История болезни по лор нейросенсорная тугоухость

Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе

Башкирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра оториноларингологии.

Зав. кафедрой: проф.

Преподаватель: ассист.

История болезни

Куратор: студент группы Л-405Б

1. Паспортная часть.

Ф.И.О

Возраст04.04.1939 (60 лет)

Адрес

Место работы
пенсионер

Дата поступления в клинику 16.02.2000 10:50

Диагноз основной двухсторонняя нейросенсорная тугоухость III
степени.

2. Жалобы.

Двухстороннее понижение слуха (больше правого уха), зуд, шум, звон в ушах.

3. Анамнез заболевания.

Больным себя считает с 01.02.2000 года. После переохлаждения появился насморк, боль в горле, субфебрильная температура. Позднее присоединилась боль в ушах. Лечился дома 7 дней (полоскание горла, в уши — борная к-та, ихтиоловая мазь). Началось ухудшение слуха, сначала правого, затем левого уха. Обратился в участковую больницу. После проведенного лечения улучшения слуха не наблюдалось. Был направлен в ЛОР отделение РКБ им. Куватова для дальнейшего лечения.

4. История больного.

Больной Н., родился 04.04.39 в семье колхозников в Кармаскалинском р-оне РБ. Четвёртый ребёнок в семье (всего – 7 детей). Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Окончил начальную школу. С 9-и лет работал в колхозе. С 1957 по 1959 г. служил в Советской Армии. После окончания службы работал лесником в Кармаскалинском р-оне.

Женат с 20-и лет. Имеет одного сына.

Вредные привычки.

Курит с 18 лет (по 5-6 сигарет в день), употребляет алкоголь.

Перенесённые заболевания.

ОРЗ, грипп

Аллергологический анамнез.

На лекарственные препараты аллергии нет.

Отмечалась аллергическая реакция на укус пчелы.

Наследственность.

Не отягощена.

5. Объективное исследование.

Statuspraesents.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.

Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, подмышечные, поверхностные паховые, подколенные) не увеличены.

Дыхательная система.

В легких везикулярное дыхание, ЧДД 18, дыхание осуществляется через нос, голос слегка охриплый, смешанный тип дыхания. Дыхание везикулярное с жестковатым оттенком.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс ритмичный, хорошего напряжения, хорошего наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 65 уд/мин,

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. АД 120 /80

Желудочно-кишечный тракт.

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат.

Осанка сутуловатая, мышцы соответственно развиты, костные выступы нечеткие. Припухлости, деформации суставов не обнаруживаются. Объемы движений в суставах не ограничены.

Нервная система.

Характер спокойный, устойчивый. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается ослабление слуха.

Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается по середине.

6. Специальное исследование. ЛОР органы.

1) Полость рта:

2) Ротоглотка:

Мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены, мягкой консистенции, без рубцовых изменений. Задняя стенка глотки незначительно гиперемирована. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

3) Нос и придаточные пазухи:

Нос обычной формы. При пальпации безболезненный.

При передней риноскопии: окраска слизистой оболочки полости носа розовая, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены; общий носовой ход свободный; отделяемого не наблюдается. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

4) Носоглотка:

При задней риноскопии: хоаны свободные, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. Носоглоточная миндалина не определяется. Отделяемого из носоглотки не определяется.

5) Гортань и гортаноглотка:

Гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника бледно-розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета. Черпаловидные хрящи покрыты розовой гладкой слизистой оболочкой. Черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладкой поверхностью. Слизистая грушевидных синусов розовая, гладкая. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани.

6) Уши:

Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Заушная складка хорошо контурируется.

Отоскопия:

1) левое ухо: в слуховом проходе слущенный эпидермис, барабанная перепонка незначительно гиперемированна

2) левое ухо: барабанная перепонка серая с перламутровым оттенком, в слуховом проходе слущенный эпидермис.

Слуховой паспорт:

—

Шепот. речь

—

0,5 м

Разгов. речь

2,5 м

—

С128
(возд)

6 с

5 с

С128
(кост)

10 с

Аудиометрия.

125 250 500 1000 2000 4000

Прав

Лев

Возд.

Кост.

7. Данные лабораторного исследования.

1. Общий анализ крови.

Показатели крови

Данные от

16.02.2000

Эритроциты

Гемоглобин

СОЭ

Цветной показатель

Лейкоциты

Эозинофилы

Нейтрофилы палочкоядерные

Нейтрофилы сегментоядерные

Лимфоциты

Моноциты

4.67*1012

147 г/л

40 мм./час

1,0

4.6*109

1. Данные общего анализа мочи

Показатели

Данные от 16.02.2000

Удельный вес

Цвет

Прозрачность

Кислотность

Белок

Лейкоциты

Эпителиальные клетки

1012

с/ж

прозрачная

кислая

0,033 %

2-3-3

Ед в п. з.

3. Реакции крови на RW, ВИЧ, HBs Ag отрицательны.

4. Сахар крови 3,7 ммоль/л. (от 16.02.2000.)

5. Микробиологическое исследование 17.02.2000

Escherichia coli. Чувствительность к ципрофлоксацин, офлоксацин.

8. Клинический диагноз.

Основное заболевание:двухсторонняя нейросенсорная тугоухость

III
степени.

Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб:двухстороннее понижение слуха , шум, звон в ушах.

2) анамнеза:болеет 2 недели. После переохлаждения появился насморк, боль в горле, субфебрильная температура. Лечился дома 7 дней. Началось ухудшение слуха, сначала правого, затем левого уха.

3) данных объективного исследования:

Слуховой паспорт:

—

Шепот. речь

—

0,5 м

Разгов. речь

2,5 м

—

С128(возд)

6 с

5 с

С128(кост)

10 с

4) данных аудиограммы: ухудшение слуха по смешанному типу.

9. Дифференциальный диагноз.

10. Рекомендации лечебного и профилактического характера.

Литература:

Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе

Источник

Îçíàêîìëåíèå ñ ðåçóëüòàòàìè îòîñêîïèè. Îïðåäåëåíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ àíàëèçîâ: õðîíè÷åñêîé ñåíñîíåâðàëüíîé òóãîóõîñòè ñëåâà, óõóäøåíèÿ. Ðàññìîòðåíèå è õàðàêòåðèñòèêà äàííûõ ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Çàïîðîæñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ìåä.í., ïðîô.Â.È. Òðîÿí

Ðóêîâîäèòåëü ãðóïïû: Íèêóëèí È.Ì.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Õðîíè÷åñêàÿ ñåíñîíåâðàëüíàÿ òóãîóõîñòü ñëåâà

Êóðàòîð:

Äíè êóðàöèè: ñ 14.04.2015 ïî 20.04.2015

Çàïîðîæüå 2015

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Âîçðàñò: 1961(53 ãîäà).

Ïîë: æåíñêèé.

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 14.04.2015 â 11:00.

Äèàãíîç:

À) ïðè ãîñïèòàëèçàöèè: Õðîíè÷åñêàÿ ñåíñîíåâðàëüíàÿ òóãîóõîñòü ñëåâà, óõóäøåíèå.

Á) êëèíè÷åñêèé (îñíîâíîé): Õðîíè÷åñêàÿ ñåíñîíåâðàëüíàÿ òóãîóõîñòü ñëåâà, óõóäøåíèå.

2. Æàëîáû

Íà ñíèæåíèå ñëóõà ñëåâà, çàëîæåííîñòü, çóä, çâîí, øóì â ëåâîì óõå.

3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Áîëååò ñ 2011ã., êîãäà âïåðâûå íà÷àëà îòìå÷àòü âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû. Åæåãîäíî ïðîõîäèò êóðñ ñòàáèëèçèðóþùåé ïðîòèâîíåâðîòè÷åñêîé òåðàïèè. Â ñâÿçè ñ óõóäøåíèåì ñëóõà ñëåâà îáðàòèëàñü ê ËÎÐ-âðà÷ó, íàïðàâëåíà â ËÎÐ-îòäåëåíèå 3 ÃÊÁ, ãîñïèòàëèçèðîâàíà.

4. Àíàìíåç æèçíè

Áîëüíàÿ, ðîäèëàñü 1960ã. â ñåìüå êîëõîçíèêîâ â Îðåõîâñêîé ð-îíå ÐÁ. Âòîðîé ðåá¸íîê â ñåìüå (âñåãî — 3 äåòåé). Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó. Çàìóæåì ñ 20-è ëåò, äîìîõîçÿéêà. Èìååò îäíîãî ñûíà.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.

Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, ãðèïï .

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, íîâîîáðàçîâàíèÿ, ãåìîôèëèÿ, ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, àëêîãîëèçì, äèàáåò, âèðóñíûé ãåïàòèò îòðèöàåò.

5. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå

Statuspraesents.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ðîñò 165 ñì, âåñ 61 êã.

Êîæà ôèçèîëîãè÷íîé îêðàñêè, òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè íåæíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî âûðàæåíà. Îòåêè íå íàáëþäàþòñÿ.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîâåðõíîñòíûå øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïîâåðõíîñòíûå ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå) íå óâåëè÷åíû.

Ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè ñóñòàâîâ, áîëü ïðè äâèæåíèè, õðóñò, äåôîðìàöèÿ, òóãîïîäâèæíîñòü, àíêèëîçû íå íàáëþäàþòñÿ.

Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 Ñ.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè-öèëèíäðè÷åñêàÿ. ×ÄÄ 18, äûõàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç íîñ, ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ. Ïåðêóññèÿ: òîïîãðàôè÷åñêàÿ-íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû; ñðàâíèòåëüíàÿ-ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Öèàíîç, íàáóõàíèå, ïóëüñàöèÿ øåéíûõ âåí, ñåðäå÷íûé ãîðá íå íàáëþäàþòñÿ. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïðÿæåíèÿ, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, ñèììåòðè÷åí, ïî ôîðìå — íîðìàëüíûé, ×ÑÑ 65 óä/ìèí. Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ 120 /80 ìì ðò.ñò.

Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò.Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû. Ïîäêîæíûå âåíû, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ãðûæè, ðàñõîæäåíèå ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íå íàïðÿæåí. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó: 9õ8õ7ñì. Ñåëåçåíêà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé, 1 ðàç â äåíü.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà.Õàðàêòåð ñïîêîéíûé, óñòîé÷èâûé. Îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè, ìåñòå, ñèòóàöèè. Ñóäîðîãè è íåïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ, òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé è áîëåçíåííîñòü ïî õîäó íåðâíûõ ñòâîëîâ íåò, îáîíÿíèå è âêóñ íå íàðóøåíû, îáíàðóæèâàåòñÿ îñëàáëåíèå ñëóõà.

Äâèæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå, çðåíèå íîðìàëüíîå, ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ ïàòîëîãèÿ íå îáíàðóæåíà, ìèìè÷åñêàÿ ìóñêóëàòóðà ñèììåòðè÷íà, îñêàëà çóáîâ íåò, ÿçûê ðàñïîëàãàåòñÿ ïî ñåðåäèíå.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îïóùåíèå íå íàáëþäàþòñÿ. Äèóðåç: ÷àñòîòà è êîëè÷åñòâî â ïðåäåëàõ íîðìû.

6. ËÎÐ ñòàòóñ

1. Ðèíîñêîïèÿ.

Íîñ îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé.

Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè: îêðàñêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè íîñà ðîçîâàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ; íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ïî ñðåäíåé ëèíèè; íîñîâûå ðàêîâèíû íå óâåëè÷åíû; îáùèé íîñîâîé õîä ñâîáîäíûé; îòäåëÿåìîãî íå íàáëþäàåòñÿ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Ïðè çàäíåé ðèíîñêîïèè: õîàíû ñâîáîäíûå, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âåðõíèõ îòäåëîâ ãëîòêè ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ. Íîñîãëîòî÷íàÿ ìèíäàëèíà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñîãëîòêè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

2. Îðîôàðèíãîñêîïèÿ.

Îòêðûâàíèå ðòà ïîëíîå. Ãëîòàíèå áåçáîëåçíåííîå. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðàâíîìåðíîé ðîçîâîé îêðàñêè, ÿçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, âëàæíûé, ðîçîâûé, ñ íåçíà÷èòåëüíûì áåëåñîâàòûì íàëåòîì è âûðàæåííûìè ñîñî÷êàìè. Ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî ðîçîâûå, áåç ïÿòåí è íàëåòà, íå èíôèëüòðèðîâàíû. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåç ðóáöîâûõ èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè áåç èçìåíåíèé. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ â íîðìå. Ðàññòðîéñòâà ðå÷è íå íàáëþäàþòñÿ. Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû.

3.Ëàðèíãîñêîïèÿ.

Ãîðòàíü áåçáîëåçíåííà, ïàññèâíî ïîäâèæíà âïðàâî è âëåâî. Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãîëîñ íîðìàëüíûé.

Ïðè íåïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèè: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íàäãîðòàííèêà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè ïåðëàìóòðîâî-áåëîãî öâåòà. Íàä ãîëîñîâûìè ñêëàäêàìè âèäíû âåñòèáóëÿðíûå ñêëàäêè ðîçîâîãî öâåòà. ×åðïàëîâèäíûå õðÿùè ïîêðûòû ðîçîâîé ãëàäêîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé. ×åðïàëîíàäãîðòàííûå ñêëàäêè ðîçîâîãî öâåòà, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ. Ñëèçèñòàÿ ãðóøåâèäíûõ ñèíóñîâ ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ. Ïðè âäîõå è ôîíàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ïîäâèæíîñòü îáåèõ ïîëîâèí ãîðòàíè.

4.Òðàõåÿ, áðîíõè, ïèùåâîä — ïàòîëîãèè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

5.Îòîñêîïèÿ.

Óøíûå ðàêîâèíû è êîçåëêè íîðìàëüíîé ôîðìû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Çàóøíûå ñêëàäêè õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ.

1) Ëåâîå óõî: îáëàñòü ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåç ïàòîëîãèé. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, áåç îòäåëÿåìîãî. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ìàòîâî-ñåðàÿ, ïîäâèæíàÿ.

2) Ïðàâîå óõî: îáëàñòü ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåç ïàòîëîãèé. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, áåç îòäåëÿåìîãî. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ìàòîâî-ñåðàÿ, ïîäâèæíàÿ.

Ïðîõîäèìîñòü ñëóõîâûõ òðóá â íîðìå.

6. Ñëóõîâîé ïàñïîðò

AD	AS
—	ÑØ	—
5.0	ØÐ	ÖÐ
5.0	ÐÐ	4.5
+	Ri	+
N	Sh	Óêîð.
<= + K>C	W Bi Fe	<= + K>C

7.Âåñòèáóëîìåòðèÿ.

Äàííûõ â ïîëüçó âåñòèáóëîïàòèé íåò.

7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà: ñíèæåíèå ñëóõà ñëåâà, çàëîæåííîñòü, çóä, çâîí, øóì â ëåâîì óõå.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Áîëååò ñ 2011ã., êîãäà âïåðâûå íà÷àëà îòìå÷àòü âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû. Åæåãîäíî ïðîõîäèò êóðñ ñòàáèëèçèðóþùåé ïðîòèâîíåâðîòè÷åñêîé òåðàïèè. Â ñâÿçè ñ óõóäøåíèåì ñëóõà ñëåâà îáðàòèëàñü ê ËÎÐ-âðà÷ó, íàïðàâëåíà â ËÎÐ-îòäåëåíèå 3 ÃÊÁ, ãîñïèòàëèçèðîâàíà.

Íà îñíîâàíèè îáüåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ:

Ñëóõîâîé ïàñïîðò

AD	AS
—	ÑØ	—
5.0	ØÐ	ÖÐ
5.0	ÐÐ	4.5
+	Ri	+
N	Sh	Óêîð.
<= + K>C	W Bi Fe	<= + K>C

Ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêàÿ ñåíñîíåâðàëüíàÿ òóãîóõîñòü ñëåâà, óõóäøåíèå.

8.Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.

Ïîêàçàòåëè êðîâè

Äàííûå îò 14.04.2015

Ýðèòðîöèòû

Ãåìîãëîáèí

ÑÎÝ

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü

Ëåéêîöèòû

Ýîçèíîôèëû

Íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå

Íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå

Ëèìôîöèòû

Ìîíîöèòû

4.2*1012

127 ã/ë

15 ìì./÷àñ

0,85

4.6*109

2.Äàííûå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è

Ïîêàçàòåëè

Äàííûå îò 14.04.2015

Óäåëíûé âåñ

Öâåò

Ïðîçðà÷íîñòü

Êèñëîòíîñòü

Áåëîê

Ëåéêîöèòû

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè

1012

ñ/æ

ïðîçðà÷íàÿ

êèñëàÿ

0,033 %

2-3-3

Åä â ï. ç.

3. Ðåàêöèè êðîâè íà RW, ÂÈ×, HBs Ag îòðèöàòåëüíû.

4. Ñàõàð êðîâè 3,7 ììîëü/ë. (îò 14.04.2015.)

5. Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 17.04.2015

Escherichia coli. ×óâñòâèòåëüíîñòü ê öèïðîôëîêñàöèí, îôëîêñàöèí.

6. Äîïïëåðîãðàôèÿ ýêñòðàêðàíèàëüíûõ àðòåðèé. Òðàíñêðàíèàëüíîå äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå (07.03.2015 ). Çàêëþ÷åíèå: ýõîïðèçíàêè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ÁÖÀ, ñòåíîçèðóþùåãî àòåðîñêëåðîçà ïðàâîé ÂÑÀ(ñòàáèëüíàÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ áëÿøêà, ñòåíîç äî 28%, ãåìîäèíàìè÷åñêè íåçíà÷èìûé). Ìîçãîâîé àðòåðèàëüíûé êðîâîòîê äîñòàòî÷íûé, ÀÊ ïî ÑÌÀ 15% (s>d). Ïîêàçàòåëè ÏÑÑ èçáèðàòåëüíî ïîâûøåíû. Áàçàëüíûé âåíîçíûé êðîâîòîê óñèëåí.

Çàêëþ÷åíèå: ÀÄ- íîðìàëüíûé ñëóõ, AS- êîìáèíèðîâàííîå íàðóøåíèå çâóêîïðîâåäåíèÿ è çâóêîâîñïðèÿòèÿ.

ÝÊÃ(15.04.2015). Ðèòì ñèíóñîâûé. Âîëüòàæ ñîõðàíåí. Íîðìîãðàììà. Áåç ïàòîëîãèé. îòîñêîïèÿ òóãîóõîñòü ñåíñîíåâðàëüíûé

9.Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïàòîëîãèÿ äàííîãî áîëüíîé èìååò ñõîäñòâî ñ òàêèìè çàáîëåâàíèÿìè êàê îòîñêëåðîç, áîëåçíü Ìåíüåðà, õðîíè÷åñêèé àäãåçèâíûé îòèò. Ìû ïðîâåäåì äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó.

Îòîñêëåðîç- çàáîëåâàíèå îðãàíà ñëóõà, êîòîðîå õàðàêòåðèçóåòñÿ î÷àãîâûì ðàññàñûâàíèåì êîìïàêòíîé êîñòè êàïñóëû ëàáèðèíòà è çàìåùåíèåì åå ãóá÷àòîé êîñòüþ ñ âûðàæåííîé ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòüþ, ïîâûøåííîé âàñêóëÿðèçàöèåé , èìåþùåé òåíäåíöèþ ê ðàçðàñòàíèþ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ â ìîëîäîì âîçðàñòå, äâóõñòîðîííåå óõóäøåíèå ñëóõà ñ ïåðèîäàìè åãî ñòàáèëèçàöèè , îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò ïðèìåíåíèÿ îáùåïðèíÿòûõ êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Óòîí÷åíèå è ïîâûøåíèå ïðîçðà÷íîñòè áàðàáàííûõ ïåðåïîíîê âñëåäñòâèå àòðîôèè èõ ñðåäíåãî ýëàñòè÷åñêîãî ñëîÿ, óìåíüøåíèå ñåêðåöèè ñåðíûõ æåëåç. Âñåãî ýòîãî ó íàøåé áîëüíîé ìû íå íàáëþäàåì.

Áîëåçíü Ìåíüðà- çàáîëåâàíèå âíóòðåííåãî óõà, âûçûâàþùåå óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà æèäêîñòè (ýíäîëèìôû) â åãî ïîëîñòè. Æèäêîñòü äàâèò íà êëåòêè, ðåãóëèðóþùèå îðèåíòàöèþ òåëà â ïðîñòðàíñòâå è ñîõðàíåíèå ðàâíîâåñèÿ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: øóì â óõå, ÷àùå âñåãî ïîñòîÿííûé, ïðåèìóùåñòâåííî ñìåøàííîé òîíàëüíîñòè; ïîñòåïåííî ïðîãðåññèðóåò òóãîóõîñòü; ãîëîâîêðóæåíèå; íàðóøåíèå ðàâíîâåñèÿ; ñïîíòàííûé íèñòàãì ãîðèçîíòàëüíî-ðîòàòîðíûé, ÷àùå âñåãî íàïðàâëåí â ñòîðîíó áîëüíîãî óõà; âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà. Âñåãî ýòîãî ó äàííîé ïàöèåíòêè ìû íå íàáëþäàåì.

Õðîíè÷åñêèé àäãåçèâíûé îòèò — õðîíè÷åñêèé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ñðåäíåì óõå, ïðèâîäÿùèé ê îáðàçîâàíèþ ñïàåê è ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ òÿæåé, âûçûâàþùèõ íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè ñëóõîâîé òðóáû è ïîäâèæíîñòè ñëóõîâûõ êîñòî÷åê. Àäãåçèâíûé ñðåäíèé îòèò ïðîÿâëÿåòñÿ ïîÿâëåíèåì øóìà â óõå è óñóãóáëÿþùèìñÿ ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ïîíèæåíèåì ñëóõà. Â ñâÿçè ñ òåì , ÷òî äàííàÿ ïàòîëîãèÿ íå ñîâïàäàåò ñ ñèìïòîìàìè íàøåãî ïàöèåíòà, ýòî çàáîëåâàíèå èñêëþ÷àåì.

10. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé, àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîé äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêàÿ ñåíñîíåâðàëüíàÿ òóãîóõîñòü ñëåâà, óõóäøåíèå.

11. Ýòèîïàòîãåíåç

Â âîçíèêíîâåíèè íåéðîñåíñîðíîé òóãîóõîñòè èãðàþò ðîëü:

— èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ (ãðèïï è ÎÐÂÈ, ïàðîòèò, ñèôèëèñ);

— ñîñóäèñòûå ðàññòðîéñòâà (ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, âåðòåáðîáàçèëÿðíàÿ äèñöèðêóëÿöèÿ, öåðåáðàëüíûé àòåðîñêëåðîç);

— ñòðåññ, ìåõàíè÷åñêàÿ, àêóñòè÷åñêàÿ è áàðîòðàâìà;

— âîçäåéñòâèå ïðîìûøëåííûõ è áûòîâûõ âåùåñòâ, ðÿäà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (àíòèáèîòèêè àìèíîãëèêîçèäíîãî ðÿäà, íåêîòîðûå ïðîòèâîìàëÿðèéíûå è ìî÷åãîííûå ñðåäñòâà, ñàëèöèëàòû);

— àëëåðãè÷åñêèå è àóòîèììóííûå çàáîëåâàíèÿ;

— íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ è âðîæäåííûå ïîðîêè ðàçâèòèÿ.

Â îñíîâå ïàòîãåíåçà ëåæèò íàðóøåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè, ÷òî ïðèâîäèò ê äåôèöèòó êèñëîðîäà, ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, èîííîãî è êèñëîòíî-îñíîâíîãî äèñáàëàíñà íà òîì èëè èíîì óðîâíå ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà. Íàðóøåíèå èîííîãî áàëàíñà ýíäîëèìôû ïðèâîäèò ê èçìåíåíèÿì ðåöåïòîðíûõ êëåòîê. Â äàëüíåéøåì ïðîöåññ ìîæåò ïðîãðåññèðîâàòü âîïðåêè ïðåêðàùåíèþ äåéñòâèÿ òîãî èëè èíîãî ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà ñ âîâëå÷åíèåì â ïðîöåññ ðàñïîëîæåííûõ âûøå ñòðóêòóð ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà.

12. Ëå÷åíèå

Òåðàïèÿ ñåíñîíåâðàëüíîé òóãîóõîñòè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îäíó èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ ïðîáëåì îòîðèíîëàðèíãîëîãèè è ïîñòîÿííî íàõîäèòñÿ â öåíòðå âíèìàíèÿ âåäóùèõ îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ èññëåäîâàòåëåé. Ñëîæíîñòü îêàçàíèÿ ýôôåêòèâíîé ïîìîùè ëèöàì ñ ïàòîëîãèåé çâóêîâîñïðèíèìàþùåãî àïïàðàòà îáóñëîâëåíà òåì, ÷òî çàáîëåâàíèå âûçûâàåòñÿ ðàçëè÷íûìè ýòèîëîãè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, òðóäíî ïîääà¸òñÿ ëå÷åíèþ, çà÷àñòóþ ïðîãðåññèðóÿ, ïðèâîäèò ê íåîáðàòèìûì èçìåíåíèÿì ñëóõà.

Ëå÷åíèå íåîáõîäèìî íà÷èíàòü êàê ìîæíî ðàíüøå. Îíî äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà óñòðàíåíèå ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà ñ ïîñëåäóþùèì ïðèñîåäèíåíèåì êîìïëåêñà ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè. Áîëüíûõ ñ ñåíñîíåâðàëüíîé òóãîóõîñòüþ èíôåêöèîííîãî ãåíåçà ëå÷àò íåîòîòîêñè÷åñêèìè àíòèáèîòèêàìè , ïðèìåíÿÿ äîçû ,ñîîòâåòñòâóþùèå âîçðàñòó áîëüíîãî. Åñëè âûÿâëåíà âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ , òî íàçíà÷àþò èíòåðôåðîí, ðåìàíòàäèí, ðèáîíóêëåàçó. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íàçíà÷åíèè ðàñòâîðîâ ðåîïîëèãëþêèíà, ãëþêîçû âíóòðèâåííî êàïåëüíî. Äëÿ óñòðàíåíèÿ ãèäðîïñà ëàáèðèíòà ïðîâîäÿò äåãèäðàòàöèîííóþ òåðàïèþ. Â òå÷åíèè 2 íåäåëü íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ãèïîñåíñåáèëèçèðóþùóþ òåðàïèþ.

Äëÿ óëó÷øåíèÿ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ è ìèêðîöèðêóëÿöèè êðîâè íàçíà÷àþò òðåíòàë, êàâèíòîí. Â ñëó÷àå ãèïåðêîàãóëÿöèè íàçíà÷àþò ãåïàðèí, àöåòèëñàëèöèëîâóþ êèñëîòó. Áîëüíûì ,ó êîòîðûõ íàáëþäàåòñÿ èçìåíåíèå òîíóñà ñîñóäîâ, ñëåäóåò íàçíà÷èòü 2% ðàñòâîð ïàïàâåðèíà ãèäðîõëîðèäà, 1% ðàñòâîðà äèáàçîëà, 2.4% ðàñòâîðà ýóôèëëèíà, íèêîòèíîâóþ êèñëîòó. Ïðèìåíåíèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ. Ïîáî÷íîå èììóíîñóïðåñèâíîå äåéñòâèå êîðòèêîñòåðîèäîâ íèâåëèðóåòñÿ íàçíà÷åíèåì èììóíîìîäóëÿòîðîâ.

Ïàòîãåíåòè÷åñêîå ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â íàçíà÷åíèè ñðåäñòâ, êîòîðûå îáåñïå÷èâàþò óëó÷øåíèå èëè âîññòàíîâëåíèå îáìåííûõ ïðîöåññîâ è ðåãåíåðàöèþ íåðâíîé òêàíè ( âèòàìèíû ãðóïïû Â, ðåòèíîë , òîêîôåðîë, êîêàðáîêñèëàçà, ÀÒÔ, áèîãåííûå àìèíû ) .

Ïðè äâóõñòîðîííåé õðîíè÷åñêîé ñåíñîíåâðàëüíîé òóãîóõîñòè ñ ïîòåðåé ñëóõà íà ðå÷åâûå ÷àñòîòû áîëåå 40äÁ ïîäáèðàåòñÿ ñëóõîâîé àïïàðàò. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ìåäèöèíñêàÿ ïðîìûøëåííîñòü âûïóñêàåò íåñêîëüêî âèäîâ ñëóõîâûõ àïïàðàòîâ, êîíñòðóêöèÿ êîòîðûõ ïîñòîÿííî ñîâåðøåíñòâóåòñÿ. Ïîëíîñòüþ ãëóõèõ ïàöèåíòîâ ìîæíî íàïðàâèòü íà ýëåêòðîííîå ïðîòåçèðîâàíèå óëèòêè.

ÐÅÖÅÏÒÛ.

Rp: Sol. Actovegin 400.0 10ml

D. t. d N5 in amp

S: Ââ êàïåëüíî 10ìë ÷åðåç äåíü.

Rp: Sol.Cavinton 10.0 2ml

D. t. d. N10 in amp

S: Â/â êàïåëüíî ÷åðåç äåíü

Rp: Sol. Piracetami 20% 5ml

D. t. D. N10 in amp

S:Â/â êàïåëüíî 5 ìë 2 ðàçà â ñóòêè

Rp: Sol. Proserini 0.05% 1ml

D.t.d. N10 in amp

S: ïî 1 ìë â/â 1 ðàç â äåíü

Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû

1. «Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ», Ä.È. Çàáîëîòíûé, Þ.Â. Ìèòèí, Êèåâ, 2010.

2. «Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ», Â.Ò. Ïàëü÷óí, À.È. Êðþêîâ, Ìîñêâà, 2001.

3. https://www.rae.ru/use/?section=content&op=show_article&article_id=778411

4. «Íîâûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ è ïðîôèëàêòèêå ñåíñîíåâðàëüíîé òóãîóõîñòè», Â.Ã. Øàõîâà, Ìîñêâà, 2008.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник