История болезни по лор болезням одонтогенный гайморит

Скачать историю болезни [14,1 Кб] Информация о работе

ПМГМУ им. И. М. Сеченова

Кафедра болезней уха, горла и носа.

История болезни

Выполнила: студентка МПФ 6 курса 2 группы

Преподаватель: к.м.н., доцент Климова Л.А.

Москва 2011.

Фамилия Имя Отчество:О.А.

Возраст:46 лет

Место работы, профессия: учитель

Местио жительства: г. Москва

Дата обращения в стационар: 12 октября 2011г.

Жалобы при поступлении: затруднение носового дыхания справа, гнойные выделения из носа, боль в области проекции верхнечелюстной пазухи справа, возникающая во второй половине дня, храп.

Анамнез заболевания:

С детства отмечала затруднение носового дыхания, по поводу чего в 18 лет (1983 г.) перенесла операцию, ликвидирующую искривление носовой перегородки, после которой отмечала улучшение носового дыхания.

С 23 лет (1988 г.) ежегодно (1-3 раза в год) обращалась в стационар для лечения острого гайморита, возникавшего на фоне ОРВИ, где проводились пункции верхнечелюстных пазух, антибиотикотерапия, физиотерапия. В межприступный период применяла капли в нос с сосудосуживающим эффектом: галазолин, нафтизин; после применения которых наступало кратковременное улучшение носового дыхания и исчезало чувство заложенности носа.

Последнее обострение процесса в июне 2011г., амбулаторно проводилась антибиотикотерапия.

В сентябре 2011г. на приеме у стоматолога при анализе рентгенограммы верхней челюсти было обнаружено затемнение правой верхнечелюстной пазухи, в связи с чем обратилась в ЛОР-отделение 1-й Университетской клинической больницы и была госпитализирована для дополнительного обследования и лечения.

Анамнез жизни:

Родилась в г. Москве. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: в 7 лет – ветряная оспа

Аллергические реакции на кошачью, собачью шерсть, растительный и животный пух, химические агенты, строительную пыль, проявляющиеся чиханием, сухим кашлем с астматическим компонентом.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

На момент осмотра: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 оС жалоб, указывающих на патологию органов систем кровообращения, дыхания, пищеварения не предъявлялось.

ЛОР-статус.

Нос и околоносовые пазухи.

При осмотре: наружный нос правильной формы, припухлостей и изменений кожных покровов в области носа не отмечается. При пальпации и поколачивании в области наружного носа и околоносовых пазух болезненности не выявлено.

При передней риноскопии: перегородка носа не изменена, слизистая оболочка носовых раковин гиперемирована, отечна в области нижней носовой раковины, справа в среднем носовом ходе отмечается скопление гнойного отделяемого. Просвет носового хода справа значительно сужен.

Носовое дыхание ослаблено, через правый носовой ход более затруднено, чем через левый. Обоняние, со слов больной, сохранено.

Глотка.

При фарингоскопии: слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, без высыпаний. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Небная миндалина слева за дужки не выступает, справа резко увеличена (гипертрофия II степени), бледно-розового цвета, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны.

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

При задней риноскопии: свод свободен, дифференцируются устья слуховых труб. Задние концы носовых раковин не увеличены, глоточная миндалина не изменена.

При гипофарингоскопии: слизистая оболочка валекул, надгортанника бледно-розовой окраски, не инфильтрирована. Грушевидные синусы свободны.

Гортань.

Дыхание осуществляется свободно. Гнусавости голоса не определяется.

При наружном осмотре: нормальной формы, при пальпации хрящи гортани подвижны, ощущается крепитация.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок бледно-розовая, не инфильтрирована. Края голосовых складок беловатого цвета, движения их симметричны. Во время фонации смыкаются полностью. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи не изменены

Уши.

AD:

Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.

При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено. Слуховая труба проходима.

AS:

Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.

Слуховой паспорт.

ПАРАМЕТРЫ

—

шум в ухе

—

6 метров

шепотная речь

6 метров

разговорная речь

Опыт Ринне

= AS

опыт Вебера

=AD

опыт Желле

Звукопроводимость

60 сек

С128 воздушная

60 сек

30 сек

С128 костная

30 сек

Заключение: Нарушений звуковосприятия и звукопроведения не выявлено.

Вестибулометрия:

— Головокружение, рвоты, потери равновесия – нет.

— Спонтанный нистагм – нет.

-Спонтанное отелонение рук — не выявлено

— Пальценосовая проба – в норме.

— Пальцепальцевая проба – в норме.

— В позе Ромберга устойчива

— Прямая походка не изменена.

— Фланговая походка не нарушена.

— Адиадохокинез не выявлен.

Заключение: вестибулярных расстройств нет, возбудимость вестибулярного аппарата нормальная, симметричная.

Клинический диагноз: хронический правосторонний гнойный гайморит.

Обоснование диагноза:

Диагноз хронического правостороннего гнойного гайморита можно поставить основываясь на:

характерных жалобах больной на волнообразное течение болезни, характеризующееся чередованием периодов ремиссии и обострения процесса, на затруднение носового дыхания, особенно справа, наличия гнойных выделений из носа, боли в проекции правой верхнечелюстной пазухи, возникающие во второй половине дня из-за не достаточного оттока гнойного секрета через соустье, расположенного у верхней стенки пазухи;

данных передней риноскопии: гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижней носовой раковины справа, скопление гнойного отделяемого в среднем носовом ходе, сужение просвет носового хода справа.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо проводить с:

Хроническим полипозным гайморитом при котором при передней риноскопии определяются полипы (доброкачественные образования с гладкой поверхностью голубовато-серой окраски) в среднем носовом ходе. На рентгенограмме околоносовых пазух определяется пятнистость верхнечелюстных пазух.

Фронтитом при котором пациенты предъявляют жалобы на головную боль в области лба, ощущение тяжести в проекции лобных пазух (усиливающиеся утром). При передней риноскопии определяюстя гнойные или слизистого характера выделения в среднем носовом ходе. На рентгенограмме определяется гомогенное затемнение одной или обеих пазух.

Этмоидитом при котором пациентов беспокоит заложенность носа, гнойные или слизистые выделения, ощущение тяжести у корня носа, головная боль в области лба. При передней риноскопии определяется отечность слизистой оболочки в области среднего носового хода, скопление гнойного секрета. На рентгенограмме видно затемнение ячеек решетчатого лабиринта.

Сфеноидитом при котором пациентов беспокоит боль в затылочной области, ощущение. Что голова находится в тесной каске, нарушение сна, головокружение и шаткость при ходьбе, слабость, ослабление памяти. При осмотре можно выявить офтальмоплегию, птоз, экзофтальм, слезотечение. При задней риноскопии выявление стекания гноя по задней стенке носоглотки, при отсутствии изменений при передней риноскопии.

План лечения.

Больной показана эндоскопическая операция на правой верхнечелюстной пазухе.

Целью эндоскопической операции является расширение отверстия пазухи для восстановления вентиляции и дренажа пораженной пазухи через физиологический путь.

В послеоперационный период применение Флуимуцил-антибиотика ИТ путем введения в околоносовые пазухи по 1-2 мл раствора 1 раз в сутки в течение 7 дней, и 0,1% раствора нафтизина интраназально по 3 капли 3 раза в день в течение 5 дней.

Rp.: Fluimucili — Antibiotici IT 0,5

D. t. d. N 7 in fl.

S. Содержимое флакона растворить в 4 мл. воды для инъекций. Вводить в правую верхнечелюстную пазуху по 2 мл 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1 % 10 ml

D. S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день)

Скачать историю болезни [14,1 Кб] Информация о работе

Источник

Скачать бесплатно историю болезни по оториноларингологии:
«Острый правосторонний гнойный гайморит»

Общие сведения о больном:
Ф.И.О.: Ровин Валерий Петрович
Дата рождения: 1966 год.
Домашний адрес: г. Тюмень, Циолковского, д.15а, кв. 8.
Дата поступления в клинику: 9 октября1999 г.
Диагноз при направлении в стационар:
Диагноз при поступлении: острый правосторонний гнойный гайморит

Жалобы на момент курации:
На повышение температуры тела до 37.50С, головная боль, чувство сердцебиения.

ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больным в течение 2х недель, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 38оС, появилась заложенность носа, с серозным отделяемым. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение, которое не выполнял. Через 1 неделю после начала заболевания появилась головная боль, отделяемое из носа приняло гнойный характер. С данными симптомами и обратился в стационар, куда и был госпитализирован.

ANAMNESIS VITAE:
Травм, операций, гемотрансфузий не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Перенес описторхоз. Страдает простудными заболеваниями до 3 – 4 раз в год. В анамнезе отмечает гастродуоденит, острый фарингит. Наследственный и аллерго анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования:
Общий осмотр:
Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.
Температура тела 37,5 С.
Кожа физиологической окраски, эластичность не нарушена.
Тургор тканей не снижен.
Видимые слизистые и склеры физиологической окраски, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умерено. Отеков не наблюдается.
Периферические лимфоузлы:
затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные — не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не изменена. При пальпации мышцы безболезненны. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания:
Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании — равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыхательных движений в 1 минуту — 20, ритм правильный. Тип дыхания — смешанный. Одышка в покое отсутствует.
Грудная клетка при пальпации безболезненна. Резистентность сохранена.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
Данные сравнительной перкуссии:
перкуторный звук — ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Линии Справа Слева
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная пятое межреберье
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистый отросток Th11 ——
——
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистый отросток Th11

Экскурсия нижних краев легких:

Линия Справа Слева
На вдохе на выдохе На вдохе на выдохе
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет.
Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения:
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок на глаз определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Пульс — 72 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии,
Верхняя граница относительной тупости сердца проходит по верхнему краю третьего ребра. Остальные границы — см. таблицу.

Контуры сердца:

Справа Слева
2 межреберье На 1 см кнаружи от правого края грудины. На 1 см кнаружи от левого края грудины.
3 межреберье На 1,5 см кнаружи от правого края грудины. По парастернальной линии.
4 межреберье На 1 см кнутри от правой среднеключичной линии. По левой среднеключичной линии.
5 межреберье
На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление:

Рука Систолическое Диастолическое
Правая
Левая 110мм рт. ст.
110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.
70 мм рт. ст.

Органы пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта — влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Зубы постоянные. Прикус ортогнатический.
Язык бледно-розового цвета, влажный, язв и трещин нет. Обложен белым налетом.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Глубокая пальпация:
сигмовидная кишка плотная, урчит; поверхность ее гладкая, безболезненная.
Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, Симптом Курвуазье отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
• правый — 9 см,
• срединный — 8 см,
• косой — 7 см.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки: выявленные при перкуссии: продольный — 10 см, поперечный — 8 см.
Физиологические отправления в норме.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание безболезненное. Периферические отеки …
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.
Психоневрологический статус:
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) — присутствуют;
сухожильные рефлексы с рук и с ног — присутствуют.
Менингиальные симптомы: отсутствуют.
В позах Ромберга … Дермографизм — розовый.
Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют.
Органы чувств …
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половые органы – по мужскому типу, соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации.
Специальный статус:
НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА
Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта справа.
Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Слева слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины.
Дыхание через правый и левый носовой ход свободное.
НОСОГЛОТКА
Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
ПОЛОСТЬ РТА
Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.
РОТОГЛОТКА
Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА
Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.
Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.
Дыхание свободное. Голос без изменений.
УШИ
Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.
Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Предварительный диагноз:
С учетом жалоб и данных объективного исследования:
— острый правосторонний гнойный гайморит
основным заболеванием следует считать следующее:
— острый правосторонний гнойный гайморит
Сопутствующие заболевания:
— хронический гастродуоденит

План дополнительного обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимические анализы крови — на билирубин АСТ, АЛТ, активность амилазы, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, β λипопротеиды, холестерин, СРБ, сахар, серомукоид
4. Анализ кала на яйца глистов.
5. Реакция Вассермана.
6. Реакция на ВИЧ.
7. Электрокардиография.
8. Rg – гайморовых пазух

Результаты лабораторного и инструментального
исследования и их оценка:

Общий анализ крови Общий анализ мочи
Эритроциты – 4,13 х 1012 в л,
Гемоглобин – 141 г/л,
ЦП – 1,0
Лейкоциты – 9,6 х 109 в л,
СОЭ – 17 мм/ч. Цвет – соломенно-желтый,
Реакция – кислая,
Удельный вес – 1022,
Белок «-»
Сахар «-»
Эпителий – единицы.
Лейкоциты – единицы в п/з.
Слизь – +
Кровь на RW: от 09.10.99 “отр”
Rg: от 10.09.99 – снижение пневмотизации верхнечелюстной пазухи справа.

Слуховой паспорт.
Правое ухо Тесты Левое ухо
— СШ —
6 м ШР 6 м
25 м РР 25 м
+ R +
►◄ W ►◄
N SH N
— Камертон С2048 —

Дифференциальный диагноз
необходимо проводить с:
• ринитами
• Фронтитом

Первое заболевание Диагноз
1. заложенность носа
2. ОАК – незначительный лейкоцитоз
3. Rg – изменений нет
1. может и не быть
2. лейкоцитоз, ↑СОЭ, сдвиг формулы.
3. Rg – характерная картина

Второе заболевание Диагноз
1. Rg – затемнение в лобной пазухе
2. болезненность на месте выхода 1 ветви тройничного нерва.
3. при пункции лобной пазухи – пунктируется секрет (слизистый или гнойный)
1. Rg – затемнение в в/ч пазухе
2. при гайморите этой болезненности нет
3. при пункции верхнечелюстной пазухи– пунктируется секрет (слизистый или гнойный)

Окончательный диагноз:
На основании предварительного диагноза, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:
ставлю клинический диагноз:
Основной:
— острый правосторонний гнойный гайморит
Сопутствующий:
— хронический гастродуоденит

Обоснование клинического диагноза:
Данный диагноз поставлен на основании:
 Жалоб: боль в области носа, повышение температуры тела.
 Объективного обследования: справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета.
 Rg- картины: снижение пневмотизации правой верхнечелюстной пазухи.

Дневник курации:

Дата Состояние больного Назначения
14.10.99 Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. Отмечается повышение температуры до 37,30С. Лор статус без изменений. Стол № 15
Режим общий
15.10.99 Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. Отмечается повышение температуры до 37,50С. Лор статус без изменений. Стол № 15
Режим общий.
Назначения те же.

Лечение:
1. Tab. Diazolini 0.1 по 1 таблетке 2 раза в день.
2. Tab. Paracetamoli 0.5 по 1 таблетке 3 раза в день.
3. Sol. Ampicilini 0.5 4 раза в день внутримышечно.
4. Sol. Naphthysini 01.% капли в нос.
5. Sol. Furacilini 0.002% для промывания методом перемещения жидкости.
6. Адренализация носовых пазух
7. Ингаляции с Тюменской минеральной водой.

Эпикриз:
Больной Ровин В.Г., 33 лет, поступил 09.10.99 в Лор отделение 3 ГКБ больницы с жалобами на недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С, затрудненное носовое дыхание справа со слизистым отделяемым из носа, боль в области носа.
Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы чистые. Язык влажный обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нос и придаточные пазухи носа: Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта справа. Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Слева слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины. Дыхание через правый и левый носовой ход свободное. Носоглотка: Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Полость рта: Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Ротоглотка: Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Гортань и гортаноглотка: Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные. Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Дыхание свободное. Голос без изменений. Уши: Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная. Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Был поставлен диагноз:
Основной:
— острый правосторонний гнойный гайморит
Сопутствующие:
— хронический гастродуоденит
Проводится лечение:
Tab. Diazolini 0.1 по 1 таблетке 2 раза в день.
Tab. Paracetamoli 0.5 по 1 таблетке 3 раза в день.
Sol. Ampicilini 0.5 4 раза в день внутримышечно.
Sol. Naphthysini 01.% капли в нос.
Sol. Furacilini 0.002% для промывания методом перемещения жидкости.
Адренализация носовых пазух
Ингаляции с Тюменской минеральной водой.
Прогноз:
Для течения заболевания: благоприятный
Для жизни: благоприятный
Для восстановления трудоспособности: благоприятный

Использованная литература:

1. лекции по Лор болезням
2. Ястремский А.П., Крюков А.И. «оториноларингология» М., «литера» 97г.

Источник