История болезни по офтальмологии посттравматический кератит
Скачать историю болезни [14,7 Кб] Информация о работе Северный государственный медицинский университет Кафедра офтальмологии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз: основное заболевание — Герпетический кератит; сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа Куратор: студентка V лечебного факультета, 8 группы, Преподаватель: доцент Архангельск, 2012 г. 1. Паспортные данные: Ф.И.О Пол: женский Возраст: 75 лет Дата поступления в стационар: 8.12.12 г. Клинический диагноз: Основное заболевание: Герпетический кератит. Сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа. 2. Жалобы: При поступлении больная предъявляет жалобы на снижение остроты зрения, боли в области левого глаза и окружающих тканях, слезотечение, светобоязнь. 3. Anamnesis 8 декабря 2011 года ночью резко заболел левый глаз. Ухудшение состояния отмечает после переохлаждения. До этого наблюдалась у офтальмолога. 1 августа 2010 года была проведена операция по поводу зрелой катаракты. В течение года после операции отмечалась болезненность, зрение ухудшалось. 4. Anamnesis Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый инфаркт миокалда, кисты обеих почек Аллергический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. 5. Status Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, настроение бодрое. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 80 ударов в минуту. Артериальное давление – 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. 6. Status 1. Острота зрения вдаль: VOD – 0,6 с коррекцией conсave VOS – 0,03 не коррегируется. ScOD ScOS 2. Поля зрения: 3. Цветоощущение: Нормальный трихомат 4. Характер зрения: бинакулярное 5. Внутриглазное давление: TOD – РРN TOS – РРN 6. Лицо симметричное OD: • Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. • Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. • Глазная щель миндалевидной формы. • Положение век и рост ресниц правильные. • Слезопроводящий аппарат: слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. • Конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, влажная, блестящая. • Конъюнктива глазного яблока прозрачная, гладкая, влажная, блестящая. • Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. • Роговица прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, зеркальная, бессосудистая, сферичная, высокочувствительная, и диаметре 11 мм. • Передняя камера средней глубины, влага её прозрачная. • Радужка • Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. • Помутнение хрусталика, положение его правильное. • Стекловидное тело прозрачное. • На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета с чёткими границами, калибр сосудистого пучка не изменен. В макулярной области и на периферии глазного дна патологических изменений не обнаружено. OS: • Кожа верхнего века гиперемирована. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. • Положение глазного яблока правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. • Глазная щель миндалевидной формы. Блефароспазм. • Положение век и рост ресниц правильные. • Слезопроводящий аппарат: слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. • Конъюнктива век инъецирована, гладкая, влажная, блестящая. • Конъюнктива глазного яблока инъецирована, гладкая, влажная, блестящая. • Склера белого цвета, поверхность гладкая. Отмечается умеренная перикорнеальная инъекция. • На поверхности роговицы отмечается инфильтрат серого цвета состоящий из мелких пузырьков в виде ветки дерева, чувствительность роговицы резко снижена. • Передняя камера средней глубины, влага её прозрачная. • Радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. • Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. • Стекловидное тело прозрачное. • На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета с чёткими границами, калибр и ход сосудов не изменен. В макулярной области и на периферии глазного дна патологических изменении не обнаружено. 7. Клинический диагноз: Основное заболевание: Герпетический кератит Сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа. 8. Обоснование клинического диагноза: Клинический диагноз поставлен на основании жалоб пациента (на снижение остроты зрения боли в области левого глаза и окружающих тканях, слезотечение, светобоязнь.), анамнеза заболевания (7 декабря 2011 года ночью резко заболел левый глаз. Ухудшение состояния отмечает после переохлаждения), данных локального статуса: (кожа верхнего века гиперемирована. Конъюнктива век и глазного яблока инъецирована. Отмечается умеренная перикорнеальная инъекция склеры. Блефароспазм. Отмечается слезотечение. На поверхности роговицы отмечается инфильтрат серого цвета, состоящий из мелких пузырьков в виде ветки дерева, чувствительность роговицы резко снижена.) 9. Лечение: Лечение основывается на комплексном применении средств этиотропного действия, направленных на ограничение репродукции вируса в тканях глаза (керецид, оксолин, теброфен, флореналь), на усиление невосприимчивости клеток к инфекции (интерферон, интерфероногены), и использовании различных средств метаболического и симптоматического действия. Для предупреждения распространения процесса соскабливают эпителий и прижигают эфиром, спиртом, йодом, выполняют электрокоагуляцию, лазерокоагуляцию, назначают лечение лучами Букки. При отсутствии эффекта — лечебная кератопластика. Интерфероны — общее название, под которым в настоящее время объединяют ряд белков со сходными свойствами, выделяемых клетками организма в ответ на вторжение вируса. Благодаря интерферонам клетки становятся невосприимчивыми по отношению к вирусу. При заражении клетки вирус начинает размножаться. Клетка-хозяин одновременно с этим начинает продукцию интерферона, который выходит из клетки и вступает в контакт с соседними клетками, делая их невосприимчивыми к вирусу. Он действует, запуская цепь событий, приводящих к подавлению синтеза вирусных белков и в некоторых случаях сборки и выхода вирусных частиц (путём активации олигоаденилатциклазы). Таким образом, интерферон не обладает прямым противовирусным действием, но вызывает такие изменения в клетке, которые препятствуют в том числе и размножению вируса. Образование интерферона могут стимулировать не только интактные вирусы, но и различные другие агенты, например некоторые инактивированные вирусы, двухцепочечные РНК, синтетические двухцепочечные олигонуклеотиды Rp: Interferoni in ampull. N 10 D.S. Содержимое ампулы растворить в 2 мл дистиллированной воды, вводить под конъюнктиву по 0,5 мл 1 раз в день, остальное содержимое ампулы закапывать в конъюнктивальный мешок по 1 капле каждый час. Идоксуридин (Idoxuridine): Фармакологическое действие — противовирусное Нарушая синтез нуклеиновых кислот (в первую очередь, ДНК), оказывает избирательное угнетающее действие на репликацию герпетических вирусов (Herpes simplex). Rp: Sol. Idoxuridini 0,1% D.S. Закапывать в конъюнктивальный мешок по 2 капли каждый час в течение дня и через каждые 2 часа ночью. Дезоксирибонуклеаза обладает способностью задерживать развитие вирусов герпеса, аденовирусов и других вирусов, содержащих ДНК. Эффект связан с деполимеризацией ДНК до моно- и олигонуклеотидов путем расщепления межнуклеотидных связей. Подавляя синтез вирусной ДНК, дезоксирибонуклеаза не повреждает вместе с тем ДНК клеток макроорганизма. Rp: Desoxyribonucleasi 0,025 D. t. d. N10 S. Содержимое флакона разбавив в 1мл физ. раствора вводить ежедневно по 0,5 мл под конъюнктиву, а также закапывать в конъюнктивальный мешок по 3 капли 3 раза в день. Rp: Ung. Florenali 0,25% 10,0 D.S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2-3 раза в день. Флореналь противовирусное средство, активно в отношении вирусов Herpes simplex 1 и 2 типа, Varicella zoster, аденовирусов. Rp: Ung. Florenali 0,25% 10,0 D.S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2-3 раза в день. Витамин Е является природным противоокислительным средством (антиоксидантом). Он защищает различные вещества от окислительных изменений. Участвует в биосинтезе тема (небелковой части молекулы гемоглобина — переносчика кислорода) и белков; пролиферации (процессе роста) клеток; в тканевом дыхании и других важнейших процессах клеточного метаболизма (обмена веществ). Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 10% 1,0 D.t. d. N10 in ampull. S. По 1 мл в мышцу ежедневно, всего 30 инъекций. Витамин А участвует в окислительно-восстановительных процессах, регуляции синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ, функции клеточных и субклеточных мембран, играет важную роль в формировании костей и зубов, а также жировых отложений; необходим для роста новых клеток, замедляет процесс старения. Витамин А поддерживает ночное зрение путём образования пигмента, называемого родопсин, способного улавливать минимальный свет, что очень важно для ночного зрения. Он также способствует увлажнению глаз, особенно уголков, предохраняя их от пересыхания и последующего травмирования роговицы. Витамин А необходим для нормального функционирования иммунной системы и является неотъемлемой частью процесса борьбы с инфекцией. Применение ретинола повышает барьерную функцию слизистых оболочек, увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов и других факторов неспецифического иммунитета. Витамин А защищает от простуд, гриппа и инфекций дыхательных путей, пищеварительного тракта, мочевых путей. Наличие в крови витамина А является одним из главных факторов, ответственных за то, что дети в более развитых странах гораздо легче переносят такие инфекционные заболевания как корь, ветряная оспа, тогда как в странах с низким уровнем жизни намного выше смертность от этих «безобидных» вирусных инфекций. Rp: Sol. Retinoli acetatis oleosae 3,44% 1,0 D.t. d. N20 in ampull. S. По 1 мл в мышцу ежедневно, всего 30 инъекций. Прогноз: При активном лечении прогноз благоприятный, рассасывание инфильтрата. Характерно рецидивирующее течение, с частотой обострения примерно раз в 6 лет. Рекомендации: Избегать переохлаждений. Во время эпидемических вспышек ОРВИ принимать меры профилактики. Список используемой литературы: 1. Глазные болезни. Полный справочник Передерий В.А., Год выпуска:2008 . 2. Клинические лекции по офтальмологии, Е.А. Егоров, С.Н. Басинский,год выпуска: 3.Е.И. Ковалевский, Глазные болезни, 1980г. 4. Офтальмология, Сидоренко Е.И. , 2008 год. 5. Фармакотерапия глазных болезней. В.И. Морозов, А.А. Яковлев, 2009 г. Скачать историю болезни [14,7 Кб] Информация о работе |
Источник
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ñèëüíûå ãîëîâíûå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â îáëàñòè íàäáðîâíûõ äóã è â îáëàñòè âèñêîâ. Ñíèæåíèå çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà. Ïðåäâàðèòåëüíûé è êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òðàâìàòè÷åñêèé êåðàòèò. Îñíîâàíèÿ ïîñòàâëåííîãî äèàãíîçà è ëå÷åíèå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
 òå÷åíèå áîëåçíè ïàöèåíòêà èñïûòûâàëà ñèëüíûå ãîëîâíûå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â îáëàñòè íàäáðîâíûõ äóã è â îáëàñòè âèñêîâ. Ïðè ïðîâåäåíèè ïðîô. îñìîòðà, ó Ïàíêîâîé âðà÷è âûÿâèëè ñíèæåíèå çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà, è ðàçâèâøóþñÿ çàêðûòîóãîëüíóþ ãëàóêîìó. Íàçíà÷èëè åé êàïëè ïèëîêîðïèí äëÿ çàêàïûâàíèÿ â îáà ãëàçà.
Ñ 2000 ã. çðåíèå â îáîèõ ãëàçàõ ñòàëî ïàäàòü, ÷àùå ñòàëè âîçíèêàòü ãîëîâíûå áîëè ñ ïîâûøåíèåì ÀÄ äî 150-160 è 90-100 ìì. ðò. ñò. Ïðè îáðàùåíèè â ïîëèêëèíèêó áûëî íàçíà÷åíî ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå (êóðàíòèë, âåíïèöåòèí, ïèëîêàðïèí äëÿ çàêàïûâàíèÿ â ãëàçà). Ñîñòîÿíèå íå óëó÷øàëîñü.  2003 ã. áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ íà ïðàâîì ãëàçó ïî ïîâîäó íà÷àâøåéñÿ ãëàóêîìû.  2005ã. îïåðèðîâàëè ëåâûé ãëàç ïî ïîâîäó ãëàóêîìû.  2007 ã. áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ íà ïðàâîì ãëàçó ïî ïîâîäó êàòàðàêòû. Ïîñëå ýòîãî ñîñòîÿíèå ñòàáèëèçèðîâàëîñü.
Ñ çèìû 2011 ã. ïîëíîñòüþ ïðîïàëî çðåíèå â ëåâîì ãëàçó, ðåçêî óõóäøèëîñü çðåíèå â ïðàâîì ãëàçó. Ïîÿâèëàñü ñâåòîáîÿçíü, ðåçü â ãëàçàõ, îùóùåíèå èíîðîäíîãî òåëà. Ñ ýòèìè æàëîáàìè ïàöèåíòêà îáðàòèëàñü â ãëàçíóþ áîëüíèöó èì. Åðîøåâñêîãî è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà 29 àâãóñòà 2011ã.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîæèâàåò îäíà, íå ðàáîòàåò.
Íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, ïèùåâûå ïðîäóêòû, áûòîâûå è õèìè÷åñêèå àëëåðãåíû ðåàêöèè íå îòìå÷àåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Íå êóðèò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Status praesens communis
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, òåìïåðàòóðà 36,7 Ñ. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñíèæåíà, ñðåäíåé ñòåïåíè âëàæíîñòè. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ óìåðåííîå, ïî æåíñêîìó òèïó. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ìåæäó ñîáîé íå ñïàÿíû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: îáîíÿíèå, âêóñ, ñëóõ, âåñòèáóëÿðíûé àïïàðàò — áåç íàðóøåíèé, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Ïîõîäêà îáû÷íàÿ, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà, â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà. Êîæíûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû âûðàæåíû, ñèììåòðè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò, äåðìîãðàôèçì è ìåíåíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.
Îðãàíû äûõàíèÿ: ïðè äûõàíèè ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, äâèæåíèÿ ðàâíîìåðíûå. Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà, 18 äûõàíèé â ìèíóòó. Ïåðêóòîðíûé çâóê èìååò ë¸ãî÷íûé òîí. Ãðàíèöû ë¸ãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: âèäèìîé ïóëüñàöèè â ïðåêàðäèàëüíûõ îáëàñòÿõ íåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ, áåç ïàòîëîãèè. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íå ñìåùåíû. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. ×ÑÑ 70 óäàðà â ìèíóòó. Ïóëüñ ïîëíûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé, 70 óäàðà â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 130 è 80 ìì ðò ñò íà îáåèõ ðóêàõ.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Æèâîò èìååò ïðàâèëüíóþ êîíôèãóðàöèþ, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò îãðàíè÷åííî. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûÿâëÿþòñÿ åäåíè÷íûå òèõèå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå ùóìû. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ïî÷êè áåçáîëåçíåííû, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äèóðåç â íîðìå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.
Status localis
OD:
1.vis OD = 0,03 íå êîð.
2.Ãëàçíîå ÿáëîêî ðàñïîëîæåíî â îðáèòå ïðàâèëüíî, äâèæåíèÿ íå îãðàíè÷åíû.
3.Ãëàçíàÿ ùåëü îáû÷íàÿ, ñâåòîáîÿçíü. Ïîëîæåíèå âåê ïðàâèëüíîå, ðîñò ðåñíèö ïðàâèëüíûé.
4.Ñëåçíûå òî÷êè âûðàæåíû, ðàñïîëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõíå-íàðóæíîãî óãëà îðáèòû ñëåçíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííîå ñëåçîòå÷åíèå. Ñëåçíûå ïóòè ïðîõîäèìû.
OS:
1.vis OD = 0,002 íå êîð.
2.Ãëàçíîå ÿáëîêî ðàñïîëîæåíî â îðáèòå ïðàâèëüíî, äâèæåíèÿ íå îãðàíè÷åíû.
3.Ãëàçíàÿ ùåëü îáû÷íàÿ, ñâåòîáîÿçíü. Ïîëîæåíèå âåê ïðàâèëüíîå, ðîñò ðåñíèö ïðàâèëüíûé.
4.Ñëåçíûå òî÷êè âûðàæåíû, ðàñïîëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõíå-íàðóæíîãî óãëà îðáèòû ñëåçíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííîå ñëåçîòå÷åíèå. Ñëåçíûå ïóòè ïðîõîäèìû.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: òðàâìàòè÷åñêèé êåðàòèò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òðàâìàòè÷åñêèé êåðàòèò
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
äèàãíîç ëå÷åíèå òðàâìàòè÷åñêèé êåðàòèò
Äèàãíîç òðàâìàòè÷åñêèé êåðàòèò ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá ïàöèåíòêè:ñëåçîòå÷åíèå, ñâåòîáîÿçíü, ãîëîâíûå áîëè, óõóäøåíèå çðåíèÿ;
— èñòîðèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: â àíàìíåçå îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå óõóäøåíèå çðåíèÿ, âîçíèêíîâåíèå äðóãîé ñèìïòîìàòèêè, õàðàêòåðíîé äëÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
— èç îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ.
Ëå÷åíèå
1.Rp.: Sol. Sulfacili — natrii 20% — 1,5 ml D.S. Ãëàçíûå êàïëè, ïî 1-2 êàïëè 3 ðàçà â äåíü. #
2. Rp.: Sol. Viridis nitentis spirituosae 1% — 10 ml D. S. Äëÿ òóøèðîâàíèÿ. #
3. Rp.: Ung. Neomycini sulfatis 2% — 15 ml D. S. Ïîä êîíúþíêòèâó íà íî÷ü.
4. Êðîìå êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷å÷åíèÿ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿåòñÿ õèðóðãè÷åñêîå (ïðîãðåññèðîâàíèå ïðîöåññà, íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïåðôîðàöèÿ). Ïðèèçâîäÿò îïåðàöèþ èññåêàÿ ïîñëîéíî äåôåêò, à çàòåì ïîñòàíîâêà òðàíñïëàíòàòà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ
КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ
КУРС ОФТАЛЬМОЛОГИИ
История болезни
ФИО:
Ленский Олег Николаевич.
DS
.:
Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
Руководитель:
доц. Л.М.Одинцова.
Куратор:
студент медицинского факультета, V курса, 1го
десятка Д.В.Солоп.
Днепропетровск – 2002г.
[И1]
Ф.И.О.
Ленский Олег Николаевич
Пол
: мужской
Домашний адрес:
Днепропетровская область, г. Подгороднее
Дата поступления:
1.01.2002г.
Диагноз при поступлении:
Комбинированный ожог обоих глаз.
Возраст:
19 лет
Диагноз
клинический:
Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
Жалобы больного:
При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.
Anamnesis
morbi
:
Больным себя считает с 1.01.2002 года, когда в 0015
при попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз. Дома промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны). Была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в офтальмологическое отделение областной клинической больницы им. Мечникова.
Anamnesis
vitae
:
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический анамнез без особенностей, популяция «А».
Status praesens obgectivus:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.
Органы дыхания:
Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.
Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких:
Линия перкуссии правое легкое левое легкое
1.L.parasternalis 5 м/р —
2.L.clavicularis media 6 ребро —
3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро
5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро
7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.
Органы кровообращения
Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.
Относительная граница тупости сердца:
Правая: По правому краю грудины.
Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.
Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.
Абсолютная граница тупости сердца:
Правая: По левому краю грудины
Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной тупости.
Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
АД 130 /80 мм. рт. ст.
Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.
Органы пищеварения:
Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
1.По правой СКЛ 9 см.
2.По срединной линии 8 см.
3.По левой реберной дуге 6 см.
Органы выделения:
Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.
Органы кроветворения:
Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.
Нейро-психическое состояние:
Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.
Status lokalis:
Левый глаз (S) | Правый глаз (D) |
Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. Поле зрения в норме:
Цветоощущение нарушено по врожденному типу. | Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. Поле зрения в норме:
Цветоощущение нарушено по врожденному типу. |
Клинический диагноз:
Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.
На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.
На основании локального статуса:
Правый глаз:
Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Левый глаз:
Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Данные лабораторных методов исследования:
Клинический анализ крови
гемоглобин эритроциты цветной показатель количество лейкоцитов эозинофилы сегментоядерные лимфоциты моноциты СОЭ | 146 гл 4.7 х 1012 0.96 3 х 109 1 56 35 4 7 ммч |
Анализ мочи | |
цвет реакция удельный вес белок сахар лейкоциты эритроциты эпителий | светло-желтый кислая 1012 0.033 гл 1-2 в поле зрения свежие 0-2 в поле зрения плоский 1-3 в поле зрения |
Биохимический анализ крови: | |
мочевина креатинин холестерин билирубин АЛТ | 6.4 0,07 8.3 10.88 0.4 |
Лечение:
А) воздействие на вторичную инфекцию:
Rp.: Penicillini 200000 ED
Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0
MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.
Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0
DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.
Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:
Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0
DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.
Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0
DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2 часа.
Эпикриз:
Больной Ленский Олег Николаевич 1982 года рождения, проживающий по адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее, поступил 1.01.2002г. в глазное отделение областной клинической больницы им. Мечникова с диагнозом: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Из анамнеза болезни
: болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.
Из анамнеза жизни:
патологий не обнаружено.
Из объективного статуса:
особых изменений не выявлено.
Локальный статус:
Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Левый глаз:
Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях, раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.
В динамике: Без изменений .
Продолжается лечение.
Дневник:
4.01.02г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.
Список используемой литературы:
1. Ковалевский Е.И. Офтальмология: учебник.-М.: Медицина, 1995. – 170-180с.
2. А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль Практичні заняття з очних хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”, 1971. – 144-160, 203-206с.
3. Одинцова Л.М. Офтальмология и ирридодиагностика: конспект лекций.-Днепропетровск, 2001.
[И1]
Источник