История болезни по лор болезням гайморит двухсторонний
Èâàíîâñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ
Êàôåäðà Îòîðèíîëàðèíãîëîãèè.
Çàâ. êàôåäðîé: Ëîïàòèí Ñ.Á.
Ïðåïîäàâàòåëü: Êîòèëåíêîâ Ì.Ê.
Èñòîðèÿ Áîëåçíè
x
, 13 ëåò
Äèàãíîç: îñòðûé äâóñòîðîííèé ãàéìîðèò.
Êóðàòîð: Ñòóäåíò 4-ãî êóðñà 5-é ãðóïïû
Ìèõååâ Ì.Å.
Èâàíîâî 1997ã.
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
Ô.È.Î.: x
Âîçðàñò: 13 ëåò.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Èâàíîâñêàÿ îáëàñòü, ï. Ïîäâÿçíîâî
Ìåñòî ó÷åáû øê.2
2. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ.
Ïîñòóïèëà 16 ìàðòà 1998 ãîäà.
3. Æàëîáû áîëüíîãî.
Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà çàëîæåíîñòü íîñà, íå îáèëüíîå ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå..
4. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ.
Çàáîëåëà ìåñÿö íàçàä: îòìå÷àëèñü íàñìîðê, êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,5 . Áîëüíîé áûëî íàçíà÷åíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå ïðîãðåâàíèå íîñà, ñîñóäîñóæèâàþùèå êàïëè â íîñ (ïèíàñîë). Ýôôåêò áûë íåçíà÷èòåëüíûé.  òå÷åíèå ìåñÿöà äåðæàëàñü ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà. Íàáëþäàëîñü îáèëüíîå îòäåëÿåìîå èç íîñà ñëèçèñòî-ãíîéíîãî õàðàêòåðà, ïîÿâèëàñü ãîëîâíàÿ áîëü â îáëàñòè ëáà, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè íàêëîíå âïåðåä. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ïðîâåäåíèÿ
ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ ó÷àñòêîâûì âðà÷îì áîëüíàÿ áûëà íàïðàâëåíà
â ëîð îòäåëåíèå ÎÊÁ.
5 Àíàìíåç æèçíè, ñåìåéíûé Àíàìíåç.
Ðîäèëàñü 17 ìàðòà 1985 ãîäà. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
6. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Àëëåðãèÿ íà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà (ïåíèöèëëèí) è íà ïèùåâûå ïðîäóêòû (ñëàäêîå, öèòðóñîâûå, ìîëîêî), à òàê æå íà øåðñòü æèâîòíûõ.
7. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ.
Âåòðÿíàÿ îñïà, ëèìôàäåíèò. Ðàíüøå ÎÐÇ áîëåëà îäèí ðàç â ãîä, ïîñëåäíèå äâà ãîäà ðàç â ìåñÿö. Ñ òðåõ ëåò ñòðàäàåò íåéðîäåðìèòîì.
Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.
9. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå. Âûðàæåíèå
ëèöà — îñìûñëåííîå. Ïîâåäåíèå — îáû÷íîå. Îòíîøåíèå ê áîëåçíè — àäåêâàòíîå.
Ñîçíàíèå — ÿñíîå. Ïèòàíèå — íîðìàëüíîå. Òåëîñëîæåíèå — ïðàâèëüíîå.
Êîíñòèòóöèÿ — àñòåíè÷åñêàÿ.
Êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, åñòåñòâåííîãî öâåòà. Â îáëàñòè ñãèáàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòåé ëîêòåâûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ íàáëþäàåòñÿ ïàïóëåçíî-êîðêîâàÿ ñûïü. Ñëèçèñòûå
ðîçîâûå âëàæíûå.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè
áåçáîëåçíåííû.
Ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ íîðìàëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè
áåçáîëåçíåííû.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïóëüñàöèé è âûáóõàíèé øåéíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ, «ñåðäå÷íûé ãîðá»
îòñóòñòâóåò. Ïðåêàðäèàëüíàÿ îáëàñòü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íàõîäèòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé
ëèíèè, íåðàçëèòîé, ðåçèñòåíòíûé, íåâûñîêèé, ïëîùàäüþ 2 êâàäðàòíûõ ñì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè:
— ïðàâàÿ: â IV ìåæpåáåpüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
— ëåâàÿ: â V ìåæpåáåpüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
— âåðõíÿÿ: íà 3 ðåáðå ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ 80 â ìèíóòó,
ðèòìè÷íûé, ñèíõðîííûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñòåíêà
àðòåðèè ýëàñòè÷íà. ÀÄ
— 110/70 ìì ðò ñò.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Íîñ ïðÿìîé, äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, íàáëþäàåòñÿ ñêóäíîå ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Ãîðòàíü —
äåôîðìàöèé íåò, õàðàêòåð ãîëîñà íîðìàëüíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé
ôîðìû.  àêòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò ðàâíîìåðíî è
îäèíàêîâî. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå
äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. ×ÄÄ — 20 â ìèí. ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè
áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïpè
ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ñëûøåí ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê âî âñåõ ó÷àñòêàõ
ãðóäíîé êëåòêè. Âåðõíèå è íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé
ïåðêóññèè íå èçìåíåíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò íå ñíèæåí. Ïîëîñòü ðòà ðîçîâîé îêðàñêè, áåç ïîâðåæäåíèé, áëåñòÿùàÿ.
ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé. Çóáû ñîõðàíåíû. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå
íåáî ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, áåç íàëåòîâ, òðåùèí, ÿçâ. Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû,
íå óâåëè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íå
âèäíî, âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå îòñóòñòâóþò. Ïðè
ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, íàïðÿæåíèÿ ìûøö
ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îòìå÷àåòñÿ; îïóõîëåé, ãðûæ, ðàñõîæäåíèé ïðÿìûõ
ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè
áåçáîëåçíåííû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíû. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé
äóãè. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè
àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà è æåëóäêà. Øóì òðåíèÿ
áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû îòñóòñòâóþò.
îðãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.
Ïðèïóõëîñòåé, êðàñíîòû â îáëàñòè ïðîåêöèè ïî÷åê íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå
ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6-7 ðàç â ñóòêè, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé, áåç
ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ïî÷êè ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì
Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
10. Èññëåäîâàíèå ËÎÐ îðãàíîâ.
Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè.
Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèé êîñòåé è õðÿùåé ñòåíîê
âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàöèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ëîáíûõ ïàçóõ
ó ìåñòà âûõîäà ïåðâîé è âòîðîé âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííà. Îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü ïåðäíåé ñòåíêè âåðíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ.
Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè âõîä â íîñ ñâîáîäíûé íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà íå
ñìåùåíà, ðàñïîëîæåíà ïî ñðåäíåé ëèíèè.
Ñëèçèñòàÿ ãèïåðåìèðîâàíà, óìåðåííî îòå÷íà.
íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, ðàêîâèíû íå èçìåíåíû. Äûõàíèå çàòðóäíåíî, îòìå÷àåòñÿ ñêóäíîå ñëèçèñòî-ãíîéíîå
îòäåëÿåìîå, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
Ïîëîñòü ðòà.
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Óñòüÿ âûâîäíûõ ïðîòîêîâ
ñëþííûõ æåëåç îò÷åòëèâî âèäíû. Çóáû ñàíèðîâàíû.
ßçûê ÷èñòûé, ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû óìåðåííî.
Ðîòîãëîòêà.
Íåáíûå äóæêè êîíòóðèðóþòñÿ. âëàæíûå, ÷èñòûå, ðîçîâûå. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ. Ëèìôîèäíàÿ òêàíü íå
èçìåíåíà. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ ñîõðàí¸í.
Íîñîãëîòêà.
Ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäåí. Ãëîòî÷íûå ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ
ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ. Ñîøíèê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Õîàíû ñâîáîäíûå. Íîñîâûå
ðàêîâèíû íå ãèïåðòðîôèðîâàííû. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá õîðîøî
äèôôåðåíöèðîâàíû, ñâîáîäíû. Òðóáíûå ìèíäàëèíû è áîêîâûå âàëèêè íå
óâåëè÷åíû.
Ãîðòàíîãëîòêà.
Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. ßçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå
ãèïåðòðîôèðîâàííà. Âàëëåêóëû ñâîáîäíû. Ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû.
Íàäãîðòàííèê ïîäâèæíûé, õîä â ãîðòàíü ñâîáîäíûé.
Ãîðòàíü.
Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, ãëóáîêèå øåéíûå,
ïðåëàðèíãåàëüíûå, ïðåòðàõåàëüíûå) íå óâåëè÷åíû. Ãîðòàíü ïðàâèëüíîé ôîðìû,
ïàññèâíî ïîäâèæíà, ñëèçèòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ è ÷èñòàÿ. Ïðè ëàðèíãîñêîïèè ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íàäãîðòàííèêà, îáëàñòè ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé, ìåæ÷åðïàëîâèäíîãî ïðîñòðàíñòâà è âåñòèáóëÿðíûõ ñêëàäîê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ãîëîñîâûå ñêëàäêè ñåðîãî öâåòà, íå èçìåíåíû, ïðè ôîíàöèè ñèììåòðè÷íî ïîäâèæíû, ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïîäñâÿçî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî.
Äûõàíèå íå íàðóøåíî. Ãîëîñ çâó÷íûé.
Ïðàâîå óõî.
Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîíòóðû ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå
èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà
áåçáîëåçíåííà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé. Ñîäåðæèò óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ñåðû. Ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî íåò. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì. Êîðîòêèé îòðîñòîê è ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà, ñâåòîâîé êîíóñ, ïåðåäíèå è çàäíèå ñêëàäêè õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ.
Ëåâîå óõî.
Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîíòóðû ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå
èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà
áåçáîëåçíåííà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé. Ñîäåðæèò óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ñåðû. Ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî íåò. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì. Êîðîòêèé îòðîñòîê è ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà, ñâåòîâîé êîíóñ, ïåðåäíèå è çàäíèå ñêëàäêè õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ.
Ñëóõîâîé ïàñïîðò.
Ïðàâîå óõî
Òåñòû
Ëåâîå óõî
R+
AD + 30 15 ñ=64 ñ=2048 6ì >6ì
W CA CM Ji Js v V
AS + 30 15 c=64 c=2048 6ì >6ì
R+
Âûâîä: çâóêîâîñïðèÿòèå è çâóêîïðîâåäåíèå íå íàðóøåíî.
Âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò.
AD — — — — 20 60ml
St M Nós Nóp Nór Nócal
AS — — — — 20 60ml
Âûâîä: Âåñòèáóëÿðíûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû.
11. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.
à) Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà: èíòåíñèâíîå ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå îáåèõ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãëàçíèöàìè.
12. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Îñòðûé äâóõñòîðîííèé ãàéìîðèò.
13. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1) æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè: çàëîæåííîñòü íîñà, îáèëüíîå ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè ëáà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íàêëîíå âïåð¸ä.
2) Àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: ñèìïòîìû ðåñïèðàòîðíîãî çàáîëåâàíèÿ ïîëíîñòüþ íå êóïèðîâàëèñü ïðîâîäèìûì ëå÷åíèåì — íàáëþäàëàñü îáèëüíîå ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå è ïîñòîÿííûé ñóáôåáðèëèòåò, ïîçæå ïîÿâèëàñü ãîëîâíàÿ áîëü.
3) Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà: èíòåíñèâíîå ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå îáåèõ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãëàçíèöàìè.
14. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâíîå. Íàïðàâëåíî íà óëó÷øåíèå îòòîêà ñåêðåòà èç âåðõíå-÷åëþñòíîé ïàçóõè ïóòåì ðàñøèðåíèÿ ñîóñòüÿ, ñîåäèíÿþùåãî ïàçóõó ñ ïîëîñòüþ íîñà.
1) îáùèé ðåæèì
2) ñòîë ¹15
3) ñîñóäîñóæèâàþùèå êàïëè â íîñ (íàôòèçèí, ñàíîðèí, ãàëàçîëèí) ïî 5 êàïåëü â êàæäóþ íîçäðþ 3 ðàçà â äåíü
4) ãèïîñåíñèáèëèçèðóþùèå ñðåäñòâà (ïèïîëüôåí, ñóïðàñòèí, òàâåãèë ïî 1ò. 3 ðàçà â äåíü
5) ñóëüôàíèëàìèäíûå ïðåïàðàòû (ñóëüôàäèìåçèí 1ò. 3 ðàçà â äåíü)
6) ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå (ÓÂ×, ÓÔÎ)
Источник
Этот файл
взят из коллекции
Medinfo
https://www.doktor.ru/medinfo
https://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем
рефераты на
заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для
вас самая большая
русская коллекция
медицинских
рефератов,
историй болезни,
литературы,
обучающих
программ, тестов.
Заходите
на https://www.doktor.ru — Русский
медицинский
сервер для
всех!
Министерство
здравоохранения
России
Ивановская
Государственная
Медицинская
Академия
Кафедра
Оториноларингологии.
Зав.
кафедрой: Лопатин
С.Б.
Преподаватель:
Котиленков
М.К.
История
Болезни
x,
13 лет
Диагноз:
острый двусторонний
гайморит.
Куратор:
Студент 4-го
курса 5-й группы
Михеев
М.Е.
Иваново
1997г.
1.
Паспортная
часть.
Ф.И.О.:
x
Возраст:
13 лет.
Место
жительства:
Ивановская
область, п.
Подвязново
Место
учебы шк.2
2.
Дата поступления.
Поступила 16 марта 1998 года.
3.
Жалобы больного.
Предъявляет
жалобы на заложеность
носа, не обильное
слизисто-гнойное
отделяемое..
4.
Анамнез заболевания.
Заболела
месяц назад: отмечались
насморк, кашель,
повышение
температуры
до 37,5 . Больной
было назначено
следующее
лечение прогревание
носа, сосудосуживающие
капли в нос
(пинасол). Эффект
был незначительный.
В течение месяца
держалась
субфебрильная
температура.
Наблюдалось
обильное отделяемое
из носа слизисто-гнойного
характера,
появилась
головная боль
в области лба,
усиливающаяся
при наклоне
вперед. Для
уточнения
диагноза и
проведения
соответствующего
лечения участковым
врачом больная
была направлена
в
лор отделение
ОКБ.
5
Анамнез жизни,
семейный Анамнез.
Родилась
17 марта 1985 года.
Росла и развивалась
соответственно
возрасту.
6.
Аллергологический
анамнез.
Аллергия
на лекарственные
вещества (пенициллин)
и на пищевые
продукты (сладкое,
цитрусовые,
молоко), а так же на шерсть
животных.
7.
Перенесенные
заболевания.
Ветряная
оспа, лимфаденит.
Раньше ОРЗ
болела один
раз в год, последние
два года – раз
в месяц. С трех
лет страдает
нейродермитом.
Алкоголь
употребляет
умеренно.
9.
Объективное
исследование.
Общее
состояние —
удовлетворительное.
Положение —
активное. Выражение
лица
— осмысленное.
Поведение —
обычное. Отношение
к болезни —
адекватное.
Сознание
— ясное. Питание
— нормальное.
Телосложение
— правильное.
Конституция
— астеническая.
Кожные
покровы сухие,
естественного
цвета. В области
сгибательных
поверхностей
локтевых и
коленных суставов
наблюдается
папулезно-корковая
сыпь. Слизистые
розовые
влажные.
Периферические лимфатические узлы не увеличены,
при пальпации
безболезненны.
Мышцы
развиты хорошо,
тонус нормальный,
при пальпации
безболезненны.
Сердечно
— сосудистая
система.
Пульсаций
и выбуханий
шейных вен не
наблюдается,
«сердечный
горб»
отсутствует.
Прекардиальная
область при
пальпации
безболезненна.
Верхушечный
толчок находится
в V межреберье
слева по среднеключичной
линии,
неразлитой,
резистентный,
невысокий,
площадью 2 квадратных
см.
Границы
абсолютной
тупости:
—
правая: в IV межpебеpье
по правому краю
грудины
—
левая: в V межpебеpье
по левой среднеключичной
линии
—
верхняя: на 3
ребре по левой
окологрудинной
линии.
Тоны
сердца ясные,
ритмичные,
побочных шумов
нет. Пульс 80 в
минуту,
ритмичный,
синхронный,
нормального
наполнения
и напряжения,
стенка
артерии
эластична. АД
—
110/70 мм рт ст.
Органы
дыхания.
Нос
прямой, дыхание
через нос затруднено,
наблюдается
скудное слизисто-гнойное
отделяемое.
Гортань —
деформаций
нет, характер
голоса нормальный.
Грудная клетка
цилиндрической
формы. В акте дыхания
обе половины
грудной клетки участвуют
равномерно
и
одинаково.
Тип дыхания
грудной. Вспомогательная
мускулатура
в акте
дыхания
не участвует.
ЧДД — 20 в мин. грудная
клетка при
пальпации
безболезненна,
эластична.
Голосовое
дрожание одинаково
с обеих сторон.
Пpи
сравнительной
перкуссии
слышен ясный
легочный звук
во всех участках
грудной
клетки. Верхние
и нижние границы
легких при
топографической
перкуссии
не изменены.
Дыхание везикулярное,
хрипов нет.
Органы
пищеварения.
Аппетит
не снижен. Полость
рта розовой
окраски, без
повреждений,
блестящая.
Язык розовый, влажный.
Зубы сохранены.
Десны, мягкое
и твердое
небо
розового цвета,
влажные, без
налетов, трещин,
язв. Живот округлой
формы,
не
увеличен, участвует
в акте дыхания.
Перистальтики
желудка и кишечника
не
видно,
венозные коллатерали
на передней
брюшной стенке
отсутствуют.
При
поверхностной
пальпации живот
безболезненный,
мягкий, напряжения
мышц
передней
брюшной стенки
не отмечается; опухолей, грыж,
расхождений
прямых
мышц
живота нет. При
глубокой пальпации
органы брюшной
полости
безболезненны,
мягкой консистенции,
не увеличены.
Печень по краю
реберной
дуги.
Перкуторно
границы печени
не изменены.
Селезенка не
пальпируется.
При
аускультации
выслушивается
перистальтика
кишечника и
желудка. Шум
трения
брюшины
и сосудистые
шумы отсутствуют.
органы
мочеотделения.
Припухлостей,
красноты в
области проекции
почек нет.
Мочеиспускание
свободное,
безболезненное,
6-7 раз в сутки,
цвет мочи
соломенно-желтый,
без
патологических
примесей. Почки
пальпаторно
не определяются.
Симптом
Пастернацкого
отрицательный
с обеих сторон.
Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 9660
Количество таблиц: 0
Количество изображений: 0
… его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярингологу. На высоте болей 31 октября больная была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: «Острый левосторонний гайморит», и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось: боли стали …
Источник
Работа из раздела: «Медицина»
Министерство здравоохранения России
Ивановская Государственная Медицинская Академия
Кафедра Оториноларингологии.
Зав. кафедрой: Лопатин С.Б.
Преподаватель: Котиленков М.К.
История Болезни
x, 13 лет
Диагноз: острый двусторонний гайморит.
Куратор: Студент 4-го курса 5-й группы
Михеев М.Е.
Иваново 1997г.
1. Паспортная часть.
Ф.И.О.: x
Возраст: 13 лет.
Место жительства: Ивановская область, п. Подвязново
Место учебы шк.2
2. Дата поступления.
Поступила 16 марта 1998 года.
3. Жалобы больного.
Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное
отделяемое..
4. Анамнез заболевания.
Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение
температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание
носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В
течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное
отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в
области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и
проведения
соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена
в лор отделение ОКБ.
5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.
Родилась 17 марта 1985 года. Росла и развивалась соответственно
возрасту.
6. Аллергологический анамнез.
Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты
(сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.
7. Перенесенные заболевания.
Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год,
последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.
Алкоголь употребляет умеренно.
9. Объективное исследование.
Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение
лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное.
Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное.
Конституция — астеническая.
Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных
поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая
сыпь. Слизистые
розовые влажные.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации
безболезненны.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации
безболезненны.
Сердечно — сосудистая система.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, ‘сердечный горб’
отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.
Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной
линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.
Границы абсолютной тупости:
— правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины
— левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии
— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.
Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,
ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка
артерии эластична. АД
— 110/70 мм рт ст.
Органы дыхания.
Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-
гнойное отделяемое. Гортань —
деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической
формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и
одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте
дыхания не участвует. ЧДД — 20 в мин. грудная клетка при пальпации
безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи
сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках
грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической
перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы пищеварения.
Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений,
блестящая.
Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое
небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой
формы,
не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не
видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При
поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц
передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых
мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости
безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной
дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При
аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения
брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
органы мочеотделения.
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание
свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без
патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
10. Исследование ЛОР органов.
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок
визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух
у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна.
Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.
При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не
смещена, расположена по средней линии.
Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.
носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается
скудное слизисто-гнойное
отделяемое, обоняние не нарушено.
Полость рта.
Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных
протоков
слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
Ротоглотка.
Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не
увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не
изменена. Глоточный рефлекс сохранён.
Носоглотка.
Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая
розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые
раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо
дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не
увеличены.
Гортаноглотка.
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не
гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.
Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.
Гортань.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,
преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,
пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При
ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных
хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового
цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не
изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью.
Подсвязочное пространство свободно.
Дыхание не нарушено. Голос звучный.
Правое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не
изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка
безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное
количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка
серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка
молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Левое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не
изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка
безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное
количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка
серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка
молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Слуховой паспорт.
Правое ухо
Тесты
Левое ухо
R+
AD + 30 15 с=64 с=2048 6м >6м
W CA CM Ji Js v V
AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м
R+
Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено.
Вестибулярный паспорт.
AD — — — — 20 60ml
St M Nуs Nуp Nуr Nуcal
AS — — — — 20 60ml
Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.
11. Дополнительные методы исследования.
а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное
затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.
12. Клинический диагноз.
Острый двухсторонний гайморит.
13. Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное
отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне
вперёд.
2) Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не
купировались проводимым лечением — наблюдалась обильное слизисто-гнойное
отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль.
3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное
затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.
14. План лечения.
Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-
челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью
носа.
1) общий режим
2) стол №15
3) сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель
в каждую ноздрю 3 раза в день
4) гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3
раза в день
5) сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)
6) физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)
Источник