История болезни по остеомиелиту нижней челюсти

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 Клинический  диагноз:

Оновной:          хронический травматический остеомиелит тела нихней челюсти слева, очаговый, без консолидации.

Осложнения :              нет

Сопутствующий:  нет

Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество

Возраст                                                           40 лет

Семейное положение:                         Холост

Профессия, место работы                                  безработный

Адрес:

Дата поступления в стационар                          17.05.04.   13.00

Диагноз направившего учереждения:               перелом тела нижней челюсти слева

Диагноз при поступлении:                               хронический травматический остеомиелит тела нижней челюсти слева, очаговый, без консолидации

Клинический диагноз:

Основное заболевание: хронический травматический остеомиелит тела нижней челюсти слева, очаговый, без консолидации

Осложнения основного процесса:  нет

Сопутствующие заболевания: нет

ЖАЛОБЫ

При поступлении:

-на боль, которая локализуется в области угла нижней челюсти слева Характер боли тупой, давящий в покое, при попытке жевательных движений, разговора, глотании  боль усиливается;

-на болезненную припухлость в области щеки и поднижнечелюстной области слева, появившуюся после удара по нижней челюсти;

-затрудненное открывание рта;

-онемение нижней губы и кожи подбородка слева.

На момент курации:

-на болезненную припухлость мягких тканей лица слева в щечной и поднижнечелюстной областях,

-на неудобство приема пищи, затрудненное открывание рта.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного в конце апреля (25 числа) в районе 9-ти часов вечера был избит  неизвестными. Сознание не терял. За медицинской помощью не обращался  в течение 2,5 недель. Постепенно стали  нарастать боли в области нижней челюсти слева, появился отек щеки слева, болезненность при открывании рта и образовалась гнойная рана на коже в поднижнечелюстной области.. 13 мая пациент обратился за помощью в Доробужскую районную больницу, был направлен в СОКБ  на лечение.17.05.04. госпитализирован в отделиние ЧЛХ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больной в детстве рос и развивался соответственно возрасту, болел ОРЗ. 15 лет назад был перелом нижней челюсти справа и ЧМТ. Служил в армии. Получил среднее образование. Работал слесарем, на данный момент безработный. Холост, детей нет. Аллергических заболеваний в анамнезе не выявлено . Инфекционным гепатитом, брюшным и сыпным тифом, кишечными инфекциями не болел. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было.

Курение (1 пачка в день),умеренное употребление алкоголя

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Status praesens communis.

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Пульс 76 в минуту

Частота дыхательных движений 19 в мин

Рост 170 см

Вес 66 кг

Тип телосложения нормостенический

Температура тела    36,6°С

Кожа

Кожа сухая, гладкая; тургор сохранен; патологические высыпания отсутствуют

Волосяной покров:

На голове волосы короткие, жесткие, брови и ресницы не изменены.

Подкожно-жировой слой

Умеренно выражен.

Мышечная система

 Мускулатура  развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.

Суставы

Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме.

Кости

При пальпации и перкуссии ключица, грудина, ребра, кости свода черепа, большого таза, голени безболезненные, поверхность гладкая.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр грудной клетки:

—    Форма цилиндрическая

—          обе половины грудной клетки симметричны

—          эпигастральный угол 900

—          межреберные промежутки нормальной ширины

—          над- и подключичные ямки слабо выражены

—          движения грудной клетки при дыхании равномерные

Тип дыхания смешанный

Глубина и ритм: сохранены

Патологических искривлений позвоночника нет

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют

Пальпация грудной клетки

При пальпации безболезненна

Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание лучше проводится справа.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия легких (глубокая перкуссия)

Над передними, боковыми и задними отделами легких справа перкуторный звук одинаков в симметричных точках.

Аускультация легких

При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Над периферическими отделами легких выслушиваются одиночные влажные мелкопузырчатые хрипы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Видимых изменений в области сердца не выявлено.

Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Верхушечный толчок на 1см кнутри  от среднеключичной линии, не усилен

Дрожание в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствуют, при пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.

Ширина сосудистого пучка 5 см

Аускультация сердца

Выслушиваются тоны: ритмичные, побочных шумов не выявлено.

При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.

Артериальное давление

120/80 мм рт. ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях

76 в мин.на обеих руках симметричный, ритмичный

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Живот правильной конфигурации, мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых  выпячиваний и послеоперационных рубцов  нет,  см. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация: при пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания отсутствуют

Глубокая пальпация:

А) Сигмовидная кишка – расположена правильно, на средней трети ориентировочного расстояния (перпендикуляр от пупка до линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупартову связку), диаметр 2,5 см, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность 3-4 см, безболезненная, урчания при пальпации нет.

Б) Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4-5 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная (2 см); безболезненна, определяется урчание.

В) Восходящая и нисходящая ободочная кишка – не пальпируются

Г) Поперечно-ободочная кишка – определяется только слева, под большой кривизной желудка — диаметр 2-3 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность 3 см; безболезненна, определяется урчание.

Д) Желудок —  стенка большой кривизны желудка ровная, эластичная,подвижная (2 см), безболезненная. Привратник не пальпируется.

Поджелудочная железа: не пальпируется

Печень: нижний край на 1 см ниже правой реберной дуги, ровный, безболезненный

Пальпация селезенки:   не пальпируется

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Исследование почек

При пальпации болезненные. Симптом  Пастернацкого с обеих сторон положительный.

Исследование мочевого пузыря

При перкуссии мочевой пузырь не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Умственное развитие соответствует норме, сон хороший; настроение устойчивое, реакция на окружающее адекватная. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Зрение, слух, обоняние без отклонений. Координация движений сохранена.

Status localis.

Объективное исследование челюстно-лицевой области и шеи.

Зубы   Зубная формула:

Асимметрия лица за счет отека и инфильтрации в нижней части щечной и поднижнечелюстной области слева. Кожа над инфильтратом  слегка гиперемирована, с синюшным оттенком, в складку не собирается. В ротовой полости наложены алюминивые двучелюстные шины с зацепными крючками и налажена резиновая тяга  В поднижнечелюстной области рана размером 4 на 2 см., имеется скудное гнойное отднляемое, наложена повязка с “левомиколем” . Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, при пальпации безболезненны. Гипестезия в области подбородка и нижней губы слева.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании анализа жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и местного статуса больного можно сформулировать следующий  предварительный диагноз: «хронический травматический  остеомиелит  тела нижней челюсти слева».

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Данные ОАК свидетельствуют о наличии гипохромной анемии.

Исследование крови по Вассерману: результат отрицательный

Рентгенограмма костей лица.

На снимке определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти слева в виде щели, перелом между 46 47 зубами, в линии перелома – свободно лежащие секвестры, отмечается деструкция костной ткани вокруг перелома.

Клинический диагноз и его обоснование.

А) Основное заболевание: : хронический травматический остеомиелит тела нижней челюсти слева, очаговый, без консолидации

Б) Осложнения основного процесса:  нет

В) Сопутствующие заболевания: нет

Данный диагноз поставлен на основании:

1)Жалоб

-на боль, которая локализуется в области угла нижней челюсти слева Характер боли тупой, давящий в покое, при попытке жевательных движений, разговора, глотании  боль усиливается;

-на болезненную припухлость в области щеки и поднижнечелюстной области слева, появившуюся после удара по нижней челюсти;

-затрудненное открывание рта;

-онемение нижней губы и кожи подбородка слева.

2) Данных анамнеза заболевания, свидетельствующих о получении сильного удара в область нижней челюсти слева.

3) Данных исследования местного статуса: асимметрия лица за счет отека и инфильтрации в нижней части щечной и поднижнечелюстной области слева. Кожа над инфильтратом  слегка гиперемирована, с синюшным оттенком, в складку не собирается. В ротовой полости наложены алюминивые двучелюстные шины с зацепными крючками и налажена резиновая тяга  В поднижнечелюстной области рана размером 4 на 2 см. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, при пальпации безболезненны. Гипестезия в области подбородка и нижней губы слева.

4) Данных дополнительных методов исследования: на рентгеновском снимке определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти слева в виде щели, перелом между 46 47 зубами, в линии перелома – свободно лежащие секвестры, отмечается деструкция костной ткани вокруг перелома.

Дифференциальный диагноз.

Хронический травматический остеомиелит следует дифференцировать с нагноением костной раны, которое не сопровождается некрозом костных балок и образованием секвестрови развивается лишь в месте первичного повреждения кости .Нагноение костной раны сопровождается ранним вскрытием гнойника. Для хронического травматического остаомиелита характерно развитие гнойно-некротического процесса в первично неповрежденной костной ткани, расположенной на определенном удалении от щели перелома.

Также  хронический травматический остеомиелит следует дифференцировать со специфическим поражением челюстей, с актиномикозом. При вторичном поражении челюстей актиномикозом образуется плотный инфильтрат, в дальнейшем образуются множественные свищи с крошковатым гноем. При первичном актиномикозе челюстей кость вздута, поражение имеет вид плотной веретенообразной опухоли, внутри которой выявляются кистовидные полости.

Хронический травматический остеомиелит следует дифференцировать от доброкачественных опухолей, для которых обычно характерен безболезненный рост, не сопровождающийся острыми воспалительными явлениями, не характерно образование секвестром.

Полную версию истории болезни по стоматологии вы можете скачать здесь