История болезни по лор болезням правосторонний отит
Áîëü â ïðàâîì óõå, øóì è ãíîåòå÷åíèå, ñíèæåíèå ñëóõà, îáùåå íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôèáðèëüíûõ öèôð. Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
10
Îñîáûå îòìåòêè:
Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ íå âûÿâëåíà.
Æàëîáû íà äåíü êóïàöèè.
Æàëóåòñÿ íà áîëü â ïðàâîì óõå, øóì è ãíîåòå÷åíèå èç ïðàâîãî óõà, ñíèæåíèå ñëóõà íà ïðàâîå óõî, îáùåå íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôèáðèëüíûõ öèôð.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Anamnesis morbi.
Áîëüíîé ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ äåòñòâà (ñ 3-õ ëåò), êîãäà ïåðåîõëàäèëñÿ. Âïîñëåäñòâèè ê áîëåâîìó ôàêòîðó ïðèñîåäèíèëîñü ãíîåòå÷åíèå èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî îòâåðñòèÿ ïðàâîãî óõà.
 ïîñëåäîâàâøèå ãîäû áîëü ïåðèîäè÷åñêè âîçîáíîâëÿëàñü, ÷àùå â õîëîäíîå âðåìÿ ãîäà êàê ñëåäñòâèå ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, íî óñëóãàìè ðàáîòíèêîâ ìåäèöèíû ïàöèåíò âñ¸ — ðàâíî ñèñòåìàòè÷åñêè ïðåíåáðåãàë.
 Íîÿáûðüñêå 6 ôåâðàëÿ, â ñâÿçè ñ ïîÿâëåíèåì ñèëüíûõ áîëåé, ãíîåòå÷åíèåì è ñíèæåíèåì ñëóõà â ïðàâîì óõå, îáðàòèëñÿ áîëüíèöó ê îòîðèíîëàðèíãîëîãó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ãäå áûë ïîñòàâëåí Ds: Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ãíîéíîãî ýïèòèìïàíèòà ñ ãðàíóëÿöèÿìè. Ëå÷èëñÿ â áîëüíèöå îäèí ìåñÿö (÷åì íå ïîìíèò), óëó÷øåíèå íå íàñòóïèëî. Ïîñëå ýòîãî íàïðàâèëè åãî â Òþìåíñêèé ÎÊÁ ¹1. Ãäå ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ è ñäà÷è àíàëèçîâ, áûë ïîñòàâëåí Ds: îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ýïèòèìïàíèòà ñ ïîëèïàìè.06.03. 2006 ãîäà áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ — óäàëåíèå ïîëèïà.  äàííûé ìîìåíò ïðîäîëæàåòñÿ ëå÷åíèå.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ â 1954ã. â ã. Áîðäîâñê. Óñëîâèÿ äåòñòâà è áûòà îöåíèâàåò êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå — çàêîí÷èë òåõíèêóì, ñëåñàðü ìåõàíî — ñáîðî÷íûõ ìàøèí. Äâà ãîäà ñëóæèë â àðìèè, â ðàêåòíûõ âîéñêàõ ñòðàòåãè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ.  ñåìüå ðîäèëñÿ âòîðûì ðåáåíêîì. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — æåíàò, äâîå äåòåé- äåòè íè÷åì íå áîëåþò ñî ñëîâ áîëüíîãî. Ðàáîòàåò âîäèòåëåì, â êîìïàíèè ÑÒÑ, óñëîâèÿ ðàáîòû íîðìàëüíûå (ñî ñëîâ áîëüíîãî). Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò 35 ëåò,1 ïà÷êó â äåíü, â äàííûé ìîìåíò 10 ëåò êàê áðîñèë. Íå çëîóïîòðåáëÿåò êðåïêèì ÷àåì è êîôå. Íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ íå óïîòðåáëÿåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ
Çàðàáîòîê ñðåäíèé. Æèâ¸ò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Êîìíàòû ïðîâåòðèâàåìûå, ñóõèå, ñâåòëûå. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ïîëíîöåííî; çàâòðàêàåò è óæèíàåò äîìà, îáåäàåò íà ðàáîòå.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Status praesens.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå, ýìîöèîíàëüíûé òîíóñ â íîðìå. .
Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, àïïåòèò íå íàðóøåí; àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà ðàññïðîñû è îñìîòð.
Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëîâîìó ðàçâèòèþ. Íîãòè áåç èçìåíåíèé. ßçûê âëàæíûé, ðîçîâûé. Ñîñóäèñòûõ çâ¸çäî÷åê íå íàáëþäàåòñÿ. Öâåò è âëàæíîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ãëàç, ãóá è ïîëîñòè ðòà áåç èçìåíåíèé. Âûñûïàíèé íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ íå âûÿâëåíî.
Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåí. Òóãîð òêàíåé íå ñíèæåí. Îòåêîâ íåò.
Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû.
Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå, ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñèëà ìûøö õîðîøàÿ. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìóñêóëàòóðû âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Óïëîòíåíèé è ó÷àñòêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.
Ñîñòîÿíèå êîñòíîé ñèñòåìû. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. Ïëîñêîñòîïèÿ íåò. Êîñòè: ôîðìà ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèè, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè — îòñóòñòâóåò Ñóñòàâû òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè îäèíàêîâà, ïðèïóõëîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè, ãèïåðåìèÿ îòñóòñòâóåò. Ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïîäâèæíîñòü àäåêâàòíà ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè. Âíåøíå êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà. Øóìîâ ïðè äâèæåíèè íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ïàëüïèðóåòñÿ ïðàâûé ïîäíèæíå÷åëþñòíîé óçåë — îâàëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è êîæåé, äèàìåòðîì 1ñì. Îñòàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âûïÿ÷èâàíèå â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè âèçóàëüíî íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Íàáóõàíèå ÿð¸ìíûõ âåí, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, à òàêæå âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà: íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, øèðèíîé 2 ñì. (ëîêàëèçîâàííûé), ðàñïîëîæåí â 5-îì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì. ê íóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñîâïàäàåò âî âðåìåíè ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ. Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé (ñèíõðîííûé) íà îáåèõ ðóêàõ, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 78 â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè ïðàâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íà óðîâíå 4-ãî ìåæðåáåðüÿ ïðîõîäèò ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè îïðåäåëÿåòñÿ ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, íàõîäèòñÿ íà III ðåáðå, àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — íà IV. Ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ ðàñïîëîæåíà íà 2 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ãðóäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íà óðîâíå II ìåæðåáåðüÿ íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû (4 ñì). Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìû îòñóòñòâóþò âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Ñîîòíîøåíèå ãðîìêîñòè òîíîâ íå èçìåíåíî. Íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì. ðò. ñò. Ðàçíèöà åãî íà ïðàâîé è ëåâîé ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ íå ïðåâûøàåò 10 ìì. ðò. ñò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèé è ÿçâ íåò, âëàæíàÿ. Öâåò ä¸ñåí ðîçîâûé. Íàë¸òû, êðîâîòî÷èâîñòü è èçúÿçâëåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ. ßçûê íà öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Ãóáû íå èçìåíåíû. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Ïðè îñìîòðå æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðåñòàëüòèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, áðþøíîé ïðåññ õîðîøî ðàçâèò. Îòñóòñòâóåò ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî, ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà (ãëàäêèé, óìåðåííûé, ïëîòíûé òÿæ äèàìåòðîì 2 ñì), âÿëî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóåò, áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà (ãëàäêèé, ìÿãêîýëàñòè÷íûé, ðàñøèðåííûé êíèçó öèëèíäð.), áåçáîëåçíåííà, óìåðåííî ïîäâèæíà. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè, ïàëüïèðóþòñÿ ñîîòâåòñòâåííî â ïðàâîì è ëåâîì ôëàíêàõ æèâîòà, â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ, äèàìåòðîì 2 ñì. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, îïðåäåëÿåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 2,5 ñì., áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç. Íà 2-4 ñì. âûøå ïóïêà ïàëüïèðóåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Òîíêàÿ êèøêà è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â çîíå Øîôôàðà áåçáîëåçíåííà. Ïåðêóòîðîíûå ãðàíèöû ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ — íà VI ðåáðå, íèæíÿÿ — ïî êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 10 ñì., ïî ïåðåäíåé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 8 ñì., ïî êðàþ ëåâîé ð¸áåðíîé äóãè — 7 ñì. Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè ë¸æà è ñèäÿ íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåç¸íêè ïî ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ — íà IX ðåáðå, íèæíÿÿ — íà XI ðåáðå (øèðèíà ïðèòóïëåíèÿ 5 ñì). Êðàÿ ñåëåç¸íêè íà óðîâíå X ðåáðà: çàäíèé — ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè, ïåðåäíèé — ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè (äëèíà ïðèòóïëåíèÿ 7 ñì).
ÑÈÑÒÅÌÀ ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ïðè ïàëüïàöèè ïî÷êè â ïîëîæåíèÿõ ñèäÿ è ë¸æà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíèöå â îáëàñòè XII ðåáðà áåçáîëåçíåííî ñ îáåèõ ñòîðîí, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî — îòðèöàòåëüíûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè øóìû íàä ïî÷å÷íûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóþò. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àêò ìî÷åèñïóñêàíèÿ áåçáîëåçíåííûé,3 — 4 ðàç â ñóòêè. Ìî÷à æ¸ëòàÿ, áåç ïðèìåñåé. Ïðåîáëàäàåò äíåâíîé äèóðåç.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Íàðóøåíèÿ ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ, ïîõóäàíèå, æàæäó, ÷óâñòâî ãîëîäà, ïîñòîÿííîå îùóùåíèå æàðà, ïîòëèâîñòü, îçíîáû, ñóäîðîãè, ìûøå÷íóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðû òåëà, óâåëè÷åííóþ ìàññû òåëà — îòðèöàåò.
Ïàëüïàöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû: íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè è íå ïîäâèæíà. Ñîñóäèñòûå øóìû íàä æåëåçîé íå îòìå÷åíû.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÎÂ ×ÓÂÑÒÂ
Îáùèòåëüíûé, óðàâíîâåøåííûé, ñ ÿñíûì ñîçíàíèåì, îðèåíòèðóåòñÿ â ìåñòíîñòè è âðåìåíè, áûñòðî îòâå÷àåò íà çàäàííûå âîïðîñû. Ðå÷ü ÿñíàÿ, ãðîìêàÿ.
Ãîëîâíûõ áîëåé, ãîëîâîêðóæåíèÿ îòñóòñòâóþò ñî ñëîâ áîëüíîãî. Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: ðàáîòîñïîñîáíîñòü, ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, åãî ãëóáèíà íîðìàëüíûå ñî ñëîâ áîëüíîãî.
Status localis:
À). Ðèíîñêîïèÿ: ïðè íàðóæíîì îñìîòðå íîñà èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè — ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîçîâîãî öâåòà, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, áåç îòäåëÿåìîãî, íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà íå èñêðèâëåíà, áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Äûõàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí íå çàòðóäíåíî.
Á). Îðîôàðèíãîñêîïèÿ. ĸñíû ðîçîâîãî öâåòà, íå êðîâîòî÷àò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè ðîçîâîãî öâåòà.  çåâå àñèììåòðèÿ îòñóòñòâóåò ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè çàäíåé ðèíîñêîïèè èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Â). Ëàðèíãîñêîïèÿ — ãîëîñ íîðìàëüíîãî òåìáðà, íàäãîðòàííèê íå èçìåí¸í, ïîäâèæíîñòü ãîëîñîâûõ ñâÿçîê íå íàðóøåíà, öâåò áåëûé, ñìûêàþòñÿ ïðè ôèêñàöèè; ãîëîñîâàÿ ùåëü øèðîêàÿ.
Ã). Îòîñêîïèÿ. Êîæà ëåâîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûäåëåíèé. Ôîðìà è öâåò áàðàáàííîé ïåðåïîíêè áåç èçìåíåíèé, îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè ðàçëè÷èìû, ïåðôîðàöèè îòñóòñòâóþò.
Ïðè îñìîòðå ïðàâîãî óõà — êîæíûå ïîêðîâû íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ãèïåðåìèðîâàíà. Äàëüíåéøåå èññëåäîâàíèå íåâîçìîæíî, òàê êàê ó áîëüíîãî â ïðàâîì óõå ñòîèò òóðóíäà, ñóõàÿ. Ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê ïðè ïàëüïàöèè ñ îáåèõ ñòîðîí áåçáîëåçíåííûé.
ÑËÓÕÎÂÎÉ ÏÀÑÏÎÐÒ
Ïðàâîå óõî | Ëåâîå óõî | |
— | ÑØ | — |
3 ì | ØÐ | 6 ì |
1 ì | ÃÐ | 6 ì |
 | ||
+ | Ð | + |
N | Ø | N |
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Êëèíè÷åñêèå àíàëèçû.
1) Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ: ÿèö íå îáíàðóæåíî
2) RW: îòðèöàòåëüíàÿ
3) ÎÀÊ
ÑÎÝ =19 ìì/÷, Ö.Ï. =1; L= 5.6õ10 12 /ë.
4) ÎÀÌ
Öâåò: æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íà
Áèëèðóáèí: íåò
Ñàõàð: íåò
Êåò. òåëà: íåò
Áåëîê: íåò
Êëåòêè êðîâè è ýïèòåëèÿ: íåò
ðÍ — êèñëàÿ
L — 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ.
Ýð. — 1-0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèò. -åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
1) Îñòðûé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò îòëè÷åí ñòîéêîé ïåðôîðàöèåé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè. Ïðè õðîíè÷åñêîì ãíîéíîì ñðåäíåì îòèòå ãíîåòå÷åíèå áîëåå îáèëüíîå è äëèòåëüíîå; òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ áîëåå âÿëîå, ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ îòîãåííûå îñëîæíåíèÿ.
2) Ýïèòèìïàíèò äèôôåðåíöèðóþò îò ìåçîòèìïàíèòà ïðè êîòîðîì èñõîä áîëåå îáðàçîâàíèé áëàãîïðèÿòåí: îòäåëÿåìîå ñëèçèñòîå èëè ñëèçèñòî-ãíîéíîå, ñâåòëîå, áåç çàïàõà; ñëóõ ñíèæåí ïî òèïó ïîðàæåíèÿ çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà (áàñîâàÿ òóãîóõîñòü).
Ïðè ýïèòèìïàíèòå òå÷åíèå áîëåå òÿæ¸ëîå: ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ â âåðõíåì ýòàæå áàðàáàííîé ïîëîñòè; ïîðàæàåòñÿ íå òîëüêî ñëèçèñòàÿ áàðàáàííîé ïîëîñòè, íî è êîñòíûå ñòåíêè, ñëóõîâûå êîñòî÷êè (÷àùå — íàêîâàëüíÿ è ìîëîòî÷åê); ïîÿâëÿåòñÿ ñòîéêîå ïîíèæåíèå ñëóõà, øóì â óõå, ãíîåòå÷åíèå, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå; òóãîóõîñòü íîñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð (íàðÿäó ñ ïîðàæåíèåì çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà èìååò ìåñòî íàðóøåíèå ôóíêöèè ðåöåïòîðíîé óëèòêè); ïðè îòîñêîïèè â áàðàáàííîé ïîëîñòè ïîìèìî ãíîÿ, ãðàíóëÿöèè è ïîëèïû îáíàðóæèâàþòñÿ õîëåñòåàòîìíûå ìàññû.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç.
Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Ðåêîìåíäàöèè.
1). Äèåòà — ñòîë ¹ 15;
2). Ìàññàæ, ôèçèîòåðàïèÿ, ôèòîòåðàïèÿ, âèòàìèíîòåðàïèÿ.
3).  ïåðèîä ðåìèññèè ïðîâîäèòü ïðîòèâîðåöèäèâíîå ëå÷åíèå îñåíüþ è â çèìíå-âåñåííåå âðåìÿ: ÓÔÎ, ÓÂ×.
Îáñëåäîâàíèå
1). ÎÀÊ, ÎÀÌ.
2). Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ.
Ëå÷åíèå
1). Ïàðàöèòàìîë 0.5 x 3ð. ä.
2). Ñàíîðèí 0.1 x 2ð. ä.
3). Íèòðàò ñåðåáðà — 30%
5). ÓÔÎ, ÓÂ× ¹5 íà ïðàâîå óõî, ÷åðåäîâàòü.
6). Êàëüöèè õëîðèä 10% -10.0 â/â ¹5
7). Àìîêñèöèëëèí 0.25 — 0.5 ã.3 ð. ä.
8). Âèòàìèíû — À, Ñ, ÐÐ, Â3, Â5, Â6.
Ïðîãíîç.
Ñòîéêîå ñíèæåíèå ñëóõà íà ïðàâîå óõî. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñêëþ÷èòü âîçäåéñòâèå íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê âîçäåéñòâèå íèçêèõ òåìïåðàòóð, øóìà, âèáðàöèè; èçáåãàòü ïîïàäàíèÿ â óõî âîäû.
Ýïèêðèç
Áîëååò ñ 3-õ ëåò. Çà âñ¸ ýòî âðåìÿ ê âðà÷ó îáðàòèëñÿ âî — âòîðîé ðàç. Ïîñòóïèë ñ æàëîáàìè íà áîëè â ïðàâîì óõå, ãíîåòå÷åíèå èç ïðàâîãî óõà è ñíèæåíèåì ñëóõà. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ
Ëå÷åíèå
1). Ïàðàöèòàìîë 0.5 x 3ð. ä.
2). Ñàíîðèí 0.1 x 2ð. ä.
3). Íèòðàò ñåðåáðà — 30%
5). ÓÔÎ, ÓÂ× ¹5 íà ïðàâîå óõî, ÷åðåäîâàòü.
6). Êàëüöèè õëîðèä 10% -10.0 â/â ¹5
7). Àìîêñèöèëëèí 0.25 — 0.5 ã.3 ð. ä.
8). Âèòàìèíû — À, Ñ, ÐÐ, Â3, Â5, Â6.
íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ: ñòîéêîå óìåíüøåíèå âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé â ïðàâîì óõå, ïðåêðàùåíèå ãíîåòå÷åíèÿ.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
1. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 05.03. 2006 ãîäà
2. Îòäåëåíèå: ËÎÐ ïàòîëîãèè.
3. Ô. È.Î.: Ãëàäûøåâ Ñåðãåé Èâàíîâè÷.
4. Äàòà ðîæäåíèÿ 27.06.54ã.58 ëåò
5. Äîìàøíèé àäðåñ: óë. Ëåíèíà 88/â, êâ.48.
Ìåñòî ðàáîòû ÎÀÎ ÑÒÑ, äîëæíîñòü: âîäèòåëü.
7. Êåì íàïðàâëåí: ÃÊÁ ¹ 1.
Ds íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò ñïðàâà, ñ ãðàíóëÿöèÿìè, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Ds ïðè ïîñòóïëåíèè: õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò, ñ ïîëèïàìè, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Ds êëèíè÷åñêèé: õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò ñïðàâà, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Òþìåíñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ
Ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà ËÎÐ áîëåçíåé.
Çàâ. Êàôåäðîé
Ïðîô.Ä. ì. í. Èçâèí À.È.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíîé: Ãëàäûøåâ Ñåðãåé Èâàíîâè÷.
Ds.: Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Âûïîëíèë:
Ñòóäåíò 422 ãðóïïû
Êîëåñíèêîâ À.Â.
Äàòà êóðàöèè: 09.03. 2006 ãîä
Источник
Æàëîáû ïàöèåíòà íà ãíîåòå÷åíèå èç ïðàâîãî óõà è ñíèæåíèå ñëóõà â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ïðàâîñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò êàê ñëåäñòâèå îñëîæíåíèÿ ïåðåíåñåííîãî ãðèïïà. Ïîêàçàíèÿ ê ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè íà ïðàâîì ñðåäíåì óõå, ïîñëåîïåðàöèîííûé óõîä.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Ïåäèàòðè÷åñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà ËÎÐ áîëåçíåé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ïðàâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèéñðåäíèé ãíîéíûé îòèò (ýïèòèìïàíèò)
Ô.È. Î. ðåáåíêà ÕÕÕÕÕÕÕÕÕÕÕÕ 16 ëåò.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 2.04.07 ã. Äàòà êóðàöèè: 13.04.07 ã.
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 5 êóðñà 564 ãðóïïû
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Ðÿçàíöåâà Ò.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: ïðîôåññîð ä.ì.í. Ìèíàñÿí Â.Ñ.
Ìîñêâà 2007
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È. Î. ðåáåíêà: ÕÕÕÕÕÕÕÕÕÕÕ
Äàòà ðîæäåíèÿ ÕÕ.ÕÕ.90
Âîçðàñò:16 ëåò
Ïîë ðåáåíêà: æåíñêèé
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà
Ó÷àùàÿñÿ ÌÃÏÏÓ
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâà è ïðîäóêòû ïèòàíèÿ: — íåò
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 2.04.07 .
Äàòà êóðàöèè ñòóäåíòîì: 13.04.07 .
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ïðàâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò (ýïèòèìïàíèò)
Àíàìíåç
Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ãíîåòå÷åíèå èç ïðàâîãî óõà â òå÷åíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
 ìàðòå 1995 ãîäà äåâî÷êà ïåðåíåñëà ãðèïï, îñëîæíèâøèéñÿ ïðàâîñòîðîííèì îñòðûì ñðåäíèì îòèòîì. Äàëåå çàáîëåâàíèå ïîâòîðíî ðåöèäèâèðîâàëî, ïðè îòîñêîïèè îïðåäåëÿëàñü ñòîéêàÿ ïåðôîðàöèÿ, ïîñòîÿííîå ãíîåòå÷åíèå, ñíèæåíèå ñëóõà. Íà îñíîâå ýòîãî äåâî÷êå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç ïðàâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò (ýïèòèìïàíèò). .Çàáîëåâàíèå ïðîãðåññèðîâàëî â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ äâåíàäöàòè ëåò (ñ 1995 ãîäà) . Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå îêîëî ãîäà. ×åòûðå ïîëèïîòîìèè ñëóõîâîãî ïðîõîäà.
Anamnesisvitae
Ðåáåíîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàâøåé ôèçèîëîãè÷åñêè. Ìàòü âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïèòàëàñü ïîëíîöåííî, äåêðåòíûé îòïóñê èñïîëüçîâàëà, âðåäíîñòåé íå áûëî. Áåðåìåííîñòü ðàçðåøèëàñü ïåðâûìè ñðî÷íûìè ðîäàìè â ÷èñòî ÿãîäè÷íîì ïðåäëåæàíèè.  âèäó ñëàáîñòè ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ êåñàðåâî ñå÷åíèå. Îêðàñêà îêîëîïëîäíûõ âîä ñâåòëàÿ, ñîñòîÿíèå ïëàöåíòû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè ïî øêàëå Àïãàð 8/9. Çàêðè÷àëà ãðîìêî ïîñëå ïîõëîïûâàíèÿ ïî ÿãîäèöàì. Ìàññà ïðè ðîæäåíèè 3300ã., äëèíà òåëà 51ñì. Ïðèëîæåíà ê ãðóäè íà 1-å ñóòêè. Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ óáûëü ìàññû ê 3-ì ñóòêàì 150ã. Âåñ ïðè âûïèñêå 3240ã. Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà íîâîðîæäåííîãî íà 3-å ñóòêè, êóïèðîâàëàñü ê 7-ìó äíþ. Ñìåíà ìåêîíèÿ íà çðåëûé ñòóë ê 3-ìó äíþ. Ïóïî÷íàÿ ðàíêà ýïèòåëèçèðîâàëàñü íà 2-å ñóòêè. Àíàëèç íà ÔÊÓ (ôåíèëêåòîíóðèþ) âçÿò íà 5-å ñóòêè — îòðèöàòåëüíûé; ÁÖÆ- íà 5-å ñóòêè. Âûïèñàíà íà 10-å ñóòêè â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Íà ïåðâîì ìåñÿöå æèçíè ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå â ñâîáîäíîì ðåæèìå. Ïðèáàâêà ìàññû çà 1-é ìåñÿö 600ã. Çà ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè íå áîëåëà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:ÎÐÇ, ÎÐÂÈ, àíãèíà â 10 ëåò, âåòðÿíàÿ îñïà â 7 ëåò, ãðèïï, ïðàâîñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò, ïîñëåäíèå áîëåå 10 ëåò äèàãíîç ïðàâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Ðåãóëÿðíî ïðîõîäèëà äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè
Íà÷àëî âàêöèíàöèè ñ 6 ìåñ. â ñâÿçè ñ ðîäîðàçðåøåíèåì ïóòåì êåñàðåâà ñå÷åíèÿ, äàëåå ïî êàëåíäàðþ. Ðåàêöèÿ Ìàíòó: ïî âîçðàñòó.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåçíå îòÿãîùåí. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç
Âîçðàñò ðîäèòåëåé: ìàìå 32 ãîäà, ïàïå 35 ëåò. Ñîñòîÿíèå èõ çäîðîâüÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå, õðîíè÷åñêèé çàáîëåâàíèé íåò, âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò. Îáðàçîâàíèå ó îáîèõ âûñøåå, çàíèìàþòñÿ óïðàâëåí÷åñêîé äåÿòåëüíîñòüþ.
Ñîöèàëüíî-áûòîâîé è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ðåáåíîê âîñïèòûâàåòñÿ â ïîëíîé ñåìüå. Ñåìüÿ èìååò îòäåëüíóþ êâàðòèðó â êîòîðîé ïðîæèâàåò äåâî÷êà, ìàìà, ïàïà è áàáóøêà, ïñèõîëîãè÷åñêèé ìèêðîêëèìàò ïîëîæèòåëüíûé. Ìàòåðèàëüíîå îáåñïå÷åíèå äîñòàòî÷íîå. .
 êîëëåêòèâå äåâî÷êà êîíòàêòíà, óñïåâàåìîñòü â øêîëå õîðîøàÿ, âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíèå 3 íåäåëè íå áûëî.
Statuspraesens
Îáùèé îñìîòð
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Ñîí ñïîêîéíûé. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5.
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì
Êîæà, âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè, ïðèäàòêè êîæè è ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé
Êîæà
Îñìîòð:Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ íåò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ÷èñòûå, âëàæíûå, ðîçîâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ.
Ñêëåðû áåëûå, ñîñóäû ñêëåð íå èíúåöèðîâàíû.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ëîêàëüíîãî èëè äèôôóçíîãî öèàíîçà íåò. Îáû÷íîé ôîðìû êîíöåâûå ôàëàíãè ðóê è íîã. Äûõàíèå ñïîêîéíîå. Èç ýòîãî ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó äåâî÷êè íåò. Êàøëÿ íåò.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Âûäåëÿåìîãî èç íîñà íåò.
Ãîëîñ ðåáåíêà çâîíêèé. Ïðè îñìîòðå çåâà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è ìèíäàëèí ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå, ðîçîâîãî öâåòà, ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ëàêóíû íå ãèïåðåìèðîâàíû è íå îòå÷íû. Êîíè÷åñêàÿ ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Õàðàêòåðèñòèêà äûõàíèÿ
Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó = 18. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, óìåðåííîé ãëóáèíû, âäîõ äëèííåå âûäîõà, íà îäíî äûõàòåëüíîå äâèæåíèå ïðèõîäèòñÿ 4 óäàðà ïóëüñà. Îäûøêè íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâîå, îäíàêî óñèëåííî ñïðàâà â íàäëîïàòî÷íîé îáëàñòè (ò.ê. òóäà ïðîåöèðóåòñÿ áîëåå øèðîêèé è êîðîòêèé ïðàâûé áðîíõ). Ïàëüïèðóþòñÿ ñèììåòðè÷íûå êîæíî-ïîäêîæíûå ñêëàäêè.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ëåãêèìè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíûì íîðìàì.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Ïðè àóñêóëüòàöèè ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâàÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ öèàíîçà, îòåêîâ, áëåäíîñòè êîæè ñ ìðàìîðíûì ðèñóíêîì íå îáíàðóæåíî.
Óìåðåííàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé.
Âåíû øåè íå íàáóõøèå.
Ïðè èññëåäîâàíèè ïóëüñà íà âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïëå÷åâûõ, ëó÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèÿõ è àðòåðèÿõ òûëà ñòîïû îïðåäåëÿåòñÿ ñèììåòðè÷íàÿ ïóëüñàöèÿ óìåðåííîé ñèëû.
Íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îïðåäåëÿåòñÿ ðèòìè÷íûé ïóëüñ óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ××Ñ =90 óä. â ìèíóòó.
Ïðè ïàëüïàöèè âåíû íå èçìåíåíû.
ÀÄ =110/75 ìì. ðò.ñò.
Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé.
Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Òîíû ÿñíûå (íåò ðàñùåïëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ).
«Øóì âîë÷êà» íà ÿðåìíûõ âåíàõ îòñóòñòâóåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Êàðèîçíûõ çóáîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ ðòà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íîé âåëè÷èíû, ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû. Îòäåëû æèâîòà ñèììåòðè÷íû. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñøèðåíèÿ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, áîëåçíåííîñòè íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå òÿæà äèàìåòðîì 2 ñì. (ýëàñòè÷íàÿ áåçáîëåçíåííàÿ). Ñëåïàÿ êèøêà ñ ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì, âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ, íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ, ïîïåðå÷íîîáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà ñîõðàíåíà.
Ïå÷åíü è æåë÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íåò.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è çîíå Øîôôàðà, ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ëåâîì ïîäðåáåðüå è òî÷êå Ìåéî-Ðîáñîíà íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, îäèí ðàç â ñóòêè, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé è îñòàòêîâ íåïåðåâàðåííîé ïèùè íå ñîäåðæèò.
Ïðè îñìîòðå àíóñà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Îðãàíû êðîâåòâîðåíèÿ
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íå èìåþò áëåäíîñòè, æåëòóøíîñòè. Ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïè íåò.
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà è çåâà ðîçîâîãî öâåòà, áåç ãåìîððàãè÷åñêèõ âûñûïàíèé.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
Ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è íà ïðàâîì áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Âèçóàëüíûõ îòåêîâ íåò. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Îáúåì æèâîòà íå óâåëè÷åí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íàä ëîíîì íå âûáóõàåò. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî ïî æåíñêîìó òèïó.
Ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè êðåñòöà, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé îòåêîâ íåò.
Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ.  áîëåâûõ òî÷êàõ (âåðõíåé è ñðåäíåé ìî÷åòî÷íèêîâûõ, ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé è ðåáåðíî-ïîÿñíè÷íîé) áîëåçíåííîñòè íåò.
Ïðè ïåðêóññèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå âûÿâëåíî.
Ïåðêóòîðíûå ïðèçíàêè àñöèòà îòñóòñòâóþò.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ. Ñïîíòàííûé íìñòàãì îòñóòñòâóåò.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà. Êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ïðèçíàêîâ íåâðîïàòèè ëèöåâîãî íåðâà íåò.
Ëîð — ñòàòóñ
Íîñ
Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ïðè ðèíîñêîïèè ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà áëåäíî- ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ðàñïîëîæåíà ïî ñðåäíåé ëèíèè.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñêóäíîå ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå.
Ðîòîãëîòà
Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áëåäíî- ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû 2 ñòåïåíè ãèïåðòðîôèè, áåç íàëåòîâ è íàëîæåíèé. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Óøè
Ôîðìà óøíûõ ðàêîâèí ïðàâèëüíàÿ. Ïðè îñìîòðå ñ ïðàâîé è ëåâîé ñòîðîíû çàóøíàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Áîêîâàÿ ïîâåðõíîñòü øåè, îáëàñòü ãðóäèíî-êëþ÷è÷íîé ìûøöû íå èçìåíåíà.
Ïðè îòîñêîïèè:
AS: ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíàÿ, êîíòóðèðóåìàÿ, ïåðëàìóòðîâî-ñåðîãî öâåòà.
AD: ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ãèïåðåìèðîâàíà, îïðåäåëÿåòñÿ ýïèòèìïàíàëüíàÿ ïåðôîðàöèÿ (ïåðôîðàöèÿ ðàñïîëîæåíà â íåíàòÿíóòîé ÷àñòè áàðàáàííîé ïåðåïîíêè ïðÿìî èäóùåé â ýïèòèìïàíóì) ñ óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èìååò ðåçêèé íåïðèÿòíûé çàïàõ. Âçÿò ïîñåâ ãíîÿ.
Øåïîòíàÿ ðå÷ü = 3 ìåòðà.
Çàêëþ÷åíèå
îòèò ãíîåòå÷åíèå ãðèïï îñëîæíåíèå
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà (ñ 1995 ãîäà ïðàâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò), äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà (ïðàâàÿ áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ãèïåðåìèðîâàíà, îïðåäåëÿåòñÿ ýïèòèìïàíàëüíàÿ ïåðôîðàöèÿ ñ óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî ñ ðåçêèì çàïàõîì) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ïðàâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèéñðåäíèé ãíîéíûé îòèò (ýïèòèìïàíèò).
Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè
Ðåáåíîê ïîñòóïèë äëÿ ïëàíîâîãî ëå÷åíèÿ (ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ íà ïðàâîì ñðåäíåì óõå). Ê îïåðàöèè ïîäãîòîâëåíà.
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè íà ïðàâîì óõå:
1) Äàííûå àíàìíåçà (ïðàâîñòîðîííèé ýïèòèìïàíèò áîëåå 10 ëåò, çà ýòî âðåìÿ ÷åòûðå ïîëèïîòîìèè ñëóõîâîãî ïðîõîäà, ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå îêîëî ãîäà).
2) Äàííûå îñìîòðà (ýïèòèìïàíàëüíàÿ ïåðôîðàöèÿ, õîëåñòåàòîìà, ãíîåòå÷åíèå)
3) Äàííûå ÊÒ âèñî÷íîé êîñòè (ìÿãêîòêàíûé ñóáñòðàò â áàðàáàííîé ïîëîñòè, â ñòðóêòóðàõ ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà)
4) Íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ
Îïåðàöèÿ 05.04.07
Ïîñëå ðàçðåçà êîæè ïîïåðåõîäíîé ñêëàäêå óøíîé ðàêîâèíû îòîäâèíóòû, îáíàæåíà ïîâåðõíîñòü ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà. Äîëîòîì âñêðûò êîðòèêàëüíûé ñëîé. Êîñòü ïëîòíàÿ, ñêëåðîçèðîâàííàÿ. Ðàñêðûò àíòðóì, îáíàðóæåí ðàñøèðåííûé àäèòóñ, âûïîëíåííûé õîëåñòåàòîìíûìè ìàññàìè. Àìïóëà ãîðèçîíòàëüíîãî ïîëóêðóæíîãî êàíàëà øåðîõîâàòàÿ. Äîëîòîì ñíÿòà çàäíÿÿ ñòåíêà ñëóõîâîãî ïðîõîäà, ñáèò ìîñòèê, øïîðà ñãëàæåíà. Óäàëåíû õîëåñòåàòîìíûå ìàññû àòòèêà, èçìåíåííàÿ êîñòü â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé. Ïîëîñòü ïðîìûòà, ïðîèçâåäåíà Ò- îáðàçíàÿ ïëàñòèêà ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Ïîëîñòü çàòàìïîíèðîâàíà òóðóíäîé ñ ëåâîìåêîëåì. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
Îñìîòð 06.04.07
Óøè: AS: òîæå
AD: êîæà çàóøíîé îáëàñòè áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïðîèçâåäåíà îáðàáîòêà êðàåâ ðàíû 70-òè ãðàäóñíûì ýòèëîâûì ñïèðòîì. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Òåìïåðàòóðà òåëà âå÷åðîì 37,3 óòðîì 36,5.
Ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòà » Áåñòóì» (â ìàçêå ãíîÿ, ïîëó÷åííîì ïðè îòîñêîïèè ðîñò pseudomonas aereus, â ñâÿçè ñ ÷åì ïîêàçàíî ââåäåíèå » Áåñòóì» â äîçå 1,0*3 ðàçà â äåíü âíóòðèìûøå÷íî.
Îñìîòð 10.04.07
Óøè: AS: òîæå
AD: êîæà çàóøíîé îáëàñòè áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïðîèçâåäåíà îáðàáîòêà êðàåâ ðàíû 70-òè ãðàäóñíûì ýòèëîâûì ñïèðòîì. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Òåìïåðàòóðà òåëà âå÷åðîì 37,4 óòðîì 36,5.
Ïåðåâÿçêà ïîñëå ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè íà ñðåäíåì óõå ñïðàâà:
Ïîä ìàñî÷íûì íàðêîçîì ïðîèçâåäåíî óäàëåíèå òàìïîíà èç îïåðàòèâíîé ïîëîñòè. Îòäåëÿåìîãî èç ïîëîñòè íåò. Ïîëîñòü ðûõëî çàòàìïîíèðîâàíà, Áåç îñëîæíåíèé. Íàëîæåíà äàâÿùàÿ ïîâÿçêà.
Îñìîòð 10.04.07
Óøè: AS: òîæå
AD: êîæà çàóøíîé îáëàñòè áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ïðîèçâåäåíà îáðàáîòêà êðàåâ ðàíû 70-òè ãðàäóñíûì ýòèëîâûì ñïèðòîì. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Òåìïåðàòóðà òåëà âå÷åðîì 36,9 óòðîì 36,5.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Ãðóïïà êðîâè
 (3) Rh +
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 02.04.07
ýð.- 43,97 Hb -115ã/ë ëåéê.-5,4 ï/ÿ.-1 ñ/ÿ.-39 ëèìô.-43 ýîç.-9 ìîí.-8 òð.-150 ÑÎÝ-10
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 02.04.07
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ
îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü -1025
pH 6,5
ëåéê. 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòð. 0
áåëîê -0
ãëþêîçà — 0
ñëèçü — íåìíîãî
ïëîñêèé ýïèòåëèé — åäèíè÷íûé â ïîëå çðåíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 02.04.07
î. áåëîê -73 ã/ë. ìî÷åâ.3,6ììîëü/ë ìî÷.ê-òà 158ìêìîëü/ë êðåàò. 57ìêìîëü/ë õîëåñò.5,7ììîëü/ë. òðèãëèö.0,64 ììîëü/ë áèëëèð.î. 17,4ìêìîëü/ë Ê-4,33ììîëü/ë
Na — 137 ììîëü/ë Ca — 1,1 ììîëü/ë ÀËÀò 13ÌÅ/ë ÀÑÀò 21ÌÅ/ë ÙÔ — 250ÌÅ/ë ãëþê.4,71 ììîëü/ë.
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îòäåëÿåìîãî èç ñëóçîâîãî ïðîõîäà îò 02.04.07
Ðîñò pseudomonas aereus
Àóäèîãðàììà îò 04.04.07
Ñëóõ AS è AD â ïðåäåëàõ íîðìû
ÊÒ âèñî÷íûõ êîñòåé îò20.02.07
Îòìå÷àåòñÿ:
1) Îòñóòñòâèå ïíåâìàòèçàöèè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ñïðàâà. Ìÿãêîòêàíûé ñóáñòðàò â áàðàáàííîé ïîëîñòè, â ñòðóêòóðàõ ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà ñïðàâà.
2) Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñïðàâà óòîëùåíà, âòÿíóòà.
Óëèòêà áåç îñîáåííîñòåé.
Ñëåâà êàðòèíà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìèÿ êðîâè, ãðóïïà êðîâè.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îòäåëÿåìîãî èç ñëóõîâîãî ïðîõîäà
4. Àóäèîãðàììà
Ëå÷åíèå
1. Ðåæèì ïàëàòíûé
2. Ñòîë ¹15
3. Ïåðåä îïåðàöèåé íàêàíóíå 2 î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû, óòðîì íàòîùàê.
4. Ââåäåíèå » Áåñòóì» â äîçå 1,0*3 ðàçà â äåíü âíóòðèìûøå÷íî â òå÷åíèè 7 äíåé.
5. Ââåäåíèå âèòàìèíà Â1 è Â6 âíóòðèìûøå÷íî ÷åðåç äåíü â òå÷åíèè 10 äíåé.
6. Îáðàáîòêà îïåðàöèîííîãî øâà êàæäûé äåíü 70-òè ãðàäóñíûì ýòèëîâûì ñïèðòîì ñ íàëîæåíèåì àñåïòè÷åñêîé ïîâÿçêè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник