История болезни по онкологии шейки матки
| История болезни, онкология, Cr. эндометрия T1 N0 M0 простая экстирпация матки с придатками.
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
X., 34 лег, обратилась к акушерке колхозного родильного дома с жалобами на задержку менструаций на 2 мес и кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез. В детстве перенесла краснуху и дважды воспаление легких, взрослой — операцию по поводу кисты правого яичника. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3—4 дня, через 28—30 дней, безболезненные, необильные. Последняя менструация была 10.07.1987 г. Половая жизнь с 21 года, брак первый. Мужу 37 лет, здоров.
Первая беременность закончилась срочными быстрыми родами (общая продолжительность родов 6 ч 30 мин), сопровождавшимися разрывами шейки матки и промежности, которые были зашиты, вторая и третья — искусственными абортами без осложнений. Во время последнего искусственного аборта (2 года назад) врач обнаружил эрозию шейки матки и рекомендовал через 2 мес обратиться к гинекологу, однако женщина из-за большой занятости на работе и дома этой рекомендации не выполнила.
История настоящего заболевания. В начале 1987 г. появились жидкие бели с примесью сукровицы, временами после половых сношений — незначительные кровянистые выделения из половых путей. Все время чувствовала себя хорошо, менструальный цикл не нарушался. Считает себя беременной в связи с задержкой менструации на 2 мес, тошнотой и рвотой по утрам. В течение последней недели на фоне задержки месячных вновь отмечались кровянистые выделения из влагалища, которые 14.09. стали более обильными, в связи с чем больная обратилась к акушерке.
Общее и акушерское обследование. Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 36,6°С, пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 110/75 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей. При осмотре с помощью зеркал отмечается цианоз слизистых влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейка матки гипертрофирована, с двусторонними разрывами после бывших . родов. Слизистая оболочка цервикального канала несколько выбухает за пре-делы наружного маточного зева. На передней губе шейки матки обнаружено изъязвление с ясно ограниченными контурами, шероховатым дном, легко кровоточащее при прикосновении. Язвенная поверхность частично распространяется на слизистую оболочку канала шейки матки. Выделения слизисто-гнойные с примесью крови. Тело матки увеличено (соответствует 7—8-недельной беременности), в правильном положении, размйгчено, подвижно, безболезненно. Симптомы Горвица — Гегара и Снегирева положительны. Придатки матки пальпировать не удалось, параметрии не инфильтри-рованы.
Какой предположительный диагноз можно поставить?
Анамнез и данные объективного обследования позволяют нам сказать, что у беременной женщины имеются патологические изменения шейки матки, возникшие на фоне эрозии. Заболевание проявляется сукровичными белями, кон-тактными кровотечениями. При осмотре шейки матки в зеркалах обнаружено изъязвление на передней губе с четкими контурами, легко кровоточащее при прикосновении. Язвенная поверхность частично захватывает эктопированную слизистую оболочку цервикального канала. Описанная картина очень типична для рака шейки матки в сочетании с беременностью.
Закономерен вопрос, можно ли при отсутствии дополнительных методов исследования (кольпоскопия, биопсия и др.) предположить наличие рака шейки матки или же диагностика его возможна только после тщательного клинического, инструментального и патогистологического обследования больной?
Большинство гинекологов и онкологов считают, что при наличии определенных данных анамнеза, типичных жалоб больной и характерных изменений влагалищной части шейки матки диагноз рака может быть предположительно поставлен и без применения дополнительных методов обследования больной.
В диагностике рака шейки матки чрезвычайно большое значение принадлежит правильно собранному анамнезу. Известный советский онколог А. И. Серебров совершенно правильно подчеркивает, что «тщательно и умело собранный анамнез может дать достаточные основания для того, чтобы заподозрить рак». При собирании анамнеза он рекомендует в первую очередь обращать внимание на следующее:
- число беременностей, родов и абортов, кто принимал роды, как протекал послеродовой период, находилась ли женщина под наблюдением женской консультации и т.д. Как известно, рак шейки матки чаще развивается у рожавших женщин, причем в патогенезе заболевания бесспорную роль играют родовая травма и ее последствия. У данной больной вследствие быстрого течения первых родов возникли разрывы шейки матки, которые, по-видимому, несмотря на зашивание, недостаточно хорошо зажили. Вторая и третья беременности закончились операциями искусственного аборта, что также нанесло дополнительную травму шейке матки;
- перенесенные гинекологические заболевания и методы их лечения (особенно эти вопросы должны быть уточнены в отношении эрозий). Как следует из анамнеза данной больной, она страдала эрозией шейки матки в течение двух лет, не была под наблюдением врача или акушерки женской консультации и не получала соответствующей терапии. Имелись существенные недостатки в профилактической работе врача-гинеколога и акушерки колхозного родильного дома. Ни врач, ни акушерка не предприняли необходимых усилий для того, чтобы содействовать проведению терапии эрозии шейки матки, а отсутствие профилактических осмотров в течение двух лет привело к тому, что больная с разрывами шейки матки и длительно существующей эрозией (предраковое заболевание) фактически полностью выпала из-под наблюдения медицинских работников;
- начало и течение заболевания, по поводу которого больная обратилась за медицинской помощью. Необходимо определить характер симптомов (изменения со стороны менструального цикла, характер выделений), их постоянство, связь с половой жизнью (контактные кровотечения). У наблюдаемой нами больной первым проявлением заболевания были жидкие бели с примесью сукровицы. Временами после половых сношений возникали незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые имели место даже на фоне физиологической аменореи, обусловленной наступлением беременности.
Каково происхождение белей и контактных кровянистых выделений при раке шейки матки?
Бели очень часто служат одним из ранних симптомов рака шейки матки. Они могут быть различного характера: водянистые, окрашенные кровью, без запаха или же зловонные. Появление белей обусловлено обычно вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротических участков опухоли. Задержка этих выделений во влагалище и присоединяющаяся инфекция способствуют появлению неприятного запаха. Примесь крови придает белям вид мясных помоев.
Очень характерны для рака шейки матки так называемые контактные кровотечения, связанные с местной, даже очень легкой травмой (половые сношения, подъем тяжести, спринцевания и пр.). Такие кровотечения возникают в результате разрыва мелких сосудов опухоли, которые располагаются поверхностно и поэтому легко fpaBMHpyiOTCH. Кроме того, имеют значение особенности самих сосудов (сосуды тонкие, хрупкие, с наличием воспалительных изменений).
Таким образом, анамнез данной больной весьма характерен для рака шейки матки.
Большую роль в диагностике его играют данные влагалищного бимануального исследования и осмотра шейки матки при помощи зеркал. Обычно, когда рак шейки матки находится в периоде своего развития, при влагалищном ис-следовании находят уплотненную шейку матки. Однако в связи с размягчением шейки матки во время беременности, имевшей место у нашей больной, этот весьма характерный признак ракового процесса не был выявлен.
Значительно больше данных, свидетельствующих о развитии злокачественной опухоли, удалось получить при осмотре шейки матки с помощью зеркал. При этом было обнаружено, что на фоне эктропиона на передней губе шейки матки имеется изъязвление с четкими контурами, шероховатым дном, легко кровоточащее при прикосновении и частично распространившееся на слизистую оболочку канала шейки матки. Такой вид «эрозии» очень характерен для эндофитной формы рака шейки матки. Однако следует учесть, что нередко размягчение и гиперемия тканей, обусловленная беременностью, настолько изменяют внешний вид обычной воспалительной эрозии шейки матки, что она может внешне очень напоминать раковую язву.
При подозрении на рак шейки матки необходимо проводить ректальное или ректовагинальное обследование больных. Только с помощью этих исследований можно достаточно отчетливо определить состояние крестцово-маточных связок и параметриев, в которых чаще всего обнаруживается раковый инфильтрат. К сожалению, в данном случае этого сделано не было.
Для уточнения диагноза рака шейки матки можно использовать пробу Шиллера, которая не является .специфичной только для рака. Йоднегативные участки могут наблюдаться при заживлении обычной воспалительной эрозии, при эктропионе, лейкоплакии и некоторых других патологических состояниях шейки матки, когда на поверхности влагалищной части находится не многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, а другие виды эпителия, ли-шенные способности накапливать гликоген.
Решающее значение в диагностике рака шейки матки принадлежит кольпоскопии и прицельной биопсии.
Каково влияние беременности на течение рака шейки матки?
Сочетание беременности и рака шейки матки встречается у 1,3—4,2 % больных. Беременность обычно способствует прогрессивному развитию злокачественной опухоли шейки матки. Нередко она возникает на фоне имеющейся опухоли. Так, очевидно, было и у данной больной. Характерно, что при прогрессировании злокачественного процесса в шейке матки обычно развитие беременности не нарушается.
Что должна предпринять акушерка?
Беременную с подозрением на рак шейки матки надо срочно госпитализировать в гинекологический или онкологический стационар для проведения необходимого обследования и лечения. При транспортировке акушерка обязана сопровождать больную.
Какие дополнительные методы исследования позволяют уточнить диагноз рака шейки матки?
Для этой цели применяют цитологическое, кольпоскопическое исследование, а также патоморфологическое ис-следование биопсийной ткани шейки матки, являющееся самым надежным методом диагностики рака шейки матки. Цитологическая диагностика, результаты которой проверяют последующим патогистологическим исследованием биопсийного материала, основана на обнаружении в мазках-отпечатках, взятых с поверхности шейки матки, атипичных раковых клетбк. Кольпоскопия позволяет выявить патологически измененные участки шейки матки и произвести прицельную био-псию.
С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную диагностику рака шейки матки?
Рак шейки матки нужно различать от эрозии, эрозированного эктропиона, туберкулезных и сифилитических язв шейки матки.
Эрозия шейки матки обычно имеет ярко-красный цвет, бархатистую поверхность, постепенно переходящую в здоровую ткань. Она несколько возвышается над поверхностью слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и лишь слегка кровоточит при прикосновении; часто сочетается с эндоцервицитом.
При раковой язве не бывает равномерного возвышения ткани, как при обычной воспалительной эрозии, граница ее со здоровой тканью очерчена, значительно сильнее выражены хрупкость и легкая кровоточивость тканей.
Эрозированный эктропион менее кровоточит при прикосновении и при сдавливании шейки матки во время бимануального исследования, однако во время беременности эти важные признаки значительно изменяются.
Туберкулезная язва шейки матки имеет более мягкую консистенцию, чем раковая, хрупкость ткани обычно отсутствует, кровоточивость выражена незначительно. Установлению диагноза помогает обнаружение на дне язвы или на ее периферии просовидных бугорков (туберкулезные гранулемы). Туберкулез шейки матки чаще сочетается с другими видами специфического поражения половых органов женщины (туберкулезный саль- пингоофорит, эндометрит). Беременность при генитальном туберкулезе наблюдается крайне редко.
Сифилитическая язва шейки матки характеризуется округлой формой, гладким глянцевитым дном. По периферии язвы обычно имеется тонкая линия красного цвета. Большую диагностическую роль играет положительная реакция Вассермана. Если диагноз сомнителен, показана биопсия.
Какова терапия?
При подтверждении в стационаре диагноза рака шейки матки I стадии больную необходимо срочно оперировать (расширенная экстирпация матки) с последующей лучевой терапией. Такое лечение дает стойкий терапевтический эффект у 60—75 % больных.
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
Источник