История болезни по неврологии с нейропатией

Скачать историю болезни [13,7 Кб] Информация о работе

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.ФИО-XXX

2.Пол-женский

3.Дата рождения-XXX

4.ПМЖ: XXX

5 профессия: XXX

6.Дата поступления:19.03.2002.

7.Дата курации:с 22.03.2002 по 25.03.2002

2.ЖАЛОБЫ

На перекошенное лицо, незначительное слезотечение из
правого глаза, невозможность улыбки, не может сомкнуть правый глаз.

3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESISMORBI)

18 марта настоящего года, после переохлаждения, почувствовала
дискомфорт, проявляющийся стреляющими и ноющими болями в правом ухе и
незначительную головную боль. На следующий день больная обнаружила перекос
лица, несмыкание правого века. Опущение угла рта справа. После чего обратилась
к врачу по месту работы и была госпитализирована.Также больная отмечает
появившееся слюнотечение, которое прекратилось 21 марта.

4.ИСТОРИЯЖИЗНИ(ANAMNESISVIT AE)

Родилась в Москве в 1938 году. Имеет высшее
техническое образование, работает ведущим инженером в АО МГТС. Перенесла 2
беременности под контролем врача, которые закончились рождением дочерей. Жилищно-бытовые
условия хорошие. Живет одна. Режим питания не соблюдает. Отдает предпочтение
мясу. Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: свинка в 1967 году и
операция по удалению миомы матки. Отмечается аллергия на первый луч весеннего
солнца. Туберкулез, венерические болезни, малярию, гепатит,
брюшной тиф отрицает.

5.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Не отягощена.

6.НАСТОЯЩЕЕСОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние пациента: средней тяжести

Сознание:
ясное.

Положение:
активное.

Телосложение:
нормостеническое, осанка прямая.

Температура тела: 36.7 С

Выражение лица:
спокойное

Кожные покровы:
бледно-розового цвета, чистые

Ногти, волосы и видимые слизистые: ногти обычной формы, розового цвета;

волосы блестящие; видимые слизистые розового цвета,
влажные, чистые. Зев: розового цвета, чистый. Склеры: обычного цвета (белые),
блестящие.

Лимфатические узлы: неувеличены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.

Костно-.иышечная система: Без патологии.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не
затруднено. Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий,
чистый. Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой,
лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки
симметричны.

Тип дыхания — смешанный, обе половины грудной клетки
симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=18 в минуту. Грудная клетка
эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной
клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на
симметричных участках грудной клетки ясный легочный. При топографической
перкуссии: границы легких не изменены.Аускультация:

везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре:. Верхушечный толчок пальпируется в V
межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный —
площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не
определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного напряжения и
наполнения, частота пульса в минуту-100 ударов.Границы относительной и
абсолютной тупости сердца не изменены. При аускультации ритм сердечных
сокращений правильный, ЧСС=Ps=100’. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД(рабочее)-
160/90 мм рт.ст.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Язык с налетом, влажный.

Живот овоидной формы, участвует в акте дыхания,
венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет.
Стул регулярный. При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости
определяется тимпанический перкуторный звук. Асцита нет. При пальпации живот
мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не
пальпируется.

СЕЛЕЗЕНКА И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

При перкуссии размеры селезенки не изменены.
Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации
живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины
в правом и левом подреберьях нет.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен,
болезненности при пальпации нет. При осмотре области мочевого пузыря над лобком
выбухания нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются.
Болезненности в области мочеточниковых точек нет.Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря после его
опорожнения -тимпанический перкуторный звук.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Кожа эластична, имеет умеренную влажность, на ладонях
и подошвах влажность слегка повышенна. Щитовидная железа не увеличена.
Вторичные половые признаки соответствуют полу. Оволосение по женскому типу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Общемозговые симптомы: сознание ясное, ориентирована.Головных
болей,тошноты,рвоты,судорог нет.

Менингиальные симптомы: поза свободная. Ригидности мышц затылка нет. Симптомы
Кернига, Брудзинского (верх., сред, ниж.), а также Мейтуса и Фанкони
отрицательные. Светобоязнь, гиперестезия, гиперакузия отсутствует.

Исследование черепно-мозговых нервов

I пара — обонятельный нерв. Обоняние сохранено D=S.
Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галюцинаций не
отмечается.

П пара — зрительный нерв. Острота зрения снижена.Поля зрения не сужены
(концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных участков-скотома,
гемианопсия: гомонимная и гетеронимная — битемпоральная биназальная,
квадрантная — отсутствуют). Цветоощущение сохранено. Отсутствуют врожденные (ахроматопсия,
дисхроматопсия, дальтонизм) и приобретенные (ксантопсия и др.) расстройства
светоощущения. Глазное дно:диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии
сужены, вены полнокровны, извиты.

III, IV, VI пара — глазодвигательный, отводящий,
блоковый нервы. Глазные щели
асимметричные (D>S).Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме,
синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего
размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на
свет прямая и содружественная живая. Конвергенция не нарушена.Аккомодация в
норме. Синдром Аргайла Робертсона ,Бернара -Горнера, Гертвига — Мажанди
отрицательные.

V пара — тройничный нерв. Движения нижней челюсти не ограничены. Напряжения
жевательных мышц нет, трофика не нарушена. Боли и парестезии в лице
отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность
кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижечелюстной
рефлексы снижены,D>S.

VII пара — лицевой нерв. Асимметрия лица, лагофтальм справа, слезотечение. На
пораженной стороне справа: сглаженность носогубной складки и усиление
асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опущение правого угла
рта),свисает щека и асимметрия лобных складок при поднимании бровей; на
пораженной стороне угол рта неподвижен , невозможна улыбка, жидкая пища
выливается изо рта. Глазные яблоки равномерно увлажнены. Вкус на передних 2/3
языка не нарушен.

VIII пара — преддверно — улитковый нерв. Отсутствуют жалобы на звон и шумвушах.Острота
слуха не снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют. Вестибулярная
система: головокружение в покое и при движении отсутствует. Нистагм не
отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет.

IX, Х пара – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено.Фонацияиартикуля ция не
изменены (отсутствует гнусавость голоса). Отсутствует поперхивание. Мягкое небо
подвижно. Небные и глоточные рефлексы живые,S=D.
Саливация умеренно повышена. Вкус на задней 1/3 языка на горькое и соленое
сохранен. Голос громкий, чистый.

XI пара — добавочный нерв. Голова расположенапо средней линии.. Поднимание плеч
не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидно й мышцы не
снижена.Кривошеи нет.

XII пара — подъязычный нерв. Язык расположен во рту и при высовывании по средней
линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии не
отмечается.

Симптом орального автоматизма отсутствует.

Двигательная сфера

При осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц,
псевдогипертрофий нет. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах нет.
Контрактур и ретраксии нет. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в
полном объеме. Объем активных движений в обеих конечностях полный. Парезов, параличей
нет. Проба Мингаццини-Барре отрицательны. Ходьба не затруднена.Сила мышц в
дистальных и проксимальных отделах справа и слева — 5 баллов. Тонус мышц не
изменен.

Сухожильные и надкостничные рефлексы

·
С верхних конечностей:

-Карпорадиальный (С5-С6)

-С двуглавой мышцы (С5-С6)

-С трехглавой мышцы (С6-С7) живые, симметричные(D=S),зоны
не расширены.

·
Брюшные:

-Верхний (Th7-Th9)

-Средний (Th8-Th10)

-Нижний (Th11-Th12) живые ,симметричные(D=S)

·
С нижних конечностей:

-Коленный ( L2-L4)

-Ахиллов
(L5-S2)

-Подошвенный (L5-S2)

-Анальный (S5) живые ,симметричные ,зоны
не расширены

Патологические рефлексы

Кистевые (Россолимо, Якобсона-Ляска, Жуковского), стопные:
рефлексы Бабинского, Россолимо,рефлексы Гордона, Оппенгейма, Шеффера,
Жуковского, Бехтерева (I, II) не вызываются.

Клонусы стопы, коленной чашечки, кисти справа и слева
отсутствуют.

Координация движений

Статическая проба: в позе Ромберга устойчива.
Локомоторные пробы:

пальценосовую, пяточно-коленную выполняет
удовлетворительно правой и левой конечностями. Интенционный тремор отсутствует.
Проба на адиадохокинез отрицательна. Атаксия и скандированная речь отсутствует.

Чувствительность

Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное
чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство
локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая
чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по
сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет.
Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет. Симптомов натяжения (Ласега,
Нери, Мацкевича, Вассермана) нет. В зонах Захарьина-Геда болезненности нет.

Вегетативно-трофическая сфера

Кожные покровы: окраска умеренно бледная, без
трофических изменений, отеков, повышенного потоотделения. Подкожный жировой
слой развит умеренно. Дермографизм красный, умеренно выраженный, не
распространенный, появляется через 30 сек, исчезает через 2-3 мин. Оволосение
по женскому типу. Ногти обычной окраски, трофических расстройств и признаков
хронической гипоксии нет. Болезненных участков в области солнечного сплетения
нет.

Тазовые функции: Функции тазовых органов контролирует.

Высшие корковые функции

Нарушения гнозиса (агнозия: слуховая, зрительная,
обонятельная, вкусовая, аутопагнозия, пространственная агнозия, псевдоамелия,
псевдополимелия, анозогнозия), праксиса (моторная, идеаторная, конструктивная)
отсутствуют. Речь сохранена (отсутствует афазия: моторная, сенсорная,
амнестическая). Функции письма, чтения, счета не нарушены. Память: грубых
нарушений нет (некоторое снижение памяти на даты, последовательность событий в
прошлом). Внимание: способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект не
снижен. Эмоциональная сфера без грубых нарушений. Поведение адекватное. Сон не
нарушен.

7.СВОДКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

1.
Ассиметрия лица

2.
Опущен правый угол рта

3.
На пораженной стороне сглажена
носогубная складка

4.
Смыкание глазной щели справа
неполное (лагофтальм)

5.
Щека правая одутловата, свисает

6.
В спокойном состоянии заметное
перекашивание рта влево

7.
Смыкание глазной щели справа
неполное (лагофтальм)

8.
Невозможно наморщивание лба, нахмуривание
бровей на пораженной стороне

9.
Снижение на пораженной стороне
надбровного, конъюктивального и корнеального рефлексов

10.
Слезотечение из правого глаза

11.
На пораженной стороне угол рта
неподвижен, невозможна улыбка

12.
Жидкая пища выливается изо рта

8.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основное заболевание: Невропатия лицевого нерва.

Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь II степени.

Клинический диагноз был поставлен на основании :жалоб больной
при поступлении: на ассиметрию лица, слезотечение и опущение угла глаза справа;
невозможность произвести улыбку. Из истории развития настоящего заболевания:
заболеванию предшествовало переохлаждение больной, в частности головы, после
чего к вечеру появились неприятные ощущения в ухе, выражающиеся болевым
синдромом, а на утро появились основные симптомы заболевания. Из
неврологического статуса выявлено :наличие у больной асимметрии лица, лагофтальма
справа, слезотечения. На пораженной стороне справа: сглаженность носогубной
складки и усиление асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опущение
правого угла рта),свисает щека и асимметрия лобных складок при поднимании
бровей; на пораженной стороне угол рта неподвижен , невозможна улыбка, жидкая
пища выливается изо рта.

Это указываетнапоражениеn.facia lisсправав виде развития периферического паралича мимических мышц и слезотечения
при не нарушенной чувствительности пораженной стороны.

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА:

1.
поражение лицевого нерва до места отхождения n.petrosus major или поражение самогоn.petrosusmajor приводит к сухости глаза, гиперакузии и нарушению
вкуса.

2.
поражение на уровне волокон n.stapedius приводит к гиперакузии.

3.
поражение барабанной струны
или поражение лицевого нерва выше ее
отхождения приводит к потере вкуса на передних 2/3 языка и сохранности
нормальной саливации .

4.
при поражении
корково-ядерных волокон с одной стороны развиваетсяцентральный паралич мимической мускулатуры нижней части лица на
противоположной очагу стороне.

5.
поражение ядра лицевого
нерва сопровождается поражением
лицевоймускулатуры на стороне очага и контралатеральнаяспастическая
гемиплегия.

6.
при поражении корешка
лицевого нерва паралич может
сочетаться с симптоматикой поражения 5,6 8 нервов.

7.
поражение над местом
отхождения барабанной струны
сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

·
опухоль слухового нерва- сопровождается парезом лицевоймускулатуры,снижение м
слуха на пораженной стороне с явлениями раздражения в виде звона в ушах, треска,
свиста в ухе, также поражением 5,6,9,10,12 пар черепных нервов.

·
Кровоизлияние в области
моста- проявляется параличом
противоположной половины тела , а также выявляется альтернирующая гемиплегия.

Таким образом, после проведенного дифференциального и
топического диагноза можно сказать, что у больной имеется поражение
периферического нейрона лицевого нерва ниже отхождения chordae
tympani и можно поставить

Диагноз: Острая нейропатия
лицевого нерва справа.

9.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ИКОНСУЛЬТАЦИИ
СПЕЦИАЛИСТОВ

a)
Электрокардиография.(
19.03.02)

Ритм
правильный, синусовый, ЧСС105уд/мин. P-Q-0,16ceк; ORS-0,08секPQ=0,16.Заключен ие:Синусовая
тахикардия. Имеются признаки умеренных изменений в миокарде, нагрузка на правое
предсердие.

b)
Биохимический анализ крови (20.03.02)

Общий
белок 74 г/л

Мочевина
7,1 ммоль/л

Холестерин
общий 6,8 ммоль/л

Билирубин
общий 32,1 мкмоль/л

Билирубин
связанный 2,5 мкмоль/л

Сывороточное
железо 19,3 мкмоль/л

АлАт
30,2 нмоль/с~л

АсАт
34,3 ….

Глюкоза
6,4 ммоль/л

СОЭ
23

П/яд
2 С/яд 51

Моноциты
7

Лимфоциты
38

Эозинофилы
2

c)
Анализ мочи(20.03.02)

Относ.плотн.
1024

Реакция
кислая

Белок
0,05

Уробилиногены
повышены

Эпителий
плоский – умеренно повышен

Лейкоциты
35-40 в п/зр

Эритроциты
3-4 в п/зр

10.ЛЕЧЕНИЕ

a)
Лечение гипертонической болезни: Tab.Enap5мг х2 раза в
день

b)
Витамины группы В:

-В1 5%- 2,0 мл в/м

-В6
5%-2,0 мл в/м

c)
Таб.Indometacini0.25 (
п/восп.,обезб.)

d)
Кокарбоксилаза 0,1 мг в день

e)
Прозерин по 0,015 г 2-3 раза в день (блокатор холинэстеразы)

f)
ФЗТ на правый сосцевидный отросток

g)
Стол № 10

h)
Массаж

i)
Фуросемид 0,04

j)
Глюкокортикоидная терапия ( преднизолон 30-60 мг)

k)
Никотиновая к-та 1% 4-6 мл в/к в район околоушной железы

Скачать историю болезни [13,7 Кб] Информация о работе

Источник

Скачать историю болезни [13,8 Кб] Информация о работе

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Курировал:

Проверил:

Ф.И.О.…

Возраст: 77 лет

Образование:высшее

Профессия: инженер-конструктор, в настоящий момент пенсионерка

Дата поступления в клинику: 02.04.2003. Поступила в клинику по направлению участкового терапевта

Жалобы на момент поступления: на головокружение, асимметрию лица, головную боль.

ANAMNESISMORBI.Считает себя больной с 10 марта 2003 года, когда вечером сильно заболела голова, особенно в околоушной области справа, больная долго не могла уснуть. Со слов больной накануне возникновения боли имел место факт переохлаждения. Приняла анальгин, но-шпу, валокордин, но улучшения состояния не было. Утром следующего дня родственница больной отметила, что у больной было перекошено лицо, правый глаз не закрывался, угол рта справа был опущен. Правый глаз слезился. При приеме жидкости она выливалась из правого угла рта. Вызвали «СП», был сделан обезболивающий укол, посоветовали обратиться к участковому терапевту. В поликлинике терапевт назначила физиотерапевтическое лечение – по 10 сеансов УВЧ и электрофореза. Родственница больной делала ей инъекции витамина В12 и никотиновой кислоты. Но так как лечение было без положительной динамики, то участковый терапевт написал направление в 61 ГКБ.

ANAMNESISVITAE: Из перенесенных заболеваний – детские инфекции.

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Инсультов, инфарктов, травм головы не было. В молодости были случаи кратковременной потери сознания.

Страдает мерцательной аритмией пароксизмальной формы с 30 лет, артериальной гипертензией в течение последних пяти лет. АД повышается до 220/110 мм рт.ст. (на данный момент больная адаптирована к АД 140/80 мм рт.ст.). При повышении АД больная принимает капотен, кардикет, веро-эналаприл.

ИБС диагностирована примерно с 1980 года. По поводу ИБС больная неоднократно находилась на лечении в стационаре. Последняя госпитализация была с декабря 2002 года по январь 2003 г. Больная была выписана с диагнозом – ИБС, нестабильная стенокардия, ГБ III ст., мерцательная аритмия. Там же впервые был выявлен сахарный диабет II типа.

В 1961 году – лапаротомия по поводу полипов желудка, при операции была обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, которая была удалена в 1964 году (опухоль доброкачественная, послеоперационное лечение проводилось без химиотерапии).

В январе 2002 года – операция на левом глазу по поводу катаракты.

Аллергологический анамнез – отмечает аллергию на новокаин.

Гинекологический анамнез – Р-1, Б-3, А-2.

Наследственность не отягощена.

СОМАТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

STATUSPRAESENS:Состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное. Рост 162см, вес 66 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи и ее эластичность снижены. Видимые слизистые розового цвета. Пастозности голеней, стоп не отмечается. Подкожная клетчатка умеренно развита.

Костно-мышечная система. Степень развития мышечной системы умеренная, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатическая система:
затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 78 ударов в минуту, симметричный, аритмичный, напряжен, удовлетворительного наполнения,. АД 160/80 мм.рт.ст.

Аускультация сердца: тоны сердца умеренно приглушены, акцент второго тона на аорте. ЧСС = 82 в минуту. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Жалоб нет.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.

Аускультация легких:дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.

Система органов пищеварения.Жалоб нет.

Осмотр ротовой полости: Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.

Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная.

Система мочеотделения:
Жалоб нет.

При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, 6-8 раз в сутки. Почки не пальпируются.

Эндокринная система:
Жалоб нет.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Сознание ясное, больная контактна, правильно ориентирована в пространстве и себе.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Черепно-мозговые нервы:

I– обоняние не нарушено.

II– отмечается ухудшение зрения на оба глаза (больше на левый). Цветоощущение не нарушено. Поля зрения при ориентировочной оценке не ограничены.

III, IV, VI– ширина глазных щелей S < D. Птоза, пареза взора, нистагма нет. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Левый зрачок неправильной формы (фестончатый контур), ширина зрачков S>D. Фотореакция замедленная. Зрачковые рефлексы ограничены.

Симптомы Горнера, Арджил-Робертсона отрицательные.

V– а) чувствительность по ветвям тройничного нерва, по зонам Зельдера не нарушена. Болезненности точек выхода ветвей тройничного нерва нет.

Б) напряжения жевательной мускулатуры и ее атрофии нет.

В) корнеальные, нижнечелюстные рефлексы живые.

VII— выраженная асимметрия лица в покое. Правая половина лица неподвижна, складки лба и носогубная складка справа сглажены. Слезотечение из правого глаза. Правый глаз не закрывается (лагофтальм). Угол рта справа опущен. Симптом Белла положительный справа. Мимические пробы справа нарушены. Гиперакузии нет, вкусовая чувствительность не нарушена.

VIII– гипакузии нет, шум в ушах появляется при повышении АД. Головокружение в течение последнего года. В пробе Ромберга больная незначительно отклоняется вперед.

IX, X— функция глотания не нарушена. Глоточные рефлексы живые, симметричные. При фонации мягкое небо симметрично подвижно. Рефлексов орального автоматизма нет.

XI – повороты головы не ограничены, пожимание плечами не затруднено.

XII– язык по средней линии. Движения языка в полном объеме. Артикуляция не нарушена. Атрофии, фасцикулляций не выявлено.

Внешний осмотр

Выраженной атрофии мышц, фасцикулляций не выявлено. Активные движения в достаточном объеме. Мышечная сила – 5 баллов. В пробе по Барре парезов не выявлено. Мышечный тонус снижен. Ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского отрицательные.

Пальценосовая и пяточно-коленная пробы не нарушены.

Гиперкинезы не отмечаются.

Статика сохранена, походка соответствует возрасту.

Пробы на адиадохокинез, дизметрию, мимопопадание не нарушены.

При исследовании поверхностной чувствительности нарушений не выявлено.

При исследовании глубокой чувствительности – суставно-мышечное чувство сохранено. Стереогноз не нарушен.

Сухожильные рефлексы:

1 С рук – с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лучезапястный рефлекс – живые, симметричные, S=D

2 С ног – коленный и пяточный рефлексы живые, симметричные, S=D

Брюшные рефлексы снижены.

Патологических рефлексов не выявлено.

Функция тазовых органов сохранена.

Высшая нервная деятельность

Речь не нарушена. Письмо, чтение, память ухудшились в течение последних 5-7 лет. Больная критична к своему состоянию.

Топический диагноз:

При исследовании неврологического статуса у больной выявлен периферический парез лицевой мускулатуры справа. Уровень поражения – после выхода лицевого нерва из черепа через foramen stylomastoideum (pes anserinus), для которого характерны прозоплегия, лагофтальм, симптом Белла, слезотечение, нарушение мимических проб.

Клинический диагноз:

Невропатия лицевого нерва справа.

Обоснование диагноза:

1 на основании жалоб больной при поступлении на асимметрию лица, головную боль,

2 на основании анамнеза заболевания – на фоне переохлаждения возникла острая боль в околоушной области справа и спустя несколько часов возникла асимметрия лица, усилилось слезотечение из правого глаза, правый глаз не закрывался, угол рта справа был опущен. При приеме жидкости она выливалась из правого угла рта;

3 на основании данных исследования неврологического статуса — выраженная асимметрия лица в покое. Правая половина лица неподвижна, складки лба и носогубная складка справа сглажены. Слезотечение из правого глаза. Правый глаз не закрывается (лагофтальм). Угол рта справа опущен. Симптом Белла положительный справа. Мимические пробы справа нарушены. Гиперакузии нет, вкусовая чувствительность не нарушена.

На основании вышеперечисленных данных можно поставить диагноз: Невропатия лицевого нерва справа.

В этиологии этого заболевания имеет значение провоцирующий фактор — переохлаждение, эндогенная интоксикация (сахарный диабет), артериальная гипертензия.

План обследования:

1 клинический анализ крови;

2 общий анализ мочи;

3 биохимический анализ крови: АЛаТ, АСаТ, КФК, ЛДГ, холестерин, билирубин, общий белок, мочевина, сахар;

4 анализ крови на коагулограмму;

5 электрокардиография;

6 эхоэнцефалография;

7 рентгенография органов грудной клетки;

План лечения:

1. Противовоспалительная терапия (преднизолон)

2. Противоотечная терапия (маннит)

3. Анальгетики при болевом синдроме

4. Физиотерапия – УВЧ, парафиновые аппликации, соллюкс, кислородные коктейли – с целью ускорения регенерации пораженных нервных волокон, предупреждение атрофии мимических мышц, профилактики контрактур.

5. Лечебная гимнастика, лейкопластырные маски, иглорефлексотерапия, массаж мимической мускулатуры.

6. Регуляция метаболических процессов — витамины группы В (В1,В6)

7. Закапывание раствора альбуцида на нижнее веко правого глаза

8. Антидепрессанты – T.Carbamasepini 0,1 г 3 р/д

9. T.Betaserci (при головокружении, шуме в ушах) 8 мг 1т * 3 р/д

10. Коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы:

1 Антиагреганты – Sol.Trental в/в капельно

2 Антигипертензивные препараты – T.Angioprili 25 mg 3 р/д

3 Антиангинальные препараты – T.Nitrosorbidi 0,01 по 1 т. 4 р/д, T.Riboxini 1 т. 3 р/д

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

1 Клинический анализ крови от 2.04.02:

параметр

результат

норма

Гемоглобин

150 г/л

115-145 г/л

Эритроциты

6,5 х 1012/л

3.7-4,7 х 1012/л

Цветовой показатель

0,9

0,85 – 1,05

Лейкоциты

7,7 х 109/л

4 – 8,8 х 109/л

Нейтрофилы:

·1 Палочкоядерные

·2 Сегментоядерные

·3 Эозинофилы

·4 Лимфоциты

·5 Моноциты

76%

20%

1 –6%

45-70%

0-5%

18-40%

2-9%

СОЭ

17 мм/час

2- 15 мм/час

RW, ВИЧ, HBsAg

Отриц.

1 Биохимический анализ крови:

параметр

результат

норма

Общий белок

78 г/л

65-85 г/л

Мочевина

5,4 ммоль/л

2,5 – 8,3 ммоль/л

Холестерин общий

6,4 ммоль/л

До 5.2 ммоль/л

Триглицериды

0,91 ммоль/л

0,1 – 2,2 ммоль/л

Билирубин общий

17 мкмоль/л

8.5 – 20,5 мкмоль/л

АЛаТ

7 мкмоль/л х мин

10-52 мкмоль/л х мин

АСат

30 мкмоль/л х мин

16-48 мкмоль/л х мин

КФК общая

60 мкмоль/л х мин

До 170 мкмоль/л х мин

КФК МВ

10,9 мкмоль/л х мин

До 25 мкмоль/л х мин

ЛДГ 1

455,7 мкмоль/л х мин

72 — 182 мкмоль/л х мин

Глюкоза

6,8 ммоль/л

3,9 – 5,8 ммоль/л

Протромбиновый индекс

89%

90 – 105%

·1 Общий анализ мочи (от 05.04.2003):

o Цвет – светло-желтый;

o Прозрачность — +

o Удельный вес – 1010;

o Реакция – кислая;

o Белок – следы;

o Глюкоза — abs.;

o Эпителий – ед.;

o Лейкоциты – 1-2 в п/з ;

o Эритроциты – abs .

·2 Общий анализ мочи (от 17.04.2003):

o Цвет – светло-желтый;

o Прозрачность – полная;

o Удельный вес – 1010;

o Реакция – кислая;

o Белок – abs;

o Глюкоза — abs.;

o Эпителий – ед.;

o Лейкоциты – 2-6 в п/з ;

o Эритроциты – abs .

Ø Коагулограмма:

— фибриноген – 5,6

— протромбиновое время — 18,9 – 81%

— ТВ – 13

— ФАК – 240

— Гепарин – 36

Ø ЭХОЭГ – М-Эхо – без смещения

Ø Рентгеноскопия органов грудной клетки:

В легких — явления диффузного пневмосклероза. В сердце – возрастные изменения.

Ø Заключения ЭКГ от 02.04.2003:

Мерцание предсердий. Нормальная форма. Нормальное положение электрической оси сердца. Выраженные изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка.

ПРОГНОЗ:

Прогноздляжизни, прогнозотносительновыздоровленияпринеосложненномтечениииадекватнойтерапииблагоприятный(приданномуровнепоражениянерва).

Скачать историю болезни [13,8 Кб] Информация о работе

Источник