
Ïèòàíèå: ðåêîìåíäîâàí ñòîë ¹16, ïèòàíèå, îáîãàùåííîå âèòàìèíàìè, ìèêðîýëåìåíòàìè.
Ãëþêîêîðòèêîèäû:
§ Íàðóøàþò âçàèìîäåéñòâèå àíòèòðîìáîöèòàðíûõ àíòèòåë ñ àíòèãåíàìè òðîìáîöèòîâ, ÷òî óìåíüøàåò èõ ðàçðóøåíèå;
§ Óìåíüøàþò ñåêâåñòðàöèþ òðîìáîöèòîâ â ñåëåçåíêå çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè ìàêðîôàãîâ, âñëåäñòâèå ÷åãî êîëè÷åñòâî
Rp.: Prednizolone 0.001 ¹10
D.S.: Ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü (5 ìã/êã), 14 äíåé.
Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà: Èñïîëüçóåòñÿ ýòàìçèëàò (äèöèíîí). Ïðåïàðàò óâåëè÷èâàåò îáðàçîâàíèå â ñòåíêàõ êàïèëëÿðîâ ìóêîïîëèñàõàðèäîâ áîëüøîé ìîëåêóëÿðíîé ìàññû è ïîâûøàåò óñòîé÷èâîñòü êàïèëëÿðîâ, ñíèæàåò èõ ïðîíèöàåìîñòü, îêàçûâàåò ãåìîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò.
Rp.: Etamsilate 0.25 ¹10
D.S.: Ïî ½ òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.
Óêðåïëåíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè:
Rp.: Ascorutini 0,05 ¹10
D.S.: Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
Rp.: Tab. «Àcidifolici» 0,5 mg
D.S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
Ãåìîñòàòèêè:
Rp.: Sol. Acidi Aminocapronici 5% — 100 ml
D.S 3 ðàçà â äåíü
Ïðîôèëàêòèêà
Âîïðîñû ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêè íå ðàçðàáîòàíû. Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ñâîäèòñÿ ê ïðåäóïðåæäåíèþ ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ. Èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä è îñîáàÿ îñòîðîæíîñòü íåîáõîäèìà ïðè âàêöèíàöèè äåòåé, ñòðàäàþùèõ òðîìáîöèòîïåíè÷åñêîé ïóðïóðîé. Øêîëüíèêè äîëæíû áûòü îñâîáîæäåíû îò çàíÿòèé ôèçêóëüòóðîé. Äåòÿì ñ ýòèì çàáîëåâàíèåì íå ðåêîìåíäóåòñÿ ñîëíå÷íàÿ èíñîëÿöèÿ. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà áîëüíûì íå íàçíà÷àþò ïðåïàðàòû, íàðóøàþùèå àãðåãàöèîííûå ñâîéñòâà òðîìáîöèòîâ (áóòàäèîí, èíäîìåòàöèí, áàðáèòóðàòû, êîôåèí). Ó ïåðåíåñøèõ ýòî çàáîëåâàíèå ñëåäóåò ïðîâîäèòü êîíòðîëüíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè ñ ïîäñ÷åòîì êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ è îïðåäåëåíèåì âðåìåíè êðîâîòå÷åíèÿ ïî Äüþêó â ïåðâûå 3 ìåñÿöà, ïîñëå âûïèñêè — äâàæäû â ìåñÿö, â ïîñëåäóþùåì — åæåìåñÿ÷íî. Îáÿçàòåëüíî èññëåäîâàíèå êðîâè ïîñëå êàæäîãî ïåðåíåñåííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Äíåâíèê êóðàöèè
Äàòà | Äåíü áîëåçíè | Íàçíà÷åíèÿ |
12.12.2012ã Òåìïåðàòóðà 36.8 Ïóëüñ 90 ×ÄÄ 20 ÀÄ 100/70 ìì ðò.ñò. | 21 äåíü áîëåçíè. Îáùåå ñîñòîÿíèå áåç óõóäøåíèé, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû — ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñûïü íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Êðîâîòå÷åíèé íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | |
13.12.2012ã Òåìïåðàòóðà 36.6 Ïóëüñ 86 ×ÄÄ 18 ÀÄ 100/70 ìì ðò.ñò. | Îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû — ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñûïü. Êðîâîòå÷åíèé íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | |
14.12.2012ã Òåìïåðàòóðà 36.7 Ïóëüñ 92 ×ÄÄ 19 ÀÄ 100/70 ìì ðò.ñò. | Îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû — ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñûïü. Êðîâîòå÷åíèé íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. |
Ïðîãíîç
Èñõîäîì ìîæåò áûòü âûçäîðîâëåíèå è êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ áåç íîðìàëèçàöèè ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæåí ëåòàëüíûé èñõîä.
Ëèòåðàòóðà
1. Èñàåâà Ë. À. «Äåòñêèå áîëåçíè», Ì.: Ìåäèöèíà, 1994.
2. Îêîðîêîâ À. Í. «Äèàãíîñòèêà áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ», Ì.: Ìåäèöèíñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2001 (ò.3,5).
3. Îêîðîêîâ À. Í. «Ëå÷åíèå áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ», Ì.: Ìåäèöèíñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2001 (ò.1,3).
4. Òóð À. Ô. «Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé», Ëåíèíãðàäñêîå îòäåëåíèå: Ìåäèöèíà, 1971.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Харьковский национальный медицинский университет
Кафедра педиатрии №2
История болезни
Куратор…… ………………………….
Группа/курс…… …………………………………
Преподаватель…… …….
Дата подачи истории на проверку 10/05/17………………………
Оценка…………………………………………………………………………
Подпись преподавателя…………………………………………………..
Дата………………………………………………………………………….
Паспортные данные:Ф.И.О.р-ка: Будниченко Богдан Алексеевич
Возраст: 6 лет
Дата рождения: 24.05.11
Дом.адрес: г. Харьков, Слободской р-н, пр-т Гагарина 146, кв 46
.Дата поступления в клинику кем направлен, диагноз направившего врача: 23.04.17 в 09:10 (самообращение)
Диагноз клинический:
а) основной идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, острая иммунная форма.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
б)сопутствующий…-……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
в) осложнения…-…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы при поступлении………………………………………………………………………….
Со слов матери, утром 22.04.17 у ребенка появилась сыпьгеморрагического характера, на коже и слизистых. Наблюдалось повышение температуры до 38,5˚С, головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита. 23.04.17 самостоятельно обратились в ХГДКБ №16. Ребенок был госпитализирован. При поступлении, общее состояние средней тяжести, температура тела 38,3˚С, пульс 80, ЧДД – 18. На лице, туловище, конечностях и слизистых геморрагическая сыпь.
СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ НАСТОЯЩЕГОЗАБОЛЕВАНИЯ
С какого времени считается больным, как развивалась болезнь, какое проводилось лечение и т.д. (подробно до момента курации)………………………………………………………………………………………
Впервые заболевание было установлено 31.03.16, когда 29.03.16 мать ребенка заметила появление геморрагической сыпи в виде «синячков» на туловище и конечностях, на следующие сутки появились крупные экхимозы, количество их увеличилось, онираспространились на лицо, слизистую ротовой полости, появилась кровоточивость десен. Наблюдалось повышение температуры до 39 ˚С, слабость, вялость, потеря аппетита.
29.03.16 был осмотрен участковым педиатром и направлен к гематологу. 30.03.16 Проконсультирован гематологом и направлен в стационар ХГДКБ №16.
31.03.16 при поступлении общее состояние ребенка средней степени тяжести, температура тела38,5˚С, пульс 78, ЧДД – 19. На лице, туловище, конечностях элемента геморрагическая сыпь в виде петехий и экхимозов. Кожные покровы несколько бледные. На основании собранных жалоб, анамнеза, объективного исследования и лабораторных методов исследования, был поставлен диагноз: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Было проведено лечение: режим охранительный, диета — стол №5, солумедрол в/в 400мг/сут 7 дней, биовен-моно 5 сут (курсовая доза – 32,5 г), затем однократно, аскорутин по 1 таб 2р/сут, дицинон 125 мг 3р/сут, преднизолон, альмагель 1д.л. 3 раза перед приемом преднизолона, кальцемин. Был выписан по настоянию матери 10.05.16.Последнее обследование было 17.01.17: КАК: Hb – 109, Tp – 194.
Со слов матери, с утра 22.04.17 у ребенка появилась сыпь на коже геморрагического характера,а также на слизистых. Наблюдалось повышение температуры до 38,5˚С, головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита. 23.04.17 самостоятельно обратились в ХГДКБ №16. Ребенок был госпитализирован. При поступлении, общее состояние средней тяжести, температура тела 38,3˚С, пульс 80, ЧДД – 18. На лице, туловище, конечностях и слизистых элементы геморрагической сыпи.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Антенатальныйпериод
От какой беременности родился ребенок………1………, каких родов……………1………………..
Течение настоящей беременности (токсикоз, его тяжесть, инф. заб-я, прием лекарств, угроза выкидыша, меры его профилактики, питание беременной, проф. вредности)…без патологии
Течение родов:…без патологии…………………………………….………………………………………………… акушерскиевмешательства…не…
Источник
1. История болезни Толмачева Е.А
ВЫПОЛНИЛА: ЕГОРОВА Т.В.
МИ ЛД 501-2
2.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) (болезнь Верльгофа, первичная
иммунная тромбоцитопеническая пурпура) — это заболевание, которое обычно
развивается в результате иммунного конфликта, направленного на антигены либо
тромбоцитов, либо мегакариоцитов, которое характеризуется снижением количества
тромбоцитов (< 150 х 109/л) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных
элементов крови и геморрагическим синдромом.
3. Этиология и патогенез
В развитии ИТП определенную роль играет наследственная предрасположенность:
передаваемая по аутосомно-доминантному типу качественная неполноценность
тромбоцитов. Для ИТП характерна повышенная деструкция тромбоцитов вследствие
образования антител к их мембранным антигенам, обусловленного аномальным ответом
на антигены. Иммунологическая деструкция тромбоцитов может быть связана с
воздействием лекарственных препаратов и с посттрансфузионной аллоиммунизацией,
наблюдается при аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваниях, описана при
синдроме антифосфолипидных антител и гестационной тромбоцитопении. Некоторые
лекарственные препараты могут вызывать развитие иммунной тромбоцитопении:
хинидин, соли золота, антибиотики, триметоприм, парацетамол, салициловая кислота,
различные нестероидные противовоспалительные средства, каптоприл, морфин, гепарин
и другие лекарственные препараты.
4. Классификация
По течению выделяют острые (продолжающи-еся от 3 до 6 месяцев) и хронические формы
ИТП. Последние подразделяются на варианты:
а) с редкими рецидивами;
б) с частыми рецидивами;
в) непрерывно рецидивирующее течение.
По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие
каких-либо
проявлений
геморрагического
синдрома
при
сохраняющейся
тромбоцитопении) и клинико-гематологическую ремиссии.
5. Клиническая картина
У детей старше 10 лет и взрослых чаще бывает
хроническая форма ИТП. Причем идиопатическая форма
болезни развивается зачастую без явной связи с какимлибо
предшествующим
заболеванием.
Главным
клиническим симптомом болезни являются геморрагии,
обусловленные
тромбоцитопенией.
Выраженность
геморрагического синдрома весьма различна — от
единичных синяков и небольших петехий до массивных
кровотечений из внутренних органов и кровоизлияний в
жизненно важные органы и центры. Геморрагии на коже
в виде петехий и экхимозов часто локализуются на
передней поверхности туловища и конечностей.
Рецидивирующие десневые и носовые кровотечения
часто носят профузный характер.
6. Диагностика
При исследовании периферической крови выявляется снижение количества тромбоцитов
(всегда < 150 х 109/л, нередко вплоть до нуля). В тех случаях, когда содержание
тромбоцитов превышает 50 х 109/л, геморрагический диатез наблюдается редко.
Обнаруживаются морфологические изменения в тромбоцитах: увеличение их размеров,
иногда значительное, появление малозернистых «голубых» клеток.
Подтверждением диагноза должно служить обнаружение в крови больных
антитромбоцитарных тромбоцитоассоциированных (TpA-IgG) или сывороточных антител
по данным иммунологического исследования. Для этих целей используется метод
тромбоагглютинации, прямая и непрямая проба Кумбса, тест Штеффена, метод ДиксонаРоссе. Для выявления сывороточных антител используют метод иммуно-ферментного
анализа.
Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Если развивается
анемия, то она в большинстве случаев является железодефицитной (в результате
кровопотерь).
7.
По результатам коагулограммы у больных регистрируется гипокоагуляция, которая
проявляется удлинением времени рекальцификации плазмы и тромбинового времени,
снижением толерантности плазмы к гепарину. Снижается активность V, VII и XIII факторов
свертывания крови, протромбинового комплекса; у отдельных пациентов обнаруживаются
фибриногеноиения, подавление фибринолитической активности крови, а в сыворотке
крови — продукты деградации фибриногена и фибрина.
В миелограмме при ИТП изменений не отмечается; выявляется нормальное или
повышенное количество мегакариоцитов, что доказывает тромболитический характер
тромбоцитопении. Однако при обострении болезни изредка может наблюдаться
временное снижение количества мегакариоцитов, причем вплоть до полного их
исчезновения. Мегакариоцитопения отражает более высокий уровень поражения и
указывает на тяжелое течение болезни. Часто обнаруживаются увеличенные
мегакариоциты, преобладают молодые формы.
8.
9. Лечение
При уровне тромбоцитов > 50 х 10/л и даже 30-50 х 109 при отсутствии геморрагического
синдрома показаний для терапии нет. Однако при уровне тромбоцитов 20-30 х 109/л и < 50 х
109/л и геморрагическом синдроме (или выявлении факторов риска возникновения таких
кровотечений, как гипертензия, язвенная болезнь желудка или активный образ жизни)
больные нуждаются в лечении. У взрослых пациентов с хронической ИТП глюкокортикоиды
считаются стандартным методом лечения и используются в качестве инициальной терапии
при умеренной и тяжелой тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями. ГК показаны
взрослым больным с ИТП при количестве тромбоцитов < 30 х 109/л (в том числе при
отсутствии клинических проявлений), с минимальной пурпурой, а также при выраженном
геморрагическом синдроме.
Начинают лечение обычно с назначения преднизолона в дозе 1-1,5 мг/кг (в среднем 60-90 мг
в сутки). В тяжелых случаях эта доза может оказаться недостаточной, тогда через 5-7 дней ее
повышают в 2-3 раза. Длительность лечения ГК обычно не превышает 3-4 недель.
Назначают в/в иммуноглобулины по 0,4 г/кг/день в течение 5 дней. Агонисты
тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим, элтромбопаг).
10.
Спасибо за внимание
Источник