История болезни по офтальмологии сходящееся косоглазие
Косоглазие (strabismus) — отклонение зрительной оси одного из глаз от
совместной точки фиксации.
Различают паралитическое и содружественное косоглазие.
Паралитическое косоглазие вызвано поражением глазодвигательного,
блокового и отводящего нервов, иннервирующих наружные (глазодвигательные) мышцы
глаза — верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную прямые, верхнюю и нижнюю
косые. Может иметь врожденный характер, В случае изолированного поражения одной
из наружных мышц больной глаз отклоняется в противоположную сторону (угол
первичного отклонения). При этом величина отклонения глаза (угол косоглазия)
увеличивается по мере перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы. При
фиксации предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз (угол
вторичного отклонения), причем угол вторичного отклонения больше угла первичного
отклонения. Движения глаза в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко
ограничены. Отмечаются двоение, особенно при свежих поражениях, и
головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза. Способность правильно
оценивать местоположение предмета у больного глаза нередко нарушена (ложная
монокулярная проекция, или локализация). Может наблюдаться вынужденное положение
головы — поворот или наклон ее в ту или иную сторону.
При парезе наружных мышц, в отличие от паралича, жалобы на двоение остаются,
однако отклонение глаза и ограничение его подвижности значительно меньше
выражены, иногда вообще отсутствуют.
В случае одновременного нарушения функции нескольких наружных мышц
клиническая картина многообразна. При поражении глазодвигательного нерва верхнее
веко опущено, глаз отклонен кнаружи и несколько книзу и может двигаться только в
этих направлениях, зрачок расширен, на свет не реагирует, отмечается паралич
аккомодации (частичная офтальмоплегия). При поражении всех трех нервов
наблюдается полная офтальмоплегия; при параличе наружных мышц глаза, но
сохранении функции сфинктера зрачка и ресничной мышцы наблюдается частичная
наружная офтальмоплегия, при поражении только ресничной мышцы и сфинктера зрачка
— частичная внутренняя офтальмоплегия.
Диагноз основывается на характерной симптоматике. Для того чтобы установить,
какие мышцы поражены, прибегают главным образом к исследованию двойных
изображений. С целью определения локализации очага поражения
проводят тщательное неврологическое обследование.
Лечение направлено прежде всего на основное заболевание. Для устранения
двоения применяют очки с призмами, окклюзию больного глаза или неполную окклюзию
с помощью частичного затемнения очкового стекла в той части поля зрения, где
отмечается двоение. При стойких параличах и парезах показана операция, которую
производят не ранее чем через 6-12 мес. после активного консервативного лечения
при условии стабилизации основного процесса. При врожденном паралитическом К.
больных целесообразно оперировать в возрасте 6 лет и старше. Прогноз зависит от
степени поражения. Лечение, в т.ч. оперативное не всегда достигает желаемого
результата.
Профилактика направлена на предупреждение внутриутробной инфекции и
интоксикации, токсикозов беременных, родовой травмы и др.
Содружественное косоглазие бывает врожденным и приобретенным. Причинами его
могут быть врожденные и приобретенные заболевания ц.н.с., различия в
анатомо-оптическом строении обоих глаз, нарушения рефракции, резкое понижении
остроты зрения или слепота на один глаз. Имеет значение и наследственное
предрасположение к К. При поражении различных отделов и сенсорно-двигательных
связей зрительного анализатора происходит расстройство бинокулярного зрения, в
частности механизма бинокулярной фиксации и фузии — способности к слиянию
монокулярных изображений в единый образ, его неправильное формирование.
Косоглазие может быть монолатеральным, когда постоянно косит один глаз, и
альтернирующим с попеременным отклонением одного и другого глаза.
Содружественное К., характеризующееся отклонением зрительной оси одного из глаз
к носу, носит название сходящегося. Если зрительная ось отклонена в
сторону виска, К. называют расходящимся. Сходящееся К. обычно
развивается в раннем возрасте и в начале нередко бывает непостоянным. Постепенно
происходит перестройка всей зрительной системы ребенка, которая
приспосабливается к ассиметричному положению глаз. Активное торможение реакции
на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза
приводит к тому, что его изображения исключаются из зрительного восприятия.
Возникает функциональная скотома, устраняющая двоение. Эта скотома исчезает при
выключении из зрения фиксирующего глаза. Расходящееся К. встречается значительно
реже сходящегося и отличается более поздним возникновением и меньшей частотой
сенсорных нарушений. Могут наблюдаться отклонения зрительной оси кверху
(суправергирующее К.) и книзу (инфравергирующее К.).
При монолатеральном К. функция постоянно косящего глаза находится в
состоянии стойкого торможения, что приводит к резкому понижению остроты зрения
этого глаза (дисбинокулярная амблиопия). При интенсивном тормозном процессе
центральная ямка теряет свое функциональное превосходство перед другими
участками сетчатки и возникает неправильная зрительная фиксация. При
содружественном К., в отличие от паралитического, двоения, как правило, не
бывает. Оба глаза (фиксирующий и косящий) совершают движения примерно в
одинаковом объеме, угол первичного отклонения равен углу вторичного отклонения.
Движения каждого глаза в различных направлениях обычно не ограничены или мало
ограничены.
Разновидностью содружественного, и в частности расходящегося, К. является
эксцесс дивергенции, при котором, в отличие от обычного расходящегося К.,
отклонение зрительной оси одного из глаз в сторону виска возникает непостоянно,
при взгляде вдаль. В основе его лежит повышенный импульс к дивергенции
(расхождение зрительных осей глаз), обусловленный относительной слабостью
внутренних прямых мышц обоих глаз. При фиксации близкого предмета тенденция к
отклонению одного глаза преодолевается фузией; при так называемом панорамном
зрении усиленная дивергенция выявляет себя, и глаз отклоняется кнаружи. От
обычного расходящегося К. эксцесс дивергенции отличается также хорошей
конвергенцией и часто сохранением бинокулярного зрения.
При содружественном К. проводят обычное офтальмологическое обследование
(осмотр переднего отдела, преломляющих сред глаза и глазного дна). Исследуют
остроту зрения каждого глаза без коррекции и с коррекцией, рефракцию. Характер
К. (монолатеральное или альтернирующее) устанавливают с помощью пробы с
прикрыванием одного глаза (косящий глаз отклоняется в сторону). Состояние
бинокулярного зрения выясняют с помощью цветовых приборов. Для исследования
фузионной способности используют специальный прибор — синоптофор. Определяют
подвижность глазных яблок (путем перемещения перед глазами больного
фиксационного объекта в восьми направлениях). С помощью офтальмоскопа с
введенным в его систему фиксационным объектом исследуют зрительную фиксацию
пораженного глаза. В здоровом глазу объект фиксируется в центральной ямке, при
косоглазии — на другом участке сетчатки. Определяют также величину отклонения
косящего глаза (угол косоглазия). Его измеряют с помощью зеркального
офтальмоскопа по положению светового рефлекса на роговице косящего глаза (метод
Гиршберга). Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, угол
косоглазия равен 15°, если на середине радужки — 25-30°, на лимбе — 45°, за
лимбом — 60° и более.
Лечение содружественного К. при аметропиях начинают с назначения очков. При
понижении остроты зрения косящего глаза применяют специальные методы
(плеоптика). К ним относят выключение лучше видящего глаза (окклюзию, локальное
раздражение светом центральной ямки сетчатки, использование отрицательных
последовательных образов, возникающих при освещении сетчатки заднего полюса
глаза с одновременным прикрытием областями центральной ямки, зрительные
упражнения и др.). При отсутствии амблиопии или при стойком (на фоне лечения)
повышении остроты зрения выше 0,4 показаны упражнения, способствующие
восстановлению фузионной способности (ортоптика), которые в основном проводятся
на синоптофоре. В случае, если постоянное ношение очков в течение 6-12 мес. не
устраняет К., прибегают к оперативному вмешательству, которое лучше проводить в
возрасте 3-5 лет. Применяют операции двух типов — усиливающие и ослабляющие
действие глазодвигательных мышц. Усиления действия достигают путем укорочения
мышцы с помощью резекции или другими способами. Ослабление действия мышцы
получают при ее пересадке (рецессии) или пересечении сухожилия. Система усиления
или ослабления действия глазодвигательных мышц во время операции зависит от
величины угла косоглазия. До операции и после нее показаны ортоптические
упражнения. После восстановления симметричного положения глаз, достигнутого в
результате консервативного лечения или операции, проводят специальные
(диплопические) упражнения с целью восстановления бинокулярного зрения.
Профилактика включает оптическую коррекцию аметропий в раннем возрасте
(11/2-2 года). При этом целесообразно назначать очки для постоянного ношения при
астигматизме и гиперметропии в 2,5 дптр и более. Необходимо также строгое
соблюдение требований гигиены зрения, недопущение зрительной работы на слишком
близком расстоянии от глаз, чтения при плохом освещении, лежа.
«Варнинг»
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Источник
Сходящееся косоглазие – это глазодвигательное расстройство, при котором одно либо оба глазных яблока отклонены внутрь. Клинические проявления патологии: периодическое или постоянное смещение глаза, двоение, нарушение стереоскопического и бинокулярного зрения. Для постановки диагноза выполняется визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, определяется характер зрения и угол косоглазия. Консервативная терапия включается плеоптоортоптическое лечение, оптическую и призматическую коррекцию. При низкой эффективности показано оперативное вмешательство.
Общие сведения
Сходящееся косоглазие (эзотропия, конвергирующий страбизм) – заболевание, при котором оптическая ось глазного яблока отклоняется от точки фиксации в медиальном направлении. Распространенность эзотропии в возрасте от 6 мес. до 6 лет составляет 1-2%. Согласно статистическим данным, у 20% пациентов с гиперметропией более +3,5 дптр развивается сходящееся косоглазие. Около 5% лиц с эзотропией имеют гиперметропию слабой степени. Патология с одинаковой частотой встречается среди мужчин и женщин.
Сходящееся косоглазие
Причины
Острое сходящееся косоглазие возникает в ответ на повышение внутричерепного давления, что может быть следствием травмы, интракраниальной аневризмы, менингита. Прогрессивное нарастание симптоматики наблюдается при рассеянном склерозе, миастении, мальформации Киари I типа. Однако в большинстве случаев встречаются следующие причины болезни:
- Рефракционные патологии. К страбизму приводит неполная коррекция гиперметропической рефракции. При высоком соотношении аккомодационной конвергенции к аккомодации (АС/А) эзотропия становится постоянной.
- Нарушение вергенции. Фиброз мышечной ткани является причиной ограничения подвижности глазного яблока. Подобные расстройства встречаются при поражении нервно-мышечной системы на фоне заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).
- Визуальная депривация. Сходящееся косоглазие наблюдается при невозможности сенсорного слияния. Это обусловлено снижением прозрачности оптических сред (бельмо роговицы, односторонняя катаракта, фиброз стекловидного тела) или поражением сетчатки и зрительного нерва.
- Синдром Дуэйна. Это генетически детерминированная патология, которая развивается у пациентов при поражении гена SALL4. Данные аутопсии указывают на гипоплазию ядер, лежащих в области Сильвиева водопровода. Зачастую определяется атрофия отводящего нерва.
- Травма. Перелом наружной стенки глазницы, сопровождающийся повреждением или компрессией латеральной прямой мышцы, ведет к внезапной эзотропии. Угол косоглазия увеличивается при кровотечении и нарастании гематомы. Ее рассасывание сопровождает восстановлением положения глаз.
- Ятрогения. Сходящееся косоглазие является следствием чрезмерной резекции медиальной прямой мышцы глаза. Неправильная транспозиция латеральной глазодвигательной мышцы становится причиной страбизма. Это осложнение возможно устранить при повторном вмешательстве.
Патогенез
Сходящееся аккомодационное косоглазие формируется при наличии гиперметропии выше +3,5 дптр. Конвергентное смещение глазных яблок – следствие действия аккомодации. Увеличение соотношения АС/А характеризуется чрезмерной конвергенцией, что также приводит к появлению симптоматики эзотропии. Механизм развития неаккомодационного страбизма не изучен.
Патогенез острой формы заболевания связан с быстро нарастающей внутричерепной гипертензией. Увеличение в размере интракраниального новообразования затрудняет циркуляцию внутричерепной жидкости. Механическое давление на глазодвигательные нервы сопровождается отклонением глазных яблок. Подобные изменения возникают и при образовании новых очагов демиелинизации.
Сходящееся косоглазие прослеживается в остром посттравматическом периоде. Это обусловлено смещением костных стенок орбиты или массивным внутричерепным кровоизлиянием. Уменьшение выраженности отека и рассасывание гематомы способствуют восстановлению положения и подвижности глаз.
Классификация
Заболевание может быть генетически детерминировано (синдром Дуэйна) или развиваться спорадически. Установочные движения глаз в пределе 5° принято считать нормой, 5-10° – микроэзотропией. Угол более 10° следует расценивать, как конвергирующий страбизм. В клинической офтальмологии сходящееся косоглазие принято классифицировать на следующие формы:
1. Врожденная (инфантильная). Редкий тип конвергирующего страбизма. Симптомы диагностируют в первые 6 мес. жизни. При этом у ребенка отсутствуют признаки поражения ЦНС как этиологический фактор.
2. Приобретенная. Выраженность клинической картины достигает своего пика после 7 лет. До момента появления признаков косоглазия функция бинокулярности не страдает. После их выявления зрение становится одночасовым или монокулярным. Различают следующие варианты:
- Аккомодационный. Наиболее благоприятная форма болезни. Коррекция гиперметропии способствует снижению выраженности угла косоглазия. Это вызвано эффектом «разведения» глаз положительной сферой.
- Неаккомодационный. Первые симптомы прослеживаются после 6 месяцев. Их возникновение не ассоциировано с аккомодационно-рефракционными показателями глаз. Назначение очковой коррекции не влияет на положение глаз.
- Острый. Симптоматика дебютирует внезапно, без видимых предпосылок. Пациент четко указывает на время проявления первых признаков. До появления эзотропии отмечается бинокулярный характер зрения.
- Механический. Является следствием ограничения подвижности или повышения тонуса экстраокулярной мышцы. В случае воспаления или травмы клиника прогрессирует быстро. При поражении щитовидной железы дисфункция нарастает в течение нескольких лет.
3. Вторичная. Возникает вследствие сенсорного дефицита или эффекта гиперкоррекции после оперативного лечения. Визуальная депривация влечет за собой сходящееся косоглазие чаще у детей до 5 лет.
Симптомы сходящегося косоглазия
Эзотропия может наблюдается в любом возрасте, однако чаще первые признаки диагностируются в возрасте до 6 лет. Время развития первых жалоб соответствует периоду, когда ребенок начинает интересоваться работой вблизи. Родители отмечают постоянное или периодическое отклонение глаза к носу. Симптоматика становится более заметной вечером, на фоне зрительной усталости.
При острой эзотропии на первый план выступают жалобы, связанные с основным заболеванием. Больные отмечают внезапное появление двоения, которое нередко сопровождается головокружением и головной болью. Клиническая картина наиболее выражена при работе на близком расстоянии. Для того чтобы облегчить свое состояние, пациенты закрывают один глаз.
Сходящееся косоглазие, обусловленное сенсорным дефицитом, характеризуется постоянным, чаще односторонним отклонением глаза. Выраженность симптомов одинакова, как на близком, так и на далеком расстоянии. Сопутствующие проявления – вертикальная девиация и снижение остроты зрения. Характерна высокая степень анизометропии.
Осложнения
При отсутствии своевременного лечения периодическое смещение глазного яблока сменяется постоянным. Сходящееся косоглазие, которое развивается вследствие ятрогении, в детском возрасте приводит к ограничению подвижности внутренней прямой мышцы. Наиболее частое осложнение – амблиопия. Также характерна потеря бинокулярного и стереоскопического зрения. Пациенты подвержены риску аномальной корреспонденции сетчатки. У взрослых частое осложнение – диплопия.
Диагностика
При обследовании пациента необходимо собрать анамнез, оценить подвижность глаз, способность к конвергенции и дивергенции. С целью выявления скрытого косоглазия выполняют тест с перекрыванием (cover-test). Врач-офтальмолог изучает положение глаз при фиксации взгляда на объекте, расположенном на расстоянии 40 см и 6 метров. Объективные методы диагностики:
- Визометрия. Исследование проводят без коррекции и с очками пациента. Остроту зрения проверяют вблизи и вдаль. Зрение при наличии рефракционных аномалий зачастую снижено. При вторичной форме болезни зрительные функции могут соответствовать референсным значениям.
- Определение характера зрения. Тест Уорса (четырехточечный тест) позволяет установить монокулярный, бионокулярный и одновременный характер зрения. Альтернатива – тест Баголини, принцип работы которого базируется на растровом разделении зрительных полей.
- Измерение угла косоглазия. Определяется по Гиршбергу или при помощи синоптофора. Средняя величина варьирует от 5 до 15°. В редких случаях показатель достигает 40 призматических диоптрий. Угол вблизи может быть больше, чем вдаль.
- Компьютерная авторефрактометрия. Дает возможность изучить тип рефракции пациента. Вначале проводят диагностику на узкий зрачок и подбирают пробную коррекцию для изучения наилучшей остроты зрения. После достижения циклоплегии исследование повторяют.
- Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна – вспомогательный метод диагностики, который осуществляется при вторичной природе заболевания. При повышении внутричерепного давления часто визуализируется застой диска зрительного нерва, расширение вен.
Лечение сходящегося косоглазия
Консервативная терапия
Схема лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, величины угла отклонения, наличия или отсутствия способности к фузии. Вне зависимости от этиологии болезни основные цели терапии – достичь правильного положения глаз и бинокулярности. При сопутствующей амблиопии важным этапом является повышение остроты зрения. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены:
- Оптическая коррекция. При наличии рефракционной патологии показано назначение очков или контактных линз. Полная коррекция позволяет сформировать одинаково четкие изображения на сетчатке обоих глаз. Это условие – отправная точка в лечении. При непереносимости силу линз увеличивают поэтапно (с учетом адаптации пациента).
- Призматическая коррекция. Офтальмологические призмы используются для обеспечения сенсорного слияния путем перемещения изображения ближе к фовеа. Их применение оправдано только, если угол косоглазия не превышает 10°. Изолированно призмы назначают при возникновении диплопии у больных с приобретенной формой болезни.
- Плеоптоортоптическое лечение. Данный вид терапии применяется для повышения остроты зрения, улучшения способности к сенсорному слиянию, а также достижения окуломоторного контроля. Отдельные упражнения направлены на увеличение фузионных резервов, развитие вергенции.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство при сходящемся косоглазии проводится, если консервативная терапия не позволяет достичь ортофории. Ведущее показание – угол более 15 призменных диоптрий вдаль и вблизи при использовании полной оптической коррекции. Однако при аккомодационной природе заболевания выполнение операции противопоказано из-за высокого риска индуцировать вторичное расходящееся косоглазие. При врожденном страбизме рекомендовано осуществление хирургического вмешательства до 2-х летнего возраста.
Прогноз и профилактика
При своевременном лечении возможно достичь ортофории, а также восстановить остроту зрения и бинокулярность. Неблагоприятным в прогностическом плане принято считать сходящееся косоглазие, сопровождающееся высокой степенью амблиопии и анизометропией. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика направлена на диагностику и лечение патологии рефракции и аккомодации. Если в возрасте 2-3 лет нивелировать влияние аккомодационного усилия, то возможно предупредить развитие страбизма.
Источник