История болезни по лор болезням верхнечелюстной синусит

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè, çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà: îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru//

ÐÎÑÑÈÉÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÄÐÓÆÁÛ ÍÀÐÎÄÎÂ

Êàôåäðà Îòîðèíîëàðèíãîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè: Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò

Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà

Ãðóïïû ÌË-401

Ìàøóêîâà Í.Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í, äîöåíò ×åðíîëåâ À.È.

Ìîñêâà 2016ã

1) Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

ÔÈÎ: Èâàíîâ Èâàí Èâàíîâè÷

Ïîë: ìóæñêîé

Âîçðàñò: 19 ëåò

Ïðîôåññèÿ: ñòóäåíò

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.02.2016

2) Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíóþ áîëü â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,5Ñ.

3) Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 23.02.2016, êîãäà âïåðâûå óòðîì ïî÷óâñòâîâàë çàëîæåííîñòü íîñà è áîëü â ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Äî ýòîãî íàêàíóíå âå÷åðîì øåë äîìîé èç áàññåéíà áåç øàïêè.

Â äàëüíåéøåì ñàìî÷óâñòâèå óõóäøàëîñü: áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñòàëè ïîñòîÿííûìè, èíòåíñèâíûìè, ïóëüñèðóþùèìè, ñòàëè óñèëèâàòüñÿ ïðè âûõîäå íà óëèöó, ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòäåëÿåìîå ñòàëî ñëèçèñòî-ãíîéíûì. Â ñâÿçè ñ ýòèì 25.02.2016 îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó.

Ïîñëå åãî îñìîòðà áîëüíîé áûë íàïðàâëåí íà ãîñïèòàëèçàöèþ â ËÎÐ îòäåëåíèå ðàéîííîé ÃÊÁ.

4) Àíàìíåç æèçíè: ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, óìñòâåííî è ôèçè÷åñêè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Â øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, ó÷èëñÿ õîðîøî. Ñ 2014 ãîäà ó÷èòñÿ â ïîëèòåõíè÷åñêîì óíèâåðñèòåòå. Æèâåò ñ ìàòåðüþ è îòöîì, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå òðåõðàçîâîå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòðÿíàÿ îñïà-â 8 ëåò (2005ã.).

Òðàâì, îïåðàöèé, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÂÈ× — îòðèöàåò. Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ — îòðèöàåò.

Íå êóðèò, àëêîãîëü è íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Ðàíåå ëå÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäíûìè ïðåïàðàòàìè íå ïîëó÷àë.

5) Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî:

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Âûñûïàíèé, ïèãìåíòàöèé íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1,5 ñì. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ÷óâñòâèòåëüíà ïðè ïàëüïàöèè, ïëîòíàÿ, íå óâåëè÷åíà. Óìåðåííî óâåëè÷åíû ïîäíèæíå÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû, ïëîòíîñòü è êîíñèñòåíöèÿ íîðìàëüíàÿ. Ïóëüñ 90 óä/ìèí, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 120/70 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 22/ìèí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè òî÷êàìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êðàé îñòðûé, ýëàñòè÷íûé, áîëåçíåííûé. Âèäèìûõ èçìåíåíèé â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.

Îñìîòð ËÎÐ-îðãàíîâ:

ÍÎÑ È ÎÊÎËÎÍÎÑÎÂÛÅ ÏÀÇÓÕÈ:

Íîñ îáû÷íîé ôîðìû. Êîæíûå ïîêðîâû íîñà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ è ëåãêàÿ îòå÷íîñòü êîæè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Ïàëüïàöèÿ íîñà, ïåðåäíèõ è íèæíèõ ñòåíîê ëîáíûõ ïàçóõ, ìåñò âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà — áåçáîëåçíåííà. Âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ïðîåêöèè ãàéìîðîâîé ïàçóõè è êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà ñëåâà.

Ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: Ïðåääâåðèå íîñà ñïðàâà è ñëåâà ñâîáîäíî, íà êîæå åãî èìåþòñÿ âîëîñû.

Ñïðàâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, ðàêîâèíû íå óâåëè÷åíû, íèæíèé è îáùèé íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè, íå èìååò çíà÷èòåëüíûõ èñêðèâëåíèé.

Ñëåâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà, ðàêîâèíû óâåëè÷åíû, âûÿâëÿåòñÿ ñêîïëåíèå ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû.

Äûõàíèå ÷åðåç ïðàâûé íîñîâîé õîä ñâîáîäíîå, ÷åðåç ëåâûé — çàòðóäíåíî (ïðîáà ñ âàòêîé). Îáîíÿíèå íå èçìåíåíî.

ÍÎÑÎÃËÎÒÊÀ:

Ýïèôàðèíãîñêîïèÿ: õîàíû è ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäíû, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè è ðàêîâèí ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, çàäíèå êîíöû ðàêîâèí íå âûõîäÿò èç õîàí, ñîøíèê ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá çàêðûòû. Ãëîòî÷íàÿ ìèíäàëèíà ðîçîâàÿ, íå óâåëè÷åíà.

ÏÎËÎÑÒÜ ÐÒÀ:

Îðîñêîïèÿ: ôîðìà ãóá ïðàâèëüíàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãóá è òâåðäîãî íåáà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Äåñíà áåç èçìåíåíèé (ïðèçíàêîâ ïàðàäîíòîçà íåò). Çóáû ñîõðàíåíû (ïðèçíàêîâ êàðèåñà íåò). ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.

Âûõîäíûå ïðîòîêè ïîäúÿçû÷íûõ, ïîä÷åëþñòíûõ ñëþííûõ æåë¸ç áåç èçìåíåíèé.

ÐÎÒÎÃËÎÒÊÀ:

Ìåçîôàðèíãîñêîïèÿ: ñëèçèñòàÿ ìÿãêîãî íåáà, íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå ãëàäêèå, áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî íàëåòà, íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ñïàåê íåò, ëàêóíû íå ðàñøèðåíû. Ïðè íàäàâëèâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ñåêðåòà íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè âëàæíàÿ, ãëàäêàÿ, ðîçîâîãî öâåòà. Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû óìåðåííî óâåëè÷åíû.

ÃÎÐÒÀÍÎÃËÎÒÊÀ:

Ãèïîôàðèíãîñêîïèÿ: ãðóøåâèäíûå ñòåíêè ñèììåòðè÷íûå, ñëþííûå îçåðà è èíîðîäíûå òåëà îòñóòñòâóþò, ÿçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå óâåëè÷åíà. Âàëåêóëû ñâîáîäíû.

ÃÎÐÒÀÍÜ:

Îáëàñòü øåè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Êîæà øåè òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû îâàëüíîé ôîðìû, äëèíîé 2,5 ñì, øèðèíîé 1,5 ñì, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå.

Íåïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ: Âèäíû íàäãîðòàííèê â âèäå ðàçâåðíóòîãî ëåïåñòêà, äâà áóãîðêà ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé. Ñëèçèñòàÿ èõ, à òàêæå ñëèçèñòàÿ âåñòèáóëÿðíûõ è ÷åðïàëîíàäãîðòàííûõ ñêëàäîê ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, ÷èñòàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãîëîñîâûõ ñêëàäîê áåëîãî öâåòà, ãëàäêàÿ. Ãîëîñîâàÿ ùåëü òðåóãîëüíîé ôîðìû. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè â ïîäâèæíîñòè íå îãðàíè÷åííû, ïðè ôîíàöèè ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ ïî ñðåäíåé ëèíèè. ×åðïàëà íå èçìåíåíû, ïîäâèæíû, ìåæ÷åðïàëîâèäíîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî. Ïîäñêëàäêîâîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî.

Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ áåç èçìåíåíèé.

ÓØÈ:

Óøíûå ðàêîâèíû ñèììåòðè÷íû, áåç äåôîðìàöèé. Êîæíûå ïîêðîâû óøíûõ ðàêîâèí, çàóøíûõ îáëàñòåé è îáëàñòåé âïåðåäè îò êîçåëêà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè.

Ïðàâîå óõî (AD): Ïàëüïàöèÿ îêîëîóøíîé îáëàñòè, êîçåëêà, íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííàÿ.

Îòîñêîïèÿ: Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ïîêðûò êîæåé ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòîé, â ïåðåïîí÷àòî-õðÿùåâîé ÷àñòè èìåþòñÿ âîëîñû è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíî-ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé âèçóàëèçèðóåòñÿ êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà è ñâåòîâîé êîíóñ.

Ëåâîå óõî (AS): Ïàëüïàöèÿ îêîëîóøíîé îáëàñòè, êîçåëêà, íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííàÿ.

Ñëóõîâîé ïàñïîðò

Òåñòû	Ïðàâîå óõî	Ëåâîå óõî
Øóì â óõå	—	—
Øåïîòíàÿ ðå÷ü	6 ì	6 ì
Ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü	20 ì	20 ì
Êðèê ó ðàêîâèíû ïðè ìàñêèðîâêè ïðîòèâîïîëîæíîãî óõà òðåùåòêîé Áàðàíè	+	+
Êàìåðòîí Ñ128	30 ñ	30 ñ
Êàìåðòîí Ñ2048	60 ñ	60 ñ
Êîñòíàÿ ïðîâîäèìîñòü â îïûòå Øâàáàõà	íîðìàëüíàÿ	íîðìàëüíàÿ
Ëàòåðàëèçàöèÿ çâóêà â îïûòå Âåáåðà	íåò	íåò
Îïûò Ðèííå	+	+
Îïûò Áèíãà	+	+
Îïûò Æåëëå	+	+
Ïðîõîäèìîñòü ñëóõîâûõ òðóá	ïðîõîäèìà	ïðîõîäèìà

Çàêëþ÷åíèå: ñîñòîÿíèå ñëóõà íå íàðóøåíî.

ÑÒÀÒÎÊÈÍÈÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÀÑÏÎÐÒ

Ñïîíòàííûå âåñòèáóëÿðíûå ðàññòðîéñòâà

Òåñòû	Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Ãîëîâîêðóæåíèå	íåò
Ñïîíòàííûé íèñòàãì	íåò
Îòêëîíåíèå òåëà â ïîçå Ðîìáåðãà	íåò
Îòêëîíåíèå ðóê ïðè óêàçàòåëüíîé ïðîáå Áàðàíè	íåò
Îòêëîíåíèå òåëà ïðè õîäüáå ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè	íåò
Îòêëîíåíèå òåëà ïðè õîäüáå ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè	íåò
Íàðóøåíèå ôàëàíãîâîé ïîõîäêè	íåò

Çàêëþ÷åíèå: íàðóøåíèé âåñòèáóëÿðíûõ ôóíêöèé íåò.

6) Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî:

1.Îáùèé àíàëèç êðîâè

2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3.Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â íîñîïîäáîðîäî÷íîé ïðîåêöèè

4. Ïóíêöèÿ âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñëåâà.

5. Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ïîñåâ è îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî è ïðîìûâíûõ âîä.

6. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbsAG, HCV.

7) Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Ýðèòðîöèòû- 4,18õ10^12/ë

Hb- 126 ã/ë

Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,95

Ëåéêîöèòû- 9,2õ10^9/ë

ïàëî÷êîÿäåðíûå- 1%

ñåãìåíòîÿäåðíûå- 73%

Ëèìôîöèòîâ- 25%

Ìîíîöèòîâ- 1%

CÎÝ- 25 ìì/÷

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò æåëòûé

Áåëîê:0,033ã/ë

Ïðîçðà÷íîñòü ñëàáî-ìóòíàÿ

Ñàõàð-0

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óðîáèëèí(-)

Óä. âåñ 1,026

Æåë÷.ïèãìåíòû(-)

Ëåéêîöèòû(-)

Ýðèòðîöèòû(-)

3.Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â íîñîïîäáîðîäî÷íîé ïðîåêöèè:

Â âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè. Êëåòêè ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà âèçóàëèçèðîâàíû. Ëîáíàÿ ïàçóõà ïíåâìîòèçèðîâàíà.

4. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbsAG, HCV — îòðèöàòåëüíûå.

8) Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò

9) Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà:

Äèàãíîç — îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: ñèíóñèò æàëîáà çàëîæåííîñòü íîñ

1. Æàëîá áîëüíîãî íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà;

2. Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå ðàçâèòèå âñåõ ñèìïòîìîâ, ïåðåîõëàæäåíèå;

3. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: âûÿâëåíèå ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè ãèïåðåìèè, îòåêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, óâåëè÷åíèÿ ðàêîâèí, ñêîïëåíèÿ ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû;

4. Äàííûõ êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè — âûÿâëåíèÿ ëåéêîöèòîçà;

5. Äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè — âûÿâëåíèÿ â âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ æèäêîñòè.

10) Ëå÷åíèå:

1. Àìîêñèêëàâ(Àìîêñèöèëëèí + Êëàâóëàíîâàÿ êèñëîòà): ïåðîðàëüíî 875 ìã õ 2 ðàçà/ñóò — 10 äíåé.

2. Áèîïàðîêñ (ôóçàôóíãèí): ïî 2 âûñâîáîæäåíèÿ â êàæäûé íîñîâîé õîä 4 ðàçà â äåíü.

3. Íàôòèçèí (íàôàçîëèí) 0.1%: ïî 2 êàï. 3ð/ñóò — 7 äíåé.

4. Ñóïðàñòèí (õëîðîïèðàìèí): ïî 1 òàáë. 25ìã 3 ð/ñóò — 7 äíåé.

5. Íà îáëàñòü ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå(ÓÂ×) — 10 äíåé.

àçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Скачать историю болезни [20,2 Кб] Информация о работе

Паспортная часть:

ФИО:

Пол: женский

Возраст: 29 лет

Место проживания: республика Калмыкия

Профессия: сотрудник банка

Дата обращения в клинику: 9.09.2011

Жалобы больной на момент поступления:

На затруднение носового дыхания, заложенность носа, периодически слизисто-гнойные выделения из носа, снижение обоняния.

Жалобы больной на момент курации:

Никаких жалоб не предъявляет.

Anamnesmorbi:

Считает себя больной с 1999 года, когда после долгого пребывания на морозе появилась заложенность носа, которая не проходила долгое время. В 2000 году обратилась за помощью в больницу. Там ей сделали снимок. На снимке был виден уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах. Больной назначили пункцию верхнечелюстных пазух. Далее больная проводила курсы лечения топическими стероидами с недостаточным положительным эффектом. Поступила для хирургического лечения.

Anamnesvitae:

Родилась вторым ребенком в семье. Физически и умственно развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Перенесенные заболевания:ОРЗ, ОРВИ

Наследственность: не отягощена

Аллергический анамнез:аллергическая реакция в виде отека рук и лица на молочные продукты, пыльцу, траву.

Вредные привычки и профессиональные вредности: отрицает.

Сопутствующие заболевания: в анамнезе хронический пиелонефрит, в течение многих лет обострения нет.

Туберкулез, гепатиты, ВИЧ:отрицает.

Statuspresens:

Общее состояние удовлетворительное, стабильное, кожные покровы чистые, физиологический окраски. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 72 удара в минуту. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Органы дыхания:

Форма грудной клетки: коническая. Ритм дыхания: правильный. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Органы кровообращения:

Пульс ритмичный. Частота 72 в мин.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, отвращения к пищи нет. Регулярный стул. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.

Органы мочеотделения:

Боли при мочеиспускании нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Нервно-психический статус:

Сознание ясное. Головной боли нет. Хорошая работоспособность. Сон не нарушен. Интеллект соответствует уровню своего развития. Память не снижена.

Эндокринная система:

Тремор век, языка, пальцев рук – нет. Щитовидная железа не увеличена.

ЛОР-статус:

НОС: Наружный нос не деформирован. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа. В средних носовых ходах густое слизистое отделяемое, серого цвета образования, гладкие с эластичной консистенцией. Перегородка носа существенно не искривлена. Слизистая оболочка бледная, при анемизации сокращается удовлетворительно. Нижние носовые раковины несколько отечны, после анемизации сокращаются.

ГЛОТКА: Миндалины выступают за небные дужки, лакуны без казеозного содержимого. Задняя стенка глотки чистая. Язык розовый, сосочки хорошо выражены, без налета.

НОСОГЛОТКА:Купол и свод свободны. Слизистая влажная, бледная, патологического отделяемого нет. Задние концы нижних носовых раковин не увеличены.

ГОРТАНЬ:Голос звучный. Вход свободный, надгортанник не изменен, подвижность голосовых складок сохранена в полном объеме. Грушевидные синусы и валекулы свободны. Слизистая гортани влажная, розовая. Дыхательная щель широкая.

УШИ:AD=AS В слуховом проходе отделяемого нет. Кожа слухового прохода не изменена. Барабанные перепонки светло-серые, подвижны, слегка втянуты. Опознавательные контуры четко контурируются.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА:Исследование вестибулярного аппарата:

AD ASСпонтанная субъективная и объективная

4м Шепотная речь4м вестибулярная симптоматика отсутствует.

Разговорная речь

Громкая речь Головокружения, тошноты, рвоты нет.

Равновесие не нарушено.

О.Вебера

+ О.Рине+ Спонтанный нистагм отсутствует.

Пальце-носовая проба в норме. В позе

Ромберга устойчива.

+ О.Федеричи+

+ О.Желе+

В.К. В.К. Адиадохокинез отсутствует.

С 128

29 17 С 51232 17 Прессорная проба отрицательная.

С 2048

Вестибулометрия:

1. Головокружение отсутствует.

2. Спонтанный нистагм отсутствует.

3. Спонтанное отклонение рук отсутствует.

4. Пальценосовая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.

5. Пальце-пальцевая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.

6. Устойчива в позе Ромберга.

7. Проба на адиодохокинез отрицательная.

8. Походка прямая, без патологических изменений.

9. Фланговая походка без патологических изменений.

10. Прессорная проба отрицательная.

Заключение: патологические изменения не выявлены.

Данные компьютерной томографии, рентгенографии околоносовых пазух от 09.09.11:

Утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта.

Диагноз:
Двусторонний хронический верхнечелюстной синусит, двусторонний этмоидит.

Обоснование диагноза:

1. Жалобы: затруднение носового дыхания через обе половины носа, ощущение заложенности носа, периодические слизисто-гнойные выделения из носа, снижение обоняния.

2. Анамнез: считает себя больной с 1999 года, когда после долгого пребывания на морозе появилась заложенность носа, которая не проходила долгое время. В 2000 году обратилась за помощью в больницу. Там ей сделали снимок. На снимке была видна жидкость в верхнечелюстной пазухе. Больной назначили пункцию верхнечелюстных пазух. Далее больная проводила курсы лечения топическими стероидами с недостаточным положительным эффектом. Поступила для хирургического лечения.

3. Клинические данные: носовое дыхание затруднено через обе половины носа. В средних носовых ходах густое слизистое отделяемое, серого цвета образования, гладкие с эластичной консистенцией.

4. КТ от 09.09.2011: утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта.

Дифференциальный диагноз:

Проводится с синуситами других локализаций ( в дифференциальном диагнозе ведущую роль играют методы лучевой диагностики – КТ и рентгенография черепа, которые и подтверждают наличие патологических изменений в соответствующих пазухах), а также с острым верхнечелюстным синуситом ( в данном случае помимо методов лучевой диагностики имеет анамнез пациентки, в котором указывается давность процесса и его характер течения – рецидивирующий процесс) и одонтогенным гайморитом ( данные анамнеза – отсутствие взаимосвязи со стоматологическим вмешательством)

План обследования и лечения:

1. Хирургическое: Эндоскопическая операция на обеих верхнечелюстных пазухах под местной анестезией.

Операция проводится с помощью специальной аппаратуры– эндоскопа. Он представляет собой гибкую трубочку, в толще которой имеется оптоволокно. На одном конце эндоскопа имеется объектив. На другом конце – окуляр, в который смотрит врач. Эндоскоп позволяет увидеть протекающий в пазухе патологический процесс воочию.

Одним из преимуществ эндоскопической хирургии околоносовых пазух по сравнению с традиционным методом является то, что при этом не требуется проведения хирургического разреза. Другим преимуществом эндоскопического метода является то, что он позволяет лечить непосредственно саму причину синусита. С его помощью можно врач может увидеть непосредственно патологический очаг и удалить его, за счет расширения собственного соустья верхнечелюстной пазухи, что значительно уменьшает излишнюю травматизацию, ускоряет послеоперационный период, уменьшает риск самой операции и послеоперационных осложнений. Метод характеризуется отсутствием наружного рубца, небольшим отеком после операции и меньшей интенсивностью болей.

2. Местно – туалет полости носа, анемизация слизистой оболочки, промывание верхнечелюстных пазух раствором хлоргексидина.

3. Симптоматическая терапия.

Рецепты:

1. Rp.: Sol. Calcii ehloridi 10% 10 ml

D.t.d.N. 6 in ampulis.

S. По 5 – 10 мл в вену.

2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml

D.S. для промывания полости носа и гайморовых пазух.

Скачать историю болезни [20,2 Кб] Информация о работе

Источник