История болезни по онкологии рак кишечника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЗ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ

Заведующий кафедрой

доктор медицинских наук,

профессор К.Н. Угляница

История болезни

Клинический диагноз:

Основной: Cr-прямой кишки c T3NхM0 II ст. II кл. гр.

Осложнения основного: — Сопутствующие: Менингиома глаза. Хронический поверхностный гастрит в ст. ремиссии. АВ-блокада 1 ст. Анемия легкой степени тяжести

Куратор: Чебышева Светлана Эдуардовна

Студентка 6 группы 5 курса

лечебного факультета

Преподаватель:

кандидат медицинских наук,

доцент Каравай Александр Владимирович

Гродно, 2016

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 68 лет

Место жительства: г. Гродно

Место работы: пенсионер

Дата поступления:25.03.2016

Кем направлен: хирургом УЗ «Городская поликлиника №1 г. Гродно»

Диагноз направившего учреждения: Cr-прямой кишки

Диагноз при поступлении: Cr-прямой кишки

Устанавливающая диагностика.

Жалобы (на момент поступления)

а) первичные: на момент поступления пациент предъявлял жалобы на расстройства акта дефекации: запор, тенезмы, чувство неполноценности акта дефекации, изменение формы кала.

б) общие: похудание на 12 кг, слабость, снижение аппетита, утомляемость.

Anamnesis morbi

Со слов пациента, заболевание началось в возрасте 40 лет, проявлялось запорами (отсутствие дефекации 3 — 4 дня) К врачу не обращался, лечился самостоятельно — клизмы, диета (кисло — молочные продукты, свекла и т.д.) После этого, как отмечает пациент, стул временно нормализовался. Нарушение акта дефекации появлялось у пациента несколько раз в месяц (до 3 раз), в течение следующих 28 лет. Несколько раз обращался к участковому терапевту по месту жительства, однако о проблеме упоминал «вскользь» в рамках консультации. Участковый терапевт рекомендовал соблюдать диету, ограничить потребление жирной пищи, мяса, добавить в рацион кисло — молочные продукты, продукты растительного происхождения, при необходимости устанавливать очистительные клизмы. Ухудшение состояния пациент отмечает за несколько недель до Нового года. Основной жалобой являлся запор, использование очистительных клизм и соблюдение диеты не давали желаемого эффекта, пациент предъявлял жалобы на тенезмы, чувство неполноценности акта дефекации а так же изменение формы кала. К врачу не обращался, лечения не получал. Со слов пациента, в начале марта «решил» обратиться к врачу. С данными жалобами обратился к участковому терапевту УЗ «Городская поликлиника №1 г. Гродно». Участковый терапевт направил на консультацию хирурга в УЗ «Городская поликлиника №1 г. Гродно». Хирург осмотрел пациента per rectum, было выявлено, что за анусом на 8см блюдцеобразная опухоль по передней стенке выше предстательной железы занимающая 1/2 окружности. Пациенту был выставлен предварительный диагноз «Рак прямой кишки». Для дальнейшего обследования и лечения был направлен в отделение Онко-1 ГОКБ.

Возникновение заболевания пациент связывает с «наличием в продуктах питания большого количества химических веществ и усилителей вкуса»

В 2015 году пациент проходил консультацию в МГКОД, где был выставлен диагноз «Мененгиома глаза», оперирован в том же году.

Anamnesis vitae

Швед Иван Владимирович родился в 1948 году в городе Гродно. Наследственную предрасположенность к развитию злокачественных новообразований пациент отрицает. Наличие профессиональных вредностей — отрицает. Считает, что канцерогены присутствовали только в продуктах питания в виде различного рода добавок и усилителей вкуса. Пациент в прошлом активный курильщик (2 пачки сигарет в день, с фильтром), бросил курить около 5 лет назад. Из перенесенных заболеваний пациент отмечает: ОРВИ, грипп, ветряная оспа (в возрасте 7 лет). Аллергологический анамнез не отягощен, гемотрансфузий не проводилось.

Status praesens objektivus

Общее состояние

Общее состояние пациента удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Во времени, пространстве и собственной личности ориентирован правильно. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, сухие, тургор кожи снижен в связи с возрастными изменениями. Кожной сыпи нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, тонус мышц нормальный, боли в мышцах отсутствуют. Костно-суставная система развита удовлетворительно.

Система органов дыхания

Дыхание свободное через нос. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный, частота дыхания — 16 /минуту. Дыхание средней глубины, ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненных точек не выявлено, надключичные лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии лёгких над всей поверхностью легких звук ясный, легочный. Везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью лёгких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в V межреберье. Пульс одинаковый на обеих руках, частотой 92 удара в минуту, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряженный. Артериальное давление на обеих руках одинаковое, 120/80 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница находится в IV межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница: в V межреберье — на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; в IV межреберье — на 0.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; в III межреберье — на 2,5см кнаружи от левого края грудины.

Верхняя граница находится на III ребре.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая в IV межреберье по левому краю грудины

Левая на уровне V межреберья на 2,5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Верхняя: на IV ребре.

Система органов пищеварения

Губы нормального цвета. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая. Язык: чистый, влажный, без видимых изменений; высовывается свободно. Глотание не затруднено. Небные миндалины не увеличены, слизистая зева, нёбные дужки нормальной окраски, без гиперемии.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Кожные покровы передней брюшной стенки чистые, бледно-розовые, расширенные вены не определяются. При пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Перкуссия живота: над желудком и кишечником определяется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Аускультация живота: над брюшной полостью выслушиваются звуки перистальтики кишечника. Опухоли в брюшной полости не определяются.

Перкуторное исследование границ печени: не увеличена. Край печени: закругленный, мягкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируется. Перкуссия селезёнки: границы в норме. Стул — после проведения очистительной клизмы 1 раз в сутки, неоформленной консистенции без примесей.

Мочеполовая система

В поясничной области припухлости и гиперемии не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются, болевых точек не выявлено. Мочеиспускание — установлен эластичный катетер, моча соломенно-желтого цвета.

Нервно-психическое состояние

Поведение больного обычное, реакция на окружающее адекватная, на контакт идет легко. Менингеальные симптомы отрицательные. Функция языка, мимической и жевательной мускулатуры не нарушена. Дермографизм красный, стойкий, парезов и параличей нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена в размере. Со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена. Зрачки одинаковые, реакция на свет в норме. Рост волос в лобковой области и подмышечных впадинах по мужскому типу.

рак прямой кишка дефекация

Status localis

Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Кожные покровы передней брюшной стенки чистые, бледно-розовые, расширенные вены не определяются. При пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Перкуссия живота: над желудком и кишечником определяется тимпанический звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Аускультация живота: над брюшной полостью выслушиваются звуки перистальтики кишечника. Опухоли в брюшной полости не определяются. При пальпации печени край мягкий, ровный, безболезненный; поверхность гладкая. Нижний край не выступает из-под реберной дуги.

Per rectum — за анусом на 8 см блюдцеобразная опухоль по передней стенке выше предстательной железы, занимающая Ѕ окружности.

Лимфоузлы не увеличены. Паховые лимфатические узлы не увеличены, пальпация безболезненная. Лимфоузлы Вирхова, сестры Джозеф, Шницлера не пальпируются.

Предварительный диагноз и его обоснование

Рак прямой кишки. Для постановки клинического диагноза необходимо провести визуализацию опухоли, ее верификацию и уточняющую диагностику.

Визуализация опухоли

Прямой кишки:

· Per rectum — обследование позволяет оценить общее состояние всех тканей анального канала, а также состояние прилегающих к кишечнику органов, замыкание сфинктера, обнаружить патологические процессы, протекающие в самом в кишечнике. А также оценить общее состояние органа по слизистой оболочке, установить причины выделений из заднего прохода.

Per rectum — за анусом на 8см блюдцеобразная опухоль по передней стенке выше предстательной железы занимающая 1/2 окружности.

· Ректороманоскопия — применяется для диагностики воспалительных и язвенных поражений толстой или прямой кишки, рака толстого кишечника или прямой кишки, полипов, колитов. Как подготовительный этап перед дальнейшим обследованием кишечника (ирригоскопия, колоноскопия);

· Ирригоскопия с двойным контрастированием — применяется для оценки состояния толстой кишки, а также её функциональных особенностей. По сравнению с колоноскопией, метод менее травматичен и реже приводит к развитию осложнений. Позволяет визуализировать патологические изменения в «слепых» для колоноскопии участках (за складками слизистой, в области изгибов ободочной кишки, в извитой сигмовидной кишке). Довольно часто встречается долихосигма (патологическое удлинение сигмовидной кишки). При колоноскопии врач оценивает положение эндоскопа по длине введенного эндоскопа, что при долихосигме дает ложное представление. Ирригоскопия позволяет выявить это удлиннение.

От 29.03.2016: Ирригоскопия и ирригорафия с двойным контрастированием №2168,ЭЭД-10мЗв

Пациент к исследованию подготовлен неудовлетворительно, при обзорной рентгеноскопии в брюшной полости все петли толстой кишки выполнены газом с наличием последнего и в тонкой кишке. Ретроградно с помощью контрастной клизмы в количестве 1,5л выполнена прямая кишка и неполное тугое заполнение (из-за кишечного содержимого) всех петель толстой кишки. В прямой кишке на 4-6см от ануса по обеим стенкам определяются дефекты наполнения около 1см и сужение просвета местами до 0,4-0,7см с неровными контурами, подрытыми краями протяжённостью около 4-4,5см ( с-ч).Сигмовидная кишка удлинена, образует дополнительную петлю, во всех петлях толстой кишки-множественные дефекты наполнения (содержимое) судить на этом фоне об образованиях не представляется возможным, сужений не определяется.

· Колоноскопия — позволяет увидеть опухолевое образование, сделать биопсию, просмотреть до 1,4 м (при длине толстой кишки — 1,5 м с изгибами). Эндоскоп должен дойти до илеоцекального угла (баугиниевой заслонки).

Желудка:

Гастроскопия — выполняется для непосредственной оценки повреждений стенки желудка, а также для забора биоптата.

От 28.03.2016: Пищевод и кардий без особенностей. В желудке слизь, жидкость. Слизистая желудка умеренно гиперемирована. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Складки воздухом расправляются полностью. Привратник овальный, луковица 12 п.к. без особенностей.

Заключение: Хронический гастрит.

Верификация диагноза

1. Цитологическое исследование:

· Из паховых лимфоузлов:

Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или УЗИ.

25.03.2016: Цитологическое исследование № 109246/16: Среди элементов крови и воспаления Обнаружены группы клеток рака, с выраженными дистрофическими изменениями.

2. Гистологическое исследование:

· Из кишечника:

Биопсия при колоноскопии

· Из паховых лимфоузлов:

Трепан-биопсия под контролем УЗИ

Уточняющая диагностика

Оценка местного распространения опухоли:

· КТ

· МРТ

Способы визуализации регионарных метастазов:

· КТ

· МРТ

Выявление наиболее часто встречающихся при данной опухоли отдаленных метастазов:

· Печень — УЗИ

· Паховые лимфаузлы — УЗИ

· Легкие — рентгенография

УЗИ — печень не увеличена, контуры ровные, узловых образований не выявлено. Протоки не расширены. Почки без особенностей, отток мочи не нарушен. Забрюшинные лимфоузлы не лоцируются.

Р-легких от 22.03.16 — Лёгкие эмфизематозны с признаками диффузного пневмосклероза. Справа уплотнена междолевая плевра, фиброзный тяж на уровне заднего отдела 8 ребра, плотная очаговая тень 0,7х0,4см в проекции 4 межреберья. Корни фиброзно уплотнены. Синусы свободны. Аорта уплотнена, соr без увеличения в поперечнике.

· Брюшина — в брюшной полости свободной жидкости не выявлено.

Осмотр терапевта 29.03.2016: Жалобы на слабость. На момент осмотра жалобы на боли в области сердца и сердцебиение не предъявляет. В анамнезе: гастрит.

Об-но: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 110/70 мм. рт. ст. ЧСС 74 в минуту. Живот мягкий. Отеков нет. Стул нерегулярный, диурез достаточный.

ЭКГ от 25.03.16

Диагноз: K29.3 Хронический поверхностный гастрит/ (основной)/ Хронический гастрит в ст. ремиссии. АВ-блокада 1 ст. Анемия легкой степени тяжести.

ЭКГ от 28.03.2016: Нормальное положение ЭОС Нормальный синусовый ритм ЧСС 66 уд. в мин. АВ-блокада 1-й степени.

Оценка соматического статуса пациента

Индекс Карновского: 80% — Нормальная деятельность с усилием; присутствуют симптомы заболевания — запор, тенезмы, чувство неполноценности акта дефекации, изменение формы кала.

Критерий ВОЗ: 1 балл — ограничена работоспособность пациента в связи с общей слабостью и быстрой утомляемостью.

Учитывая данные клинического обследования (жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания, данные физикального обследования, результатов лабораторных и функциональных исследований) пациенту допустимо назначение специального лечения.

Диагноз клинический

а) основной: Cr-прямой кишки c T3NхM0 II ст. II кл. гр.

б) осложнения: —

в) сопутствующие: Менингиома глаза. Хронический поверхностный гастрит в ст. ремиссии. АВ-блокада 1 ст. Анемия легкой степени тяжести.

План специального лечения

Немедикаментозное лечение: режим II, безшлаковая диета.

Рак прямой кишки — Лечение предполагает использование хирургического метода, лучевой терапии, химиотерапии.

Выбор того или иного вида операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами, характеризующими их общее состояние.

Оптимальной для данного больного тактикой лечения, будет следующая:

А) предоперационная лучевая терапия: Крупное фракционирование: РОД 5 Гр, ежедневно до суммарной очаговой дозы 25 Гр, что изоэквивалентно 40 Гр классического фракционирования. Пациента оперируют через 24-48 часов после завершения курса, до развития лучевой реакции.

Б) хирургическое лечение: опухоль локализуется в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделе прямой кишки, операцией выбора является чрезбрюшинная резекция прямой кишки, с формированием превентивной трансверзостомы.

В) послеоперационная лучевая терапия: проводят в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме облучения, спустя 3-4 недели после операции в режиме мелкого фракционирования РОД 2-2,5 Гр, 5 раз в неделю, до СОД 40-60

Г) химиотерапия: эффективно использование 5-фторурацила, оксалиплатина.

Лечение сопутствующей патологии:

Хронический гастрит: Омепразол — 1 * 2 раза вдень.

Прогноз для жизни и труда: неблагоприятный

Режим наблюдения: первый год — 1 раз в 3 месяца, второй год — 1 раз в 6 месяцев, в последующие годы — 1 раз в год.

Объем обследования:

· клиническое;

· лабораторное (по показаниям);

· раково-эмбриональный антиген — первый-второй годы — 1 раз в 6 месяцев, третий — последующие годы — 1 раз в год;

· колоноскопия (1 раз в год), в случае стенозирующей опухоли — повторно колоноскопия не позднее 3-х месяцев после операции; ирригоскопия (при невозможности выполнения колоноскопии);

· рентгенография легких — 1 раз в год;

· ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства — первый-второй годы — 1 раз в 6 месяцев, последующие годы — 1 раз в год.

Литература

1. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К. Общая онкология: учебное пособие. Гродно: ГрГМУ.

2. «Онкология» под редакцией В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой, Москва, 2009 год

3. Лекции

4. Ганцев Ш. Х., «Онкология», Москва 2004. с.- 224.