История болезни по лор болезням аденоиды

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

áîëüíîãî

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

à). Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: àäåíîèä III ñò.;

á). Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÇ

â). Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: — .

ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß

ÀÍÀÌÍÅÇ

1. ÀÍÀÌÍÅÇ ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

(ANAMNESISMORBI)

1.1. Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Æàëóåòñÿ íà çàòðóäíåííîå íîñîâîå äûõàíèå, ÷àñòûå íàñìîðêè.

1.2. Ðàçâèòèå è òå÷åíèå áîëåçíè. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ äåòñòâà.  íîÿáðå 2005 ãîäà íàõîäèëñÿ â îòäåëåíèè îòîðèíîëàðèíãîëîãèè, ãäå áûëà ïðîâåäåíà ïåðâûì ýòàïîì äâóñòîðîííÿÿ òîíçèëýêòîìèÿ; áûëî ðåêîìåíäîâàíî ïðîâåäåíèå ÷åðåç 3 ìåñÿöà àäåíîòîìèè, ïî ïîâîäó ÷åãî ïîñòóïèë â ËÎÐ-îòäåëåíèå 1 ÐÊÁ; äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ãèïåðòðîôèÿ àäåíîèäîâ.

2. ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ

(ANAMNESISVITAE)

Ìåñòî ðîæäåíèÿ — äåðåâíÿ Øîëüÿ, Êàìáàðñêèé ðàéîí.  ðàííåì âîçðàñòå â ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Îáðàçîâàíèå — íåïîëíîå ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò àíãèíû, ãðèïï, ÎÐÇ; òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, áîëåçíü Áîòêèíà îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Ó ðîäñòâåííèêîâ îòñóòñòâîâàëè òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, àëêîãîëèçì, ïñèõè÷åñêèå áîëåçíè è çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé. Ïåðåëèâàíèÿ êðîâè íå ïðîâîäèëîñü.

ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ

Statuspraesensobjectivus. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/80 ìì ðò. ñò., ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 72 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

LOR—status.

Íîñ. Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà è íèæíèõ íîñîâûõ ðàêîâèí îòå÷íàÿ, íèæíèå íîñîâûå ðàêîâèíû çàñòîéíûå, ñ ñèíþøíûì îòòåíêîì.  íîñîâûõ õîäàõ ñîäåðæèòñÿ ñëèçèñòûé ñåêðåò.

Ïîëîñòü ðòà. Ïðåääâåðèå ñâîáîäíî. Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå. Çóáû èíòàêòíû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ. ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè.

Ðîòîãëîòêà. Ìÿãêîå íåáî ïîäâèæíî. Ïåðåäíèå íåáíûå äóæêè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ìèíäàëèêîâûå ÿìêè ðóáöîâîèçìåíåíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ.

Íîñîãëîòêà. Ïðè çàäíåé ðèíîñêîïèè îïðåäåëÿåòñÿ àäåíîèä III ñò. Ñîøíèê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Óñòüÿ åâñòàõèåâûõ òðóá ñâîáîäíû.

Ãîðòàíü. Ãîëîñ çâó÷íûé. Äûõàíèå ñâîáîäíî. Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå êîíôèãóðàöèÿ ãîðòàíè íå èçìåíåíà. ×åðïàëîíàäãîðòàííûå ñâÿçêè êîíòóðèðóþòñÿ. Ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû. ×åðïàëîâèäíûå õðÿùè íå èçìåíåíû. Èñòèííûå ãîëîñîâûå ñêëàäêè áåëîãî öâåòà, ïîäâèæíîñòü èõ ñîõðàíåíà â ïîëíîì îáúåìå. Ëîæíûå ãîëîñîâûå ñêëàäêè ðîçîâîãî öâåòà. Ïîäñêëàäî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî.

Óøè. Óøíàÿ ðàêîâèíà îáû÷íîé ôîðìû. Îáëàñòü ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå èçìåíåíà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ñâîáîäåí. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà ñ îïîçíàâàòåëüíûìè ïóíêòàìè.

Ñëóõîâîé ïàñïîðò.

Çàêëþ÷åíèå ïî èññëåäîâàíèþ ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà: ôóíêöèÿñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà íå èçìåíåíà.

ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: àäåíîèä III ñòåïåíè.

ÏËÀÍ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

— ïîëíûé àíàëèç êðîâè

— àíàëèç ìî÷è

2. Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:

— ðåíòãåíîãðàôèÿ íîñîãëîòêè â áîêîâîé ïðîåêöèè

ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ

1. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé.

1). Àíàëèç ìî÷è (27.02.05 ã.):

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ — 1016 (â íîðìå 1012-1025)

Ïðîçðà÷íàÿ

Ëåéêîöèòû — 0-1 â ï/çð. (â íîðìå 0-3 â ï/çð.)

Áåëîê — 0 ã/ë

Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ìî÷è â íîðìå.

2). Ïîëíûé àíàëèç êðîâè (2.03.06 ã.):

WBC — 6,4·109 (â íîðìå 4-9·109)

RBC — 4,69·1012 (â íîðìå 4,5-5·1012)

HGB — 154 ã/ë (â íîðìå 120-180 ã/ë)

HCT — 0,340 (â íîðìå 0,36-0,48)

MCV — 72 ôë (â íîðìå 75-95 ôë)

MCH — 32,8 ïã (â íîðìå 28-34 ïã)

MCHC — 452 ã/ë (â íîðìå 300-380 ã/ë)

PLT — 267·109 (â íîðìå 150-400·109)

Íåéòðîôèëû þíûå — 0% (â íîðìå 0-1%)

Íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå — 2% (â íîðìå 1-5%)

Íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå — 48% (â íîðìå 47-72%)

Áàçîôèëû — 0% (â íîðìå — 0-1%)

Ýîçèíîôèëû — 1% (â íîðìå — 0,5-5%)

Ëèìôîöèòû — 45% (â íîðìå 19-37%)

Ìîíîöèòû — 4% (â íîðìå 3-9%)

ÑÎÝ — 12 ìì/÷ (â íîðìå 4-10 ìì/÷)

Âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ — 4’10» (â íîðìå 8-12′)

Âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ — 1’00» (â íîðìå íå áîëåå 4′)

Çàêëþ÷åíèå: îáùèé àíàëèç êðîâè â íîðìå.

2. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.

1). Ðåíòãåíîãðàôèÿ íîñîãëîòêè â áîêîâîé ïðîåêöèè (3.03.06 ã.)

Çàêëþ÷åíèå: Ïî ðåíòãåíîãðàììå íîñîãëîòêè â áîêîâîé ïðîåêöèè îò 3.03.06 ã. îòìå÷àåòñÿ äîïîëíèòåëüíîå ìÿãêîòêàííîå îáðàçîâàíèå, çàíèìàþùåå âåñü ïðîñâåò íîñîãëîòêè.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ. Íàîñíîâàíèè æàëîá, èñòîðèè ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ñòàâèòñÿ äèàãíîç —

à). Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: àäåíîèä III ñòåïåíè;

á). Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÇ;

â). Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: — .

ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß

1. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå (àäåíîòîìèÿ).

Õîä îïåðàöèè: ïîñëå ïðåìåäèêàöèè àòðîïèíîì è ïðîìåäîëîì è ïðîâåäåíèÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè 10% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà ñ ïîìîùüþ àäåíîòîìà Áåêìàíà ïðîèçâåäåíà àäåíîòîìèÿ. Îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ ñàìîñòîÿòåëüíàÿ.

2. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå.

· Ïðîìûâàíèå ïîëîñòè íîñà èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà;

· Ñëîæíàÿ ìàçü íà òóðóíäàõ;

· Ãàëàçîëèí — ïî 2-3 êàïëè 0,1% ðàñòâîðà 2-3 ðàçà â äåíü â êàæäóþ ïîëîâèíó íîñà;

· Ýòàìçèëàò — ïî 1 òàáëåòêå (0,25 ã) 3 ðàçà â ñóòêè;

· Äèàçîëèí — ïî 1 äðàæå (0,1 ã) 2 ðàçà â äåíü;

· Òåòåðàöèêëèíà ãèäðîõëîðèä — ïî 2 òàáëåòêè (0,1 ã) 3 ðàçà â äåíü.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

1. Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ. Ó÷åáíîå èçäàíèå. Â.Ò. Ïàëü÷óí, À.È. Êðþêîâ. — Êóðñê: ÊÃÌÓ, Ìîñêâà: «Ëèòåðà», 1997 ã. — 512 ñ.

2. Âàõðóøåâ ß.Ì. — Íåïîñðåäñòâåííîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî. Ó÷åáíîå ïîñîáèå. — Èæåâñê: Ýêñïåðòèçà, 2002. — 225 ñ.

3. Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè: ó÷åáíîå ïîñîáèå / Ñîñò. ß.Ì. Âàõðóøåâ, Å.Þ. Øêàòîâà. — Ì.: Èçäàòåëüñòâî «ÀÍÊ», 2004. — 80 ñ.

4. Ïëàí êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè / Ñîñò. ß.Ì. Âàõðóøåâ, Ë.È. Åðìîëîâà, Å.Â. Áåëîâà. — Èæåâñê: Ýêñïåðòèçà, 2002. — 16 ñ.

5. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé, ò. I, II. — Ì.:Ìåäèöèíà, 1993.

6. Õàðêåâè÷ Ä.À. Ôàðìàêîëîãèÿ: Ó÷åáíèê. — Ì.: ÃÝÎÒÀÐ ÌÅÄÈÖÈÍÀ, 1999. — 664 ñ.

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Заведующий кафедрой:

д. м. н., профессор А.П. Кравчук

Преподаватель:

к. м. н., ассистент С.Ю. Огнетов

Куратор:

студент 402 гр. л.ф. Н.Ш. Шаров

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Чуверова Дениса Евгеньевича.

Клинический диагноз:

а). Основное заболевание: аденоид III ст.;

б). Сопутствующие заболевания: ОРЗ

в). Осложнения основного заболевания: — .

Ижевск, 2006 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Чуверов Денис Евгеньевич

2. 19 лет

3. Пол: мужской

4. Национальность: русский

5. Профессия: ПУ-26, учащийся

6. Место работы: —

7. Семейное положение: не женат

8. Домашний адрес: Камбарский р-н д. Шолья ул. Октябрьская 1-1

9. Дата заболевания: ноябрь 2005 года

10. Дата поступления в клинику: 1 марта 2006 года

Дата курации: 10 марта 2006 года

АНАМНЕЗ

1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESISMORBI)

1.1. Жалобы больного при поступлении. Жалуется на затрудненное носовое дыхание, частые насморки.

1.2. Развитие и течение болезни. Считает себя больным с детства. В ноябре 2005 года находился в отделении оториноларингологии, где была проведена первым этапом двусторонняя тонзилэктомия; было рекомендовано проведение через 3 месяца аденотомии, по поводу чего поступил в ЛОР-отделение 1 РКБ; диагноз при поступлении: гипертрофия аденоидов.

2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(ANAMNESISVITAE)

Место рождения — деревня Шолья, Камбарский район. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставал. Образование — неполное среднее специальное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает ангины, грипп, ОРЗ; туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Наследственность не отягощена. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования. Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Statuspraesensobjectivus. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

LOR—status.

Нос. Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка носа и нижних носовых раковин отечная, нижние носовые раковины застойные, с синюшным оттенком. В носовых ходах содержится слизистый секрет.

Полость рта. Преддверие свободно. Открывание рта свободное. Зубы интактны. Слизистая оболочка розовая, влажная. Язык по средней линии.

Ротоглотка. Мягкое небо подвижно. Передние небные дужки бледно-розового цвета. Миндаликовые ямки рубцовоизменены. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная.

Носоглотка. При задней риноскопии определяется аденоид III ст. Сошник по средней линии. Устья евстахиевых труб свободны.

Гортань. Голос звучный. Дыхание свободно. При наружном осмотре конфигурация гортани не изменена. Черпалонадгортанные связки контурируются. Грушевидные синусы свободны. Черпаловидные хрящи не изменены. Истинные голосовые складки белого цвета, подвижность их сохранена в полном объеме. Ложные голосовые складки розового цвета. Подскладочное пространство свободно.

Уши. Ушная раковина обычной формы. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход свободен. Барабанная перепонка серого цвета с опознавательными пунктами.

Слуховой паспорт.

Заключение по исследованию слухового анализатора: функцияслухового анализатора не изменена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: аденоид III степени.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные исследования:

— полный анализ крови

— анализ мочи

2. Инструментальные исследования:

— рентгенография носоглотки в боковой проекции

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Данные лабораторных исследований.

1). Анализ мочи (27.02.05 г.):

Цвет — соломенно-желтый

Реакция — кислая

Удельный вес — 1016 (в норме 1012-1025)

Прозрачная

Лейкоциты — 0-1 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.)

Белок — 0 г/л

Заключение: анализ мочи в норме.

2). Полный анализ крови (2.03.06 г.):

WBC — 6,4·109 (в норме 4-9·109)

RBC — 4,69·1012 (в норме 4,5-5·1012)

HGB — 154 г/л (в норме 120-180 г/л)

HCT — 0,340 (в норме 0,36-0,48)

MCV — 72 фл (в норме 75-95 фл)

MCH — 32,8 пг (в норме 28-34 пг)

MCHC — 452 г/л (в норме 300-380 г/л)

PLT — 267·109 (в норме 150-400·109)

Нейтрофилы юные — 0% (в норме 0-1%)

Нейтрофилы палочкоядерные — 2% (в норме 1-5%)

Нейтрофилы сегментоядерные — 48% (в норме 47-72%)

Базофилы — 0% (в норме — 0-1%)

Эозинофилы — 1% (в норме — 0,5-5%)

Лимфоциты — 45% (в норме 19-37%)

Моноциты — 4% (в норме 3-9%)

СОЭ — 12 мм/ч (в норме 4-10 мм/ч)

Время свертывания — 410 (в норме 8-12)

Время кровотечения — 100 (в норме не более 4)

Заключение: общий анализ крови в норме.

2. Данные инструментальных исследований.

1). Рентгенография носоглотки в боковой проекции (3.03.06 г.)

Заключение: По рентгенограмме носоглотки в боковой проекции от 3.03.06 г. отмечается дополнительное мягкотканное образование, занимающее весь просвет носоглотки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Наосновании жалоб, истории развития заболевания, дополнительных методов исследования ставится диагноз —

а). Основное заболевание: аденоид III степени;

б). Сопутствующие заболевания: ОРЗ;

в). Осложнения основного заболевания: — .

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Оперативное лечение (аденотомия).

Ход операции: после премедикации атропином и промедолом и проведения местной анестезии 10% раствором лидокаина с помощью аденотома Бекмана произведена аденотомия. Остановка кровотечения самостоятельная.

2. Консервативное лечение.

· Промывание полости носа изотоническим раствором натрия хлорида;

· Сложная мазь на турундах;

· Галазолин — по 2-3 капли 0,1% раствора 2-3 раза в день в каждую половину носа;

· Этамзилат — по 1 таблетке (0,25 г) 3 раза в сутки;

· Диазолин — по 1 драже (0,1 г) 2 раза в день;

· Тетерациклина гидрохлорид — по 2 таблетки (0,1 г) 3 раза в день.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Оториноларингология. Учебное издание. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. — Курск: КГМУ, Москва: «Литера», 1997 г. — 512 с.

2. Вахрушев Я.М. — Непосредственное исследование больного. Учебное пособие. — Ижевск: Экспертиза, 2002. — 225 с.

3. Лабораторные методы диагностики: учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. — М.: Издательство «АНК», 2004. — 80 с.

4. План клинического обследования больного. Методические рекомендации / Сост. Я.М. Вахрушев, Л.И. Ермолова, Е.В. Белова. — Ижевск: Экспертиза, 2002. — 16 с.

5. Лекарственные средства. М.Д. Машковский, т. I, II. — М.:Медицина, 1993.

6. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 664 с.