История болезни по офтальмологии кератит травматический
ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ
КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ
КУРС ОФТАЛЬМОЛОГИИ
История болезни
ФИО:
Ленский Олег Николаевич.
DS
.:
Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
Руководитель:
доц. Л.М.Одинцова.
Куратор:
студент медицинского факультета, V курса, 1го
десятка Д.В.Солоп.
Днепропетровск – 2002г.
[И1]
Ф.И.О.
Ленский Олег Николаевич
Пол
: мужской
Домашний адрес:
Днепропетровская область, г. Подгороднее
Дата поступления:
1.01.2002г.
Диагноз при поступлении:
Комбинированный ожог обоих глаз.
Возраст:
19 лет
Диагноз
клинический:
Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
Жалобы больного:
При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.
Anamnesis
morbi
:
Больным себя считает с 1.01.2002 года, когда в 0015
при попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз. Дома промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны). Была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в офтальмологическое отделение областной клинической больницы им. Мечникова.
Anamnesis
vitae
:
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический анамнез без особенностей, популяция «А».
Status praesens obgectivus:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.
Органы дыхания:
Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.
Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких:
Линия перкуссии правое легкое левое легкое
1.L.parasternalis 5 м/р —
2.L.clavicularis media 6 ребро —
3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро
5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро
7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.
Органы кровообращения
Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.
Относительная граница тупости сердца:
Правая: По правому краю грудины.
Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.
Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.
Абсолютная граница тупости сердца:
Правая: По левому краю грудины
Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной тупости.
Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
АД 130 /80 мм. рт. ст.
Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.
Органы пищеварения:
Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
1.По правой СКЛ 9 см.
2.По срединной линии 8 см.
3.По левой реберной дуге 6 см.
Органы выделения:
Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.
Органы кроветворения:
Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.
Нейро-психическое состояние:
Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.
Status lokalis:
Левый глаз (S) | Правый глаз (D) |
Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. Поле зрения в норме: Цветоощущение нарушено по врожденному типу. | Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. Поле зрения в норме: Цветоощущение нарушено по врожденному типу. |
Клинический диагноз:
Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.
На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.
На основании локального статуса:
Правый глаз:
Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Левый глаз:
Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Данные лабораторных методов исследования:
Клинический анализ крови
гемоглобин эритроциты цветной показатель количество лейкоцитов эозинофилы сегментоядерные лимфоциты моноциты СОЭ | 146 гл 4.7 х 1012 0.96 3 х 109 1 56 35 4 7 ммч |
Анализ мочи | |
цвет реакция удельный вес белок сахар лейкоциты эритроциты эпителий | светло-желтый кислая 1012 0.033 гл 1-2 в поле зрения свежие 0-2 в поле зрения плоский 1-3 в поле зрения |
Биохимический анализ крови: | |
мочевина креатинин холестерин билирубин АЛТ | 6.4 0,07 8.3 10.88 0.4 |
Лечение:
А) воздействие на вторичную инфекцию:
Rp.: Penicillini 200000 ED
Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0
MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.
Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0
DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.
Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:
Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0
DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.
Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0
DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2 часа.
Эпикриз:
Больной Ленский Олег Николаевич 1982 года рождения, проживающий по адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее, поступил 1.01.2002г. в глазное отделение областной клинической больницы им. Мечникова с диагнозом: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Из анамнеза болезни
: болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.
Из анамнеза жизни:
патологий не обнаружено.
Из объективного статуса:
особых изменений не выявлено.
Локальный статус:
Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Левый глаз:
Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях, раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.
В динамике: Без изменений .
Продолжается лечение.
Дневник:
4.01.02г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.
Список используемой литературы:
1. Ковалевский Е.И. Офтальмология: учебник.-М.: Медицина, 1995. – 170-180с.
2. А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль Практичні заняття з очних хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”, 1971. – 144-160, 203-206с.
3. Одинцова Л.М. Офтальмология и ирридодиагностика: конспект лекций.-Днепропетровск, 2001.
[И1]
Источник
ÊÀÔÅÄÐÀ ÂÀËÅÎËÎÃÈÈ
ÊÓÐÑ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ:
Ëåíñêèé Îëåã Íèêîëàåâè÷.
DS
.:
Êîìáèíèðîâàííûé îæîã îáîèõ ãëàç I ñò., òðàâìàòè÷åñêèé êåðàòèò.
Ðóêîâîäèòåëü:
äîö. Ë.Ì.Îäèíöîâà.
Êóðàòîð:
ñòóäåíò ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà, V êóðñà, 1ãî
äåñÿòêà Ä.Â.Ñîëîï.
Äíåïðîïåòðîâñê 2002ã.
[È1]
Ô.È.Î.
Ëåíñêèé Îëåã Íèêîëàåâè÷
Ïîë
: ìóæñêîé
Äîìàøíèé àäðåñ:
Äíåïðîïåòðîâñêàÿ îáëàñòü, ã. Ïîäãîðîäíåå
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:
1.01.2002ã.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè:
Êîìáèíèðîâàííûé îæîã îáîèõ ãëàç.
Âîçðàñò:
19 ëåò
Äèàãíîç
êëèíè÷åñêèé:
Êîìáèíèðîâàííûé îæîã îáîèõ ãëàç I ñò., òðàâìàòè÷åñêèé êåðàòèò.
Æàëîáû áîëüíîãî:
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà áîëè â îáëàñòè âåê è â ãëàçàõ, íà ÷óâñòâî èíîðîäíîãî òåëà â ãëàçàõ, íà ñëåçîòå÷åíèå.
Anamnesis
morbi
:
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 1.01.2002 ãîäà, êîãäà â 0015
ïðè ïîïûòêå èñïîëüçîâàíèÿ ïèðîòåõíèêè êóñòàðíîãî ïðîèçâîäñòâà, âçîðâàëàñü ìàãíèåâî-ìàðãàíöåâàÿ ñìåñü â ðåçóëüòàòå ÷åãî è ïîëó÷èë òðàâìó ãëàç. Äîìà ïðîìûâàëè ãëàçà âîäîé è çàêàïûâàëè êàïëè (íàçâàíèÿ íå óêàçàíû). Áûëà âûçâàíà êàðåòà ñêîðîé ïîìîùè, êîòîðàÿ è äîñòàâèëà ïîñòðàäàâøåãî â îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû èì. Ìå÷íèêîâà.
Anamnesis
vitae
:
Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. Áîëåçíü Áîòêèíà, êîæâåí-çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ïíåâìîíèþ, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé, ïîïóëÿöèÿ «À».
Status praesens obgectivus:
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè. Íîãòè áåç äåôîðìàöèè, ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà õîðîøî. Ñî ñòîðîíû êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. Îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ ñèììåòðè÷íî.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: íàä ëåãêèìè îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íîé çâóê, ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
Ëèíèÿ ïåðêóññèè ïðàâîå ëåãêîå ëåâîå ëåãêîå
1.L.parasternalis 5 ì/ð —
2.L.clavicularis media 6 ðåáðî —
3.L. axillaris anterior 7 ðåáðî 7 ðåáðî
4.L. axillaris media 8 ðåáðî 8 ðåáðî
5.L. axillaris posterior 9 ðåáðî 9 ðåáðî
6.L.scapularis. 10 ðåáðî 10 ðåáðî
7.L.paravertebralis îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Ýêñêóðñèÿ íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Øåéíûå âåíû â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè íå íàáóõøèå . Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå.
Îòíîñèòåëüíàÿ ãðàíèöà òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ: Ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ: Íà îäèí ñàíòèìåòð êíóòðè îò ËÑÊË ïî ïÿòîìó ìåæðåáåðüþ.
Âåðõíÿÿ: Òðåòüå ðåáðî ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.
Àáñîëþòíàÿ ãðàíèöà òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ: Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Ëåâàÿ: Íà îäèí ñàíòèìåòð êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè.
Âåðõíÿÿ: ×åòâåðòîå ðåáðî ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò.
ÀÄ 130 /80 ìì. ðò. ñò.
Ïóëüñ íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ ñèììåòðè÷íûé . ×ÑÑ 80 óäàðîâ â ìèíóòó.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ:
Àïïåòèò õîðîøèé, ÿçûê âëàæíûé îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Äèñïåïñè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò . Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
1.Ïî ïðàâîé ÑÊË 9 ñì.
2.Ïî ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì.
3.Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 6 ñì.
Îðãàíû âûäåëåíèÿ:
Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ . Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî 12 ðåáðó îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Îðãàíû êðîâåòâîðåíèÿ:
Êðîâîòå÷åíèé íåò. Öâåò êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê îáû÷íîé îêðàñêè.
Íåéðî-ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå:
Ñîí íîðìàëüíûé. Îòìå÷àåò áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãîëîâû. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Status lokalis:
Ëåâûé ãëàç (S) | Ïðàâûé ãëàç (D) |
Ðåôðàêöèÿ ýìåòðîïè÷åñêàÿ. Êîæà âåê îòå÷íàÿ, ãèïåðåìèðîâàííàÿ. Ãëàçíàÿ ùåëü ñóæåíà. Ðîñò ðåñíèö ïðàâèëüíûé, ðåñíèöû óìåíüøåíû â ðàçìåðå çà ñ÷åò îæîãà. Ñëèçèñòàÿ âåê ðûõëàÿ, ãèïåðåìèðîâàííàÿ, îòå÷íàÿ. Îòìå÷àåòñÿ óìåðåíîâûðàæåííàÿ, ñìåøàííàÿ èíüåêöèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà, ïðåèìóîùåñòâåííî ïåðèêîðíåàëüíàÿ. Ðîãîâàÿ îáîëî÷êà îòå÷íàÿ â åå òîëùå èìïðåãíèðîâàíû êóñî÷êè ìàðãàíöà. Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ãëàçà ñðåäíåé ãëóáèíû, âëàãà åå ïðîçðà÷íàÿ, ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà ñåðîãî öâåòà, ðèñóíîê åå ÷åòêèé. Çðà÷åê 4 ìì. â äèàìåòðå (ïîä àòðîïèíîì), ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ îòñóòñòâóþò. Îáëàñòü çðà÷êà ÷åðíîãî öâåòà, õðóñòàëèê ïðîçðà÷íûé. Ãëàçíîå äíî: äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà áëåäíîðîçîâîãî öâåòà, ãðàíèöû ÷åòêèå, êàëèáð ñîñóäîâ ðàâíîìåðûé, æåëòîå ïÿòíî è ïåðèôåðè÷åñêàÿ ñåò÷àòêà íå èçìåíåíû.  ñâåòå ùåëåâîé ëàìïû âèäíû èìïðåãíèðîâàííûå êóñî÷êè ìàðãàíöà â òîëùå ðîãîâîé îáîëî÷êè, âûðàæåíû ñêëàäêè äåñöåìåòîâîé îáîëî÷êè, óìåðåííûé îòåê ðîãîâîé îáîëî÷êè. ÂÃÄ (âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå) ïàëüïàòîðíî â íîðìå. Ïîëå çðåíèÿ â íîðìå: Öâåòîîùóùåíèå íàðóøåíî ïî âðîæäåííîìó òèïó. | Ðåôðàêöèÿ ýìåòðîïè÷åñêàÿ. Êîæà âåê îòå÷íàÿ, ãèïåðåìèðîâàííàÿ. Ãëàçíàÿ ùåëü ñóæåíà. Ðîñò ðåñíèö ïðàâèëüíûé, ðåñíèöû óìåíüøåíû â ðàçìåðå çà ñ÷åò îæîãà. Ñëèçèñòàÿ âåê ðûõëàÿ, ãèïåðåìèðîâàííàÿ, îòå÷íàÿ. Îòìå÷àåòñÿ óìåðåíîâûðàæåííàÿ, ñìåøàííàÿ èíüåêöèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà, ïðåèìóîùåñòâåííî ïåðèêîðíåàëüíàÿ. Ðîãîâàÿ îáîëî÷êà îòå÷íàÿ â ïàðàöåíòðàëüíîé îáëàñòè, èìååò èíôèëüòðàò 1*1 ìì. ñ íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ñåðîãî öâåòà. Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ãëàçà ñðåäíåé ãëóáèíû, âëàãà åå ïðîçðà÷íàÿ, ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà ñåðîãî öâåòà, ðèñóíîê åå ÷åòêèé. Çðà÷åê 4 ìì. â äèàìåòðå (ïîä àòðîïèíîì), ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ îòñóòñòâóþò. Îáëàñòü çðà÷êà ÷åðíîãî öâåòà, õðóñòàëèê ïðîçðà÷íûé. Ãëàçíîå äíî: äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà áëåäíîðîçîâîãî öâåòà, ãðàíèöû ÷åòêèå, êàëèáð ñîñóäîâ ðàâíîìåðûé, æåëòîå ïÿòíî è ïåðèôåðè÷åñêàÿ ñåò÷àòêà íå èçìåíåíû.  ñâåòå ùåëåâîé ëàìïû âèäåí èíôèëüòðàò íà ðîãîâîé îáîëî÷êå 1*1 ìì. ñ íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè, âûðàæåíû ñêëàäêè äåñöåìåòîâîé îáîëî÷êè, óìåðåííûé îòåê ðîãîâîé îáîëî÷êè. ÂÃÄ (âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå) ïàëüïàòîðíî â íîðìå. Ïîëå çðåíèÿ â íîðìå: Öâåòîîùóùåíèå íàðóøåíî ïî âðîæäåííîìó òèïó. |
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Êîìáèíèðîâàííûé îæîã îáîèõ ãëàç I ñò., òðàâìàòè÷åñêèé êåðàòèò.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà:
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá áîëüíîãî íà áîëè â îáëàñòè âåê è â ãëàçàõ, íà ÷óâñòâî èíîðîäíîãî òåëà â ãëàçàõ, íà ñëåçîòå÷åíèå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà áîëåçíè: áîëååò ñ 1.01.2002 ãîäà, òðàâìó ïîëó÷èë ïðè âçðûâå ìàãíèåâî-ìàðãàíöåâîé ñìåñè.
Íà îñíîâàíèè ëîêàëüíîãî ñòàòóñà:
Ïðàâûé ãëàç:
Êîæà âåê îòå÷íàÿ, ãèïåðåìèðîâàííàÿ. Ãëàçíàÿ ùåëü ñóæåíà. Ðîñò ðåñíèö ïðàâèëüíûé, ðåñíèöû óìåíüøåíû â ðàçìåðå çà ñ÷åò îæîãà. Ñëèçèñòàÿ âåê ðûõëàÿ, ãèïåðåìèðîâàííàÿ, îòå÷íàÿ. Ðîãîâàÿ îáîëî÷êà îòå÷íàÿ â åå òîëùå èìïðåãíèðîâàíû êóñî÷êè ìàðãàíöà.  ñâåòå ùåëåâîé ëàìïû âèäíû èìïðåãíèðîâàííûå êóñî÷êè ìàðãàíöà â òîëùå ðîãîâîé îáîëî÷êè, âûðàæåíû ñêëàäêè äåñöåìåòîâîé îáîëî÷êè, óìåðåííûé îòåê ðîãîâîé îáîëî÷êè. ÂÃÄ (âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå) ïàëüïàòîðíî â íîðìå.
Ëåâûé ãëàç:
Ðîñò ðåñíèö ïðàâèëüíûé, ðåñíèöû óìåíüøåíû â ðàçìåðå çà ñ÷åò îæîãà. Ñëèçèñòàÿ âåê ðûõëàÿ, ãèïåðåìèðîâàííàÿ, îòå÷íàÿ. Ðîãîâàÿ îáîëî÷êà îòå÷íàÿ â ïàðàöåíòðàëüíîé îáëàñòè, èìååò èíôèëüòðàò 1*1 ìì. ñ íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ñåðîãî öâåòà.  ñâåòå ùåëåâîé ëàìïû âèäåí èíôèëüòðàò íà ðîãîâîé îáîëî÷êå 1*1 ìì. ñ íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè, âûðàæåíû ñêëàäêè äåñöåìåòîâîé îáîëî÷êè, óìåðåííûé îòåê ðîãîâîé îáîëî÷êè. ÂÃÄ (âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå) ïàëüïàòîðíî â íîðìå.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
ãåìîãëîáèí ýðèòðîöèòû öâåòíîé ïîêàçàòåëü êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ ýîçèíîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå ëèìôîöèòû ìîíîöèòû ÑÎÝ | 146 ãë 4.7 õ 1012 0.96 3 õ 109 1 56 35 4 7 ìì÷ |
Àíàëèç ìî÷è | |
öâåò ðåàêöèÿ óäåëüíûé âåñ áåëîê ñàõàð ëåéêîöèòû ýðèòðîöèòû ýïèòåëèé | ñâåòëî-æåëòûé êèñëàÿ 1012 0.033 ãë 1-2 â ïîëå çðåíèÿ ñâåæèå 0-2 â ïîëå çðåíèÿ ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ |
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: | |
ìî÷åâèíà êðåàòèíèí õîëåñòåðèí áèëèðóáèí ÀËÒ | 6.4 0,07 8.3 10.88 0.4 |
Ëå÷åíèå:
À) âîçäåéñòâèå íà âòîðè÷íóþ èíôåêöèþ:
Rp.: Penicillini 200000 ED
Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0
MDS. Ãëàçíûå êàïëè, çàêàïûâàòü ïî 2 êàïëè êàæäûé ÷àñ.
Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0
DS. Äëÿ ïðîìûâàíèÿ êîíüþíêòèâàëüíîãî ìåøêà 4-6 ðàç â ñóòêè.
Á) ëå÷åíèå îñëîæíåíèé, â ÷àñòíîñòè èðèäîöèêëèòà:
Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0
DS. Ãëàçíûå êàïëè, ïî 1-2 êàïëè 3 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà.
Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0
DS. Ïî 1-2 êàïëè çàêàïûâàòü â êîíüþíêòèâàëüíûé ìåøîê îáîèõ ãëàç êàæäûå 2 ÷àñà.
Ýïèêðèç:
Áîëüíîé Ëåíñêèé Îëåã Íèêîëàåâè÷ 1982 ãîäà ðîæäåíèÿ, ïðîæèâàþùèé ïî àäðåñó Äíåïðîïåòðîâñêàÿ îáëàñòü, ã. Ïîäãîðîäíåå, ïîñòóïèë 1.01.2002ã. â ãëàçíîå îòäåëåíèå îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû èì. Ìå÷íèêîâà ñ äèàãíîçîì: Êîìáèíèðîâàííûé îæîã îáîèõ ãëàç I ñò., òðàâìàòè÷åñêèé êåðàòèò.
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà áîëè â îáëàñòè âåê è â ãëàçàõ, íà ÷óâñòâî èíîðîäíîãî òåëà â ãëàçàõ, íà ñëåçîòå÷åíèå. Èç àíàìíåçà áîëåçíè
: áîëååò ñ 1.01.2002 ãîäà, òðàâìó ïîëó÷èë ïðè âçðûâå ìàãíèåâî-ìàðãàíöåâîé ñìåñè.
Èç àíàìíåçà æèçíè:
ïàòîëîãèé íå îáíàðóæåíî.
Èç îáúåêòèâíîãî ñòàòóñà:
îñîáûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ëîêàëüíûé ñòàòóñ:
Ïðàâûé ãëàç: Êîæà âåê îòå÷íàÿ, ãèïåðåìèðîâàííàÿ. Ãëàçíàÿ ùåëü ñóæåíà. Ðîñò ðåñíèö ïðàâèëüíûé, ðåñíèöû óìåíüøåíû â ðàçìåðå çà ñ÷åò îæîãà. Ñëèçèñòàÿ âåê ðûõëàÿ, ãèïåðåìèðîâàííàÿ, îòå÷íàÿ. Ðîãîâàÿ îáîëî÷êà îòå÷íàÿ â åå òîëùå èìïðåãíèðîâàíû êóñî÷êè ìàðãàíöà.  ñâåòå ùåëåâîé ëàìïû âèäíû èìïðåãíèðîâàííûå êóñî÷êè ìàðãàíöà â òîëùå ðîãîâîé îáîëî÷êè, âûðàæåíû ñêëàäêè äåñöåìåòîâîé îáîëî÷êè, óìåðåííûé îòåê ðîãîâîé îáîëî÷êè. ÂÃÄ (âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå) ïàëüïàòîðíî â íîðìå.
Ëåâûé ãëàç:
Ðîñò ðåñíèö ïðàâèëüíûé, ðåñíèöû óìåíüøåíû â ðàçìåðå çà ñ÷åò îæîãà. Ñëèçèñòàÿ âåê ðûõëàÿ, ãèïåðåìèðîâàííàÿ, îòå÷íàÿ. Ðîãîâàÿ îáîëî÷êà îòå÷íàÿ â ïàðàöåíòðàëüíîé îáëàñòè, èìååò èíôèëüòðàò 1*1 ìì. ñ íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ñåðîãî öâåòà.  ñâåòå ùåëåâîé ëàìïû âèäåí èíôèëüòðàò íà ðîãîâîé îáîëî÷êå 1*1 ìì. ñ íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè, âûðàæåíû ñêëàäêè äåñöåìåòîâîé îáîëî÷êè, óìåðåííûé îòåê ðîãîâîé îáîëî÷êè. ÂÃÄ (âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå) ïàëüïàòîðíî â íîðìå.
 îòäåëåíèè áîëüíîé ïîëó÷àåò: ðàñòâîð ïåíèöèëëèíà â êàïëÿõ, ðàñòâîð ôóðàöèëèíà â êàïëÿõ, àòðîïèí â êàïëÿõ è ýìóëüñèþ êîðòèçîíà â êàïëÿõ.
 äèíàìèêå: Áåç èçìåíåíèé .
Ïðîäîëæàåòñÿ ëå÷åíèå.
Äíåâíèê:
4.01.02ã. ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïðè îñìîòðå Ðîãîâàÿ îáîëî÷êà ëåâîãî ãëàçà óìåðåííî îòå÷íàÿ â åå òîëùå èìïðåãíèðîâàíû êóñî÷êè ìàðãàíöà, ïåðåäíÿÿ êàìåðà ñðåäíåé ãëóáèíû, âëàãà ïåðåäíåé êàìåðû ïðîçðà÷íàÿ. Ðîãîâàÿ îáîëî÷êà ïðàâîãî ãëàçà óìåðåííî îòå÷íàÿ â ïàðàöåíòðàëüíîé îáëàñòè, èìååò èíôèëüòðàò 1*1 ìì. ñ íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ñåðîãî öâåòà. Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ãëàçà ñðåäíåé ãëóáèíû, âëàãà åå ïðîçðà÷íàÿ, ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà ñåðîãî öâåòà, ðèñóíîê åå ÷åòêèé. Ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîé æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû:
1. Êîâàëåâñêèé Å.È. Îôòàëüìîëîãèÿ: ó÷åáíèê.-Ì.: Ìåäèöèíà, 1995. 170-180ñ.
2. À.².Äàøåâñüêèé, Î.².Êóç³íà, Ñ.Ï.Øìóëü Ïðàêòè÷í³ çàíÿòòÿ ç î÷íèõ õâîðîá: ï³äðó÷íèê.-Êè¿â: âèùà øêîëà, 1971. 144-160, 203-206ñ.
3. Îäèíöîâà Ë.Ì. Îôòàëüìîëîãèÿ è èððèäîäèàãíîñòèêà: êîíñïåêò ëåêöèé.-Äíåïðîïåòðîâñê, 2001.
[È1]
Источник