История болезни по лор болезням вазомоторный ринит
Âèçóàëüíûé îñìîòð íîñà, ãëîòêè. Ñëóõîâîé ïàñïîðò ïàöèåíòà. Èññëåäîâàíèå âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è. Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: Èñêðèâëåíèå ïåðåãîðîäêè íîñà. Ãëàâíûå îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ. Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ: Àëåêñàíäðà Àëåêñååâíà, 36ëåò
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Ìîñêâà
Ïðîôåññèÿ: ó÷èòåëü
Äàòà îáðàùåíèÿ â ñòàöèîíàð: 20.10.2014
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: âàçîìîòîðíûé ðèíèò
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Íà çàëîæåííîñòü íîñà, çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, âîäÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç íîñà.
Anamnesismorbi
 2012 ãîäó ïåðåíåñëà òðàâìó íîìà, êîòîðîé íå ïðèäàëà îñîáîãî çíà÷åíèÿ.
Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ îêòÿáðÿ 2013 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îòìåòèëà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, íî ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà; ïîÿâëåíèå îòäåëÿåìîãî ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà èç ïîëîñòè íîñà. Ïî ïîâîäó óêàçàííûõ æàëîá íåîäíîêðàòíî ïîëó÷àëà ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå ñîñóäîñóæèâàþùèìè ñðåäñòâàìè (Íàôòèçèí 0,1% èëè Îòðèâèí 0,1%) ýôôåêò îò êîòîðûõ áûë íåïðîäîëæèòåëåí. Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå (ýëåêòðîôîðåç-12 ïðîöåäóð) ïîìîãëî äîñòè÷ü ñòîéêîé ðåìèññèè.
Íàñòîÿùåå óõóäøåíèå (15.10.14)âîçíèêëî ïîñëå ïåðåíåñåííîé ðåñïèðàòîðíîé èíôåêöèè â ñâÿçè ñ ÷åì áûëà ïëàíîâî ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ËÎÐ îòäåëåíèå Êëèíè÷åñêîãî Öåíòðà ÌÌÀ èì È. Ì. Ñå÷åíîâà äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ è ðåøåíèÿ âîïðîñà î ëå÷åíèè.
Anamnesisvitae
Ðîäèëàñü â ñðîê, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå — âåòðÿíêà, êðàñíóõà, ïåðèîäè÷åñêè ÎÐÂÈ
Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè è òðàâìû — â 2000ãîäó-õîëåöèñòýêòîìèÿ.
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: ñòðåññû.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà
Ñåìåéíûé àíàìíåç: çàìóæåì, äåòåé íåò.
Ïèòàíèå: ðåãóëÿðíîå
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Statuspraesens
Íà ìîìåíò îñìîòðà: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 îÑ. æàëîá, óêàçûâàþùèõ íà ïàòîëîãèþ îðãàíîâ ñèñòåì êðîâîîáðàùåíèÿ, äûõàíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ íå ïðåäúÿâëÿëîñü. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ ïî íîðìîñòåíè÷åñêîìó òèïó. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî, îòåêîâ íåò. Ïóëüñ 70, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. ×Ä 18 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
ËÎÐ-ñòàòóñ
ÍÎÑ: Ïðè îñìîòðå ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ. Èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ â îáëàñòè íîñà íå îòìå÷àåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ â îáëàñòè íàðóæíîãî íîñà è ïðîåêöèè îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ áåçáîëåçíåííû. Êðåïèòàöèè íåò.
Ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: Ïðåääâåðèå íîñà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîå èñêðèâëåíèå ïåðåãîðîäêè íîñà âëåâî â çàäíèõ îòäåëàõ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà. Íèæíèå íîñîâûå ðàêîâèíû óâåëè÷åíû â ðàçìåðå; Ïðîñâåò îáùåãî íîñîâîãî õîäà ñóæåí ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà. Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî ñ îáåèõ ñòîðîí. Îáîíÿíèå íåñêîëüêî ñíèæåíî.
ÃËÎÒÊÀ:
Ïîëîñòü ðòà: Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ÿðêî-ðîçîâîãî öâåòà, íå èçúÿçâëåíà. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Çóáû ñàíèðîâàíû.
Ðîòîâàÿ ÷àñòü ãëîòêè (ôàðèíãîñêîïèÿ): Îáå ïîëîâèíû ìÿãêîãî íåáà ñèììåòðè÷íî ïîäâèæíû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìÿãêîãî íåáà, åãî ÿçû÷êà, ïåðåäíèõ è çàäíèõ íåáíûõ äóæåê ãëàäêàÿ, ðîçîâàÿ, äóæêè êîíòóðèðóþòñÿ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìèíäàëèí ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü èõ ãëàäêàÿ. Íåáíûå ìèíäàëèíû çà äóæêè íå âûñòóïàþò, ñïàåê ñ äóæêàìè íåò, ëàêóíû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïðè íàäàâëèâàíèè íà ïåðåäíþþ äóæêó ïàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî íåò. Êîíñèñòåíöèÿ ìèíäàëèí ìÿãêî-ýëàñòè÷íàÿ. Äóæêè áëåäíî-ðîçîâîãî îêðàñà, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâîãî öâåòà, áëåñòÿùàÿ, âëàæíàÿ. Ëèìôîèäíûå ãðàíóëû íå âèäíû. Øåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ðèñ. 1
Íîñîâàÿ ÷àñòü ãëîòêè (çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ):  êóïîëå íîñîãëîòêè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ëèìôîèäíîé òêàíè. Çàäíèå êîíöû íîñîâûõ ðàêîâèí íåñêîëüêî óâåëè÷åíû. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá äèôôåðåíöèðóþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ õîàí íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ðèñ. 2
Ãèïîôàðèíãîñêîïèÿ: Âèäåí êîðåíü ÿçûêà ñ ðàñïîëîæåííîé íà íåì ÿçû÷íîé ìèíäàëèíîé. Íàäãîðòàííèê â âèäå ðàçâåðíóòîãî ëåïåñòêà, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà åãî áëåäíî-ðîçîâàÿ. Ìåæäó íàäãîðòàííèêîì è êîðíåì ÿçûêà âèäíû âàëåêóëû, îãðàíè÷åííûå ñðåäèííîé è áîêîâîé ÿçû÷íî-íàäãîðòàííûìè ñêëàäêàìè. Ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû.
Ãîðòàíü. Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ çâó÷íûé. Ïðè îñìîòðå: ãîðòàíü ñèììåòðè÷íà, êîæà íàä îáëàñòüþ ãîðòàíè îáû÷íîé îêðàñêè. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, õðÿùè ãîðòàíè íå äåôîðìèðîâàíû, ñìåùàþòñÿ áåç óñèëèÿ áåçáîëåçíåííî. Ñèìïòîì êðåïèòàöèè ïîëîæèòåëåí. Íåïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ: Íàðóæíîå êîëüöî ãîðòàíè áåç âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè áëåäíûå, êðàÿ èõ ðîâíûå. Íà âäîõå ðàñõîäÿòñÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïðè ôîíàöèè ñìûêàþòñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè. Âèäèìûé ïîäñêëàäî÷íûé îòäåë ãîðòàíè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ðèñ. 3
ÓØÈ:
Ïðàâîå óõî(AD): óøíàÿ ðàêîâèíà íå äåôîðìèðîâàíà, ãèïåðåìèÿ è îòå÷íîñòü êîæè îòñóòñòâóåò. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà, çàóøíîé îáëàñòè, îáëàñòè êîçåëêà, à òàêæå ïðè ïîòÿãèâàíèè çà óõî áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñòåíêè åãî íå èçìåíåíû, êîæà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, îòäåëÿåìîå îòñóòñòâóåò, èìååòñÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñåðíîé ñìàçêè. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñâåòëî-ñåðîãî öâåòà, ïðè îñìîòðå ÷åòêî âûäåëÿþòñÿ îïîçíàâàòåëüíûå ïóíêòû: ñâåòîâîé êîíóñ, ðóêîÿòêà, êîðîòêèé îòðîñòîê ìîëîòî÷êà, ïóïîê. Ïðîõîäèìîñòü ñëóõîâîé òðóáû õîðîøàÿ.
Ëåâîå óõî (AS): óøíàÿ ðàêîâèíà íå äåôîðìèðîâàíà, ãèïåðåìèÿ è îòå÷íîñòü êîæè îòñóòñòâóåò. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà, çàóøíîé îáëàñòè, îáëàñòè êîçåëêà, à òàêæå ïðè ïîòÿãèâàíèè çà óõî áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñòåíêè åãî íå èçìåíåíû, êîæà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, îòäåëÿåìîå îòñóòñòâóåò, èìååòñÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñåðíîé ñìàçêè. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñâåòëî-ñåðîãî öâåòà, ïðè îñìîòðå ÷åòêî âûäåëÿþòñÿ îïîçíàâàòåëüíûå ïóíêòû: ñâåòîâîé êîíóñ, ðóêîÿòêà, êîðîòêèé îòðîñòîê ìîëîòî÷êà, ïóïîê. Ïðîõîäèìîñòü ñëóõîâîé òðóáû õîðîøàÿ.
Ðèñ. 4
Ñëóõîâîé ïàñïîðò.
AD | ÏÀÐÀÌÅÒÐÛ | AS |
— | øóì â óõå | — |
6 ìåòðîâ | øåïîòíàÿ ðå÷ü | 6 ìåòðîâ |
ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü | ||
+ | Îïûò Ðèííå | + |
= AS | îïûò Âåáåðà | = AD |
+ | îïûò Æåëëå | + |
Çâóêîïðîâîäèìîñòü | ||
60 ñåê | Ñ128 âîçäóøíàÿ | 60 ñåê |
30 ñåê | Ñ128 êîñòíàÿ | 30 ñåê |
30ñåê | Ñ2048 âîçäóøíàÿ | 30ñåê |
Çàêëþ÷åíèå: Íàðóøåíèé çâóêîâîñïðèÿòèÿ è çâóêîïðîâåäåíèÿ íå âûÿâëåíî.
Èññëåäîâàíèå âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà:
— Ãîëîâîêðóæåíèå, ðâîòû, ïîòåðè ðàâíîâåñèÿ — íåò.
— Ñïîíòàííûé íèñòàãì — íåò.
-Ñïîíòàííîå îòêëîíåíèå ðóê — íå âûÿâëåíî
— Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà — â íîðìå.
— Ïàëüöåïàëüöåâàÿ ïðîáà — â íîðìå
—  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà
— Ïðÿìàÿ ïîõîäêà íå èçìåíåíà.
— Ôëàíãîâàÿ ïîõîäêà íå íàðóøåíà.
— Àäèàäîõîêèíåç íå âûÿâëåí.
-Ôèñòóëüíàÿ ïðîáà îòðèöàòåëüíàÿ
Çàêëþ÷åíèå: ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà íå âûÿâëåíî.
Äîïîëíèòåëüíûå îáñëåäîâàíèÿ:
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ | Íîðìà |
Ãåìîãëîáèí | 125ã/ë | 120- 160 |
Ãåìàòîêðèò | 40 | 36-48 % |
Ýðèòðîöèòû | 4,2× 1012/ë | 3,9- 5.5 × 1012/ë |
Ëåéêîöèòû | 7× 109/ë | 4,0-9,0 |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû | 2% | 1-6% |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû | 52% | 47-74% |
Ëèìôîöèòû | 34 | 20-40 |
Ýîçèíîôèëû | 4 | 0-7 |
Ìîíîöèòû | 6% | 7.4-10% |
ÑÎÝ | 14 | 3 — 15 ìì/÷ |
Òðîìáîöèòû | 250 | 109/ë |
Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
Ïîêàçàòåëè | Çíà÷åíèÿ | Íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè |
êîë-âî | 100ìë | |
öâåò | æåëòûé | ñîëîìåííî-æåëòûé |
ïðîçðà÷íîñòü | ïîëíàÿ | ïðîçðà÷íàÿ |
ðåàêöèÿ | 6 | ñëàáî-êèñëàÿ |
ïëîòíîñòü | 1012ã/ë | 1008-1025 ã/ë |
áåëîê | íåò | Íåò |
ãëþêîçà | íå îáíàðóæåíî | Íåò |
êåòîíîâûåòåëà | íå îáíàðóæåíî | Íåò |
Ðåàêöèÿíàêðîâü | íå îáíàðóæåíî | Íåîïðåäåëÿåòñÿ |
Æåë÷íûå êèñëîòû | Íå îáíàðóæåíû | |
èíäèêàí | íå îáíàðóæåíî | |
Ýïèòåëèéïëîñêèé | Åäèíè÷íî â ïîëå çðåíèÿ | |
ëåéêîöèòû | Íå îáíàðóæåíû | |
Ýðèòðîöèòûèçìåíåííûå | 0-1 â ïîëå çðåíèÿ |
ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ=57. ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Çàêëþ÷åíèå: ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Èñêðèâëåíèå ïåðåãîðîäêè íîñà.
Õðîíè÷åñêèé âàçîìîòîðíûé ðèíèò, àëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Äèàãíîç «Èñêðèâëåíèå ïåðåãîðîäêè íîñà» ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá áîëüíîé íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà;
— äàííûõ ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè: èñêðèâëåíèå õðÿùåâîé ÷àñòè íîñîâîé ïåðåãîðîäêè ñ îòêëîíåíèåì âëåâî â çàäíèõ îòäåëàõ, áîëåå âûðàæåííîå ñóæåíèå îáùåãî íîñîâîãî õîäà ñëåâà.
Äèàãíîç «Õðîíè÷åñêèé âàçîìîòîðíûé ðèíèò, àëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà» ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá áîëüíîé íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, íàëè÷èå ñëèçèñòûõ âûäåëåíèé èç íîñà;
— äàííûõ ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè: ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé íîñà, îòå÷íîñòü;
— äàííûõ çàäíåé ðèíîñêîïèè: óâåëè÷åíèå çàäíèõ êîíöîâ íîñîâûõ ðàêîâèí (èõ îòå÷íîñòü).
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèàãíîç «Õðîíè÷åñêèé âàçîìîòîðíûé ðèíèò
— ñ àëëåðãè÷åñêèì ðèíèòîì-àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò äåáþòèðóåò â ðàííåì âîçðàñòå (âàçîìîòîðíûé ðèíèò ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ó ëèö ñòàðøå 20ëåò),äëÿ àëëåðãè÷åñêîãî ðèíèòà áîëüøå õàðàêòåðåí çóä â ïîëîñòè íîñà, ÷èõàíüå, âîäÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç íîçäðåé. ×àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ êîíúþíêòèâèòîì.
— êàòàðàëüíûì ðèíèòîì: âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòûå, çàëîæåííîñòü íîñà çàâèñèò îò èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ òåëà. Ïîïåðåìåííîãî çàêëàäûâàíèå òî îäíîé, òî äðóãîé ïîëîâèíû íîñà. Âûðàæåí ýôôåêò îò ñîñóäîñóæèâàþùèõ ñðåäñòâ.
— ãèïåðòðîôè÷åñêèì ðèíèòîì: áîëüøå õàðàêòåðíû ñëèçèñòûå âûäåëåíèÿ èç íîñà. Îòìå÷àåòñÿ ðàñøèðåíèå êàâåðíîçíûõ ïðîñòðàíñòâ è ïîâûøåíèå èõ êðîâåíàïîëíåíèÿ. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü àäðåíàëèíîâóþ ïðîáó: ïîñëå ñìàçûâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñîâûõ ðàêîâèí ðàñòâîðîì àäðåíàëèíà ñîêðàùåíèå îáúåìà íîñîâûõ ðàêîâèí íå íàñòóïàåò.
— àòðîôè÷åñêèì ðèíèòîì: êàê ïðàâèëî, âñòðå÷àåòñÿ ó ëèö ñ ïðîôåññèîíàëüíûìè âðåäíîñòÿìè. Ñðåäè æàëîá òèïè÷íû: ñóõîñòü â íîñó, îáðàçîâàíèå êîðîê, ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç íîñà, ñóùåñòâåííîå íàðóøåíèå îáîíÿíèÿ. Ïðè îñìîòðå: íîñîâûå õîäû î÷åíü øèðîêèå, íî çàïîëíåíû êîðêàìè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áëåäíàÿ.
Ëå÷åíèå
íîñ ïåðåãîðîäêà èñêðåâëåíèå
Ëå÷åíèå èñêðèâëåíèÿ íîñîâîé ïåðåãîðîäêè:
Ïîäñëèçèñòàÿ ðåçåêöèÿ íîñîâîé ïåðåãîðîäêè ÿâëÿåòñÿ êëàññè÷åñêèì è íàèáîëåå íàäåæíûì ìåòîäîì.
Çà 6-10 äíåé ïåðåä îïåðàöèåé ïðîâîäÿò ãèïîñåíñèáèëèçèðóþùóþ òåðàïèþ.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîêàçàíà èíòðàíàçàëüíàÿ òåðàïèÿ êîðòèêîñòåðîèäíûìè ïðåïàðàòàìè â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè
Õîä îïåðàöèè:
Îïåðàöèÿ ïîäñëèçèñòîé ðåçåêöèè íîñîâîé ïåðåãîðîäêè:
Ïîñëå èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèè ïðîèçâîäÿò âåðòèêàëüíûé ðàçðåç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïåðåãîðîäêè íîñà è íàäõðÿùíèöû äî õðÿùà âáëèçè ïðåääâåðèÿ íîñà îò ñïèíêè âíèç äî äíà ïîëîñòè íîñà, îòñòóïèâ ïðèìåðíî 0,5 ñì îò ïåðåäíåãî õðÿùà. ×åðåç òîò æå ðàçðåç ðàññåêàþò õðÿù, îòñëàèâàþò ðàñïàòîðîì ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ñ íàäõðÿùíèöåé, ðàçäâèãàþò èõ â îáå ñòîðîíû, ÷òîáû õðÿù îñòàëñÿ ìåæäó ñòâîðêàìè çåðêàëà Êèëëèàíà, è ðåçåðöèðóþò õðÿùåâóþ è èñêðèâëåííóþ êîñòíóþ ÷àñòü ïåðåãîðîäêè. Âî èçáåæàíèå çàïàäåíèÿ íîñà âäîëü ïåðåãîðîäêè îñòàâëÿþò ïîëîñêó
õðÿùà øèðèíîé îêîëî 3-4 ìì. Äëÿ ñáëèæåíèÿ îòñëîåííûõ ëèñòêîâ ñëèçèñòîé è íàäõðÿùíèöû èõ óêëàäûâàþò íà ïðåæíåå ìåñòî è òàìïîíèðóþò îáå ïîëîâèíû íîñà. Òàìïîíû èçâëåêàþò ÷åðåç 1-2 ñóò.
Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå:
êðîâÿíèñòîå îòäåëÿåìîå èç íîñà óäàëÿþò ìàëåíüêèìè ñòåðèëüíûìè òóðóíäàìè ñ ïîìîùüþ ïèíöåòà, ñòðîãî ñîáëþäàÿ ïðàâèëà àñåïòèêè;
äëÿ óìåíüøåíèÿ îáðàçîâàíèÿ êðîâÿíèñòûõ êîðîê ñ 4-5 äíÿ åæåäíåâíî çàêàïûâàþò â íîñ ïåðñèêîâîå èëè ýâêàëèïòîâîå ìàñëî (èëè ïðèìåíÿþò òóðóíäû, ïðîïèòàííûå ìàñëîì;
äëÿ ëèêâèäàöèè ÿâëåíèé «ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðèíèòà» èñïîëüçóþò ñîñóäîñóæèâàþùèå ñðåäñòâà (íîñîâûå õîäû ïðîòèðàþò ñòåðèëüíûìè ìàðëåâûìè òóðóíäàìè, ñìî÷åííûìè 0,1% ð-ðîì àäðåíàëèíà);
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå — àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (àìïèîêñ ïî 1,0 â/ì 4 ðàçà â äåíü), àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû (ñóïðàñòèí 0,025 ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü)
Ëå÷åíèå âàçîìîòîðíîãî ðèíèòà:
1) Òàê êàê ó äàííîé ïàöèåíòêè ïðè÷èíîé íàçàëüíîé ãèïåððåàêòèâíîñòè ÿâëÿåòñÿ äåôîðìàöèÿ ïåðåãîðîäêè íîñà, òî óñòðàíåíèå èñòèííîé ïðè÷èíû, óñòðàíèò ñèìïòîìû âòîðè÷íîãî âàçîìîòîðíîãî ðèíèòà.
2) Èíòðàíàçàëüíûå êîðòèêîñòåðîèäíûå ïðåïàðàòû: ôëèêîíàçå (ôëóòèêîíàçîí), àëüäåöèí (áåêîíàçå, áåêëàìåòàçîí), ðèíîêîðò (áóäåñîíèä) â âèäå íàçàëüíûõ ñïðååâ.
3) Ýíäîíàçàëüíûé ýëåêòðîôîðåç 2%-õëîðèñòîãî êàëüöèÿ, èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ, ÓÔÎ-îáëó÷åíèå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать историю болезни [8,78 Кб] Информация о работе Паспортные сведения. Ф.И.О. больного: Год рождения, возраст: 1984 г.р. Место жительства: г. Москва Профессия:ущащаяся 11 класса средней школы Дата поступления в клинику: 19.04.2001 г. Жалобы(на момент курации). — На заложенность носа (в основном в утренние часы), которая зависит от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов. — На слизистые, бесцветные выделения из носовых ходов. — Чихание. История заболевания. В ноябре 2000 года после переохлаждения у больной возникла заложенность носа, которая сопровождалась бесцветными выделениями из носовых ходов и чиханием. Больная применяла нафтизин, после использования которого заложенность носа уменьшалась. До января 2001 года состояние без существенных изменений, больная к врачам не обращалась. В январе 2001 года после обращения к врачу больной были проведены аллергологические тесты, которые оказались отрицательными. Был поставлен диагноз хронический ринит, назначен супрастин, после которого состояние значительно улучшилось, но заложенность всё же сохранялась. Поступила в клинику ЛОР ММА им. И.М. Сеченова 19 апреля 2001 года с жалобами на заложенность носа (в основном в утренние часы), зависящую от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов, светлые выделения из носовых ходов, чихание, для лечения и коррекции терапии. История жизни. Родилась в 1984 году, без патологий. В детстве болела корью, ветряной оспой. Менструальная функция: с 13 лет по 5-6 дней, безболезненные, обильные. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергии ни на что не отмечает. Вредных привычек нет. Настоящее состояние. Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Лимфатические узлы пальпируются только нижнечелюстные, которые имеют размер с горошину, эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны друг с другом и с близлежащими тканями. При пальпации безболезненны. Мышечной атрофии, атонии нет. Тонус в норме. Боли, деформации, припухлостей, хруста в области суставов нет. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Сердечнососудистая система: жалоб нет, ЧСС 74, ритм правильный. Органы дыхания:жалобы на заложенность носа. Грудная клетка нормостенической формы. ЧДД 16 в мин. Органы пищеварения:жалоб нет. Мочеполовая система:жалоб нет. Нервно-психический статус: больная жалоб не предъявляет. STATUSLOCALIS. НОС: при наружном осмотренос правильной формы. При пальпации в области околоносовых пазух, точки выхода пятой пары черепных нервов болезненность отсутствует. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа, отмечается постоянная заложенность, зависящая от положения тела (увеличивается на той же стороне, на которой находится больная) и уменьшается при приеме сосудосуживающих препаратов. Обоняние сохранено. При передней риноскопии ГЛОТКА:Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Зубы санированы. При фарингоскопии: мягкое небо, небные дужки, небные миндалины бледно-розовой окраски, нормальной величины и консистенции. Небные миндалины не увеличены, при надавливании на них шпателем отделяемого не наблюдается. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледно – розового цвета. Шейные лимфоузлы не увеличены. При задней риноскопиислизистая оболочка бледно – розового цвета; свод носовой части глотки и хоаны не изменены, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не определяются. При гипофарингоскопииязычная миндалина нормального размера, валлекулы грушевидные синусы свободны, надгортанник правильной формы, не изменен. ГОРТАНЬ:голос нормальной звучности, громкий, дыхание не нарушено. При наружном осмотре: гортань симметрична, патологических образований нет. Хрящи гортани сохранны, смещаются в горизонтальной плоскости, симптом крепитации положительный. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка розового цвета, состояние черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и черпалонадгортанных складок без патологии. Преддверные складки симметричны. Ширина голосовой щели в норме. При фонации движения голосовых складок симметричны, смыкание полное. Подскладочное пространство определяется с трудом, видимый отдел трахеи не изменен. УШИ:а) правое ухо: ушная раковина нормального размера, правильной формы, не деформировано. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Перфораций, полипов, грануляций нет. Отделяемое отсутствует проходимость, слуховой трубы сохранена. б) левое ухо: ушная раковина не изменена, область сосцевидного отростка без патологии. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Отделяемого, перфораций, полипов, грануляций нет. Проходимость слуховой трубы сохранена. Слуховой паспорт. Право ухо Показатель Левое ухо — Шум в ухе — С 6 метров Шепотная речь С 6 метров С 20 метров Разговорная речь С 20 метров В норме Громкая речь В норме В норме Крик В норме Латерализации нет Опыт Вебера Латерализации нет Положительный Опыт Ринне Положительный В норме Опыт Швабаха В норме Положительный Опыт Желле Положительный Положительный Опыт Федериче Положительный Звукопроводимость 30 сек С128 воздушная 35 сек 15 сек С128 костная 17 сек 15 сек С2048воздушная 15 сек Заключение: Исследование вестибулярного аппарата. Головокружения, тошнота, рвота отсутствуют, равновесие нормальное, нистагма нет, пальце-носовую пробу выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчива, адиадохокинез отсутствует, походка фланговая и прямая в норме. Дополнительные методы исследования. 1. Анализ крови б/х (повышенный титр Ig 2. Анализ крови общий (повышение количества эозинофилов); 3. Исследование отделяемого из носа (наличие эозинофилов); 4. Консультация аллерголога. Диагноз. Хронический аллергический ринит, отёчной стадии, в фазе обострения. Обоснование диагноза. Дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании жалоб на постоянную заложенность носа, наличие слизистых прозрачных выделений, хороший эффект от сосудосуживающих препаратов и супрастина. Для аллергического ринита характерны сопутствующие клинические признаки – чихание, выраженная транссудация. В анамнезе характерно наличие «пускового» момента – переохлаждения. Данные осмотра также подтверждают наличие ринита: При передней риноскопии:Общие носовые ходы сужены. Слизистая оболочка обеих половин носа гиперимирована, отечна, в общем и нижнем носовых ходах отмечается большое количество слизистого отделяемого. Для аллергического ринита характерно некоторое повышение эозинофилов и Ig Е, наличие эозинофилов в слизи из носа. Дифференциальный диагноз. При нейровегетативной форме хронического вазомоторного ринита, в отличие от аллергической, отсутствует эозинофилия в слизистом отделяемом, повышение титра Ig E и количества эозинофилов крови. Лечение. Т.к. не удалось выявить аллерген, вызывающий заболевание, необходимо проведение неспецифической гипосенсибилизационной терапии. 1. Антигистаминные препараты – Супрастин. 2. Возможно использование глюкокортикоидных препаратов –Альдецин 1 ингаляция (42 или 50 мкг) в каждую ноздрю 3 раза в сутки. 3. Блокатор лейкотриеновых рецепторов – Зафирлукаст внутрь: 20 мг 2 раза в сутки за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра ЛОР-болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: Проверил: Скачать историю болезни [8,78 Кб] Информация о работе |
Источник