История болезни по офтальмологии зрелая катаракта

Скачать историю болезни [21,3 Кб]   Информация о работе

Общие сведения.

1. ФИО:

2. Дата поступления:

3. Возраст:

4. Пол:

5. Место работы:

6. Место жительства:

7. Диагноз при поступлении в клинику:

Зрелая старческая катаракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза с права. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

8. Клинический диагноз:

Зрелая старческая катаракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза с права. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

9. Название операции: 28.11.2006 – Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией ИОЛ.

Жалобы

Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.

Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами. Снижение зрения левого глаза.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с мая 2005 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. В ноябре 2006 г. больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больной не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того, больной также заметил снижение зрения левого глаза. Больной был госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

Anamnesis vitae

Родился в городе . Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 10 классов школы, поступил в училище и, после окончания, работал на заводе в течение 30 лет лаборантом в оптической лаборатории, затем устроился на работу водителем на ЗАО «Автокран».

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание регулярное, хорошее.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Женат, имеет двоих детей.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет с семьей в благоустроенной квартире.

Statuspraesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Status localis

Отделыглаза

Правый глаз

Левый глаз

Глазница и окружающие ткани

Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.

Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани без признаков воспаления.

Положение глаз

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Веки

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболез­ненны.

Слезные органы и слезоотводящие пути.

Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

Конъюнктива

Бледно-розового цвета, подвижная.

Бледно-розового цвета, подвижная.

Склера

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Роговица

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Передняя камера

Средней глубины; влага прозрачная

Средней глубины; влага прозрачная

Гониоскопия

Радужка и зрачок

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена.

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок темно-серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена

Хрусталик

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре и субкортикальных слоях.

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре.

Стекловидное тело

В «тумане» вследствие помутнения в хрусталике

Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.

Глазное дно

Рефлекс с глазного дна серый; глазное дно в «тумане».

Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре; соотношение артерий к венам составляет 2:3.

Острота зрения и рефракция

27.11.2006

OD=0,03(Hm)не корригируется

Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется

27.11.2006

OD=0,1(Hm) не корригируется

Visus= OS=0,3(Hm) не корригируется

Дополнительные методы исследования.

Офтальмометрия (27.11.2006)

OD44,00

44,00

Эхобиометрия (27.11.2006)

ПК

ОСЬ

OD

3,83

23,06

Тонометрия (27.11.2006)

OD— 16 мм рт. ст.

OS— 18 мм рт. ст.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Консультация терапевтом

5. Консультация анестезиологом

6. ЭКГ

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови (27.11.2006)

Гемоглобин……… 146 г/л

Лейкоциты………. 4,8∙109/л

СОЭ………………… 14 мм/ч

Лейкоцитарная формула

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

Миело­циты

Юные

Палочко­ядерные

Сегменто­ядерные

Норма

1

3

4

3

23

6

Границы

0-1

2-4

0-3

3-5

51-67

20-25

4-8

Найдено при исследовании

2

2

46

43

7

Общий анализ мочи (27.11.2006)

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция –кислая

Плотность – 1015

Белок — отрицательно

Сахар отрицательно

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки – отсутствуют

Лейкоциты – единичные в поле зрения

Эпителий 0-1 в поле зрения

Фосфаты Слизь

Биохимический анализ крови (28.11.2006)

Общий белок — 89,6 гр/л

Билирубин общий – 10,0

Тимоловая проба – 9

Сахар –3,8 ммоль/л

Протромбиновый индекс – 110%

ЭКГ (27.11.2006)

Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту. Электрическая ось QRS
отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков.

Флюорография органов грудной полости (27.11.2006)

В легких патологических изменений нет.

Флюорография придаточных пазух (27.11.2006)

Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений.

Диагноз:.
Зрелая старческая катаракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза с права. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

Обоснование диагноза

В пользу диагноза говорят такие факты как:

· Пожилой возраст пациентки

OD:

· Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед глазами»;

· Снижение остроты зрения до 0,03 , неподдающееся коррекции;

· Наличие серого рефлекса с глазного дна;

· Наличие помутнения в ядре и субкортикальных слоях хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;

OS:

· Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед глазами»;

· Снижение остроты зрения до 0,3 , неподдающееся коррекции;

· Наличие серого рефлекса с глазного дна;

· Наличие помутнения в ядре хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;

Дифференциальный диагноз

Зрелая старческую катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой. Для данных заболеваний характерны следующие симптомы:

· Пожилой возраст пациентов;

· Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;

· Прогрессирующее снижение зрение;

Дифференциальный диагноз можно проводить по следующим признакам.

Признак

Зрелая старческая катаракта

Остроугольная глаукома

Снижение зрения

Преимущественное снижение центрального зрения.

Преимущественное сни­жение периферического зрения

Исследование при боковом освещении.

Симптом «тень от радужки»

Возможно без изменений.

Исследование в проходящем свете

Рефлекс с глазного дна серый

Рефлекс с глазного дна розовый

Глазное дно

Не определяется из-за помутнения хрусталика

Отмечается краевая экс­кавация диска зрительного нерва

ВГД

Не изменено

Обычно повышено

Нагрузочные пробы (темновая, позиционная)

Отрицательные

Положительные

Эффект от назначения миотиков.

Продолжающееся снижение зрения

Стабилизация процесса

Обратимость снижения зрения

Улучшение зрения после оперативного лечения (удаление катаракты)

Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается стабилизация глаукоматозного процесса

План лечения больного

I Консервативное лечение.

1. Препараты, предупреждающие развитие катаракты

a. Офтан-катахром

b. Квинакс

c. Тауфон

d. Витоидиоль.

e. Мед

2. Антиоксиданты – Эмоксипин, витамины А,Е.

II
Хирургическое лечение.

1. Экстракапсулярная экстракция катаракты

2. Интракапсулярная экстракция катаракты.

3. Факоэмульсификация

4. ЛазерокапсулоФакопунктура

После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно применить следующие способы:

1. Очковая коррекция

2. Коррекция контактными линзами

3. Имплантация искусственного хрусталика

28.11.2006

Протокол операции

«Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией ИОЛ»

Дата – 28.11.2006

НЛА, местная анестезия. Обработка операционного поля.

Анестезия: раствор новокаина 2% — 2,0 ретробульбарно.

Раствор новокаина 2% — 10,0 акинезия.

Уздечный шов на верхнюю прямую мышцу.

Конъюнктива отсечена от лимба до 10-13. Гемостаз.

Надрез по лимбу до 10-13.

Парацентез на 12 час.

Мезатон, зрачок расширился до 5 мм. Установлена ирригационная трубка. Разрез по насечке.

Имплантирована искусственная оптическая линза Т19+22,0 Д, подшита. Целостность задней капсулы не сохранена. В камеру введен воздух. Узловой шов на разрез. Два узловых шва на конъюнктиву.

Инъекция: 1. Dexametazoni 1. Gentamycini

Дневник

Дата

Состояние глаза

Лечение

30.11.2006

Состояние удовлетворительное. Глаз спокоен; отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется.

· Sol.Albucidi 20%-5 раз в день в OD

· Laevomycetini 0,25 — 5 раз в день в OD

· Dexamethasoni 0,1 — 5 раз в день в OD

· Glucosi – 10% — 5 раз в день в OD

· Pilocarpini 1% на ночь в OD

· Ингаляции в гелионеонового лазера №20

3.12.2006

Состояние удовлетворительное, динамика положительная. Отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется

Лечение получает в полном объеме

Эпикриз

Больной Н., 61 лет, поступил 27.11.2006 в плановом порядке с жалобами на снижение остроты зрения на оба глаза, ощущение «пелены» перед глазами. OD:рефлекс с глазного дна правого глаза серый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре и подкорковых слоях хрусталика, реакция зрачка на свет сохранена.Visus OD=0,03(Hm) не корригируется. OS: рефлекс с глазного дна бледно розовый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре хрусталика, Visus= OS=0.3 (Hm) не корригируется. Поставлен диагноз «Зрелая старческая катаракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза с права. Незрелая сенильная катаракта левого глаза».

28.11.2006 была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы.

Острота зрение правого глаза после операции — OD=0,1(Hm) не корригируется. Больной получает адекватную противовоспалительную терапию. Прогноз благоприятный.

Рекомендации больной

1. Наблюдение у окулиста по месту жительства по поводу сенильной незрелой катаракты левого глаза.

2. Sol. Albucidi 20%,Dexamethasoni
0,1, закапывать 4 раза в день.

3. Indometacini 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней.

Скачать историю болезни [21,3 Кб]   Информация о работе