История болезни по лор острый фронтит
История болезни — Оториноларингология (острый левосторонний гайморит)
Этот файл взят из коллекции Medinfo
https://www.doktor.ru/medinfo
https://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. x
Возраст: 49 лет
Место жительства:
Профессия: инженер
Место работы: Проектный институт
Дата госпитализации: 23 октября 1996 года
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5(С.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 29 октября, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в эндокринологическом отделении больницы им. Петра Великого по поводу подострого тиреоидита. После его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярингологу. На высоте болей 31 октября больная была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: «Острый левосторонний гайморит», и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось: боли стали умеренней, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в 1947 году в Тихвинском районе в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Детские инфекции. Аппендэктомия в 1985 году. Операция устранения искривления носовой перегородки в 1985 году. В 1988 году лечение по поводу правостороннего гайморита и кисты правой гайморовой пазухи. В 1990 году удаление фиброаденомы матки. Язва желудка в 1994 году, в этом же году пиелонефрит и нефроптоз.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Ближайшие родственники здоровы.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Замужем, имеет двоих взрослых сыновей.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1 раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Последний больничный лист с 23 октября 1996 года.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа чувствительна при пальпации, плотная, увеличена в размерах, больше правая доля. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные.
Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА
Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна.
Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.
Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.
Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый — затруднено. Обоняние не изменено.
НОСОГЛОТКА
Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
ПОЛОСТЬ РТА
Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.
РОТОГЛОТКА
Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая.
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА
Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.
Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны.
Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.
Дыхание свободное. Голос без изменений.
УШИ
Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.
Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Слуховой паспорт.
|Тесты |Правое ухо |Левое ухо |
|Шум в ухе |- |- |
|Шепотная речь |6 м |6 м |
|Разговорная речь |20 м |20 м |
|Крик у раковины при маскировки противоположного |+ |+ |
|уха трещеткой Барани | | |
|Камертон С128 |30 с |30 с |
|Камертон С2048 |60 с |60 с |
|Костная проводимость в опыте Швабаха |нормальная |нормальная |
|Латерализация звука в опыте Вебера |нет |нет |
|Опыт Ринне |+ |+ |
|Опыт Бинга |+ |+ |
|Опыт Желле |+ |+ |
|Проходимость слуховых труб |проходима |проходима |
Аудиограмма.
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ.
Спонтанные вестибулярные расстройства.
|Тесты |Результаты исследования |
|Головокружение |нет |
|Спонтанный нистагм |нет |
|Отклонение тела в позе Ромберга |нет |
|Отклонение рук при указательной пробе Барани |нет |
|Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами|нет |
|Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами|нет |
|Нарушение фаланговой походки |нет |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,18х10^12/л
Цвет. показатель- 0,95
Лейкоциты- 9,2х10^9/л
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 73%
Лимфоцитов- 25%
Моноцитов- 1%
CОЭ- 25 мм/ч
2. Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность слабо-мутная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости.
Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, и лечение больной в эндокринологическом отделении по поводу подострого тиреоидита (предраспологающий фактор — снижение резистентности организма), длительное переохлаждение; анамнез жизни — перенесенный в
1988 году правосторонний гайморит, лечение у стоматолога три недели назад; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови — выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии — выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости, мы можем говорить об остром воспалении левой верхнечелюстной пазухи.
Основной диагноз: Острый левосторонний гайморит.
Сопутствующий диагноз: Подострый тиреоидит.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больной:
1. Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи.
Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml
D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.
2. Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения.
Цефотаксим.
Rp.: «Cefotaxim» 1,0
D.t.d.N. 10
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
ра, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
#
Сульфопиридазин.
Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5
D.t.d.N. 20
S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сут-
ки.
3. Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.
4. На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика только неспецифическая. Лечение подострого тиреоидита.
РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ
Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.
1.11.96.
Источник
Паспортные данные:
Ф.И.О.: ххххххххххххх
Возраст: ххххххххххххх
Профессия: ххххххххххххх
Домашний адрес: хххххххххххххх
Дата поступления: хххххххххххххх
Дата курации: хххххххххххххххх
Жалобы
На момент поступления: головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое слизисто-гнойного характера, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 градусов.
Anamnesismorbi
Болен в течение двух недель, когда появился насморк, слабость, недомогание, обратился в поликлинику, где было назначено лечение: местно сосудосуживающие капли в нос, антибактериальная терапия (понилав). После начатого лечения отмечал улучшение общего состояния, но через неделю почувствовал себя хуже, появилась головная боль, пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, с чем больной повторно обратился за медицинской помощью и 10.10.06 был госпитализирован в лор отделение краевой клинической больницы, где в настоящий момент проходит лечение. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика, самочувствие больного значительно улучшилось.
Anamnesisvitae
ФИО ххххххххххххххххх — единственный ребенок в благополучной семье, рос и развивался нормально. В детстве переболел заболеваниями: ветряная оспа, ОРВИ, корь. В течении года отмечает простудные заболевания, сопровождающиеся ринитом до 4 — 5 раз. Хронических заболеваний не имеет. Оперативных вмешательств не было. Травм не было. Аллергический анамнез не отягощен. Переливаний крови, растворов не было.
Гепатит, венерические заболевания отрицает.
LORstatus
Нос: правильной формы, пальпация придаточных околоносовых пазух (гайморовой) безболезненная, при перкуссии лобной отмечает болезненность слева, точки выхода ветвей n. trigeminus безболезненны. Слизистая оболочка носовой полости слева гиперемирована, отечна в области левого среднего носового хода, имеется скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе. Справа носовые ходы свободны, незначительный отек слизистой. Носовая перегородка по средней линии. Дыхание через нос затруднено. Обоняние не нарушено (все запахи различает).
Ротоглотка: небные миндалины бледно-розового цвета, овальной формы, на уровне дужек. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета . Кариозных зубов нет.
Зубная формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
Носоглотка: свод свободен, через хоаны видны неизмененные задние отделы носовой полости.
Гортань: при осмотре шеи деформаций гортани не наблюдается. Пальпируется безболезненная гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный. Гортань пассивно подвижна при пальпации. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. При непрямой ларингоскопии видны истинные голосовые складки белесоватого цвета.
Уши:заушная область безболезненная, не изменена. Слуховые проходы широкие, не воспалены. При отоскопии левого уха и правого уха видна барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком с четкими опознавательными знаками. При исследовании слуха: шепотную речь слышит с 6 метров. Слух не изменен. Данных за раздражение вестибулярного аппарата нет.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб на головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое слизисто-гнойного характера, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 градусов; на основании данных анамнеза заболевания и жизни: частые респираторные инфекции, неэффективное раннее проводимое лечение; на основании объективного исследования больного: при перкуссии лобной пазухи отмечает болезненность слева, можно предположить диагноз: острый левосторонний гнойный фронтит.
Обоснование диагноза: острый — т.к. процесс возник впервые, внезапно, развился в течение недели. Гнойный — на основании объективных данных: на скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе. При перкуссии лобной пазухи отмечается болезненность слева, что указывает на локализацию процесса.
Дополнительные методы исследования
1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография лобных пазух в прямой и боковой проекции
4. Компьютерная томография (для уточнения диагноза )
Лечение
· Местное лечение: адренализиция — смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирующими препаратами (нафтизин).
Капли в нос: галазолин 4-5 раз в день.
· Общая противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спектра действия: доксициклина гидрохлорид таблетки 0,1 * 2 раза в сутки. Курс лечения 7 дней.
· Антигистаминные препараты: супрастин (0,025) *2 раза в день.
· Анальгетики: цитрамон по 1 таблетке при головной боли
· Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область лобных пазух 8 — 10 процедур.
· Диагностическое лечебное зондирование левой лобной пазухи с промыванием раствором фурацилина.
Список литературы
1. Преображенский Б.С., Темкин Я.С., Лихачев А.Г., « Болезни уха, носа и горла», издательство «Медицина», М,.- 1968 год.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., « Оториноларингология», М.-2002.
3. « Оториноларингология» под редакцией Солдатого И.Б., С-П 2000
4. Машковский М.Д. «Лекарственные средства», том 1, 2. Москва 1993
Источник
Îñîáåííîñòè áîëåçíè «äâóõñòîðîííèé îñòðûé ãíîéíûé ôðîíòèò», îñíîâíûå ñèìïòîìû è æàëîáû áîëüíîãî. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ è æèçíè ïàöèåíòà, äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ËÎÐ-îðãàíîâ. Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ëå÷åíèå è ïðîãíîç âûçäîðîâëåíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè èìeíè àêàäåìèêà È.Á. Ñîëäàòîâà
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Äâóõñòîðîííèéîñòðûé ãíîéíûé ôðîíòèò
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
Ô.È.Î.
Âîçðàñò:
Æàëîáû.
1. Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: ãîëîâíóþ áîëü ñïðàâà â ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè, íåäîìîãàíèå, çàëîæåííîñòü íîñà, ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå.
2. Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: àêòèâíûõ æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ïàöèåíò ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 02.03.11, êîãäà ïîñëå ïåðåîõëîæäåíèÿ â ïîåçäå ïî÷óâñòâîâàë íåäîìîãàíèå, ïîÿâèëèñü ñëèçèñòûå âûäåëåíèÿ èç íîñà.  òå÷åíèå ñëåäóþùèõ ñóòîê ñèìïòîìàòèêà ïðîãðåññèðîâàëà, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñòàëè áîëåå îáèëüíûå, òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûñèëàñü äî 38,5 ãðàäóñîâ, íîñèëà ãåêòè÷åñêèé õàðàêòåð. 04.03.11, ÷åðåç äâà äíÿ îò íà÷àëà áîëåçíè, ïàöèåíòà íà÷àëà áåñïîêîèòü ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü ñïðàâà â ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè, íîñÿùàÿ ïîñòîÿííûé õàðàêòåð. Òåìïåðàòóðà òåëà îñòàâàëàñü íà óðîâíå 38 ãðàäóñîâ, îòäåëÿåìîå èç íîñà ïðèîáðåëî ñëèçèñòî-ãíîéíûé õàðàêòåð. Áîëüíîé ïðèíèìàë «òåðàôëþ» áåç óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ. Ñèìïòîìàòèêà îñòàâàëàñü áåç ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ 6 äíåé.
10.03.11 ïàöèåíò ïîñòóïèë â Îòîðèíîëàðèíãîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå Êëèíèê ÑàìÃÌÓ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, ïî íàïðàâëåíèþ ÌÌÓ Ãîðîäñêîé ïîëèêëèíèêè ¹13 Æåëåçíîäîðîæíîãî ðàéîíà. Áûëà ïðîâåäåíà ïóíêöèÿ ëîáíîé ïàçóõè ñïðàâà, ãíîé íå ïîëó÷åí.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïàöèåíò íàõîäèòñÿ â ñòàöèîíàðå, ãäå åìó ïðîâîäèòñÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ. Ìåñòíîå ëå÷åíèå: àäðåíàëèçèöèÿ — ñìàçûâàíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñà ïîä ñðåäíåé íîñîâîé ðàêîâèíîé àíåìèçèðóþùèìè ïðåïàðàòàìè (íàôòèçèí). Àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû, àíàëüãåòèêè è ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Àíàìíåç æèçíè
19.04.82 ã., åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå. Äîøêîëüíîå ðàçâèòèå áåç îñîáåííîñòåé. Îêîí÷èë 11 êëàññîâ. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîñòóïèë â ñàìàðñêèé òåõíèêóì. Ðàáîòà ñâÿçàííà ñ ïåðåîõëàæäåíèåì. Ìàòåðèàëüíî-Áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïðîæèâàåò ñ æåíîé è äâóìÿ äåòüìè. Èç âðåäíûõ ïðèâû÷åê îòìå÷àåò óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ ïî ïðàçäíèêàì.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: êîðü, êðàñíóõà, âåòðÿíêà, ÷àñòûå ÎÐÂÈ. Òóáåðêóëåç, îíêîëîãè÷åñêèíå, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è âèðóñíûå ãåïàòèòû â àíàìíåçå îòðèöàåò.  êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, ñî ñëîâ ïàöèåíòà, îí íå áûë. Ïîñëåäíåå ôëþîðîãðàôè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòó áûëî ïðîâåäåíî òðè ìåñÿöà íàçàä.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ðåàêöèÿ íà àìáðîçèþ, â âèäå ñëèçèñòûõ âûäåëåíèé èç íîñà è ÷èõàíèÿ.
Ãåìàòðàíôóçèîííûé àíàìíåç: Êðîâü è êðîâîçàìåíÿþùèå ðàñòâîðû íå ïåðåëèâàëèñü.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
Èññëåäîâàíèå ËÎÐ-îðãàíîâ.
Ïðàâîå óõî. Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ýëàñòè÷íàÿ, êîæà íå èçìåíåíà. Ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê áåçáîëåçíåííûé ïðè ïåðêóññèè è ïàëüïàöèè. Ðóáöû â çàóøíîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíû. Ñëóõîâîé ïðîõîä ñâîáîäåí, ñîäåðæèò óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ñåðû. Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ïåðëàìóòðîâî-ñåðàÿ, îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè âûðàæåíû õîðîøî: ñâåòîâîé êîíóñ ðàñïîëîæåí íà 5 ÷àñàõ, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà- íà 1 ÷àñ.
Ëåâîå óõî. Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ýëàñòè÷íàÿ, êîæà íå èçìåíåíà. Ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê áåçáîëåçíåííûé ïðè ïåðêóññèè è ïàëüïàöèè. Ðóáöû â çàóøíîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíû. Ñëóõîâîé ïðîõîä ñâîáîäåí, ñîäåðæèò óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ñåðû. Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ïåðëàìóòðîâî-ñåðàÿ, îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè âûðàæåíû õîðîøî: ñâåòîâîé êîíóñ ðàñïîëîæåí íà 7 ÷àñàõ, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà- íà 11 ÷àñàõ.
Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè.
Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèÿ êîñòåé è õðÿùåé ñòåíîê âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàöèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ëîáíîé ïàçóõè ñïðàâà áîëåçíåííà, ó ìåñòà âûõîäà ïåðâîé è âòîðîé âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííà. Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. Ïîä÷åëþñòíûå è ãëóáîêèå øåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: Êîæà ïðåääâåðèÿ íîñà ðîçîâàÿ. Ñëèçèñòàÿ íîñà ñïðàâà è ñëåâà ãèìåðèìèðîâàíà, âëàæíàÿ, îòå÷íàÿ. Ïåðåãîðîäêà íîñà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Íîñîâàÿ ðàêîâèíà ñïðàâà è ñëåâà íå óâåëè÷åíà. Íîñîâîé õîä ñëåâà ñâîáîäíûé. Ñïðàâà èìååòñÿ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Äûõàíèå ÷åðåç ïðàâóþ ïîëîâèíó íîñà çàòðóäíåíî.
Çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ : Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñîãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, áëåñòÿùàÿ. Òðóáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâûå, âëàæíûå, áëåñòÿùèå. Çàäíèé îòäåë íîñîâûõ ðàêîâèí íå óâåëè÷åí. Ñîøíèê ïî ñðåäíåé ëèíèè.
Ïîëîñòü ðòà
Ôîðìà ãóá ïðàâèëüíàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãóá è òâåðäîãî íåáà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Øåñòîé çóá ñëåâà ðàçðóøåí, îñòàëüíûå çóáû ñîõðàíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.
Çóáíàÿ ôîðìóëà:8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 88 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Ãëîòêà
Çåâ ñèììåòðè÷íûé, çàäíÿÿ ñòåíêà: ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ. Ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå íîñîãëîòêè íå ïðîâîäèëîñü.
Ôàðèíãîñêîïèÿ. Ñëèçèñòàÿ ìÿãêîãî íåáà, íåáíûõ äóæåê ðàçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ãîðòàíü
Îáëàñòü øåè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Êîæà øåè òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû îâàëüíîé ôîðìû, äëèíîé 2 ñì, øèðèíîé 1 ñì, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå.
Íåïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ: âèäíû íàäãîðòàííèê â âèäå ðàçâåðíóòîãî ëåïåñòêà, äâà áóãîðêà ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé. Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, ÷èñòàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãîëîñîâûõ ñâÿçîê áåëîãî öâåòà, ãëàäêàÿ, ÷èñòàÿ. Ãîëîñîâàÿ ùåëü òðåóãîëüíîé ôîðìû. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè è ÷åðïàëîâèäíûå õðÿùè ïîäâèæíû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíîãëîòêè (âàëëåêóë, ãðóøåâèäíûõ ñèíóñîâ) ãëàäêàÿ, ðîçîâîãî öâåòà. Äûõàíèå ñâîáîäíîå . Ãîëîñ áåç èçìåíåíèé.
Ñëóõîâîé ïàñïîðò
Ïðàâîå óõî | òåñòû | Ëåâîå óõî |
ÑØ | ||
6ì | Ø | 6ì |
>6m | Ð | >6ì |
— | Êð(ñ òðåùåíêîé) | — |
60 | Ñ128, (íîðìà 60 ñåê) | 60 |
30 | Ñ4 2048 | 30 |
25 | ÊÑ 128 (íîðìà 25ñåê.) | 25 |
Âûâîä: Ñëóõîâàÿ ôóíêöèÿ íå íàðóøåíà |
Âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò
Ïðàâàÿ ñòîðîíà | òåñò | Ëåâàÿ ñòîðîíà |
ÑÎ | ||
Ïîçà Ðîìáåðãà | ||
ïîõîäêà | ||
Íèñòàãì ñïîíòàííûé | ||
Z | Íèñòàãì êàëîðè÷åñêèé | Z |
Íèñòàãì ïîñòâðàùàòåëüíûé (10 îáîðîòîâ çà 20 ñåê) | ||
Íèñòàãì ïðåññîðíûé | ||
Âûâîä: ñïîíòàííûõ íàðóøåíèé âåñòèáóëÿðíîé ôóíêöèè íå îáíàðóæåíî. |
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: äâóõñòîðîííèé îñòðûéãíîéíûé ôðîíòèò
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ( ãëþêîçà)
4. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëîáíûõ è îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè
5. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ëîáíûõ ïàçóõ
6. Êðîâü íà RW
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 01.09.2011ã.
Ýðèòðîöèòû — 4,5 *10 12 â,
Ãåìîãëîáèí- 130 ã/ë,
Ëåéêîöèòû- 7.8 *10 9
ÑÎÝ- 10 ìì/÷
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 01.09.2011ã.
Öâåò-ñîëîìåííî-æåëòûé, ðåàêöèÿ-êèñëàÿ, óäåëüíûé âåñ-1,01, áåëîê-íåò, ãëþêîçà-íåò, ýïèòåëèé-åäèíèöû.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè
Âûÿâëåíî óòîëùåíèå çàäíåé è áîêîâûõ ñòåíîê îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ ñëåâà è ñïðàâà, óðîâåíü æèäêîñòè â îáeèõ ïàçóõàõ. Îêîëîíîñîâûå ïàçóõè áåç èçìåíåíèé.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: äâóõñòîðîííèé îñòðûé ãíîéíûé ôðîíòèò
Îáîñíîâàíèÿ äèàãíîçà
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: ãîëîâíûå áîëè ñïðàâà â ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè, íåäîìîãàíèå, çàëîæåííîñòü íîñà ñî ñëèçèñòî-ãíîéíûì îòäåëÿåìûì.
çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, îòäåëÿåìîå ñëèçèñòî-ãíîéíîãî õàðàêòåðà, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,5 ãðàäóñîâ;
íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: íåýôôåêòèâíîå ðàííåå ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå;
íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî: ïðè ïåðêóññèè ëîáíîé ïàçóõè îòìå÷àë áîëåçíåííîñòü ñïðàâà è ñëåâà,
îñòðûé — ò.ê. ïðîöåññ âîçíèê âïåðâûå, âíåçàïíî, ðàçâèëñÿ â òå÷åíèå íåäåëè.
Ãíîéíûé — íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ: íà ñêîïëåíèå ñëèçèñòî-ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáëàñòè îáùåãî íîñîâîãî õîäà.
Ïðè ïåðêóññèè ëîáíîé ïàçóõè îòìå÷àë áîëåçíåííîñòü ñ äâóõ ñòîðîí, ÷òî óêàçûâàåò íà ëîêàëèçàöèþ ïðîöåññà.
Íà îñíîâàíèè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè
Âûÿâëåíî óòîëùåíèå çàäíåé è áîêîâûõ ñòåíîê îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ ñëåâà è ñïðàâà, óðîâåíü æèäêîñòè â îáîèõ ïàçóõàõ.
Ëå÷åíèå:
ãíîéíûé ôðîíòèò áîëåçíü ëå÷åíèå
Ðåæèì ïàëàòíûé, ñòîë ¹15
Ìåñòíîå ëå÷åíèå: íàôòèçèí Êàïëè â íîñ: ãàëàçîëèí 4-5 ðàç â äåíü. Ïî 1 êàïëå â êàæäóþ íîñîâóþ ðàêîâèíó. · Îáùàÿ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ: àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ: äîêñèöèêëèíà ãèäðîõëîðèä òàáëåòêè 0,1 * 2 ðàçà â ñóòêè. Êóðñ ëå÷åíèÿ 7 äíåé. · Àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû: ñóïðàñòèí (0,025) *2 ðàçà â äåíü. · Àíàëüãåòèêè: öèòðàìîí ïî 1 òàáëåòêå ïðè ãîëîâíîé áîëè · Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå: ÓÂ× íà îáëàñòü ëîáíûõ ïàçóõ 8 — 10 ïðîöåäóð.
Tab. Amo[yclavi ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü.
Ïóíêöèÿ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ
Ïðîãíîç:
Äëÿ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ: áëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ æèçíè: áëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè: áëàãîïðèÿòíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник