История болезни по онкологии рак языка
Скачать историю болезни [16,6 Кб] Информация о работе ФИО больного: Возраст: 63 Основной клинический диагноз: Плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта. Сопутствующие заболевания: Осложнения основного заболевания: История болезни 1. ФИО: 2. Пол: мужской 3. Возраст: 01.02.1949 (63)года 4. Образование: среднее. 5. Место работы, профессия: пенсионер 6. Постоянное место жительства: 7. Дата и час поступления в стационар: 10.02.12, 15-10 8. Поступление в отделение в плановом порядке 9. Кем направлен: 10. Диагноз направившего учреждения: C-r левого угла рта Т3N0MХ 11. Диагноз при поступлении: C-r левого угла рта Т3N0MX 12. Клинический диагноз: А) Основное заболевание: плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта. Б) Сопутствующее заболевание В) Осложнения основного заболевания 13. Операция: 14.Побочное действие лекарственных веществ: 15.Госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии. 16. Послеоперационные осложнения: 17. Исход болезни: Жалобы Жалобы при поступлении в клинику: на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные ноющие боли в области левого угла рта, сохраняющиеся в ночное время, затрудненное жевание, деформацию нижней челюсти, похудание, слабость. История настоящего заболевания Считает себя больным примерно с 30-летнего возраста, когда часто стали появляться трещины на губе и язвы на слизистой оболочке губы, которые медленно заживали и периодически возникали вновь. Лечился самостоятельно: мазал различными кремами (вазелин), но это было малоэффективно. Со слов больного, в 2010 в июле появилась язва на нижней губе. Обратился за помощью к онкологу в ЦРБ по месту жительства. Диагностирован рак. Была предложена операция резекция губы, от операции отказался. Был направлен в онкологический диспансер, где прошел курс лучевой терапии расщепленным методом (2 этапа) с 28.09.10 по 2.11.10. Больной отметил улучшение, язва исчезла, болей не было. Приблизительно пол года назад наступило ухудшение- периодически стали возникать боли, появилось уплотнение в области левого угла рта. Постепенно стала прогрессировать деформация челюсти. За полгода потерял 10 кг. Обратился в ЦРБ 6.02.12, откуда был направлен на госпитализацию 10.02.12 в больницу. История жизни больного Общебиографические сведения: место рождения Социальный анамнез: жил в благополучной семье, был вторым ребенком в семье, условия питания и материальная обеспеченность семьи была удовлетворительной. Профессиональный анамнез: начал работать с 20 летнего возраста на различных специальностях: слесарем, трактористом, на угольной кочегарке. В настоящее время не работает – пенсионер. Бытовой анамнез: жилищные, санитарно- гигиенические условия хорошие, живет в частном доме, питание регулярное, пища сбалансированная, разнообразная. Разведен, есть сын. Перенесенные заболевания: в детстве не часто болел простудными заболеваниями. Травм не было, операций не было. Наличие у себя венерических заболеваний, гепатита, ВИЧ и туберкулеза отрицает. Наличие сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Мать умерла от рака пищевода в возрасте 60 лет. Трансфузионный анамнез: не отягощен Аллергологический анамнез: не отягощен Вредные привычки: курит в течение 49 лет. Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного: активное Телосложение: пропорциональное, нормостеническое. Рост 155 см, вес 52 кг, ИМТ= 21,6- норма Кожа: телесного цвета, достаточной увлажненности, тургор понижен. Сыпи, расчесов, пролежней, пигментаций не выявлено. Подкожная клетчатка развита Мышцы: умеренное развитие Кости: костно-суставная система развита без особенностей. Органы кровообращения: — при осмотре области сердца дефигурации не выявлено — пульсации в области сердца: верхушечный толчок в V -перкуторно границы сердца без патологических изменений -аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы отсутствуют — пульс синхронный, ритмичный, частота 82 уд/мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Органы дыхания: — форма грудной клетки: бочкообразная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, смешанный тип дыхания — частота дыхательных движений 19 в минуту, дыхание ритмичное, спокойное, ровное, одышки нет -миндалины не выступают за небные дужки -границы легких- без патологических особенностей -перкуторно определяется ясный легочной звук -аускльтативно определяется везикулярное дыхание. Органы пищеварения. -язык влажный, с белесоватым налетом -живот мягкий -печень- по краю реберной дуги, размеры по Курлову -стул- ежедневный, оформленный10-9-8 Органы мочевыделения: -мочеиспускание свободное -почки не пальпируются, синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Нервная система и органы чувств. Настроение усталое, интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Нарушения чувствительности отрицает. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, одинаковой величины. Нарушений речи не выявлено. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи Лицо асимметричное за счет смещения подбородочной области влево. Кожные покровы телесного цвета. В области левого угла рта щелевидная язва размером 2х4 см, покрытая серым налетом, края язвы шероховатые, подрытые. В толще левой щеки болезненный инфильтрат без четких контуров, открывание рта затруднено- в пределах 3 см между режущими краями резцов верхней и нижней челюсти. Определяется дефект тела и ветви нижней челюсти слева. Углы глаз находятся на одной линии. Надбровные дуги не выражены, подбородок выражен. Температура на симметричных участках кожи одинаковая. Болезненность кожных покровов и костных выступов отсутствует. Слизистая оболочка полости рта умеренно увлажнена, умеренно податлива, безболезненная, бледно розового цвета. Преддверие средней глубины: уздечки на верхней и нижней челюсти треугольной формы с широким основанием на губе и оканчивающиеся по средней линии альвеолярного отростка на 0.5 см от десневого края. Язык высовывает свободно, прямо, цвет языка бледно розовый, средней величины, влажный, с небольшим количеством белесоватого налёта, выраженность сосочков языка умеренная. Свод нёба высокий, нёбный шов плоский, граница между мягким и твёрдым нёбом хорошо выражена. Слизистая мягкого нёба бледно розовая, глоточные миндалины не увеличены. Предварительный диагноз На основании жалоб больного: на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные боли в области левого угла рта, похудание. На основании данных анамнеза заболевания: С 30-летнего возраста периодически появлялись трещины на губе и язвы на слизистой оболочке губы, которые медленно заживали и периодически возникали вновь. Лечился самостоятельно, малоэффективно. В 2010 в июле назад появилась язва на нижней губе. Диагностирован рак нижней губы. Была предложена операция резекция губы, от операции отказался. Был направлен в онкологический диспансер, где прошел 2 курса лучевой терапии. Больной отметил улучшение. Пол года назад наступило ухудшение- периодически стали возникать боли, появилось уплотнение в области левого угла рта. Постепенно стала прогрессировать деформация челюсти. За полгода потерял 10 кг. Из данных объективного исследования: Лицо асимметричное за счет смещения подбородочной области влево. В области левого угла рта щелевидная язва размером 2х4 см, покрытая серым налетом, края язвы шероховатые, подрытые. В толще левой щеки болезненный инфильтрат без четких контуров, открывание рта болезненно, затруднено. Определяется дефект тела и ветви нижней челюсти слева. Можно предположить диагноз: рак левого угла рта ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО I. Лабораторные: 1. Общий анализ крови; Для оценки общего состояния пациента, рационального подбора терапии 2. Биохимический анализ крови; Для оценки общего состояния пациента, рационального подбора терапии 3. Общий анализ мочи; Для оценки общего состояния пациента, рационального подбора терапии II. Инструментальные: 1. биопсия образования с цитологическим исследованием; Для верификации диагноза 2. Рентгенограмма нижней челюсти в прямой и левой боковой проекциях 3. УЗИ регионарных лимфоузлов челюстно-лицевой области, брюшной полости. 4. КТ головы, грудной клетки. Для оценки распространенности процесса, наличия метастазов Результаты дополнительных методов исследования Анализ крови 06.02.12г. Наименование Результат Норма Эритроциты 3,9*1012/л 4,5-5,5 мм Гемоглобин 125г/л 140-160 г/л Лейкоциты 15,6*109/л 6-8 *109/л Эозинофилы 4 3 Палочкоядерные 6 3-5 Сегментоядерные 72 63 Лимфоциты 34 23 Моноциты 5 6 СОЭ 16 мм/ч 3-15 мм/ч Биохимический анализ крови 06.02.12 Наименование Результат Норма Общий белок 87 65-85 г/л Мочевина 9,3 2,5-8,3 ммоль/л Билирубин общий 22,0 8,5-20,5 мкмоль/л Сахар 6,1 3,3-5,5 ммоль/л СРБ +++ Фибриноген 5,5 2-4г/л Общий анализ мочи 06.02.12г Удельный вес: 1020 Белок: 0 Эритроциты: 0 Рентгенограмма нижней челюсти в прямой и левой боковой проекциях 13.02.12. Выраженные деструктивные изменения левой половины нижней челюсти (частично виден суставной отросток). Правая половина нижней челюсти деформирована. УЗИ регионарных лимфатических узлов 14.02.12: Определяется группа подчелюстных лимфоузлов справа от 6 до 8 мм, слева лимфоузел 10х4 мм, 7х5мм. В подбородочной области лимфоузлы 8х4 мм, 6х4 мм. Лимфоузлы низкой эхогенности без четкой дифференцировки структур. Шейные лимфоузлы слева до 5 мм с сохраненной структурой. В проекции нижней челюсти слева определяется снижение эхогенности без четких контуров около 15х17 мм с позитивными включениями. Цитологическое исследование 16.02.12 В препаратах клетки крови, клетки плоского эпителия с гиперкератозом. Результат биопсии 22.02.12: плоскоклеточный неороговевающий рак. Перифокально-базофильная дегенерация коллагена. КТ головы 22.02.12. Левая ветвь и большая часть тела нижней челюсти представлена разнообразными, пониженной плотности фрагментами без четких контуров, расположенными в массе патологического субстрата, выполняющего околоушную, жевательную и подчелюстную области. Контуры субстрата бугристые, структура неоднородная за счет наличия включений газа, наружного свища в виде глубокого линейной формы дефекта. КТ органов грудной клетки 22.02.12 Признаки эмфиземы, локального фиброза в S2, S6 правого легкого с формированием цилиндрических тракционных бугорков. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Учитывая данные цитологического исследования – плоскоклеточный неороговевающий рак, подтвердили и уточнили диагноз рака левого угла рта. В области левого угла рта щелевидная язва размером 2х4 см, покрытая серым налетом, края язвы шероховатые, подрытые. В толще левой щеки болезненный инфильтрат без четких контуров, открывание рта болезненно, затруднено. Определяется дефект тела и ветви нижней челюсти слева Таким образом, можно поставить клинический диагноз: плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта. Этиология и патогенез заболевания Плоскоклеточный рак возникает под воздействием канцерогенов (деготь, креозот, нефтепродукты, табачные смолы), вируса папилломы человека 16, 18, 31,33, 35, 45 типов, после лучевой и химиотерапии, после бородавчатой формы красного плоского лишая и дискоидной красной волчанки. Плоскоклеточный рак может метастазировать в лимфоузлы. Гистологически выделяют плоскоклеточный рак с ороговением и неороговевающий рак, последний растет более агрессивно. По клиническим признакам выделяют: — экзофитную форму плоскоклеточного рака, или папиллярный рак, растущий преимущественно над поверхностью кожи или слизистой оболочки и — эндофитную, или инфильтративно-язвенную, форму, растущую в подлежащие ткани. Эта форма отличается более агрессивным ростом и чаще метастазирует. План лечения -Диета (высококалорийная) -Отказ от вредных привычек: курение и употребление спиртных напитков (устранение факторов риска) -Ограничение труда -Хирургическое лечение -Поливитамины для улучшения обменных процессов и общего состояния: — «Ундевит» по 2 драже 3 раза в день, «Олиговит» по 1 драже 1 раз в день. Дневник Дата, температура тела, пульс, частота дыхательных движений, АД Дневник наблюдения 20.02.12 36.6 76 16 130/80 Жалобы: на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные ноющие боли в области левого угла рта, сохраняющиеся в ночное время, деформацию нижней челюсти, слабость. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Сон нарушен. В области левого угла рта щелевидная язва размером 2х4 см, покрытая серым налетом, края язвы шероховатые, подрытые. В толще левой щеки болезненный инфильтрат без четких контуров, открывание рта затруднено. Определяется дефект тела и ветви нижней челюсти слева. 22.02.12 36,5 72 17 13о/80 Жалоб активно не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Настроение подавленное. Больной ожидает результатов цитологического исследования. 24.02.12 36,6 74 16 135/80 Жалоб активно не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Сердечные тоны ритмичные. Дыхание везикулярное. Местно: без динамики 27.02.12 36,7 75 17 120/80 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Спал с перерывами. Жалобы активно не предъявляет. Сердечные тоны ритмичные. Дыхание везикулярное. Изменения состояния не отмечает. Местно: динамика отсутствует. Эпикриз …, 63 года, поступил в === 10.02.12 г с жалобами на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные ноющие боли в области левого угла рта, сохраняющиеся в ночное время, затрудненное жевание, деформацию нижней челюсти, похудание, слабость. Рак был диагностирован 2 года назад, была предложена операция резекция образования, от которой больной отказался. Прошел курс лучевой терапии в ООД осенью 2010, отмечал улучшения. За последние полгода состояние постепенно ухудшалось: появилась язва, боли, деформация нижней челюсти. Цитологическое исследование подтвердило диагноз- плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта. Этиологическими факторами могли послужить: 1. Вредные привычки – стаж курения 49 лет. 2. Наследственная предрасположенность- мать больного умерла от рака пищевода. 3. Проф. вредности- работа до выхода на пенсию была связана с углем. Планируется хирургическое лечение. Список использованной литературы 1. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: «Медицинская литература», 2003. 2. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области.- Санкт-Петербург, Медицинская литература, 2006 г. 3. Вагнер В.Д., Ивасенко П.И., Демин Д.И. Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология. – М.: «Медицинская книга», Н. Новгород. Издательство НГМА 2002. 4. Ганцев Ш. Х. «Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов». М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 5. Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К, Несин А.Ф., Рахний Ж.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта.- М.:- ОАО «Стоматология», 2001 6. Карапетян И.С., Губайдуллина Е.Я., Цегельник Л.Н. Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта челюстей, лица и шеи.- М.: МИА, 2004. 7. Лангле Р.П., Миллер К.С. Атлас заболеваний полости рта.- М: «Медицина», 2008 8. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. – Л.: «Медицина», 1982. 9. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи.- М.:Медицина, 1983 10. Пачес А.И. Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. – М.: Медицина, 1988. 11. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология.-3-е изд., перераб. и доп.-М.: «Медицина», 2003 12. Федяев И.М., Байриков И.М., Белова Л.П., Шувалова Т.В. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области — М.: Медицинская книга. Н.Новгород. Издательство НГМА, 2000г. 13. Шаргородский А.Г., Руцкий Н.Ф. Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей и костей лица.- М.: Медицина, 2005 14. Щепоткин И.Г. Онкология.- М.: Книга плюс, 2008 15. «Онкология», под ред. Чиссова В. И., Дарьяловой С. Л. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Скачать историю болезни [16,6 Кб] Информация о работе |
Источник
Злокачественная опухоль, основой образования которой являются клетки эпителия слизистой языка. Заболевание характеризуется диффузным или локальным уплотнением тканей органа, папилломатозными выростами, образованными на поверхности языка, а также язвами.
Причины и факторы риска. Вероятность развития заболевания повышается с возрастом. Большинство лечащихся от этого заболевания людей мужчины от 40 и до 60 лет. У детей и пациентов после 80 лет начало заболевания фиксируется редко.
Основные факторы риска развития рака языка:
Многолетнее курение и употребление алкогольных напитков. Сочетание двух данных факторов повышает вероятность злокачественного новообразования в ротовой полости в несколько раз: алкоголь значительно усиливает канцерогенные свойства табачных смесей.
Хроническое механическое травмирование языка: ношение некачественно установленных протезов, при травмировании слизистого слоя краем отломленного зуба, регулярном прикусывании органа.
Профессиональные вредности — работа с солями тяжелых металлов, продуктами нефтяной промышленности.
Постоянное употребление слишком горячих, обжигающих слизистую языка блюд, острых специй.
Хроническое воспаление ротовой полости – стоматит, гингивит, гиперкератические формы системной красной волчанки, красный плоский лишай.
Предраковые заболевания, в несколько раз повышающие риск развития рака языка:
Болезнь Боуэна – образование одиночного пятна на языке, его поверхность гладкая. Очаг может западать или на его месте образуется эрозия.
Лейкоплакия – участок постоянного воспаления, может выглядеть как пятно беловатого цвета или разрастающаяся постепенно бородавка. Подобные изменения имеют тенденцию к ороговению.
Виды и формы заболевания. Рак языка разделяют по его локализации в органе, форме, характеру роста и по гистологическому строению.
По локализации (расположению):
Рак тела языка. Выявляется примерно у 70% больных, обычно при таком расположении опухоль затрагивает боковые поверхности органа или его срединную часть.
Рак ротоглотки. Выявляется в 20% случаев, всегда отличается более агрессивным течением.
Рак корня языка — образование, локализующееся снизу языка. Обнаруживается в 10% случаев.
По форме:
Язвенный рак. На языке образуется язва, имеющая неровные, часто кровоточащие края. Изъязвления затрагивают нижнюю часть языка и его середину.
Инфильтративный рак. У пациента в толще языка можно пропальпировать бугристый, плотный комок – инфильтрат. Слизистый слой над уплотнением истонченный, при этой форме рака выражен болевой синдром. Инфильтрат в большинстве случаев образуется на кончике языка и в его задней части.
Папиллярный рак. Над языком в разных его отделах из слизистого слоя вырастает опухоль на тонкой или толстой ножке. Этот вид злокачественного новообразования характеризуется медленным ростом и обычно затрагивает боковые части языка.
Клинические проявления. На начальной стадии – малосимптомное течение, которое может быть незаметным для пациента. Проявляется образованием на языке особых папиллярных выростов или же белесоватых пятен, которые часто путают с обычным налетом. Кроме того, могут образовываться локальные уплотнения, покраснения, которые появляются сразу на боковой части языка. Также может происходить увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Болевой синдром наблюдается в редких случаях; боль обычно не имеет четкой локализации, часто воспринимается как кариес, периодонтит, глоссит, пульпит, травматическая глоссалгия или хронический тип тонзиллита.
Развитая стадия часто она сопровождается характерными болями самой разной интенсивности и локализации. Случается, что болевой синдром может переходить в другие области ротовой полости или даже в ухо. При раздражении слизистой рта продуктами некроза может повышаться слюноотделение, возникает неприятный запах изо рта. Возникают сложности при глотании, больной ощущает онемение языка. Могут наблюдаться трудности речи или произношения отдельных звуков.
В зависимости от формы рака, наблюдаются такие клинические проявления:
Папиллярная — представлена в виде плотного выроста, расположенного над поверхностью слизистой, покрытой бляшкообразными или папиллярными наростами.
Язвенная — присуща язвенная поверхность, окруженная валиком, которая время от времени увеличивается в своих размерах. На первых этапах развития такой форме не будет характерна болезненность. Только спустя время, когда опухоль достигнет определенных размеров, будет выражена боль и характерная кровоточивость. Если язва инфицирована или к ней присоединилось дополнительное воспаление, тогда рак может маскироваться, что затрудняет его диагностику.
Инфильтративная – отличается стремительным ростом опухоли, направленным в толщу языка, что проявляется его уплотнением. Такой форме характерен диффузный характер. Распространяться она может на весь язык, приводя к плохой подвижности языка. Глубочайшие щелевидные язвы будут характерны для инфильтративно-язвенной формы рака языка.
При запущенной стадии наблюдается очень быстрый рост опухоли, который сопровождается еще и разрушением близлежащих тканей, возможно появление метастазов в области региональных лимфоузлов (подбородочных, шейных, подчелюстных). Метастазы на данной стадии также могут быть в легких, печени или головном мозге.
Общие симптомы наличия онкологического процесса:
ощущение слабости,
чувство хронической усталости,
потеря аппетита,
снижение массы тела,
появление нарушения работы внутренних органов.
Диагностика. Бессимптомное течение рака языка на ранней стадии не позволяет своевременно выявить заболевание. Многие случаи рака языка могут быть диагностированы только на второй или третьей стадии. Обязательные этапы дигностикки:
Первичная диагностика: осмотр и пальпация новообразования врачом-онкологом;
Уточнение диагноза: цитологическое исследование мазка, взятого с поверхности язвы, а также гистологическое изучение опухоли посредством проведения биопсии.
Инструментальная визуализация – проводится для того, чтобы выяснить, насколько проросла опухоль внутрь органа и/или других структур ротовой полости. Проводится УЗИ мягких тканей, рентгенография, КТ лицевого черепа и ортопантомография (рентгенологическое исследование, позволяющее получать развёрнутое изображение всех зубов с челюстями, прилежащими отделами лицевого скелета).
Для диагностики наличия метастазов рака языка используют: биопсию лимфатических узлов, МРТ и КТ головного мозга, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ печени или сцинтиграфии скелета.
Дифференциальная диагностика рака языка должна быть проведена с доброкачественной опухолью языка, одной из форм первичного сифилиса, туберкулезной язвой и лейкоплаксией.
Лечение. Комбинированное: оперативное, химиотерапевтическое, лучевая терапия.
Лучевая терапия – проводится и до операции, и после. Осуществляется дистанционно или методом внутритканевого облучения (таким методом облучают первым делом первичный очаг и область метастазирования). Паллиативный вид лучевой терапии сочетают с химиотерапией среди пациентов с отдаленными метастазами.
Оперативное лечение – проводится с целью ликвидации опухоли. Может включать резекцию языка или проведение глоссэктомии. Если рак уже пророс в мягкую ткань вплоть до дна ротовой полости, захватив костные структуры, тогда операция будет сопровождаться резекцией пораженных тканей или челюстной кости. В дальнейшие периоды послеоперационного восстановления могут быть применены методы пластической хирургии с целью возвращения утраченных структур челюстно-лицевой области. Если произошло метастазирование рака языка в лимфоузлы, тогда они должны быть тоже удалены.
Профилактика. В профилактических целях рекомендуется:
Регулярно проводить самостоятельный осмотр ротовой полости и языка;
Проходить профилактические осмотры у специалистов;
Отказаться от вредных привычек, главным образом от алкоголя и курения;
Ликвидировать причины травмирования слизистой оболочки языка: хорошая обработка пломб после их установки, правильный подбор и установка зубных протезов, а также лечение зубных сколов;
Тщательно заботиться о гигиене полости рта.
Источник