История болезни по лор болезням правосторонний гайморит

Скачать историю болезни [14,1 Кб] Информация о работе

ПМГМУ им. И. М. Сеченова

Кафедра болезней уха, горла и носа.

История болезни

Выполнила: студентка МПФ 6 курса 2 группы

Преподаватель: к.м.н., доцент Климова Л.А.

Москва 2011.

Фамилия Имя Отчество:О.А.

Возраст:46 лет

Место работы, профессия: учитель

Местио жительства: г. Москва

Дата обращения в стационар: 12 октября 2011г.

Жалобы при поступлении: затруднение носового дыхания справа, гнойные выделения из носа, боль в области проекции верхнечелюстной пазухи справа, возникающая во второй половине дня, храп.

Анамнез заболевания:

С детства отмечала затруднение носового дыхания, по поводу чего в 18 лет (1983 г.) перенесла операцию, ликвидирующую искривление носовой перегородки, после которой отмечала улучшение носового дыхания.

С 23 лет (1988 г.) ежегодно (1-3 раза в год) обращалась в стационар для лечения острого гайморита, возникавшего на фоне ОРВИ, где проводились пункции верхнечелюстных пазух, антибиотикотерапия, физиотерапия. В межприступный период применяла капли в нос с сосудосуживающим эффектом: галазолин, нафтизин; после применения которых наступало кратковременное улучшение носового дыхания и исчезало чувство заложенности носа.

Последнее обострение процесса в июне 2011г., амбулаторно проводилась антибиотикотерапия.

В сентябре 2011г. на приеме у стоматолога при анализе рентгенограммы верхней челюсти было обнаружено затемнение правой верхнечелюстной пазухи, в связи с чем обратилась в ЛОР-отделение 1-й Университетской клинической больницы и была госпитализирована для дополнительного обследования и лечения.

Анамнез жизни:

Родилась в г. Москве. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: в 7 лет – ветряная оспа

Аллергические реакции на кошачью, собачью шерсть, растительный и животный пух, химические агенты, строительную пыль, проявляющиеся чиханием, сухим кашлем с астматическим компонентом.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

На момент осмотра: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 оС жалоб, указывающих на патологию органов систем кровообращения, дыхания, пищеварения не предъявлялось.

ЛОР-статус.

Нос и околоносовые пазухи.

При осмотре: наружный нос правильной формы, припухлостей и изменений кожных покровов в области носа не отмечается. При пальпации и поколачивании в области наружного носа и околоносовых пазух болезненности не выявлено.

При передней риноскопии: перегородка носа не изменена, слизистая оболочка носовых раковин гиперемирована, отечна в области нижней носовой раковины, справа в среднем носовом ходе отмечается скопление гнойного отделяемого. Просвет носового хода справа значительно сужен.

Носовое дыхание ослаблено, через правый носовой ход более затруднено, чем через левый. Обоняние, со слов больной, сохранено.

Глотка.

При фарингоскопии: слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, без высыпаний. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Небная миндалина слева за дужки не выступает, справа резко увеличена (гипертрофия II степени), бледно-розового цвета, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны.

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

При задней риноскопии: свод свободен, дифференцируются устья слуховых труб. Задние концы носовых раковин не увеличены, глоточная миндалина не изменена.

При гипофарингоскопии: слизистая оболочка валекул, надгортанника бледно-розовой окраски, не инфильтрирована. Грушевидные синусы свободны.

Гортань.

Дыхание осуществляется свободно. Гнусавости голоса не определяется.

При наружном осмотре: нормальной формы, при пальпации хрящи гортани подвижны, ощущается крепитация.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок бледно-розовая, не инфильтрирована. Края голосовых складок беловатого цвета, движения их симметричны. Во время фонации смыкаются полностью. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи не изменены

Уши.

AD:

Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.

При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено. Слуховая труба проходима.

AS:

Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.

Слуховой паспорт.

ПАРАМЕТРЫ

—

шум в ухе

—

6 метров

шепотная речь

6 метров

разговорная речь

Опыт Ринне

= AS

опыт Вебера

=AD

опыт Желле

Звукопроводимость

60 сек

С128 воздушная

60 сек

30 сек

С128 костная

30 сек

Заключение: Нарушений звуковосприятия и звукопроведения не выявлено.

Вестибулометрия:

— Головокружение, рвоты, потери равновесия – нет.

— Спонтанный нистагм – нет.

-Спонтанное отелонение рук — не выявлено

— Пальценосовая проба – в норме.

— Пальцепальцевая проба – в норме.

— В позе Ромберга устойчива

— Прямая походка не изменена.

— Фланговая походка не нарушена.

— Адиадохокинез не выявлен.

Заключение: вестибулярных расстройств нет, возбудимость вестибулярного аппарата нормальная, симметричная.

Клинический диагноз: хронический правосторонний гнойный гайморит.

Обоснование диагноза:

Диагноз хронического правостороннего гнойного гайморита можно поставить основываясь на:

характерных жалобах больной на волнообразное течение болезни, характеризующееся чередованием периодов ремиссии и обострения процесса, на затруднение носового дыхания, особенно справа, наличия гнойных выделений из носа, боли в проекции правой верхнечелюстной пазухи, возникающие во второй половине дня из-за не достаточного оттока гнойного секрета через соустье, расположенного у верхней стенки пазухи;

данных передней риноскопии: гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижней носовой раковины справа, скопление гнойного отделяемого в среднем носовом ходе, сужение просвет носового хода справа.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо проводить с:

Хроническим полипозным гайморитом при котором при передней риноскопии определяются полипы (доброкачественные образования с гладкой поверхностью голубовато-серой окраски) в среднем носовом ходе. На рентгенограмме околоносовых пазух определяется пятнистость верхнечелюстных пазух.

Фронтитом при котором пациенты предъявляют жалобы на головную боль в области лба, ощущение тяжести в проекции лобных пазух (усиливающиеся утром). При передней риноскопии определяюстя гнойные или слизистого характера выделения в среднем носовом ходе. На рентгенограмме определяется гомогенное затемнение одной или обеих пазух.

Этмоидитом при котором пациентов беспокоит заложенность носа, гнойные или слизистые выделения, ощущение тяжести у корня носа, головная боль в области лба. При передней риноскопии определяется отечность слизистой оболочки в области среднего носового хода, скопление гнойного секрета. На рентгенограмме видно затемнение ячеек решетчатого лабиринта.

Сфеноидитом при котором пациентов беспокоит боль в затылочной области, ощущение. Что голова находится в тесной каске, нарушение сна, головокружение и шаткость при ходьбе, слабость, ослабление памяти. При осмотре можно выявить офтальмоплегию, птоз, экзофтальм, слезотечение. При задней риноскопии выявление стекания гноя по задней стенке носоглотки, при отсутствии изменений при передней риноскопии.

План лечения.

Больной показана эндоскопическая операция на правой верхнечелюстной пазухе.

Целью эндоскопической операции является расширение отверстия пазухи для восстановления вентиляции и дренажа пораженной пазухи через физиологический путь.

В послеоперационный период применение Флуимуцил-антибиотика ИТ путем введения в околоносовые пазухи по 1-2 мл раствора 1 раз в сутки в течение 7 дней, и 0,1% раствора нафтизина интраназально по 3 капли 3 раза в день в течение 5 дней.

Rp.: Fluimucili — Antibiotici IT 0,5

D. t. d. N 7 in fl.

S. Содержимое флакона растворить в 4 мл. воды для инъекций. Вводить в правую верхнечелюстную пазуху по 2 мл 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1 % 10 ml

D. S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день)

Скачать историю болезни [14,1 Кб] Информация о работе

Источник

Министерство здравоохранения РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Заведующий кафедрой: проф.

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основной: Острый левосторонний гайморит

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор

Дата курации

Барнаул 2006 г.

ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ

Ф.И.О._______

Возраст: 49 лет

Место жительства:______

Профессия: инженер

Место работы: Проектный институт

Дата госпитализации: 23 октября 1996 года

STATUSPRAESЕNSSUBJECTIVUS

Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5С.

ANAMNESISMORBI

Считает себя больной с 29 октября, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в эндокринологическом отделении больницы им. Петра Великого по поводу подострого тиреоидита. После его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярингологу. На высоте болей 31 октября больная была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: «Острый левосторонний гайморит», и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось: боли стали умеренней, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.

ANAMNESISVITAE

Родилась в 1947 году в Барнауле в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. Аппендэктомия в 1985 году. Операция устранения искривления носовой перегородки в 1985 году. В 1988 году лечение по поводу правостороннего гайморита и кисты правой гайморовой пазухи. В 1990 году удаление фиброаденомы матки. Язва желудка в 1994 году, в этом же году пиелонефрит и нефроптоз.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙАНАМНЕЗ

Замужем, имеет двоих взрослых сыновей.

ВРЕДНЫЕПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙАНАМНЕЗ

Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙАНАМНЕЗ

Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙАНАМНЕЗ

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1 раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙАНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 23 октября 1996 года.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа чувствительна при пальпации, плотная, увеличена в размерах, больше правая доля. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Нос и придаточные пазухи носа:

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый — затруднено. Обоняние не изменено.

Носоглотка:

Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

Полость рта:

Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

Ротоглотка:

Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Гортань и гортаноглотка:

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.

Дыхание свободное. Голос без изменений.

Уши:

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Тесты	Правое ухо	Левое ухо
Шум в ухе	—	—
Шепотная речь	6 м	6 м
Разговорная речь	20 м	20 м
Крик у раковины при маскировки противоположного уха трещеткой Барани	+	+
Камертон С128	30 с	30 с
Камертон С2048	60 с	60 с
Костная проводимость в опыте Швабаха	нормальная	нормальная
Латерализация звука в опыте Вебера	нет	нет
Опыт Ринне	+	+
Опыт Бинга	+	+
Опыт Желле	+	+
Проходимость слуховых труб	проходима	проходима

Слуховой паспорт

Тесты	Результаты исследования
Головокружение	нет
Спонтанный нистагм	нет
Отклонение тела в позе Ромберга	нет
Отклонение рук при указательной пробе Барани	нет
Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами	нет
Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами	нет
Нарушение фаланговой походки	нет

СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ

Спонтанные вестибулярные расстройства

ЛАБОРАТОРНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,18х10^12/л Hb- 126 г/л Цвет. показатель- 0,95 Лейкоциты- 9,2х10^9/л палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 73% Лимфоцитов- 25% Моноцитов- 1% CОЭ- 25 мм/ч

Анализ мочи. Цвет желтый Белок 0,033 г/л Прозрачность слабо-мутная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 1-3 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕИССЛЕДОВАНИЕ

В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗИЕГООБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, и лечение больной в эндокринологическом отделении по поводу подострого тиреоидита (предраспологающий фактор — снижение резистентности организма), длительное переохлаждение; анамнез жизни — перенесенный в 1988 году правосторонний гайморит, лечение у стоматолога три недели назад; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови — выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии — выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости, мы можем говорить об остром воспалении левой верхнечелюстной пазухи.

Основной диагноз: Острый левосторонний гайморит.

Сопутствующий диагноз: Подострый тиреоидит.

ЛЕЧЕНИЕ

Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.

Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения. Цефотаксим. Rp.: «Cefotaxim» 1,0 D.t.d.N. 10 S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство- ра, вводить внутримышечно 3 раза в сутки. Сульфопиридазин. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сутки.

Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.

На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только неспецифическая. Лечение подострого тиреоидита.

РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ

Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.

ЭПИКРИЗ

Больная … , поступил в лор-отделение, по направлению поликлинического отделения, с жалобами на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гнойные выделения из ушей, насморк, плохой слух, нарушение обоняния. При объективном обследовании установлено: наличие сукровично-гнойного отделяемого слуховых проходах с двух сторон, двустороннее снижение слуха, Mt гиперемированы, с обоих сторон, имеются перфорации , слева 1,5х3 мм, справа 2х3 мм. Отмечается болезненность при перкуссии сосцевидного отростка слева. Больному поставлен окончательный диагноз: Острый левосторонний гайморит.

На фоне проводимого консервативного лечения поставлен вопрос о необходимости хирургического лечения.

ЛИТЕРАТУРА

Курс лекций по оториноларингологии. Проф. Г.М. Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии. Тверь. 2004.

Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: «ЛИТЕРА». 1997.

Болезни уха, горла и носа. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: «Медицина». 1991.

Источник