История болезни по неонатологии внутриутробная инфекция

Паспортная часть:
Ф. И.О. ххх
Дата рождения 22.11.2006
Возраст 8 дней.
Пол мужской
Домашний адрес: ххх

Место работы и должности матери и отца:
мать — ххх 34 года, домохозяйка.
отец — ххх 36 лет. Предприниматель
Дата поступления: 30.11.06.
Клинический диагноз направившего учреждения: Гипоксико-ишемическое поражение ЦНС острый период. Угнетения ЦНС средней степени тяжести.

Данные расспроса больного и родственников на день курации:
ЖАЛОБЫ: срыгивание, вялость, нарушение сна, отказ от еды.
ДЕТАЛИЗАЦИЯ ЖАЛОБ: срыгивание сразу после еды, после каждого приема пищи, постоянная вялость, отказ от еды.

Анамнез жизни:
Внутриутробный период: перенесенных заболеваний и травм, прием медикаментов стационарное лечение во время беременности отрицает. Питание матери без особенности.
Беременность 37 недель, протекала с угрозой прерывания в 14- 15 недель. Состояние матери до беременности — здорова. Во время беременности ухудшения здоровья не наблюдалось.
Роды первые, срочные в 37-38 недель беременности; преждевременное излитие околоплодных вод, слабость потуг. Период новорожденности: Родился доношенным, длинна — 51 см, масса — 3300 г , окружность головы — 34 см , окружность груди 32см, Закричал сразу.
Приложили к груди на первый день, сосал вяло, были срыгивания и рвота фонтаном. пуповина отпала на 7 день . переведен из роддома с весом 3100 г. Получил профилактику гоноблинореи. Оценка по шкале Апгар 5-6 балла.Вскармливание естественное .
Перенесение заболевания: не было.
Жилищно — бытовые условия:
Семья численность — 3 человека. Дом 90 кв. м газ, вода, канализация, раздельный санузел. За ребенком ухаживает мать. Режим дня старается соблюдать.
Эпидемиологический анамнез: спокоен.
Медикаментозный аллерголагический анамнез: не отягощен.Аллергии у ближайших родственников не наблюдалось.

Объективный осмотр по органам и системам.
Состояние: средней степени тяжести.
Положение активное. Телосложение правильное. Температура 36.8 С
Длина 51 см.
Масса 3050 г.
Окружность головы 35 см
Окружность грудной клетки 32см
Окружность живота 50 см
Общемозговые симптомы и эмоциональные реакции.
Реакция на осмотр: негативная. Слуховое сосредоточение отсутствует. Симптом «остановившегося взора» положительный. Симптом «плавающих глазных яблок» присутствует.
Выражение лица: внимательное, настороженное подолгу лежит с широко открытыми глазами. Определяется миоз.
Крик: ослабленный, продолжительный, эмоциональный.
Симптом «арлекина» отрицательный.

Поза : флексорная. Опистотонус, ригидность отсутствует. Поза гипотоничная.
Кожа,придатки: бледная, влажная, эластичная, чистая, теплая .петихиальные кровоизлияния, телеангиоэктазии, Lanugo, Miliaria crystalline, родимые пятна отсутствуют. ногти достигают до краев пальцев
Видимые слизистые и склеры не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно.
Тургор ткани: сохранен.

Лимфоузлы: Пальпируются (подчелюстные, подмышечные, паховые) единичные, до 0,5 см подвижные, безболезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система: развита симметрично. Тонус нормальный. Активные движения сохранены в полном объеме. Ограничения движений, контрактур нет. Наблюдается усиление двигательной активности.
Сила мышц: снижена.

Костная система: нормальной конфигурации.
Объем активных и пассивных движений: сохранен.

Органы дыхания: число дыханий 64 в мин, ритм ритмичный тип дыхания брюшной тип. Голос громкий. Носовое дыхание: свободно.
Форма грудной клетки: коническая без видимых деформаций костного скелета.
Перкуторный звук: тимпанический звук во всех отделах легких.
Аускультация: дыхание пуэрильное чистое.
Шум трения плевры: отсутствует.

Органы кровообращения: пульс 138 ударов в минуту., удовлетворительных свойств.
Артериальное давление: 110/65, мм, рт. столба.

Сердечный горб: отсутствует.
Видимая пульсация: отсутствует.
Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см, кнаружи от срединно — ключичной линии, площадь 1 см2 высота — низкий, сила — умеренной силы.
Систолическое дрожание: Отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости: левая на 1 см к наружи от срединно-ключичной линии.
Правая кнутри от парастернальной, верхняя во втором межреберье.
Верхняя -2-ое ребро.
Границы абсолютной сердечной тупости
Верхняя -3-е ребро
Левая -между левой ключицей и парастернальной линиями.
Правая -ближе к срединноключичной линии.
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Первый тон: нормальный.
Второй тон: нормальный.
Дыхательная аритмия — отсутствует , ритм галопа — отсутствует,
Шумы: Отсутствует.
Шум трения перикарда: Отсутствует.

Органы пищеварения.
Сейчас на искусственном вскармливании. Сосет вяло. Норму не съедает- съедает только 50 мл. часто наблюдаются срыгивания, рвота фонтаном.
Слизистые полости рта: влажные, чистые, розового цвета.
Язык: обложен налетом, нормальной формы.
Миндалины: не выступают за пределы небных дужек.
Зев: ярко-розового цвета.
Живот: окружность 50 см.
Видимая перистальтика: отсутствует, участвует в акте дыхания.
Пальпация живота: мягкий, безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины: отсутствуют.
Печень: верхняя граница 10 ребро по срединной линии среднеключичной-на 2см., преденеподмышечной -выступает на 2 см.
Нижний край печени пальпаторно: закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая, не выступает за край реберной дуги.
Симптомы Ортнера, Мерфи, Лепине, Кера, Мюсси: отрицательные.
Пальпация точек Дежардена и Мей-Робсона: при надавливании не болезненно.
Край селезенки: не пальприуется.
Анус: сомкнут трещин отсутствует.
Стул: 5 раз в сутки.

Мочеполовая система: Нарушение мочеиспускания не наблюдается. В течение дня 1 — 2 раза, количество мочи 50 мл., цвет мочи соломенно-желтый цвет.
Пальпация почек: боль в поясничной области, почки не пальпируются.
Симптом поколачивания: отрицательный.

Скачать историю болезни полностью

«Варнинг»

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Источник

КАФЕДРА Госпитальной ПЕДИАТРИИ №1

ДГМА

Зав. кафедрой:

профессор Л.В. Ващенко

Руководитель группы:

Степаненко Т.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: повышенное внутричерепное давлени, гипертензионный синдром.

Куратор:
Студент 5-го курса

102-А группы

Ятин В.А.

Начало курации 22.12.2000

Конец курации 27.12.2000

Днепропетровск
2000

История развития ребенка

Ф.И.О. – Дворниченко __________ _____________.

Пол. – женский

Дата рождения – 20.12.2000 г.

Отец	Мать
Ф.И.О.	Дворниченко М.М	Дворниченко Т.В.
Возраст	23	22
Професия	Водитель (АТП 1123)	Д/х
Группа крови	II(+)	II(+)
Состояние здоровья	удовлетворительное	удовлетворительное
Вредные привычки	курит	–
Наследственность	не отягощена	не отягощена
Материальные и бытовые условия семьи	удовлетворительное	удовлетворительное

Акушерский анамнез

1.Беременность вторая.

2.Окончание предыдущей беременности (первой) – выкидыш.

3.нет

4.нет

5.нет

6.Токсикозов первой и второй половины беременности не было, дважды была госпитализирована в стационар по поводу преждевременной отслойки плаценты.

7. Срок гестации – 39 недель.

8.Продолжительность первого периода родов – 5 часов. При поступления в родильный дом был проведен амниоцентез, и через 20 минут начался второй период родов, продолжительностью 25 минут. Третий период родов продолжался 40 минут. Акушерских вмешательств не производилось.

9.Нормальная длительность безводного периода.

10. Без осложнений, пособия не проводились.

11. Оценка по шкале Апгар – 7 – 8 баллов.

12. После рождении ребенок в удовлетворительном состоянии, без особенностей.

Объективное исследование ( второй день жизни)

Масса тела – 2900 г.

Рост – 51 см.

Окружность груди 36 см.

окружность головы – 38 см (норма).

Общее состояние удовлетворительное.

Степень зрелости ребенка соответствует возрастным показателям.

Нервная система.
Имеется повышенная потливость. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Определяются следующие рефлексы: поисковый, орбикуло-пальпебральный, рефлекс Моро, верхний Ландау. Мененгиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм розовый.

Мышечный тонус с преобладанием тонуса сгибателей, сила мышц верхних и нижних конечностей соответствует норме.

Двигательная активность несколько повышена.

Патологических рефлексов нет.

Кожные покровы
бледно-розового цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, имеется иньецирование конъюнктивы глаза, точечными кровоизлияниями. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные.

Черепимеет долихоцефалическую форму. Большой родничок 2,0/2,0 на уровне костей черепа, не пульсирует. Края плотные. Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем движений во всех суставах симметричен, соответствует норме. Разведение бедер нормальное.

Органы кровообращения.
На сонных артериях пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Частота пульса 125 ударов/мин. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализован, умеренной высоты и силы, резистентный. Кошачьего мурлыканья нет.

Границы относительной сердечной тупости:	Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая	по правому краю грудины	по левому краю грудины.
Левая	1см кнаружи от левой среднеключичной линии	по левой среднеключичной линии.
Верхняя	II ребро по левой окологрудинной линии.	III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.

Органы дыхания
. Дыхание свободное через нос. Отделяемоеотсутствует.

Грудная клетка цилиндрической формы. Число дыхательных движений 34 за одну минуту, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют одинаково. Одышки нет.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

При перкуссии – перкуторный звук – ясный, легочный.

При аускультации – легких дыхание пуэрильное.

Органы пищеварения и брюшной полости.
Аппетит удовлетворительный. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний. Зев без патологии. Язык не изменен.

Миндалины не выступают из-за небных дужек, не изменены. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах.

Печень пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, безболезненная, край ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, пороков развития, признаков воспаления нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови от 21.12.00

Эр. – 7,69т/л

Нb – 215г/л

ЦП – 0,97

Лейк. – 11,0г/л

Эоз. – 3%

Пал. – 1%

Сегм. – 18%

Мон. – 5%

Лимф. – 73%

СОЭ – 30мм/ч

Общий анализ мочи от 21.12.00.

Цвет – сол.-желт

Реакция – кисл.

Удельный вес – 1000

Белок – отс.

Лейк. – единич.

Плоские – единич.

Анализ мочи от 21.12.00.

Желч. – отр.

Уробилин – отр.

Копрологическое исследование.

Конс. – кашицеобразная

Цвет – зеленоватый

Мыла — +

Крахмал — +

Эритр. – нет

Эпит. – нет

Прост. – нет

Яйца глистов – нет

УЗИ органов брюшной полости
: патологии нет

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований

В общем анализе крови отмечается резко ускоренное СОЭ, лимфоцитоз. Ускоренное СОЭ, лимфоцитоз, а также увеличением печени вероятно связаны с внутриутробным инфицированием. Для уточнения этого был назначен анализ крови на внутриутробную инфекцию (результаты пока не известны). Копрологический анализ и общий анализ мочи патологии не выявили.

Вскармливание ребенка

В настоящее время находится на грудном вскармливании, без введения жидкости в рацион. Кормление 8 раз в сутки, с перерывом в три часа.

Заключение по вскармливанию ребенка
: вскармливание проводится в соответствии с возрастом ребенка.

Лечение

На данный момент целесообразно назначить ребенку терапию направленную на устранение расстройств, связанных с повышенным внутричерепным давлением.

Дневник

Дата 22.12

Т С 36,4 Состояние ребенка удовлетворительное. Пульс 130 уд./м. Ночь провела спокойно. ЧД 34минуту.

Стул нормальный. Кормление проходит без особенностей.

Со стороны внутренних органов без изменений

Эпикриз (7-ой день жизни).

Ребенок Дворниченко, родилась 20.12.2000 года в роддоме №2, Беременность вторая. Окончание предыдущей беременности (первой) – выкидыш. Токсикозов первой и второй половины беременности не было, дважды была госпитализирована в стационар по поводу преждевременной отслойки плаценты. Родилась при сроке гестации 39 недель.

Продолжительность первого периода родов – 5 часов. При поступления в родильный дом был проведен амниоцентез, через 20 минут начался второй период родов, продолжительностью 25 минут. Третий период родов продолжался 40 минут. Акушерских вмешательств не производилось.

Нормальная длительность безводного периода.

Без осложнений, пособия не проводились.

Оценка по шкале Апгар – 7 – 8 баллов.

После рождении ребенок в удовлетворительном состоянии, без особенностей.

Ребенок готовится к выписке.

Источник

Работа из раздела: «Медицина»

КАФЕДРА Госпитальной ПЕДИАТРИИ №1

ДГМА

Зав. кафедрой: профессор Л.В. Ващенко
Руководитель группы: Степаненко Т.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: повышенное внутричерепное давлени, гипертензионный
синдром.

Куратор: Студент 5-го курса
102-А группы
Ятин В.А.

Начало курации 22.12.2000
Конец курации 27.12.2000

Днепропетровск 2000
История развития ребенка

Ф.И.О. – Дворниченко __________ _____________.
Пол. – женский
Дата рождения – 20.12.2000 г.

Акушерский анамнез

1. Беременность вторая.
2. Окончание предыдущей беременности (первой) – выкидыш.
3. нет
4. нет
5. нет
6. Токсикозов первой и второй половины беременности не было, дважды была
госпитализирована в стационар по поводу преждевременной отслойки
плаценты.
7. Срок гестации – 39 недель.
8. Продолжительность первого периода родов – 5 часов. При поступления в
родильный дом был проведен амниоцентез, и через 20 минут начался второй
период родов, продолжительностью 25 минут. Третий период родов
продолжался 40 минут. Акушерских вмешательств не производилось.
9. Нормальная длительность безводного периода.
10. Без осложнений, пособия не проводились.
11. Оценка по шкале Апгар – 7 – 8 баллов.
12. После рождении ребенок в удовлетворительном состоянии, без
особенностей.

Объективное исследование ( второй день жизни)
Масса тела – 2900 г.
Рост – 51 см.
Окружность груди 36 см.
окружность головы – 38 см (норма).
Общее состояние удовлетворительное.
Степень зрелости ребенка соответствует возрастным показателям.
Нервная система. Имеется повышенная потливость. Сухожильные рефлексы
симметричные, живые. Определяются следующие рефлексы: поисковый, орбикуло-
пальпебральный, рефлекс Моро, верхний Ландау. Мененгиальные симптомы
отсутствуют. Дермографизм розовый.
Мышечный тонус с преобладанием тонуса сгибателей, сила мышц верхних и
нижних конечностей соответствует норме.
Двигательная активность несколько повышена.
Патологических рефлексов нет.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Видимые слизистые бледно-
розового цвета, чистые, имеется иньецирование конъюнктивы глаза, точечными
кровоизлияниями. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Тургор тканей
удовлетворительный. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, при
пальпации безболезненные.
Черепимеет долихоцефалическую форму. Большой родничок 2,0/2,0 на
уровне костей черепа, не пульсирует. Края плотные. Форма суставов не
изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем
движений во всех суставах симметричен, соответствует норме. Разведение
бедер нормальное.
Органы кровообращения. На сонных артериях пульс синхронный,
удовлетворительного наполнения, ритмичный. Частота пульса 125 ударов/мин.
При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой
среднеключичной линии, локализован, умеренной высоты и силы, резистентный.
Кошачьего мурлыканья нет.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.
Органы дыхания. Дыхание свободное через нос. Отделяемоеотсутствует.
Грудная клетка цилиндрической формы. Число дыхательных движений 34 за
одну минуту, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура и крылья носа
не участвуют в акте дыхания, обе половины грудной клетки в акте дыхания
участвуют одинаково. Одышки нет.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.
При перкуссии – перкуторный звук – ясный, легочный.
При аускультации – легких дыхание пуэрильное.
Органы пищеварения и брюшной полости. Аппетит удовлетворительный.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов
и высыпаний. Зев без патологии. Язык не изменен.
Миндалины не выступают из-за небных дужек, не изменены. Живот округлой
формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах.

Печень пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, безболезненная, край
ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при
надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Наружные половые
органы сформированы по женскому типу, пороков развития, признаков
воспаления нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови от 21.12.00
Эр. – 7,69т/л
Нb – 215г/л
ЦП – 0,97
Лейк. – 11,0г/л
Эоз. – 3%
Пал. – 1%
Сегм. – 18%
Мон. – 5%
Лимф. – 73%
СОЭ – 30мм/ч

Общий анализ мочи от 21.12.00.
Цвет – сол.-желт
Реакция – кисл.
Удельный вес – 1000
Белок – отс.
Лейк. – единич.
Плоские – единич.

Анализ мочи от 21.12.00.
Желч. – отр.
Уробилин – отр.

Копрологическое исследование.
Конс. – кашицеобразная
Цвет – зеленоватый
Мыла — +
Крахмал — +
Эритр. – нет
Эпит. – нет
Прост. – нет
Яйца глистов – нет

УЗИ органов брюшной полости: патологии нет

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований

В общем анализе крови отмечается резко ускоренное СОЭ, лимфоцитоз.
Ускоренное СОЭ, лимфоцитоз, а также увеличением печени вероятно связаны с
внутриутробным инфицированием. Для уточнения этого был назначен анализ
крови на внутриутробную инфекцию (результаты пока не известны).
Копрологический анализ и общий анализ мочи патологии не выявили.

Вскармливание ребенка
В настоящее время находится на грудном вскармливании, без введения
жидкости в рацион. Кормление 8 раз в сутки, с перерывом в три часа.

Заключение по вскармливанию ребенка: вскармливание проводится в
соответствии с возрастом ребенка.

Лечение

Также нужно проводить наблюдение около 2-х недель. Если будут
ухудшение общего состояния, и дальнейшее повышение давление необходимо
будет провести лечение направленное на снижение внутричерепного давления,
устранение гипертензивного синдрома.
На данный момент целесообразно назначить ребенку терапию направленную
на устранение расстройств, связанных с повышенным внутричерепным давлением.

Дневник

Дата 22.12
Т С 36,4 Состояние ребенка удовлетворительное. Пульс 130 уд./м. Ночь
провела спокойно. ЧД 34минуту.
Стул нормальный. Кормление проходит без особенностей.

Со стороны внутренних органов без изменений

Эпикриз (7-ой день жизни).
Ребенок Дворниченко, родилась 20.12.2000 года в роддоме №2, Беременность
вторая. Окончание предыдущей беременности (первой) – выкидыш. Токсикозов
первой и второй половины беременности не было, дважды была
госпитализирована в стационар по поводу преждевременной отслойки
плаценты. Родилась при сроке гестации 39 недель.
Продолжительность первого периода родов – 5 часов. При поступления в
родильный дом был проведен амниоцентез, через 20 минут начался второй
период родов, продолжительностью 25 минут. Третий период родов
продолжался 40 минут. Акушерских вмешательств не производилось.
Нормальная длительность безводного периода.
Без осложнений, пособия не проводились.
Оценка по шкале Апгар – 7 – 8 баллов.
После рождении ребенок в удовлетворительном состоянии, без особенностей.
Ребенок готовится к выписке.

Источник