История болезни по кардиологии инфекционный эндокардит

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïàñïîðòíûå äàííûå

1. Ô.È. Î. ÕÕÕÕÕÕÕÕÕ

2. Âîçðàñò: 14 ëåò

3. Äàòà è ãîä ðîæäåíèÿ ÕÕ.ÕÕ.2000 ã.ð.

4. Àäðåñ ïîñòîÿííîãî ìåñòà æèòåëüñòâà: ÕÕÕÕÕÕÕÕÕÕ

5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 18 ìàðòà 2014 ã.

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40°Ñ, âûñûïàíèÿ íà ëàäîíÿõ, íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Áîëåçíåííîñòü â êðóïíûõ ñóñòàâàõ (êîëåííûõ, ëîêòåâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ).

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Ñî ñëîâ ìàòåðè çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî, 17 ìàðòà ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà — 38°Ñ, íà÷àëè ñèëüíî áîëåòü ñóñòàâû, ïîÿâèëàñü ñûïü ñíà÷àëà íà ëàäîíÿõ, à ïîòîì è íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ê âå÷åðó òåìïåðàòóðà ïîäíÿëàñü äî 40°Ñ. Íàêàíóíå ïîñåùàëè ñòîìàòîëîãà. Íà ñëåäóþùèé äåíü îáðàòèëèñü â ËÎÄÊÁ, ãäå áûëè ãîñïèòàëèçèðîâàíû â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå.

Àíàìíåç æèçíè

Ðåáåíîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàâøåé ñïîêîéíî ñ ñîáëþäåíèåì ðåæèìà è ðåêîìåíäàöèé âðà÷à; Ðåáåíîê çàêðè÷àë ñðàçó. Îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð ñîñòàâèëà 7-8 áàëëîâ. Ðîñò — 54 ñì, ìàññà òåëà — 3300, îêðóæíîñòü ãîëîâû — 35 ñì, îêðóæíîñòü ãðóäè — 33 ñì. Ê ãðóäè ïðèëîæèëè ñðàçó, ðåáåíîê àêòèâíî ñîñàë ãðóäü. Ðåæèì êîðìëåíèÿ ïî ïåðâîìó êðèêó íîâîðîæäåííîé. Ïåðâîíà÷àëüíàÿ óáûëü ìàññû òåëà ñîñòàâèëà 680 ã. Çà ïåðâûå 6 ìåñÿöåâ ðåáåíîê íàáðàë 900ã. Îòïàäåíèå ïóïîâèííîãî îñòàòêà íà 4 äåíü, ïóïî÷íàÿ ðàíêà çàæèëà ê 7 äíþ. Æåëòóõà íîâîðîæäåííîé äëèëàñü 4 äíÿ, çàòåì èñ÷åçëà (ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà). Ñîñòîÿíèå ëàêòàöèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Çàáîëåâàíèé â ïåðèîäå íîâîðîæäåííîñòè íå áûëî. Çóáû ñòàëè ïðîðåçûâàòüñÿ ñ 6 ìåñÿöåâ. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå: â 3 ìåñÿöà — ôèêñèðîâàë âçîð, óëûáàëñÿ, ãóëèë, õîðîøî äåðæàë ãîëîâêó, ïîÿâèëñÿ âåðõíèé ðåôëåêñ Ëàíäàó; â 6 ìåñ. — ïîâîðà÷èâàëñÿ â ïîñòåëè, ñìîòðåë â ñòîðîíó çâóêà, ñèäåë, èãðàë ñ èãðóøêàìè, óçíàâàë çíàêîìûå ëèöà; â 7,5 ìåñ. — ñòàë ïðîèçíîñèòü îòäåëüíûå ñëîãè, ëåïåòàòü; ïðèñîåäèíèëñÿ íèæíèé ðåôëåêñ Ëàíäàó; â 9 ìåñ. — ïîíèìàë ðå÷ü, âûïîëíÿë ïðîñòûå çàäàíèÿ, ïðîèçíîñèë îòäåëüíûå ñëîâà, áûñòðî ïîëçàë, ñòîÿë ïðè ïîääåðæêå;  øêîëó ïîøåë â 6 ëåò.  ïñèõè÷åñêîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàåò. Îò çàíÿòèé ôèçè÷åñêîé êóëüòóðîé îñâîáîæäåí (èç-çà ïåðåëîìà íîãè)

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí

Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé: ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà; ïåðåëîì ãîëåíè ïðàâîé íîãè (2011 ã.)

Ãåìîòðàíñôóçèè, à òàêæå ïåðåëèâàíèÿ ïëàçìû è ââåäåíèå èììóíîãëîáóëèíà íå ïðîâîäèëèñü.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: â ñåìüå, êâàðòèðå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé íåò.

Ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ äî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: çäîðîâ

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè: ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà, âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ñíèæåííûé àïïåòèò. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, áîëüíîé íîðìàëüíîãî ïèòàíèÿ. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñðåäíåå, ãàðìîíè÷íîå. Ìàññà òåëà — 56 êã, äëèíà òåëà — 170 ñì. Ðåáåíîê ðàçâèâàåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòíîé íîðìîé.

Êîæíûå ïîêðîâû: Áëåäíàÿ ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì êîæà, ïåòåõèè íà ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé è íà êîæå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé;

Îñìîòð ãëàç: îòäåëÿåìîãî èç ãëàç íåò, êîíúþíêòèâà îáû÷íîé îêðàñêè, èíúåêöèè ñîñóäîâ ñêëåð íåò, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê áåçáîëåçíåííûå, ñâåòîáîÿçíè, îòå÷íîñòè âåê, ñëåçîòå÷åíèÿ íåò.

Îñìîòð óøåé: óøíûå ðàêîâèíû îáû÷íîé ôîðìû, ðîçîâûå, îòäåëÿåìîãî íåò, êîæà íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íå ãèïåðåìèðîâàíà.

Âîëîñû, ïàëüöû, íîãòè: âîëîñû áëåñòÿùèå, çäîðîâûå, ïàëüöû è íîãòè îáû÷íîé ôîðìû.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà ñëàáî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà, îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò, òóðãîð òêàíåé íîðìàëüíûé.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå ëèìôîóçëû, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, òîðàêàëüíûå, êóáèòàëüíûå è ïàõîâûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Îöåíêà ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ

ýíäîêàðäèò èíôåêöèîííûé âîñïàëåíèå òåðàïèÿ

Ìûøöû: ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî, òîíóñ íîðìàëüíûé, áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè è ïðè äâèæåíèè, ñèëà ìûøö íå ñíèæåíà (5 áàëëîâ).

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà ïðîïîðöèîíàëüíî, áåç ïðèçíàêîâ äåôîðìàöèè, ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè áî÷êîîáðàçíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà âèçóàëüíî íå íàáëþäàåòñÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ãàððèñîíîâîé áîðîçäû è óòîëùåíèÿ ðåáåð íà ãðàíèöå êîñòíîé è õðÿùåâîé ÷àñòåé íå âûÿâëåíî.

Ñóñòàâû: áîëåçíåííû — ëîêòåâûå, êîëåííûå è ëó÷åçàïÿñòíûå. Ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè íåò.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Âåðõíèå äûõàòåëüíûå ïóòè ÷èñòûå, íå çàòðóäíÿþùèå ïðîõîæäåíèå âîçäóõà.

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè: Íîðìîñòåíè÷åñêàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà, íîðìàëüíîé ôîðìû, äèàìåòðîì 90 ñì, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû, óãîë Ëþäîâèãà âûðàæåí. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðèáëèæåí ê 90 ãðàäóñàì. Íàïðàâëåíèå ðåáåð â áîêîâûõ îòäåëàõ óìåðåííî êîñîå. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå è ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå. Ïðàâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè íà 1ñì áîëüøå, ÷åì ëåâàÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.

Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Äûõàíèå ðîâíîå, ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè âûÿâëåí ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Âåðõóøêè ëåãêèõ âûñòóïàþò íàä êëþ÷èöàìè íà 3-4 ñì, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà ñîñòàâëÿåò 6 ñì íà ëåâîì è ïðàâîì ëåãêîì.

Ðàñïîëîæåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ.

Ïîäâèæíîñòè íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ â íîðìå è ñîñòàâëÿåò

Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò.

Âûâîä: ðàçìåðû ëåãêèõ ñîîòâåòñòâóþò íîðìîñòåíè÷åñêîìó òèïó òåëîñëîæåíèÿ. Ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ

Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, ðàâíîìåðíûé, ÷àñòîòà 80 óäàðîâ â ìèíóòó, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, ïîëíûé. Ïóëüñ íà ñîííûõ àðòåðèÿõ ñ òåìè æå õàðàêòåðèñòèêàìè. Ïóëüñ íà àðòåðèÿõ ñòîïû îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, ðàâíîìåðíûé, ñëàáîãî íàïðÿæåíèÿ, ïóñòîé.

Ïóëüñàöèÿ íà ÿðåìíûõ âåíàõ íå âûÿâëåíà. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëåâîé ïëå÷åâîé àðòåðèè 150/90 ìì. ðò. ñò. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ïëå÷åâîé àðòåðèè 150/90 ìì. ðò. ñò.

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ

Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Ïî ñðåäíå — êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå âèäíà ðèòìè÷íàÿ ïóëüñàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îê. Âåííûé ïóëüñ âûðàæåí ñëàáî.

Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà îáíàðóæåí âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíå — êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 1 ñì êíàðóæè, óñèëåí, óìåðåííî ðåçèñòåíòíûé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé è äðîæàíèÿ ãðóäíîé êëåòêè íåò.

Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëåíû ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà.

Ïðàâàÿ ãðàíèöà íàõîäèòüñÿ íà óðîâíå l.sternalis dextra,

ëåâàÿ ãðàíèöà ðàñïîëàãàåòñÿ íà 1 ñì êíàðóæè îò l.medioclavicularis,

âåðõíÿÿ ãðàíèöà íà óðîâíå III ðåáðà

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ðàñïîëîæåíû:

Ïðàâàÿ:â IV ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû,

ëåâàÿ: ðàñïîëàãàåòñÿ íà 0,5 ñì êíàðóæè îò l.medioclavicularis

âåðõíÿÿ: íà 4 ðåáðå (âåðõíèé èëè íèæíèé êðàé).

Âûâîä: ñìåùåíèå ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà êíàðóæè ãîâîðèò îá óâåëè÷åíèè ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà, ò.å. î ãèïåðòðîôèè è/èëè äèëÿòàöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Ïðàâàÿ ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íàõîäèòñÿ ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ ãðàíèöà íàõîäèòñÿ ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ñîñòàâëÿåò 6 ñì, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Âûâîä: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Àóñêóëüòóòàòèâíî: îñëàáëåíèå II òîíà íà àîðòå, äèàñòîëè÷åñêèé øóì âäîëü ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû,

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè

Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ ÷èñòàÿ, ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ. Íà ÿçûêå áåëûé íàëåò, ñîñî÷êè ñãëàæåíû.

Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ ôîðìóëà.

Ïðè îñìîòðå æèâîò áåç îñîáåííîñòåé, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãðûæ íåò.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåí, ìûøöû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè óìåðåííî ðåçèñòåíòíû.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ðàñïîëîæåíà ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè òåëà (10 ñì) âûøå ïóïêà íà 3 ñì, ïîäâèæíàÿ, ãëàäêàÿ ïîâåðõíîñòü, áåçáîëåçíåííà. Ïðèâðàòíèê ðàñïîëîæåí ñïðàâà íà 4 ñì âûøå ïóïêà, îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå íåáîëüøîãî êîðîòêîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 1,5 ñì, òî ïîÿâëÿþùåãîñÿ, òî èñ÷åçàþùåãî, óð÷àùåãî.

Ïðè ïàëüïàöèè îòäåëîâ òîëñòîãî êèøå÷íèêà âûÿâëåíà ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 21 ñì â âèäå áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, äèàìåòðîì 2 ñì, ñìåùàåìà íà 3 — 4 ñì, íå óð÷àùåãî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóùåãî.

Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå óïðóãîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, áåçáîëåçíåííîãî, äèàìåòðîì 3 ñì, ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 2 ñì, óð÷àùåãî. Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ ïëîõî, â âèäå áåçáîëåçíåííîãî òîíêîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì îêîëî 1,5 ñì è íà ïðîòÿæåíèè 11 ñì, áåçáîëåçíåííîãî, àêòèâíî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî è óð÷àùåãî.

Íèñõîäÿùèé è âîñõîäÿùèå îòäåëû îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ â âèäå öèëèíäðîâ óìåðåííî ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè äèàìåòðîì 3 ñì, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå óð÷àùèå.

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñèìïòîìîâ àñöèòà íå âûÿâëåíî.

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà.

Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 8õ 9õ 10 ñì

Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè êðàé íå âûõîäèò çà óðîâåíü ðåáåðíîé äóãè, ìÿãêèé, îñòðûé, ëåãêî ïîäâîðà÷èâàþùèéñÿ, áåçáîëåçíåííûé.

Æåë÷íûé ïóçûðü è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, åå ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñîñòàâëÿþò: äëèííèê 7 ñì, ïîïåðå÷íèê 4 ñì.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè çàìåòíûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè ïî÷åê ïðîùóïûâàåòñÿ íèæíèé ïîëþñ, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, òåíäåíöèåé ê óñêîëüçàíèþ ââåðõ è âîçâðàùåíèåì â íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ øóìîâ íåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà äî 40°Ñ, âûñûïàíèÿ íà ëàäîíÿõ, íèæíèæ êîíå÷íîñòÿõ. Áîëåçíåííîñòü â êðóïíûõ ñóñòàâàõ (êîëåííûõ, ëîêòåâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ).

Äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Ñî ñëîâ ìàòåðè çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî, 17 ìàðòà ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà -38°Ñ, íà÷àëè ñèëüíî áîëåòü ñóñòàâû, ïîÿâèëàñü ñûïü ñíà÷àëà íà ëàäîíÿõ, à ïîòîì è íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ê âå÷åðó òåìïåðàòóðà ïîäíÿëàñü äî 40°Ñ..Íà ñëåäóþùèé äåíü îáðàòèëèñü â ËÎÄÊÁ, ãäå áûëè ãîñïèòàëèçèðîâàíû â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå.

Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè: ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà, âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ñíèæåííûé àïïåòèò.

Êîæíûå ïîêðîâû: Áëåäíàÿ ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì êîæà, ïåòåõèè íà ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé è íà êîæå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ñóñòàâû: áîëåçíåííû — ëîêòåâûå, êîëåííûå è ëó÷åçàïÿñòíûå. Ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè íåò

ÑÑÑ:Ïåðêóòîðíî: ñìåùåíèå ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà êíàðóæè ãîâîðèò îá óâåëè÷åíèè ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà, ò.å. î ãèïåðòðîôèè è/èëè äèëÿòàöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Àóñêóëüòóòàòèâíî: îñëàáëåíèå II òîíà íà àîðòå, äèàñòîëè÷åñêèé øóì âäîëü ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

Îñòðûé ýíäîêàðäèò

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

4. Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ.

5.Áàêòåðèîëîãè÷åêîå èññëåäîâàíèå êðîâè

6. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ

7. Ýõîêàðäèîãðàôèÿ

8. Àíàëèç êðîâè íà ðåâìîïðîáû

9. Áåëêîâûå ôðàêöèè ñûâîðîòêè êðîâè

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé

1.ÎÀÊ îò 19.03.14

Hb -110 ã/ë (106—148)

Ýðèòðîöèòû — 4.4*1012 ã/ë(3,7-5,2*1012)

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0.865(0.8-1.1)

Ëåéêîöèòû — 15*109 ã(5-13*109 ã)

Ïàëî÷êè — 3%(1-4%)

Ñåãìåíòû — 53%(45-70%)

Ýîçèíîôèëû — 2%(0-5%)

Ëèìôîöèòû — 33%(18-40%)

Ìîíîöèòû — 9%(2-9%)

ÑÎÝ — 18 ìì/÷(2-15 ìì/÷)

Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå óðîâíÿ ëåéêîöèòîâ è ÑÎÝ.

2.ÎÀÌ îò 19.03.14

öâåò ñîëîìåííûé;

ïðîçðà÷íîñòü(+);

ñ-1021;

áåëîê 1 ã/ë

ãëþêîçà(-);

êåòîíîâûå òåëà (-);

ëåéêîöèòû — 5-6 â ï/ç;

ýðèòðîöèòû — 3-4 â ï/ç;

ýïèòåëèé ïëîñêèé 0 -1 â ï/ç;

ãèàëèíîâûå öèëèíäðû-0 â ï/ç;

ñîëè (-).

Çàêëþ÷åíèå: ìèêðîãåìàòóðèÿ è ïðîòåèíóðèÿ

3.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 19.03.14

Áèëèðóáèí-11,25 ìêìîëü/ë

ÀëÀò-51,6 ììîëü/ë

ÀñÀò-17,4 ììîëü/ë

êðåàòèíèí — 0,088 ììîëü/ë;

ìî÷åâèíà-8,8 ììîëü/ë

ãëþêîçà — 5,6 ììîëü/ë;

êàëèé — 3,9 ììîëü/ë;

íàòðèé — 141 ììîëü/ë;

îáùèé áåëîê — 63,5 ã/ë;

Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÀëÀò è ìî÷åâèíû

4.Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ

Îòðèöàòåëüíî

5.Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè îò 19.03.14.

1. Ðîñò Staphylococcus aureus

2. Ðîñò Staphylococcus aureus

3. Ðîñò Staphylococcus aureus

6.Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ îò 19.04.14

Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ. ×ÑÑ-57 óä. â ìèíóòó.

7.Ýõîêàðäèîãðàôèÿ îò 19.03.14.

Çàêëþ÷åíèå: óìåðåííàÿ äèëÿòàöèÿ ËÆ ñåðäöà, ñîêðàòèòåëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ËÆ íàðóøåíà, óòîëùåíèå ñòâîðîê àîðòàëüíîãî êëàïàíà âèçóàëèçèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ïðîëàáèðóþùèå âåãåòàöèè íà êîíöå ñòâîðîê àîðòàëüíîãî êëàïàíà.

8. Àíàëèç êðîâè íà ðåâìîïðîáû îò 19.03.14

Òèòð ÀÑË- Î — 200 ÌÅ/ìë

Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê-> 192

Ñåðîìóêîèä-0,360 ó.åä.

Öåðóëîïëàçìèí-336,7 ìã/ë

Ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð +

9. Áåëêîâûå ôðàêöèè ñûâîðîòêè êðîâè îò 19.03.14

Îáùèé áåëîê-58,1 ã/ë

Àëüáóìèí-50,98%

Ãëîáóëèíû:

À1 -5,8%

À2 -13,73%

 — 13,73%

Ãàììà — 15,69%

À/Ã êîýôèöèåíò-1,04

Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå óðîâíÿ À2 è  ãëîáóëèíîâ, ïîíèæåíèå — àëüáóìèíîâ.

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà äî 40°Ñ, âûñûïàíèÿ íà ëàäîíÿõ, íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Áîëåçíåííîñòü â êðóïíûõ ñóñòàâàõ (êîëåííûõ, ëîêòåâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ).

Äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Ñî ñëîâ ìàòåðè çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî, 17 ìàðòà ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà -38°Ñ, íà÷àëè ñèëüíî áîëåòü ñóñòàâû, ïîÿâèëàñü ñûïü ñíà÷àëà íà ëàäîíÿõ, à ïîòîì è íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ê âå÷åðó òåìïåðàòóðà ïîäíÿëàñü äî 40°Ñ. Íà ñëåäóþùèé äåíü îáðàòèëèñü â ËÎÄÊÁ, ãäå áûëè ãîñïèòàëèçèðîâàíû â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå.

Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè: ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà, âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ñíèæåííûé àïïåòèò.

Êîæíûå ïîêðîâû: Áëåäíàÿ ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì êîæà, ïåòåõèè íà ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé è íà êîæå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ñóñòàâû: áîëåçíåííû — ëîêòåâûå, êîëåííûå è ëó÷åçàïÿñòíûå. Ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè íåò

ÑÑÑ: Ïåðêóòîðíî: ñìåùåíèå ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà êíàðóæè ãîâîðèò îá óâåëè÷åíèè ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà, ò.å. î ãèïåðòðîôèè è/èëè äèëÿòàöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Àóñêóëüòóòàòèâíî: îñëàáëåíèå II òîíà íà àîðòå, äèàñòîëè÷åñêèé øóì âäîëü ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé

ÎÀÊ: ëåéêîöèòîç, óñêîðåííîå ÑÎÝ

ÎÀÌ: ïðîòåèíóðèÿ è ìèêðîãåìàòóðèÿ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç: ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÀëÀò è ìî÷åâèíû;

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè:ðîñò Staphylococcus aureus íà 3-õ ðàçëè÷íûõ ïîñåâàõ;

Ýõîêàðäèîãðàôèÿ: çàêëþ÷åíèå: óìåðåííàÿ äèëÿòàöèÿ ËÆ ñåðäöà, ñîêðàòèòåëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ËÆ íàðóøåíà, óòîëùåíèå ñòâîðîê àîðòàëüíîãî êëàïàíà âèçóàëèçèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ïðîëàáèðóþùèå âåãåòàöèè íà êîíöå ñòâîðîê àîðòàëüíîãî êëàïàíà.

Àíàëèç êðîâè íà ðåâìîïðîáû:

Òèòð ÀÑË- Î — 200 ÌÅ/ìë

Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê > 192

Ñåðîìóêîèä-0,360 ó.åä.

Öåðóëîïëàçìèí-336,7 ìã/ë

Ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð +

Áåëêîâûå ôðàêöèè ñûâîðîòêè êðîâè: ïîâûøåíèå óðîâíÿ À2 è Â ãëîáóëèíîâ, ïîíèæåíèå — àëüáóìèíîâ;

Íà îñíîâàíèè âñåõ æàëîá è èññëåäîâàíèé ìîæíî âûñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñòðûé ïåðâè÷íûé èíôåêöèîííûé ýíäîêàðäèò. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîìËå÷åíèå

Ïîñòåëüíûé ðåæèì

Äèåòà (ñòîë ¹ 15)

Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ

Ðåîñîðáèëàêò

10% ðàñòâîð àëüáóìèíà 1-2 ìë/êã (100ìë)

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

Îêñàöèëëèí 200-300 ìã/êã/ñóòêè âíóòðèâåííî ìàññà 56 êã200õ 56=12 ã./ñóò

Ââîäèòü êàæäûå 4 ÷àñà: ïî 2 ã.(6 ðàç)

Ãåíòàìèöèí 3,5 -5 ìã/êã/ñóòêè 3,5õ 56=180 ìã/cóò

Ââîäèòü âíóòðèâåííî êàæäûå 8 ÷àñîâ ïî 60ìã 3 ðàçà â äåíü

Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ,æàðîïîíèæàþùàÿ è îáåçáîëèâàþùàÿòåðàïèÿ:

Èáóïðîôåí5-10 ìã/êã

Ïî 1-2 òàáëåòêè 3-4 ðàçà â ñóòêè ïîñëå åäû.

Èëè

Ìåôåíàìèíîâàÿ êèñëîòà -300 ìã 3-4 ðàçà â äåíü

Èëè

Íèìåñèë ïðèíèìàþò âíóòðü, ïî 1 ïàêåòèêó (100 ìã íèìåñóëèäà) 2 ðàçà/ñóò. Ïðèíèìàòü ïîñëå åäû. Ñîäåðæèìîå ïàêåòèêà âûñûïàþò â ñòàêàí è ðàñòâîðÿþò ïðèìåðíî â 100 ìë âîäû.

Ïðîáèîòèêè:

Áèî-Ãàÿ:ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 1 ðàç â äåíü, ðàññàñûâàòü.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…