История болезни по нефрологии в педиатрии

Скачать историю болезни [19,2 Кб]   Информация о работе

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Пол: женский

Дата рождения: 27 апреля 1966 г.

Место жительства:

Профессия: безработная

Дата поступления: 24.02.09. 12:00

D.S. при поступлении: острый гломерулонефрит

D.S.клинический: Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом.

Жалобы при поступлении: отеки ног, области лица особенно по утрам, боли в пояснично-кресцовой области, приступы удушья, сердцебиение, головные боли, слабость.

Жалобы на время курации: на боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица, сердцебиение, слабость и недомогание.

ANAMNESIS MORBI

Отдаленный почечный анамнез неизвестен, динамики аномалии мочи не было, амилоидного фактора не было. С весны 2008 г. отмечает рецидивирующие отёки на нижних конечностях. С ноября самочувствие значительно ухудшилось, усилились отеки с распространением на туловище, конечности, лицо. Мочевой синдром выявлен в декабре 2008 г. протеинурия до 2,4 г/л. В связи, с чем больная была направлена в ККБ№1 нефрологическое отделение, где после провидения пульс терапии преднизолоном были купированы синдромы и больная выписана с выздоровлением. 25 января появились боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица в связи, с чем больная госпитализирована в ЦРБ, где после безуспешной терапии, переведена в ККБ№1.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в 1966 году в селе ***** в семье рабочих 2-м ребенком. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов поступила в техникум. В собственном доме.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, и контакта с инфекционными больными не имела. ОРЗ, грипп 1-2 раза в год. В 1993 г. правосторняя овариоэктомия.

Со слов больной аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-пепельного цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена сильно, отложения по женскому типу. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Лимфоузлы не пальпируются

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 173 см, вес 87 кг.

На передней поверхности голени пальпируются плотные, оставляющие следы отеки, кожные покровы на голени обычной окраски, теплые на ощупь.

Щитовидная железа не видна на глаз, пальпируется множественные узлы. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок не пальпируется .

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне
3-го ребра между
l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушены; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правельная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не расширены.

Пальпация

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- ——-

по l. medioclavicularis- ——-

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе4 см

на выдохе 5 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 5 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: При поверхностной пальпации брюшная стенка во всех участках мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени мягкий, ровный, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра положительный справа. Боли при пальпации точек мочеточника нет.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

Ведущими проявлениями в клинике заболевания являются следующие синдромы:

-Нефротический синдром в анализе мочи протеинурия до 4,979 г/л. В анализе гипопротеинемия общий белок 52,9 г/л. Гипоальбуминемия 39,44%, диспротеинемия альфа 2 13,38(7,5 — 9,5%) , бетта 15,58(10 — 12,6%), гамма 25,56 (14 — 22%) Гиперхолистеринемия 12,32 г/л, повышение триглицеринов 4,83 г/л. Отеки на нижних конечностях и лице.

— Мочевой синдром — в анализах потеря белка с мочой 8,386 г/л, цилиндрурия зернистые цилиндры 1-2, геалиновые 1-2-2-1 в поле зрения, эритроцитурия 3-2 в поле зрения, лейкоцитурия 10-12-14 в поле зрения.

— Гипертонический синдром отмечает периодическое повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. с 2008 года. Рабочее давление 120/90 мм.рт.ст.

— Синдром нарушения ритма по ЭКГ синусовая тахикардия 120 уд.в мин.

— Астенический синдром – слабость, недомогание, разбитость, сонливость.

— Синдром энцефалопатии больная путается в датах, раздражительна, требует к себе излишнего внимания.

На основании жалоб больного на отеки ног, области лица особенно по утрам, боли в пояснично-кресцовой области, приступы удушья, сердцебиение, головные боли, слабость.

На основании анамнеза болезни: с весны 2008 г. отмечает рецидивирующие отёки на нижних конечностях. С ноября самочувствие значительно ухудшилось, усилились отеки с распространением на туловище, конечности, лицо. Мочевой синдром выявлен в декабре 2008 г. протеинурия до 2,4 г/л. В связи с чем больная была направлена в ККБ№1 нефрологическое отделение, где после провидения пульс терапии преднизолоном были купированы синдромы и больная выписана с выздоровлением. 25 января появились боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица в связи с чем больная госпитализирована в ЦРБ, где после безуспешной терапии, переведена в ККБ№1.

На основании объективного обследования: отеки на лице, на нижних конечностях. Положительный симптом 12 ребра справа.

Можно поставить D.S. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. РАК.

2. ОАМ.

3. Суточная потеря белка.

4. Клубочковая фильтрация.

5. сахар крови 6;8;11;13;18

6. Биохимический анализ крови -общей белок, белковые фракции, билирубин , Алт/Аст, фибриноген, количества сахара, Na, K, Са, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглецириды, фибриноген.

7. Суточный диурез.

8. ФГС

9. Кровь на RW

10.УЗИ почек

11.ЭКГ

12.Контроль АД.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим стационарный

Стол 15

ГКС

Таб. Преднизолон 0,005 (3 т +3 т + 2т)

Блокатор Na
K атфазы

Таб. Омез 20 мг по 1 таб. 1 раз утром

иАПФ

Таб.Ренитек 10 мг 1 таб 2 раза в день

b-адреноблокатор

Таб.Эгилок 50 мг по 1 таб 2 раза

Мочегоные

Лазикс 120 мл утром

Антиагреганты

Курантил 75 мг по 1 таб 2 раза в день

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови. От 26.02.09

Эритроциты- 4,7х10^12/л

Hb- 156 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 11,7х10^9/л

палочкоядерные- 3%

сегментоядерные-56%

Эозинофилов- 1%

Лимфоцитов- 32%

Моноцитов- 6%

CОЭ- 16 мм/ч

2. Биохимический анализ крови. От 26.02.09

Общ. белок 51,6 г/л

АСТ 0,27 ммоль/л

АЛТ 0,15 ммоль/л

a амилаза 37 г/л/ч

Билирубин общ. 10 мкмоль/л

Сахар 5,0 ммоль/л

Мочевина 9,6 ммоль/л

ЛПВП 2,02 гл

ЛПНП 8,53 г/л

мочевая кислота 453

триглецирины 4,83 г/л

креатенин 79 гл

холестерин 12,32 г/л

К+ 4,33 ммоль/л

Са++ 2,1 ммоль/л

Na 138 ммоль/л

3. Анализ мочи. От 19.02. 09

Цвет светло-желтый Белок 4,979 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,030 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 10-12-14 в поле зрения

Эритроциты свеж. 2-3 в поле зрения

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Цилиндры зернистые 2-3 в поле зрения

Слизь ++

4. Анализ мочи. От 27.02. 09

Цвет желтый Белок 8,386 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция 6,0 Уробилин (-)

Уд. вес 1,030 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 3-4-5 в поле зрения

Эритроциты измененные 0-0 в поле зрения

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Цилиндры зернистые 1-0-1 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые 1-2-1-11 в поле зрения

5.Кровь на свертываемость 17.02.09

6.Белковые фракции крови от 27.02.09: альбумины 39,44(55-62,5%),глобулины: альфа 1 5,56(1,4 — 4,4%), альфа 2 13,38(7,5 — 9,5%) , бетта 15,58(10 — 12,6%), гамма 25,56 (14 — 22%)

7. кровь на светтываемость ПВ 11,6 Фибриноген 3,4 г/л

8.Кровь на RW
16/02/09 —

9.Суточный диурез – ведено 1,550 выделила 1,850

10.Сахар 6.00-3,5г/л 8.00-3,4г/л 11.00-4,8 г/л 13.00-4,6г/л 18.00-6,1 г/л

Результаты инструментальных исследований:

УЗИ брюшной полости. Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы и печени.

ЭКГ от 19.02.09 Синусовая тахикардия 120 уд в мин

УЗИ почек: функция почек не нарушена толщина коркового слоя и размеры в норме.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

Дата

T тела

Текст дневника

Назначения

25.02.09

36,4

Жалобы на отеки на н.конечностях, отеки лица,боли в поясничной области, приступы удушья,сердцебиения,слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Отеки сохраняются. Пульс 90 уд/мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.

Режимстационарный

Стол № 7

Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00

Rp.: Tab.Prednisoloni
0.005 N.50 S. Внутрь 3 т +3 т + 2т

Rp.: Tab.Reniteki
0.001 N.10 S. По 1 таб 2 раза в день

Rp.: Tab.Egyllok
0.025 N.10 S. по 1 таб 2 раза

Rp.: Sol.Lasix 120 ml

S. В/м 1 раз в сутки утром

Rp.: Tab.Kurantili
0.075 N.120 S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Биохимический анализ крови -общей белок, белковые фракции, билирубин , Алт/Аст, фибриноген, количества сахара, Na, K, Са, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглецириды, фибриноген.

26.02.09

36,4

Жалобы сохраняются на отеки на н.конечностях, боли в поясничной области, приступы удушья,сердцебиения,слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Отеки на голени сохраняются,на лице сошли. Пульс 90 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.

Режимстационарный

Стол № 7

Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00

Rp.: Tab.Prednisoloni
0.005 N.50 S. Внутрь 3 т +3 т + 2т

Rp.: Tab.Reniteki
0.001 N.10 S. По 1 таб 2 раза в день

Rp.: Tab.Egyllok
0.025 N.10 S. по 1 таб 2 раза

Rp.: Tab.Kurantili
0.075 N.120 S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Lasix отменить

Rp.: Tab. Hypothiazidi
0.025 N.20 S.Внуть по 2 таблетки утром

27.02.09

36,5

Жалобы сохраняются на отеки на н.конечностях, боли в поясничной области, приступы удушья,сердцебиения,слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Отеки на голени и лице сохраняются. Пульс 90 уд/мин, АД 100/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.

Режимстационарный

Стол № 7

Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00

Rp.: Tab.Prednisoloni
0.005 N.50 S. Внутрь 3 т +3 т + 2т

Rp.: Tab.Reniteki
0.001 N.10 S. По 1 таб 2 раза в день

Rp.: Tab.Egyllok
0.025 N.10 S. по 1 таб 2 раза

Rp.: Tab.Kurantili
0.075 N.120 S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Tab. Hypothiazidi
0.025 N.20 S.Внуть по 2 таблетки утром

ОАМ

28.02.09

36,6

Жалобы сохраняются на отеки на н.конечностях, боли в поясничной области, приступы удушья, сердцебиения. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Сохраняются отеки вокруг и постозность голеней . Пульс72 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.

Режимстационарный

Стол № 7

Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00

Rp.: Tab.Prednisoloni
0.005 N.50 S. Внутрь 3 т +3 т + 2т

Rp.: Tab.Reniteki
0.001 N.10 S. По 1 таб 2 раза в день

Rp.: Tab.Egyllok
0.025 N.10 S. по 1 таб 2 раза

Rp.: Tab.Kurantili
0.075 N.120 S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Tab. Hypothiazidi
0.025 N.20 S.Внуть по 2 таблетки утром

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная ______42 г. находилась на лечении в нефрологическом отделении ККБ№1 с D.S. Острый гломерулонефрит с нефротическим, мочевым и гипертоническим синдромом.

Основным клиническим проявлением заболевания при поступлении явились: нефротический синдром, мочевой синдром, гипертонический синдром, отечный синдром, синдром нарушения ритма, астенический синдром.

За время пребывания проведены анализы: Клинический анализ крови. От 26.02.09 Эритроциты- 4,7х10^12/л Hb- 156 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 11,7х10^9/л палочкоядерные- 3% сегментоядерные-56% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 32% Моноцитов- 6% CОЭ- 16 мм/ч Биохимический анализ крови. От 26.02.09 Общ. белок 51,6 г/л АСТ 0,27 ммоль/л АЛТ 0,15 ммоль/л a
амилаза 37 г/л/ч Билирубин общ. 10 мкмоль/л Сахар 5,0 ммоль/л Мочевина 9,6 ммоль/л ЛПВП 2,02 гл ЛПНП 8,53 г/л мочевая кислота 453 триглецирины 4,83 г/л креатенин 79 гл холестерин 12,32 г/л К+ 4,33 ммоль/л Са++ 2,1 ммоль/л Na 138 ммоль/л Анализ мочи. От 19.02. 09 Цвет светло-желтый Белок 4,979 г/л Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-)Уд. вес 1,030 Желч. пигменты (-)Лейкоциты 10-12-14 в поле зрения Эритроциты свеж. 2-3 в поле зрения Эпителий плоский 1-2 в поле зрения Цилиндры зернистые 2-3 в поле зрения. Кровь на свертываемость 17.02.09 ПВ 11,6 Фибриноген 3,4 г/л Кровь на RW
16/02/09 -. Суточный диурез – ведено 1,550 выделила 1,850 Сахар 6.00-3,5г/л 8.00-3,4г/л 11.00-4,8 г/л 13.00-4,6г/л 18.00-6,1 г/л Результаты инструментальных исследований: УЗИ брюшной полости. Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы и печени. ЭКГ от 19.02.09 Синусовая тахикардия 120 уд в мин За время пребывания получал лечение омепразол 20 мг. 1 раза в день
Таб.Ренитек 10 мг 1 таб 2 раза в день Таб.Эгилок 50 мг по 1 таб 2 раза Лазикс 120 мл утром. Таб. Преднизолон 0,005 (3 т +3 т + 2т).

Рекомендовано проведение дальнейшего лечения в нефрологическом отделении, больной показана пульс-терапия преднизолоном в комбинации с цитостатиком азотиаприном.

Скачать историю болезни [19,2 Кб]   Информация о работе