История болезни по офтальмологии хронический иридоциклит

Æàëîáû íà ïîêðàñíåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ â ëåâîì ãëàçó, ñëåçîòå÷åíèå, ñâåòîáîÿçíü. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ìî÷åâûäåëåíèÿ, ýíäîêðèííàÿ è íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî èðèäîöèêëèòà ëåâîãî ãëàçà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. ÔÈÎ: Ê.Ñ.Ñ.

2. Âîçðàñò: 30 ëåò (1984)

3. Îáðàçîâàíèå: —

4. Ìåñòî ðàáîòû: —

5. Ïðîôåññèÿ: —

6. Äîëæíîñòü: —

7. Äîìàøíèé àäðåñ, òåëåôîí: ã. Ðÿçàíü

8. Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 8.10.14 ã. â 10 ÷. 00 ìèí.

Æàëîáû

Íà ìîìåíò îñìîòðà áîëüíîãî îí ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà ïîêðàñíåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ â ëåâîì ãëàçó.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)

1.04.14 ã. îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ñ æàëîáàìè íà ïîêðàñíåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà è ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà. Áûëî íàçíà÷åíî àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå, êîòîðîå â ïîñëåäñòâèå îêàçàëîñü íåýôôåêòèâíûì. 4.10.14 ã. ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óõóäøèëîñü, ïîÿâèëèñü áîëè â ëåâîì ãëàçó. Ìîòèâàìè íàñòîÿùåé ãîñïèòàëèçàöèè ñòàëî óõóäøåíèå òå÷åíèÿ áîëåçíè. 8.10.14 ã. áîëüíîé áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â 3-å îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÁÓ ÐÎ «ÊÁ èì. Í. À. Ñåìàøêî» ñ æàëîáàìè íà ïîêðàñíåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà, áîëü, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ â ëåâîì ãëàçó, ñëåçîòå÷åíèå, ñâåòîáîÿçíü. Ñâî¸ ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñâÿçûâàåò ñ ðàíåå ïåðåíåñ¸ííûì çàáîëåâàíèåì. Ëåòîì 2013 ã. áîëüíîé áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÁÓ ÐÎ «ÊÁ èì. Í. À. Ñåìàøêî», ãäå ïðîõîäèë ëå÷åíèå ïî ïîâîäó äèàãíîçà — îñòðûé èðèäîöèêëèò ëåâîãî ãëàçà.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî ( Anamnesis vitae )

Ðîäèëñÿ â Ðÿçàíñêîé îáë., â ã. Ðÿçàíü, ã.. Â ïñèõè÷åñêîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë.

Ïðîæèâàåò â ñîáñòâåííîé êâàðòèðå ñî âñåìè êîììóíàëüíûìè óäîáñòâàìè. Æèëèùíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Êóðåíèå òàáàêà, óïîòðåáëåíèå ñïèðòíûõ íàïèòêîâ, íàðêîìàíèþ è òîêñèêîìàíèþ îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÇ, ÎÐÂÈ. Âûçäîðîâëåíèå ïðîõîäèëî óñïåøíî, áåç ïîñëåäñòâèé. Ïåðåíåñ¸ííûå îïåðàöèè, òðàâìû, êîíòóçèè è óøèáû îòðèöàåò.

Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíèé ìåñÿö îòðèöàåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ñåìåéíûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî (Status praesens)

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ìî÷åâûäåëåíèÿ, ýíäîêðèííàÿ è íåðâíàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèè. Òåðàïåâòè÷åñêè çäîðîâ.

Ñîñòîÿíèå îðãàíà çðåíèÿ

VIS OD = 1,0

VIS OS = 0,7 , íå êîððèãèðóåòñÿ.

Ïðàâûé ãëàç

Âåêè: Øèðèíà ãëàçíîé ùåëè 13 ìì, ïðàâèëüíîé ôîðìû — ìèíäàëåâèäíàÿ; ïîëîæåíèÿ âåê ïðàâèëüíîå; êîæà âåê íîðìàëüíîé îêðàñêè; êðàé âåê íå èçìåí¸í, øèðèíîé 2 ìì; èçãèá ïëàâíûé; ïðàâèëüíûé ðîñò ðåñíèö.

Ñë¸çíûå îðãàíû: Ñë¸çíàÿ æåëåçà áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà; êîæà íàä îáëàñòüþ å¸ ïðîåêöèè áåç èçìåíåíèé. Ñë¸çíûå òî÷êè áåç èçìåíåíèé. Ïðè íàäàâëèâàíèè íà îáëàñòü ïðîåêöèè ñë¸çíîãî ìåøêà ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî èç ñë¸çíûõ òî÷åê íåò.

Êîíúþíêòèâà âåê è ãëàçíîãî ÿáëîêà: Áëåäíî- ðîçîâîãî öâåòà, ãëàäêàÿ, ïðîçðà÷íàÿ, îòäåëÿåìîå îòñóòñòâóåò.

Ãëàçíîå ÿáëîêî: Âåëè÷èíà 24 ìì, øàðîâèäíîé ôîðìû; ïîëîæåíèå â îðáèòå ïðàâèëüíîå; àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáú¸ìå, áåçáîëåçíåííûå; îòñóòñòâèå èíúåêöèé ñîñóäîâ.

Ñêëåðà: Áåëîãî öâåòà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ëîêàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ îòñóòñòâóåò, áîëåçíåííîñòè ïðè äîòðàãèâàíèè íåò.

Ðîãîâàÿ îáîëî÷êà: Ñôåðè÷íîé ôîðìû, ãîðèçîíòàëüíûé ðàçìåð 12 ìì, âåðòèêàëüíûé äèàìåòð 11ìì, ïðîçðà÷íàÿ, ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, áëåñòÿùàÿ; ÷óâñòâèòåëüíîñòü — íîðìàëüíàÿ; îòñóòñòâèå ñîñóäîâ, ïîìóòíåíèé è èíôèëüòðàòîâ.

Ïåðåäíÿÿ êàìåðà: Ãëóáèíà â îáëàñòè çðà÷êà 3,5ìì, âëàãà ïåðåäíåé êàìåðû ïðîçðà÷íà.

Ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà: Ñåðîãî öâåòà, ðèñóíîê ÷¸òêèé, ñîñòîÿíèå çðà÷êà: äèàìåòð 3,5ìì, ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû, ÷¸ðíîãî öâåòà. Ïðÿìàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ íà ñâåò è ðåàêöèÿ íà êîíâåðãåíöèþ- æèâàÿ. Ñèìïòîì äðîæàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.

Öèëèàðíîå òåëî: Ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè ïðîåêöèè öèëèàðíîãî òåëà áåçáîëåçíåííà.

Õðóñòàëèê: Ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå, ïðîçðà÷íûé.

Ñòåêëîâèäíîå òåëî: Ïðîçðà÷íîå, áåç ïîìóòíåíèé.

Ðåôëåêñ ñ ãëàçíîãî äíà: Ðîçîâûé.

Ïîëå çðåíèÿ:

Âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå: Tn (â íîðìå), 22 ìì. ðò. ñò.

Ëåâûé ãëàç

Âåêè: Øèðèíà ãëàçíîé ùåëè 11 ìì, ïðàâèëüíîé ôîðìû — ìèíäàëåâèäíàÿ; ïîëîæåíèÿ âåê ïðàâèëüíîå; êîæà âåðõíåãî âåêà ãèïåðåìèðîâàíà, èìååòñÿ íåáîëüøàÿ îò¸÷íîñòü âåê; êðàé âåêà íå èçìåí¸í, øèðèíîé 2 ìì; èçãèá ïëàâíûé; ïðàâèëüíûé ðîñò ðåñíèö.

Êîíúþíêòèâà âåê è ãëàçíîãî ÿáëîêà: Ãèïåðåìèðîâàíà — êðàñíî- ðîçîâîãî öâåòà, ãëàäêàÿ, ïðîçðà÷íàÿ, îòäåëÿåìîå îòñóòñòâóåò.

Ãëàçíîå ÿáëîêî: Âåëè÷èíà 24 ìì, øàðîâèäíîé ôîðìû; ïîëîæåíèå â îðáèòå ïðàâèëüíîå; àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáú¸ìå, áåçáîëåçíåííûå; ñìåøàííàÿ èíúåêöèÿ ñîñóäîâ.

Ñêëåðà: Ãèïåðåìèðîâàíà — êðàñíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ëîêàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ îòñóòñòâóåò, áîëåçíåííîñòè ïðè äîòðàãèâàíèè íåò.

Ïåðåäíÿÿ êàìåðà: Ãëóáèíà â îáëàñòè çðà÷êà 3,5ìì, âëàãà ïåðåäíåé êàìåðû íåïðîçðà÷íàÿ, èìååòñÿ ãèïîïèîí .

Ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà: Ñåðî-çåë¸íîãî öâåòà, ðèñóíîê íå÷¸òêèé — ñòóø¸âàííûé, ñîñòîÿíèå çðà÷êà: äèàìåòð 5ìì (ðàñøèðåí ìèäðèàòèêàìè), ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû, ÷¸ðíîãî öâåòà. Ïðÿìàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ íà ñâåò è ðåàêöèÿ íà êîíâåðãåíöèþ- æèâàÿ. Ñèìïòîì äðîæàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.

Öèëèàðíîå òåëî: Ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè ïðîåêöèè öèëèàðíîãî òåëà âûçûâàåò ë¸ãêóþ áîëåçíåííîñòü.

Õðóñòàëèê: Ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå, ïðîçðà÷íûé.

Ñòåêëîâèäíîå òåëî: Íåïðîçðà÷íîå, èìåþòñÿ ïîìóòíåíèÿ.

Ðåôëåêñ ñ ãëàçíîãî äíà: Ðîçîâûé.

Ïîëå çðåíèÿ:

Âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå: Tn (â íîðìå), 18 ìì. ðò. ñò.

ãëàç ñëåçîòå÷åíèå õðîíè÷åñêèé îðãàí

Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

1. Îñíîâíîé äèàãíîç: Èðèäîöèêëèò ëåâîãî ãëàçà.

2. Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: —

3. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:-

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî

Îáÿçàòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà

3. Îïðåäåëåíèå ðåàêöèè Âàññåðìàíà (ñèôèëèñ)

4. Êðîâü íà ÈÔÀ (ÑÏÈÄ)

5. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ÀËÒ, ÀÑÒ, õîëåñòåðèí, áèëèðóáèí, êðåàòèíèí, ãëþêîçà, ìî÷åâèíó, ïðîòðîìáèí, òðèãëåöèðèäû, áåòà-ëèïîïðîòåèäû)

7. Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ è ëÿìáëèè

8. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ (ÝÊÃ)

9. Ôëþîðîãðàôèÿ (ÔËÃ)

10. Êðîâü íà ãëþêîçó

11. Îôòàëüìîñêîïèÿ

12. Áèîìèêðîñêîïèÿ

13. Èññëåäîâàíèå îñòðîòû çðåíèÿ, ãðàíèö ïîëÿ çðåíèÿ.

14. Èçìåðåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ

Äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ:

1. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ñë¸çíûõ îðãàíîâ

2. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà áðóöåëë¸ç, òîêñîïëàçìîç, ðåâìàòèçì

3. Êîíñóëüòàöèÿ ôòèçèàòðà

4. Êîíñóëüòàöèÿ ðåâìàòîëîãà

5. Êîíñóëüòàöèÿ ðåíòãåíîëîãà

6. Êîíñóëüòàöèÿ îòîëàðèíãîëîãà

7. Êîíñóëüòàöèÿ ñòîìàòîëîãà

8. Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà

9. Êîíñóëüòàöèÿ íåâðîïàòîëîãà

10. Êîíñóëüòàöèÿ âåíåðîëîãà

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó èðèäîöèêëèòà íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ñ êåðàòèòîì è êîíúþíêòèâèòîì.

Ïðè èðèäîöèêëèòàõ âîçíèêàåò ñèìïòîìîêîìïëåêñ ñ ëîìÿùèìè áîëÿìè â ãëàçó, ïîêðàñíåíèåì ãëàçíîãî ÿáëîêà, ñëåçîòå÷åíèåì, ñâåòîáîÿçíüþ, áëåôàðîñïàçìîì. Ñíèæàåòñÿ îñòðîòà çðåíèÿ. Âåêè îò¸÷íû è ãèïåðåìèðîâàíû, îñîáåííî âåðõíåå. Íà ãëàçíîì ÿáëîêå âûðàæåíà ïåðèêîðíåàëüíàÿ èëè ñìåøàííàÿ èíúåêöèÿ. Êàðäèíàëüíûì ñèìïòîìîì âîñïàëåíèÿ ðàäóæêè ÿâëÿåòñÿ ñòóø¸âàííîñòü å¸ ðèñóíêà è èçìåíåíèå öâåòà, ìèîç. Âëàãà ïåðåäíåé êàìåðû ìóòíàÿ. Ìîæåò îáðàçîâàòüñÿ ãèïîïèîí è ãèôåìà. Âûÿâëÿåòñÿ öèëèàðíàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïðîåêöèè ðåñíè÷íîãî òåëà. Âîçìîæíî îáðàçîâàíèå ñèíåõèé è áîìáàæ ðàäóæêè. ÂÃÄ ÷àùå âñåãî ïîíèæåíî. Ïîÿâëÿþòñÿ ïðåöèïèòàòû íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ðîãîâèöû è ïîìóòíåíèå â ñòåêëîâèäíîì òåëå.

Ïðè êåðàòèòàõ îñíîâíûìè ñèìïòîìàìè ÿâëÿþòñÿ: êîðíåàëüíûé ñèíäðîì (ñâåòîáîÿçíü, ñëåçîòå÷åíèå, îùóùåíèå èíîðîäíîãî òåëà â ãëàçó), ïåðèêîðíåàëüíàÿ èíúåêöèÿ, âîçíèêàåò ïîìóòíåíèå ðîãîâèöû èç-çà èíôèëüòðàòà, Òàêæå ïîÿâëÿåòñÿ èñêàæåíèå çåðêàëüíî-ãëàäêîé ïîâåðõíîñòè, èç-çà íåðîâíîñòåé (îò¸êà), ýðîçèè èëè èçúÿçâëåíèÿ ðîãîâèöû. Íå èñêëþ÷åíî ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðîãîâèöû (îñëàáëåíèå èëè îòñóòñòâèå êîðíåàëüíîãî ðåôëåêñà), âîçìîæíà å¸ âàñêóëÿðèçàöèÿ, à òàêæå îáðàçîâàíèå ãèïîïèîíà â ïåðåäíåé êàìåðå ãëàçà.

Îáùèìè ñèìïòîìàìè ïðè êîíúþíêòèâèòàõ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè ÿâëÿþòñÿ: îò¸ê âåê, ãèïåðåìèÿ è îò¸ê êîíúþíêòèâû, ñâåòîáîÿçíü, ñëåçîòå÷åíèå, ïîêðàñíåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà. Òàêæå âîçìîæíû ñèìïòîìû ææåíèÿ è çóäà, îùóùåíèå èíîðîäíîãî òåëà â ãëàçó. Ìîæåò âûäåëÿòüñÿ ñëèçèñòîå èëè ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ãëàçà, ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ ñîñî÷êè è ôîëëèêóëû íà êîíúþíêòèâå.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Äèàãíîç óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè:

1. Æàëîá áîëüíîãî: ïîêðàñíåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ è áîëü â ëåâîì ãëàçó; ñëåçîòå÷åíèå, ñâåòîáîÿçíü.

2. Äàííûõ èñòîðèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: ëåòîì 2013 ã. áîëüíîé áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÁÓ ÐÎ «ÊÁ èì. Í. À. Ñåìàøêî», ãäå ïðîõîäèë ëå÷åíèå ïî ïîâîäó äèàãíîçà — îñòðûé èðèäîöèêëèò ëåâîãî ãëàçà.

3. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Èññëåäîâàíèå îñòðîòû öåíòðàëüíîãî çðåíèÿ: ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ â ëåâîì ãëàçó ( VIS = 0,7 — íå êîððåãèðóåòñÿ); Íàðóæíûé îñìîòð ãëàçà: ïîêðàñíåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà, ñëåçîòå÷åíèå è ñâåòîáîÿçíü; Ìåòîä áîêîâîãî îñâåùåíèÿ: ñìåøàííàÿ èíúåêöèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà, íàëè÷èå ïðåöèïèòàòîâ íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ðîãîâèöû, ïîìóòíåíèå âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû, íàëè÷èå ãèïîïèîíà, ñåðî-çåë¸íûé öâåò ðàäóæêè è ñòóø¸âàííîñòü å¸ ðèñóíêà, çðà÷îê äî ïðèìåíåíèÿ ìèäðèàòèêîâ áûë ñóæåí (ìèîç); Ïðè ïàëüïàöèè ãëàçíîãî ÿáëîêà â îáëàñòè ïðîåêöèè öèëèàðíîãî òåëà èìååòñÿ ë¸ãêàÿ öèëèàðíàÿ áîëåçíåííîñòü, âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

1. Îñíîâíîé äèàãíîç: Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî èðèäîöèêëèòà ëåâîãî ãëàçà

2. Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ:-

3. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:-

Ëå÷åíèå

Rp.: Ung. Tetracyclini ophthalmici 1%-10.0

D.S. Çàêëàäûâàòü çà íèæíåå âåêî 3 ðàçà â äåíü

Rp.: Sol. Dexametazoni — 0,1%-10 ml

D.S. Çàêàïûâàòü ïî 2 êàïëè 4 ðàçà â äåíü â ëåâûé ãëàç

Rp.: Tab. Ampioxi natrii 0,5 ¹ 30

D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 4 ðàçà â äåíü

Rp.: Tab. «Tavegil» ¹ 20

D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü (óòðîì è âå÷åðîì)

Rp.: Tab. Calcii gluconatis 0.5 ¹ 50

D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü ïåðåä åäîé

Rp.: Tab. Acidi ascorbinici 0.05 ¹ 50

D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

Rp.: Tab. Decamevitum ¹ 20

D.S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü

8. Rp.: Sol. Atropini sulfatis 1% — 5 ml

D.S. Çàêàïûâàòü ïî 2 êàïëè 4 ðàçà â äåíü â ëåâûé ãëàç

9. Ôèáðèíîëèçèí ïîä êîíúþíêòèâó â äîçå 400 ÅÄ;

Èíúåêöèè ïîä êîíúþíêòèâó àíòèáèîòèêîâ ñ 0,5 ìë äåêñàçîíà.

Ýëåêòðîôîðåç ñ ìèäðèàòè÷åñêîé ñìåñüþ.

Âíóòðü è âíóòðèìûøå÷íî — àíòèáèîòèêè, âíóòðü ÍÏÂÑ (ñàëèöèëàòû, áóòàäèîí, èíäîìåòàöèí) è ñóëüôàíèëàìèäû.

Ñóõîå òåïëî (ÓÂ× òåðàïèÿ, ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, ò¸ïëàÿ ïîâÿçêà)

Ïðîãíîç

Ïðè ïðàâèëüíîì è ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè èðèäîöèêëèòà ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé, ïðîèñõîäèò ïîëíîå èëè ïî÷òè ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå çðåíèÿ. Îäíàêî ïðè íåýôôåêòèâíîì ëå÷åíèè âîçìîæíû îñëîæíåíèÿ (îñëîæí¸ííàÿ êàòàðàêòà, âòîðè÷íàÿ ãëàóêîìà, ñðàùåíèå èëè çàðàùåíèå çðà÷êà, ëåíòîâèäíàÿ äåãåíåðàöèÿ ðîãîâèöû, âíóòðèãëàçíàÿ ãèïîòåíçèÿ, àòðîôèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà, ýêññóäàòèâíàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè è äð.), êîòîðûå ìîãóò ïðèâåñòè ê ñåðü¸çíûì íàðóøåíèÿì çðåíèÿ, âïëîòü äî ñëåïîòû.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur

Источник

Скачать историю болезни [12,6 Кб] Информация о работе

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.И. МЕЧНИКОВА

Кафедра офтальмологии

Зав. Кафедрой, профессор

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x, 1972 года рождения.

Диагноз:OD: Острый серозный иридоциклит.

OS: Здоров.

Санкт-Петербург,

1997 г.

Паспортная часть:

Ф.И.О. больного: x

Возраст больного: 25 года.

Место жительства: Санкт-Петерб

Образование: среднее- специальное

Профессия: столяр.

Место работы: РСУ № 50.

Время поступления в стационар: 06 сентября 1997 года, 1230.

Диагноз при поступлении: Острый серозный иридоциклит правого глаза.

Жалобы больного:

Жалобы на ломящие боли и чувство распирания, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу.

Анамнез болезни (Anamnesismorbi):

2 сентября 1997 года во время работы в правый глаз попал кусочек стружки, после удаления которого в медпункте больной жалоб не предъявлял. Однако 04 сентября 1997 года у больного внезапно появились сильные боли ломящего характера и чувство распирания в правом глазном яблоке, появилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века, появилось ощущение дымки перед правым глазом.

Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в Дорожную больницу для обследования и лечения.

Анамнез жизни (Anamnesisvitae):

Родился в Ленинграде в 1972 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1989 году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы устроился по специальности в РСУ №50 Калининского района где работает по настоящее время.

Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие.

Осмотр по системам (Statuspraesens):

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.

Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое.

Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев неизменены.

При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:

Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.

Мочевыделительная функция не нарушена.

Объективное исследование (Statuslocalis):

Наименование исследуемой функции глаза.

Oculus dexter.

Oculus sinister.

Область орбиты.

Кожа верхнего века гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты глад кие, при пальпации безболезненные.

Слезопроводящий аппарат.

Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Конъюктива век и переходных складок.

Отмечается выраженная инъецированность. Отделяемого нет.

Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.

Положение глазного яблока в орбите.

Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезненность. Конвергируют симметрично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отделяемого нет.

Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая.

Склера.

Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды увеличены.

Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.

Роговица.

Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с левым глазом выше (гиперестезия), на задней поверхности отмечаются преципитаты сероватого цвета, расположенные в форме треугольника обращенного вершиной кверху.

Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.

Передняя камера глаза.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Радужка

Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, расположен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются усилением боли в глазу.

Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.

Хрусталик.

Прозрачный, положение правильное.

Рефлекс с глазного дна.

Определяется плохо.

Розовый, стекловидное тело прозрачное.

Глазное дно.

Плохо просматривается.

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Внутриглазное давление пальпаторно.

В пределах нормы.

Visus

0,7 D.

1,0 D.

Диагноз:Oculus dexter: Острый серозный иридоциклит.

Oculus sinister: Здоров.

Лечение:

1. Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;

2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;

3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% — 0,5 мл 2 раза в неделю;

4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;

5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;

6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день.

Прогноз:

При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, рассасывание эксудата, восстановление остроты зрения.

При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнений (панофтальмит, полное заращение зрачка) и/или хронизация процесса.

Скачать историю болезни [12,6 Кб] Информация о работе

Источник