История болезни по лор болезням киста верхнечелюстной пазухи
Æàëîáû ïàöèåíò ïðè ïîñòóïëåíèè â ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî è ïðîâåäåíèå îáùèõ àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî è ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ, ìåòîäû ïðîôèëàêòè÷åñêîé òåðàïèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ïàöèåíò :Ì. ×. ß. (40 ëåò)
Îñíîâíîé äèàãíîç: ïðàâîñòîðîííèé êèñòîçíûé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò
Êóðàòîð, ñòóäåíò Áóâàåâà Å.Ê.
Ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò
Ãðóïïà 411Á
«14» ñåíòÿáðÿ 2015 ã.
Óôà 2015
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
ÔÈÎ: Ì.×.ß.
Âîçðàñò: 40 ëåò.
Ïîë : Æåíñêèé
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 02.09.2015 ã.
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ: ã. Äþðòþëè, ÖÐÁ. Ìåäèöèíñêèé òåõíîëîã.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Äþðòþëè
Äèàãíîç îñíîâíîé: ïðàâîñòîðîííèé êèñòîçíûé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Àòîïè÷åñêàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò, ÑÂÄ.
Îñëîæíåíèé íåò.
II. Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå:
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå ãîëîâû (îñîáåííî â ãëàçíèöå), çàëîæåííîñòü, êàøåëü, îáùåå íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, òÿæåñòü ïðè ðàçãîâîðå.
Æàëîáû, íà ìîìåíò êóðàöèè:
Áîëüíàÿ èñïûòûâàåò óìåðåííóþ áîëü â ïðàâîé ïîëîâèíå ãîëîâû, îòìå÷àåò îñîáåííîñòü áîëè â òåìåííîé îáëàñòè è ãëàçíèöû. Çàëîæåííîñòü íîñà, ñóõîé êàøåëü, ñëàáîñòü, òåìïåðàòóðó.
III. Anamnes morbi:
Áîëüíàÿ â òå÷åíèå ãîäà èñïûòûâàåò áîëü â ïðàâîé ïîëîâèíå ãîëîâû, îñîáåííî â îáëàñòè ãëàçíèöû, òåìåíè òàêæå áîëåëà øåÿ è ïîâûøàëîñü ÀÄ. Áîëè íà÷àëèñü â íîÿáðå 2014 ã. Áîëüíàÿ â äåêàáðå îáðàòèëàñü ê íåâðîëîãó, åé ïîñòàâèëè äèàãíîç: ñèíäðîì âåãåòàòèâíîé äèñôóíêöèè, âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ,. 26.01.15 áûëî âûïîëíåíî ÌÐÒ.  èþíå 2015 ãîäà, ïàöèåíòêó íà÷àëà áåñïîêîèòü çàëîæåííîñòü â íîñó, íàñìîðê, ñíèæåíèå îáîíÿíèÿ, òå æå áîëè.  êîíöå èþëÿ ñî ñëîâ áîëüíîé, îíà ïðîñòóäèëàñü, ó íåå áûë êàøåëü, íàñìîðê, òåìïåðàòóðà 39Ñ. Òåðàïåâò â áîëüíèöå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà íàçíà÷èë àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ.  òå÷åíèå òðåõ ìåñÿöåâ áîëüíàÿ ïðèíèìàëà ñîñóäîñóæèâàþùèå êàïëè â íîñ. 10.08.15 ã. Ïàöèåíòêà îáðàòèëàñü â áîëüíèöó è åé íàçíà÷èëè ïëàíîâóþ îïåðàöèþ. 02.09.15 ïîñòóïèëà â ËÎÐ-îòäåëåíèå ÐÊÁ èì. Ã.Ã. Êóâàòîâà.
IV. Anamnes vitae:
Ðîäèëàñü 29.06.1975 â ÐÁ. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Èìååò äâà îáðàçîâàíèÿ: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå è âûñøåå. Ðàáîòàåò ñ 18 ëåò. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ (áîëååò îêîëî 1 ðàçà â ãîä), êðàñíóà, âåòðÿíàÿ îñïà, ãàñòðèò. Áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ. Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
V. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò, ïûëüöåâàÿ ñåíñèáèëèçàöèÿ ñ áðîíõîîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì. Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íå èìååò.
VI. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå:
-Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíî
-Ñîçíàíèå ÿñíîå
-Ïîëîæåíèå àêòèâíîå
-Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå
-Ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ
-Îñàíêà ïðÿìàÿ
-Ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò 165, âåñ 67 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ïàòîëîãè÷åñêèé âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò, èçëèøíåé ïîòëèâîñòè íåò âèäèìûõ îïóõîëåé íåò, îòåêîâ íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî.
Îâîëîñåíåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Íîãòåâûå ïëàñòèíû â íîðìå.
Ñêëåðà æåëòîâàòîãî îòòåíêà.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïàëüïèðóþòñÿ ïîäíèæíå÷åëþñòíûå.
Òåìïåðàòóðà òåëà 37,2 Ñ. ÀÄ 110/70 ìì.ðò.ñò., ×ÑÑ 79 óäàðîâ â ìèíóòó.
VII. Èññëåäîâàíèå ñèñòåì îðãàíîâ
1) Îðãàíû äûõàíèÿ:
Íîñ ïðÿìîé, äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, èìååòñÿ îòäåëÿåìîå. Êðîâîòå÷åíèé íåò. Ãîðòàíü íå äåôîðìèðîâàíà ïðèïóõëîñòè íåò. Ãîëîñ òèõèé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âîãíóòû, øèðèíà ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1,2 ñì, íàïðàâëåíèå ð¸áåð óìåðåííî êîñîå. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé, ëîïàòêè è êëþ÷èöà âûñòóïàþò óìåðåííî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà. Äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå, ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè íå çàïàäàþò è íå âûïÿ÷èâàþòñÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 21 â ìèíóòó. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, îäûøêè íåò, õðèïîâ íåò. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
2) Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
 îáëàñòè ñåðäöà ãðóäíàÿ êëåòêà íå äåôîðìèðîâàíà, ïóëüñàöèè íå ïðîñìàòðèâàåòñÿ. Âèäèìîé ïóëüñàöèè, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ëîêàëèçîâàííûé âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ â 2 êâàäðàòíûõ ñì, óìåðåííîé ñèëû. ñåðäöà òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 78 â ìèíóòó. Øóìîâ íå âûÿâëåíî íè â ïîëîæåíèè ñòîÿ, íè ñèäÿ, íè ë¸æà íà ëåâîì áîêó.
Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ âèäèìîé ïóëüñàöèè è ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé ÿðåìíîé ÿìêè è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè îòñóòñòâóåò. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, 78 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâîé àðòåðèè: 110/70 ìì ðò.ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.
3) Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Àïïåòèò ñîõðàíåí. Èçæîãà, îòðûæêà, òîøíîòà, ìåòåîðèçì — îòñóòñòâóþò. Ñòóë íîðìàëüíûé.
ßçûê ÿðêî-ðîçîâûé, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí. Çóáû: êàðèîçíûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî, çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. Äåñíû ðîçîâûå, ïëîòíûå, áåç ïðèçíàêîâ êðîâîòî÷èâîñòè.
Æèâîò íîðìàëüíûé, âçäóòèÿ íåò, áîëè îòñóòñòâóþò.
Æåë÷íûé ïóçûðü óäàëåí.
Êèøå÷íèê, ïå÷åíü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà- áåç îñîáåííîñòåé.
4) Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Áîëè â îáëàñòè ïîÿñíèöû îòñóòñòâóþò, ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ.
VIII. Îáñëåäîâàíèå ËÎÐ-îðãàíîâ.
1) Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè: Íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîæíûå ïîêðîâû íîñà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Îòìå÷àåòñÿ ëåãêàÿ îòå÷íîñòü êîæè â îáëàñòè ïðîåêöèè ïðàâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Ïàëüïàöèÿ íîñà áîëåçíåííà. Âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïöèè îáëàñòè âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Äûõàíèå çàòðóäíåíî, ñ ïðàâîé ñòîðîíû áîëåå îñëàáëåíî. Îáîíÿíèå íåìíîãî ñíèæåíî.
Ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: Ïðåääâåðèå íîñà ñâîáîäíîå, íà êîæå èìåþòñÿ âîëîñû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñîâûõ ðàêîâèí ñïðàâà ãèïåðåìèðîâàíà, ñëåâà áëåäíî-ðîçîâàÿ. Ïðîñâåòû, ñðåäíèõ è íèæíèõ íîñîâûõ õîäîâ ñïðàâà è ñëåâà ñóæåíû , ïîâåðõíîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íà íîñîâûõ ðàêîâèíàõ ïîêðûòà ñëèçèñòûì îòäåëÿåìûì, òàêæå îòìå÷àåòñÿ ñêîïëåíèÿ îòäåëÿåìîãî íà äíå íîñîâîé ïîëîñòè. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè, íå èìååò çíà÷èòåëüíûõ èñêðèâëåíèé.
Ãëîòêà:
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà îáû÷íîé îêðàñêè, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Çóáû ñàíèðîâàíû, ÿçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîòîãëîòêè ðîçîâàÿ, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ìÿãêîãî íåáà, íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Íåáíûå ìèíäàëèíû çà äóæêè íå âûñòóïàþò, ñïàåê ñ äóæêàìè íåò, ëàêóíû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Äóæêè ðîçîâîãî îêðàñà, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Íîñîãëîòêà(çàäíÿÿ ðèíñêîïèÿ): Ñâîä è õîàíû ñâîáîäíû. Ñòåêàíèÿ ãíîÿ ïî çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè íåò. Ãëîòî÷íàÿ ìèíäàëèíà ðîçîâàÿ, íå óâåëè÷åíà. Çàäíèå êîíöû íîñîâûõ ðàêîâèí íå óâåëè÷åíû, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà.
Ãîðòàíîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíîãëîòêè (âàëëåêóë, ãðóøåâèäíûõ ñèíóñîâ) ãëàäêàÿ, ðîçîâîãî öâåòà. ßçû÷íàÿ ìèíäàëèíà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ..
Ãîðòàíü:
Äûõàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ñâîáîäíî. Äèñôîíèÿ, îõðèïëîñòü íå îïðåäåëÿþòñÿ. Êîæà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè íå èçìåíåíà, ãîðòàíü íîðìàëüíîé ôîðìû, ïðè ïàëüïàöèè ãîðòàíü ïàññèâíî ïîäâèæíà, õðÿùè ãîðòàíè ãëàäêèå, ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñèìïòîì êðåïèòàöèè ïîëîæèòåëüíûé.
Óøè.
AD: Êîæà óøíîé ðàêîâèíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ðåëüåô íå èçìåíåí, íàäàâëèâàíèå íà êîçåëîê áåçáîëåçíåííî. Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå êîæà îáëàñòè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, îòå÷íîñòè íåò, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà.
Ïðè îòîñêîïèè: íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä íîðìàëüíûé, èíôèëüòðàöèè ñòåíîê íå íàáëþäàåòñÿ, ïàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî íåò. Îòìå÷àåòñÿ íåçíà÷èòåëüíîå ñêîïëåíèå ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà íå èçìåíåíà, ñåðîãî öâåòà. Íà ïîâåðõíîñòè áàðàáàííîé ïåðåïîíêè âèäíû ñëåäóþùèå îïîçíàâàòåëüíûå ýëåìåíòû: ïóïîê, ñâåòîâîé êîíóñ, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà, êîðîòêèé îòðîñòîê ìîëîòî÷êà, ïåðåäíèå è çàäíèå ñêëàäêè. Ïåðôîðàöèé è ðóáöîâ íå îáíàðóæåíî.
AS: Êîæà óøíîé ðàêîâèíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ðåëüåô íå èçìåíåí, íàäàâëèâàíèå íà êîçåëîê áåçáîëåçíåííî. Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå êîæà îáëàñòè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, îòå÷íîñòè íåò, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà.
Ïðè îòîñêîïèè: íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä íîðìàëüíûé, èíôèëüòðàöèè ñòåíîê íå íàáëþäàåòñÿ, ïàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî íåò. Îòìå÷àåòñÿ íåçíà÷èòåëüíîå ñêîïëåíèå ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà íå èçìåíåíà, ñåðîãî öâåòà. Íà ïîâåðõíîñòè áàðàáàííîé ïåðåïîíêè âèäíû ñëåäóþùèå îïîçíàâàòåëüíûå ýëåìåíòû: ïóïîê, ñâåòîâîé êîíóñ, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà, êîðîòêèé îòðîñòîê ìîëîòî÷êà, ïåðåäíèå è çàäíèå ñêëàäêè. Ïåðôîðàöèé è ðóáöîâ íå îáíàðóæåíî.
Ñëóõîâîé ïàñïîðò.
AD | ÏÀÐÀÌÅÒÐÛ | AS | ||
Abs. | øóì â óõå | Abs. | ||
6 ìåòðîâ | øåïîòíàÿ ðå÷ü | 6 ìåòðîâ | ||
— | ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü | — | ||
 | Ê | Ñ |  | Ê |
45 ñ | 15 ñ | 45 ñ | 15 ñ | |
45 ñ | Ñ2048(âîçäóøíàÿ) | 45 ñ | ||
+ | Îïûò Ðèííå | + | ||
+ | îïûò Ôåäåðè÷è | + | ||
îïûò Âåáåðà | ||||
+ | îïûò Æåëëå | + | ||
+ | îïûò Øâàáàõà | + |
Âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò.
— Ãîëîâîêðóæåíèå, ðâîòû, ïîòåðè ðàâíîâåñèÿ -ïåðèîäè÷åñêè.
— Ñïîíòàííûé íèñòàãì — íåò.
— Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà — â íîðìå.
— Ïàëüöåïàëüöåâàÿ ïðîáà — â íîðìå.
— Â ïîçå Ðîìáåðãà íàðóøåíèé êîîðäèíàöèè íåò.
— Ïðÿìàÿ ïîõîäêà íå èçìåíåíà.
— Ôëàíãîâàÿ ïîõîäêà íå íàðóøåíà.
— Äèñäèàäîõîêèíåç íå âûÿâëåí.
— Ôèñòóëüíàÿ ïðîáà (íå ïðîâîäèëàñü).
IX. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âåðõíå÷åëþñòíîé ãåìèñèíóñèò.
X. Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèé:
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Ïîêàçàòåëè | Ðåçóëüòàò | Íîðìà |
Ëåéêîöèòû | 5,2 | 4,0-9,0 |
Ýðèòðîöèòû | 3,85 | 3,9-5,0 |
Ãåìîãëîáèí | 121 ã/ë | 110-160 ã/ë |
Òðîìáîöèòû | 220 | 150-400 |
Ëèìôîöèòû | 29 % | 19-37 % |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû | 4 % | 1-4 % |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû | 62 % | 47-72 % |
Ìîíîöèòû | 5 % | 3-11 % |
ÑÎÝ | 12 ìì/÷àñ | Äî 15 ìì/÷àñ |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1018
Áåëîê —
Ëåéêîöèòû 1-0-2
Á/õ êðîâè:
Îáùèé áåëîê- 82,6
Ãëþêîçà- 3,94
Ìî÷åâèíà- 5,2
Õîëåñòåðèí- 4,2
Áèëèðóáèí îáùèé- 13,2
ÀËÒ- 11,2
ÀÑÒ- 18,4
ÏÒÈ- 90
Ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð — îòð.
Ñ-ðåàêòèâ. Áåëîê — îòð.
Êîàãóëîãðàììà:
Ôèáðèíîãåí — 2,8
Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ -13
Ïðîòðîìáèðîâàííûé èíäåêñ — 90
À×Ò — 26
ÐÔÌÊ — 3,0
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
Íà ðåíòãåíîãðàììå â íîñîëîáíîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ ãîìîãåííîå øàðîâèäíîå çàòåìíåíèå ïðàâîé ãàéìîðîâîé ïàçóõè.  ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé, ëîáíûõ, êëèíîâèäíîé ïàçóõàõ, à òàêæå â êëåòêàõ ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.
Çàêëþ÷åíèå ÌÐÒ: ÌÐ êàðòèíà êèñòà ïðàâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè, ëåâîñòîðîííèé ãåìèñèíóñèò. Íåçíà÷èòåëüíàÿ ãèäðîöåôàëèÿ íàðóæíàÿ.
X. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ïðàâîñòîðîííèé êèñòîçíûé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: Àòîïè÷åñêàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò, ÑÂÄ.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè
Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: æàëîá áîëüíîé (ïîñòîÿííûå îáèëüíûå âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, ïîñòîÿííàÿ çàëîæåííîñòü îáåèõ ïîëîâèí íîñà, áîëè â ïðàâîé ñòîðîíå ãîëîâû, ãëàçíèöû, òåìåíè). Èç èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ.
Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè.
Äàííûõ äîïîëíèòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: ðåíòãåíîãðàôèè íîñà è îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â íîñîëîáíîé ïðîåêöèè, äàííûõ ÌÐÒ.
XI. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
Ïîëèï âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Ïîëèï îáûêíîâåííî èìååò íåïðàâèëüíóþ ôîðìó íà ðåíòãåíîãðàììå. Ïîëèï îáûêíîâåííî ïðîíèêàåò ÷åðåç Hiatus sinus maxillaris â ïîëîñòü íîñà (ñðåäíèé íîñîâîé õîä). Ïðè ïóíêöèè âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñ ïîëèïîì îáû÷íî ïîëó÷àþò êðîâü. Ïîëèï íà ðåíòãåíîãðàììå äàåò õàðàêòåðíîå ãðîçäåâèäíîå çàòåìíåíèå.
Ïðàâîñòîðîííèé ãàéìîðèò. Ïðè ãàéìîðèòå òàêæå çàëîæåííîñòü íîñà, èððàäèàöèÿ áîëè, ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç íîñà. Íà ðåíòãåíîãðàììå ãàéìîðèò âèçóàëèçèðóåòñÿ â âèäå çàòåìíåíèé ñ âåðõíèì ãîðèçîíòàëüíûì óðîâíåì â íèæíåé è ñðåäíåé òðåòè.
XII. Ëå÷åíèå:
1) Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:
Ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ¹ 847
ÔÈÎ áîëüíîãî: Ìóðòàçèíà ×.ß.
Õèðóðã: ßíáîðèñîâ Ò.Ì.
Îïåðàöèîííàÿ ñåñòðà: Ñþíäþêîâà À.
Îïåðàöèÿ: ïðàâîñòîðîííÿÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ãàéìîðîòîìèÿ
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü: 40 ìèí.
Õîä îïåðàöèè:
Ïðîèçâåäåíû èíúåêöèè Sol. Novocaini 2,0 %- 5,0 ml ñì äîáàâëåíèåì Sol. Adrenalini 0,1% â «ïðîåêöèîííûå òî÷êè»: ìåñòî ïðèêðåïëåíèÿ ñðåäíåé íîñîâîé ðàêîâèíû, ïåðåäíèé êîíåö ñðåäíåé íîñîâîé ðàêîâèíû, ïåðåãîðîäêó íîñà;
Óäàëåí êðþ÷êîâèäíûé îòðîñòîê, ïîëèïû ñðåäíåãî íîñîâîãî õîäà, ñôåíîýòìîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Ïîä êîíòðîëåì ýíäîñêîïà, ïàòîëîãè÷åñêîå ñîäåðæèìîå èç ïðàâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè àêêóðàòíî óäàëåíî ñ ïîìîùüþ ùèïöîâ Áëåêñëè, ïàçóõà ïðîìûòà. Ñîóñòüå ëîáíîé ïàçóõè, âåðõíå÷åëþñòíàÿ ïàçóõà çîíäèðóþòñÿ ñâîáîäíî. Òàìïîíàäà ãîìåñòàòè÷åñêîé ãóáêîé. Ïåðåíåñ îïåðàöèþ óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ìàòåðèàë îòïðàâëåí íà ãèñò. Èññëåäîâàíèå.
2) Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Rp.: Dr. Diazolini 0,1 N 10
D. S. Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. Naphthizini 0,1% 10 ml
D. S. Êàïëè â íîñ (ïî 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü â êàæäûé íîñîâîé õîä).
Rp.: «Cefotaxim» 1,0
D.t.d.N. 10
S. Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàñòâîðèòü â 5 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 3 ðàçà â ñóòêè.
Ñìàçûâàíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñà 10% ðàñòâîðîì íèòðàòà ñåðåáðà.
XIII. Äíåâíèê íàáëþäåíèé:
08.09.15 ã.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ó áîëüíîé æàëîáû íà áîëü âîçëå ãëàçíèöû, â ïðàâîé ïîëîâèíå ãîëîâû, çàëîæåííîñòü íîñà, êàøåëü è îáùåå íåäîìîãàíèå. ÀÄ 110/70, òåìåðàòóðà 37,2 Ñ. ×Ä 21, ×ÑÑ 78.
Íîñ- ñëèçèñòàÿ ñ ïðàâîé ñòîðîíû ãèïåðåìèðîâàíà, ñ ëåâîé áëåäíî ðîçîâàÿ, èìååòñÿ îòäåëÿåìîå. Ãîðòàíü- ãîëîñîâûå ñêëàäêè ñåðûå, ñèììåòðè÷íî ñìûêàþòñÿ. Çåâ- íåáíûå äóæêè ñëåãêà ãèïåðåìîðèâàíû.
09.09.15 ã.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Æàëîáû íà íàñìîðê, ãîëîâíûå áîëè. ÀÄ 120/70, òåìåðàòóðà 37,0 Ñ. ×Ä 21, ×ÑÑ 80.
Íîñ- ñëèçèñòàÿ ñ ïðàâîé ñòîðîíû ãèïåðåìèðîâàíà, ñ ëåâîé áëåäíî ðîçîâàÿ, èìååòñÿ îòäåëÿåìîå. Ãîðòàíü- ãîëîñîâûå ñêëàäêè ñåðûå, ñèììåòðè÷íî ñìûêàþòñÿ. Çåâ — íåáíûå äóæêè ñëåãêà ãèïåðåìîðèâàíû.
10.09.15 ã.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Æàëîá íåò. ÀÄ 120/70, Òåìïåðàòóðà 36,8 Ñ. ×Ä 18, ×ÑÑ 80.
Íîñ- ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, èìååòñÿ îòäåëÿåìîå. Ãîðòàíü- ãîëîñîâûå ñêëàäêè ñåðûå, ñèììåòðè÷íî ñìûêàþòñÿ. Çåâ — áåç èçìåíåíèé.
XIV. Ïðîôèëàêòèêà:
Ïðîôèëàêòèêà áóäåò íåñïåöèôè÷åñêîãî õàðàêòåðà. Èììóíîñòèìóëèðóþùàÿ òåðàïèÿ.
XV. Ïðîãíîç:
Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ — áëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè — áëàãîïðèÿòíûé.
áîëüíîé àíàëèç äèàãíîç òåðàïèÿ
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
1. https://lookmedbook.ru/
2. Îâ÷èííèêîâ Þ. Ì., Ëîïàòèí À. Ñ., Ãàìîâ Â. Ï. Áîëåçíè íîñà, ãëîòêè, ãîðòàíè è óõà. (2008).
3. MedCanal.ru
4. Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ: ó÷åáíèê Ïàëü÷óí Â.Ò., Ìàãîìåäîâ Ì.Ì., Ëó÷èõèí Ë.À, 2011.
5. Õèðóðãè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ : ó÷åáíèê (Àôàíàñüåâ Â. Â. è äð.); ïîä îáù. ðåä. Â. Â. Àôàíàñüåâà. — Ì. : ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2010
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Дыхание человека – жизненно необходимая функция организма. Важная роль в осуществлении процесса отводится носовой полости и околоносовым придаточным пазухам – синусам. Именно в них вдыхаемый воздух проходит очищение, там он увлажняется и согревается. В связи с этим нарушения в работе пазух отражаются на полноценном процессе дыхания, а также на функционировании всех систем и органов организма.
Одной из основных причин проблем с носовым дыханием являются кисты околоносовых синусов. Киста верхнечелюстной пазухи поражает человека чаще других. Она представляет собой мягкое новообразование с жидкостью внутри, двухслойной стенкой эпителия с железами, которые производят слизь. Эти кисты могут долгое время не проявляться симптоматикой, поэтому становятся случайным диагнозом при проведении профилактических осмотров или обследований, касающихся других заболеваний.
Разновидности челюстных кист
По причинам верхняя челюстная киста бывает:
- Ретенционной – возникает при закупорке выводящих протоков желез в слизистой.
- Одонтогенной – развивается из-за патологического влияния стоматологических проблем.
По механизму образования и расположению одонтогенных и ретенционных образований они классифицируются на 2 вида:
- Истинная – ее оболочка состоит из эпителиальных клеток, которые производят слизь. Данное нарушение появляется по причине анатомических проблем в носовых пазухах или из-за хронических поражений носоглотки.
- Ложная или псевдокиста – в ее составе отсутствуют эпителиальные клетки. Такие образования связаны со стоматологическими нарушениями, неправильным анатомическим строением челюсти, болезнями зубов или с ошибками в лечении со стороны стоматолога.
Также киста бывает единичной и множественной, левая и правая сторона расположения не влияет на симптомы новообразования. По МКБ 10 заболевание относится к заболеваниям носа и синусов и имеет код J34.1.
Причины и формы развития патологии
Киста левой верхнечелюстной пазухи или правой – доброкачественное новообразование. Оно образуется чаще всего под влиянием закупорки протоков в слизистых оболочках.
Итак, опухоль верхнечелюстной пазухи формируется под влиянием таких причин:
- Процесс воспаления в носоглотке или гайморовой пазухе. Киста часто становится осложнением насморка или гайморита.
- Заболевания зубов, тканей верхней челюсти. Формированию одонтогенной кисты в верхнечелюстной пазухе больше всего способствует пульпит и кариес.
- Анатомические нарушения строения носа.
- Деформация костной ткани черепа.
- Аллергии и слишком долгое время нахождения аллергена в области пазух носа.
- Полипы.
- Частые ОРВИ.
- Генетическая предрасположенность.
- Травмы.
Симптоматика
Обычно нарушение не провоцирует симптомов и диагностируется случайно. По мере прогрессирования разрастания кисты в верхнечелюстной пазухе развиваются признаки. Они являются более выраженными, когда просвет в пазухе полностью перекрывается.
- При разрастании значительно осложняется носовое дыхание.
- Выделения из носа приобретают желтый оттенок при разрыве образования.
- Головная боль, она локализуется в лобной доле, висках или в затылке. Боли бывают постоянными и могут становиться сильнее при перепадах температуры окружающей среды.
- Головокружение, повышенная нервозность, ухудшение трудоспособности человека.
- Ухудшение сна, памяти, аппетита.
- Боль гайморовых пазух, которая становится намного сильнее при скачках давления, к примеру, при погружении под воду.
Все указанные симптомы говорят о рисках кисты в ВЧП и требуют срочной врачебной помощи.
В пораженном месте при пальпации врач выявляет характерный хруст. На рентгенографическом снимке новообразование видно затемнением округлой формы на светлой пазухе.
Иногда новообразование способно влиять на остроту зрения. Иногда других симптомов, кроме зрительных, не развивается.
Диагностика
Диагностика помогает на основании изучения врачом анамнеза и реализации инструментальной диагностики выявить отклонение. Итак, наличие образования подтверждается следующими способами:
- Рентгенография придаточных пазух. На снимке киста круглая, затемненная. Проводится также рентгенография с контрастом, которая диагностирует выпячивание даже маленького размера.
- Диагностическая пункция. Когда при проколе врач получает жидкость оранжевого оттенка, то это подтверждает наличие кисты. Но метод не слишком точный, так как доктор попадает в кисту только при ее крупном размере и расположении по траектории прокола.
- Компьютерная томография – это наиболее достоверный способ диагностики, который помогает выявить внутреннее строение кистозного новообразования.
- Диагностическая синусоскопия – когда в полость через выводное соустье или специальное отверстие вводится эндоскоп. Он дает возможность детального изучения патологии, проведения биопсии и лечения.
Реализация терапевтических мероприятий
Основным способом терапии челюстной кисты слева и справа является операция. Способы консервативного лечения посредством физиотерапевтических процедур обычно не приносят результатов.
Оперативное вмешательство реализуется двумя основными методами:
- классическое;
- эндоскопия.
При классической операции после введения анестезии делается надрез в зоне верхней челюсти, чтобы врач могу получить доступ к пораженной пазухе. После иссечения костной стенки реализуется ревизия полости и удаление новообразования. Костный дефект, формирующийся после операции, с течением времени рубцуется.
Достоинствами классической операции являются простота и небольшая затратность. К недостаткам относятся:
- нефизиологичный доступ;
- необходимость долгого послеоперационного восстановления в стационаре;
- у части пациентов могут отмечаться болевые ощущения в месте иссечения, а также развиваться рецидивы гайморита.
Эндоскопическая операция отличается минимальным количеством противопоказаний и максимально щадящей техникой. Врач реализует манипуляции посредством физиологичного эндоскопического доступа в синус посредством современных оптоволоконных приборов. Главные достоинства эндоскопии следующие:
- нетравматичность;
- минимальное количество осложнений и рисков;
- отсутствие необходимости проводить общую анестезию.
Пациенту разрешается отправиться домой уже в первый день после удаления кистозного образования. Уже дома больной должен выполнять все рекомендации врача по реабилитации.
Еще один метод удаления – лазерный, он полностью исключает опасность инфицирования, не провоцирует болевых ощущений.
Восстановление после воздействия лазеров реализуется в короткие сроки. Основной недостаток – это большая цена.
Несмотря на доброкачественный характер верхнечелюстной кисты при отсутствии возможности своевременной диагностики могут развиваться осложнения. Предотвратить их можно с помощью тщательного медицинского обследования после развития головной боли неустановленной причины.
Подготовка и организация операции
При показаниях к операции по удалению кисты проводится тщательная подготовка. Хирургическое вмешательство потребуется при дискомфорте в носу. Как правило, маленькие кисты не удаляют хирургическим способом.
Размер кисты, подлежащей удалению, устанавливается доктором. Доброкачественная киста может вырасти большой и доставлять много неудобств. Хирургические манипуляции потребуются, когда диаметр новообразования больше 1 см, она перекрывает кислород и осложняет дыхание. Тогда обязательно проводится операция, так как дыхание во сне может резко остановиться.
Опасными осложнениями отсутствия операции при большой кисте являются: менингит, энцефалит, тромбоз. Осложнения могут затрагивать зрительные анализаторы и глазницу.
Эндоскопия
Безопасный современный способ оперативного вмешательства. Этот вариант самый щадящий, для реализации нужна оптико-волоконная техника.
Механически кость не повреждается, врач контролирует ситуацию во время операции при помощи оборудования. Данный способ назначается большинству пациентов с кистой в верхнечелюстной пазухе. Длятся манипуляции недолго, не провоцируют осложнений.
Киста правой верхнечелюстной пазухи или левой удаляется через устье носа, занимает это до 40 минут. Пазуха не повреждается, общее время восстановление не дольше 1 недели. В зависимости от состояния пациента реабилитация проводится в стационаре или в домашних условиях. Спустя 7 дней больному разрешено вернуться к его работе и привычному образу жизни. Важно продолжать соблюдать правила, установленные врачом.
Операция по Денкеру
При манипуляциях происходит вскрытие стенки пазухи, делается разрез над верхней губой. Обязательно предварительно проводится наркоз.
Хирург проводит удаление при помощи специальных инструментов. Этот метод реализуется, когда киста располагается на передней стенке пазухи. После завершения операции врач назначает прием медикаментов для подавления патогенных микроорганизмов и восстановления правильной структуры слизистой носа. Прием препаратов поможет быстрее восстановиться и поддержать функционирование носовых ходов.
Народные методы
Если киста не провоцирует патологической симптоматики, то лечение может не проводиться. Для предотвращения осложнений можно воспользоваться рецептами народной медицины. Например, уменьшить образование помогает сок алоэ. Его капают в каждую ноздрю по 3 капли.
Ещё одним действенным способом является сок листьев золотого уса. С утра и перед сном вечером требуется капать его по 2 капли в каждую ноздрю.
Как правило, курс терапии народными средствами проводится в течение недели, делая перерыв 2 месяца.
Меры профилактики и осложнения
Киста верхнечелюстной пазухи – доброкачественное заболевание. Но при большом размере развиваются сильные головные боли, терпеть которые невозможно. Также к осложнениям кисты относятся:
- Хронические формы ринита.
- Фронтит или гайморит хронического течения.
- Разрывы кисты.
- Нарушение работы органов зрения: абсцесс, флегмона, тромбоз синуса.
Когда киста гнойная, ее последствия могут затрагивать головной мозг. Гной, который попадает в него, провоцирует менингит, энцефалит или абсцесс.
Для предупреждения появления кисты требуется соблюдать правила профилактики. В первую очередь они заключаются в своевременном лечении стоматологических проблем.
При бессимптомном лечении киста может несколько лет не увеличиваться в размерах, встречаются ситуации, когда она самостоятельно рассасывается. Но в такой ситуации человек должен находиться под контролем доктора, а при ухудшении динамики реализуется операция.
Еще больше полезных статей о ЛОР заболеваниях можете найти на сайте https://lor-uhogorlonos.ru/
Источник