История болезни по острой ревматической лихорадке
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïàïóëåçíóþ ñûïü íà êîæå êîíå÷íîñòåé, áîëü â ëó÷åçàïÿñòíûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ, ìûøå÷íóþ áîëü. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà, ëå÷åíèå áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î. ðåáåíêà:
Âîçðàñò: 16 ëåò
Äàòà è ãîä ðîæäåíèÿ: 01.05.1997
Àäðåñ:
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 09.09.2013/13.45
Êàêèì ó÷ðåæäåíèåì íàïðàâëåí: Âðà÷ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðàÿ ðåâìàòè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé (îêîí÷àòåëüíûé)
Îñíîâíîé: Îñòðàÿ ðåâìàòè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà; ïîëèàðòðèò.
Ñîïóòñòâóþùèå: Õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, ôîíîâàÿ ðåòèíîïàòèÿ, àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè, àíîìàëüíàÿ ôîðìà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (íà ÓÇÈ)
Îñëîæíåíèÿ: Þâåíèëüíûé ðåâìàòîèäíûé àðòðèò
Àíàìíåç
Anamnesismorbi
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,0 — 37,5 Ñ.
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ àïðåëÿ 2013 ãîäà, êîãäà âïåðâûå áûëî îòìå÷åíî ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ, ïîÿâèëèñü îçíîá, ïàïóëåçíàÿ ñûïü íà êîæå êîíå÷íîñòåé, áîëü â ëó÷åçàïÿñòíûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ, à òàê æå ìûøå÷íàÿ áîëü. Ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî. Ïîëó÷àë àñïèðèí, êîëäðåêñ, ïàðàöåòàìîë. 02.05.2013 áûë âûíåñåí äèàãíîç «Îñòðàÿ ðåâìàòè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà». Ïîëó÷àë öåôòðèàêñîí è àñïèðèí. Íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü.  Èþíå 2013 íàáëþäàëñÿ îäíîêðàòíûé ïîäúåì òåìïåðàòóðû äî 39,6 Ñ. Ëå÷åíèå íå ïîëó÷àë. Ñ 1.07.2013 òåìïåðàòóðà åæåäíåâíî ïîäíèìàëàñü äî 39,6 Ñ, ïîÿâèëèñü îçíîá, áîëè â ñóñòàâàõ è ñûïü. Ñ 15.07.2013 ïî 19.07.2013 áûë íà ëå÷åíèè â ÖÐÁ ã. Ðòèùåâî, ïðè ýòîì áûë âûÿâëåí ëåéêîöèòîç ñ ñåãìåíòàðíûì ñäâèãîì. Ïîëó÷àë àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ, íà ôîíå êîòîðîé íå ïðåêðàùàëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïðè ïðîô. Îáñëåäîâàíèè ïðè ïîñòóïëåíèè â òåõíèêóì âûÿâëåíà ïîâûøåííàÿ àêòèâíîñòü çàáîëåâàíèÿ â âèäå ïîâûøåíèÿ ÑÎÝ äî 36 ìì â ÷àñ. Ñ 31.07.2013 ïî 12.08.2013 íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â ÃÓÇ ÑÎÄÊÁ. Áûëî ïðîâåäåíî êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå.  ÎÀÊ îòìå÷àëñÿ âûðàæåííûé ëåéêîöèòîç ñ ïîâûøåíèåì ÑÎÝ äî 60 ìì â ÷àñ. Ðåçóëüòàòîì îáñëåäîâàíèÿ äèàãíîç ïîäòâåðæäåí. Ïîëó÷àë àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ, ÍÏÂÑ òåðàïèþ. Èìåëàñü íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà, êóïèðîâàíèå ïðèçíàêîâ àðòðèòà è òåíäåíöèÿ ê ñíèæåíèþ ÑÎÝ. Îò äàëüíåéøåé ãîñïèòàëèçàöèè ìàòü è ðåáåíîê îòêàçàëèñü. Ïàöèåíò áûë âûïèñàí ñ ðåêîìåíäàöèÿìè ïðîäîëæèòü àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ äî 2 íåäåëü. Íà àìáóëàòîðíîì ýòàïå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà îñòàâàëîñü ñòàáèëüíûì. Ñ 02.09.2013 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âíîâü îòìå÷àëîñü ïîÿâëåíèå ëèõîðàäêè, ñûïè.
Anamnesisvitae
Ðåáåíîê îò 2 áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàâøåé ãëàäêî. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 3600 ã. Ðîñò 53 ñì. Çàêðè÷àë ñðàçó. Ê ãðóäè áûë ïðèëîæåí â 1 ñóòêè. Åñòåñòâåííîå âñêàðìëèâàíèå äî 2 íåäåëü. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ. Ïåðåíåñ ÎÐÂÈ, âåòðÿíóþ îñïó, àíãèíó. Àëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà.  2000 ãîäó ìàòü ïðîîïåðèðîâàíà ïî ïîâîäó òóáåðêóëåìû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ ó÷åòà ñíÿòà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ãàðìîíèíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíûå, ñ ñåðûì îòòåíêîì, âëàæíûå. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíà. Òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî- ðîçîâûå.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.
Îòåêè: îòñóòñòâóþò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïåðåäíåøåéíûå, çàäíåøåéíûå, ïîäìûøå÷íûå ë.ó. Ìåëêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà äîñòàòî÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Ñóñòàâû âèçóàëüíî íå èçìåíåíû. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.
Îðãàíû äûõàíèÿ: Ãðóäíàÿ êëåòêà íå èçìåíåíà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìàëüíàÿ. Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé. Îäûøêè íåò. ×ÄÄ 19 â ìèí.  çåâå ðàçðûõëåííîñòü ìèíäàëèí, íàëåòîâ, ãèïåðåìèè íåò. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ íåò.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ëåâàÿ- 1.0 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíå- êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïðàâàÿ- ïðàâûé êðàé ãðóäèíû. Âåðõíÿÿ- òðåòüå ðåáðî. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Îòìå÷àåòñÿ òàõèêàðäèÿ, ×ÑÑ- 100 â ìèí. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä îáëàñòüþ ñåðäöà. ÀÄ 110/70 mm hq.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ÷èñòàÿ, ðîçîâàÿ. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Çóáû ñ åäèíè÷íûì êàðèåñîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë åæåäíåâíûé, îôîðìëåííûé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: Îáëàñòü ïî÷åê âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå.
Ïðåäâàðèòåëüíîå çàêëþ÷åíèå:
Îñíîâíîé äèàãíîç: Îñòðàÿ ðåâìàòè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà; ïîëèàðòðèò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, êîìïåíñèðîâàííàÿ ñòàäèÿ; ôîíîâàÿ ðåòèíîïàòèÿ; àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Êîíñóëüòàöèÿ êàðäèîëîãà; ëîð- âðà÷à; îôòàëüìîëîãà. Îáùèé àíàëèç ìî÷è, ïàðàçèòîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, îáùèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áåëêîâûå ôðàêöèè, ýëåêòðîëèòû, êîàãóëîãðàììà, ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð, Ñ- ðåàêòèâíûé áåëîê, ÝÊÃ, ñïèðîìåòðèÿ, ÓÇÈ ÆÊÒ, ÓÇÈ ñóñòàâîâ, ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè.
Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ:
ÝÊÃ: ëåãêàÿ ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ñðåäèííîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Íåïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà ãèññà.
Ñïèðîìåòðèÿ: íîðìàëüíîå çíà÷åíèå ôóíêöèè ëåãêèõ.
Ê-ÿ îôòàëüìîëîãà: ôîíîâàÿ ðåòèíîïàòèÿ áåç äèíàìèêè.
 îáùåì àíàëèçå êðîâè îòìå÷àåòñÿ ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ëåéêîöèòîç ñ ïàëî÷êîÿäåðíûì ñäâèãîì, ãèïåðìîíîöèòîç, ãèïåðòðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ äî 54 ìì/÷.
 îáùåì àíàëèçå ìî÷è óìåðåííàÿ ëåéêîöèòóðèÿ, öèëèíäðóðèÿ.
ÓÇÈ ÆÊÒ è ïî÷åê: óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè, àíîìàëüíàÿ ôîðìà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
ÓÇÈ ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ: ýêî- êàðòèíà ñèíîâèèòîâ â îáîèõ ñóñòàâàõ.
ÓÇÈ ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ: ýõî- êàðòèíà ñèíîââèòîâ îáîèõ ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ.
ÓÇÈ ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ: ýõî- êàðòèíà ñèíîâèèòà òàðàííî- êëèíîâèäíîãî ñóñòàâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
ÓÇÈ êîëåííûõ ñóñòàâîâ: ýõî- êàðòèíà ñèíîâèèòîâ îáîèõ êîëåííûõ ñóñòàâîâ.
Äíåâíèê êóðàöèè:
11.09.2013 t= 36.6 Ñ ×ÑÑ: 84 óä â ìèí. ×ÄÄ: 20.0 â ìèí. | Æàëîáû: íà ìîìåíò îñìîòðà íåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè. Êîæà è ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: Êîæíûå ïîêðîâû âûðàæåííî áëåäíûå ñ ñåðûì îòòåíêîì. Íà êîæå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïÿòíèñòî- ïàïóëåçíàÿ ñûïü. Îðãàíû äûõàíèÿ: íîñîâîå äûõàíèå, ñâîáîäíîå, âåçèêóëÿðíîå. Ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä îáëàñòüþ ñåðäöà. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñòóë îôîðìëåííûé. Ñåëåçåíêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: ìî÷åâûäåëåíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. | Ðåæèì îáùèé. Ñòîë ñòàíäàðòíûé. |
12.09.2013 t= 38.6 Ñ ×ÑÑ: 105.0 óä â ìèí. ×ÄÄ: 22.0 â ìèí. Àä: 92/55 mm. Hq. | Æàëîáû: íà ñëàáîñòü. Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè. Êîæà è ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: Êîæíûå ïîêðîâû âûðàæåííî áëåäíûå Îðãàíû äûõàíèÿ: íîñîâîå äûõàíèå, ñâîáîäíîå, âåçèêóëÿðíîå. Ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä îáëàñòüþ ñåðäöà. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñòóë îôîðìëåííûé. Ñåëåçåíêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: ìî÷åâûäåëåíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. | Ðåæèì îáùèé. Ñòîë ñòàíäàðòíûé. |
13.09.2013 t= 37.6 Ñ ×ÑÑ: 105.0 óä â ìèí. ×ÄÄ: 22.0 â ìèí. Àä: 92/55 mm. Hq. | Æàëîáû: íà ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè. Êîæà è ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: Êîæíûå ïîêðîâû âûðàæåííî áëåäíûå ñ ñåðûì îòòåíêîì. Îðãàíû äûõàíèÿ: íîñîâîå äûõàíèå, ñâîáîäíîå, âåçèêóëÿðíîå. Ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä îáëàñòüþ ñåðäöà. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñòóë îôîðìëåííûé. Ñåëåçåíêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: ìî÷åâûäåëåíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. |
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Èíôåêöèîííûå êàðäèòû èñêëþ÷àþòñÿ ïî ïðè÷èíå íàëè÷èÿ íåõàðàêòåðíîãî äëÿ íèõ ïîëèàðòðèòà.
Íåéðîöèðêóëÿòîðíàÿ äèñòîíèÿ èñêëþ÷àåòñÿ â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ïåðèîäè÷åñêèõ âåãåòî- ñîñóäèñòûõ êðèçîâ.
Èäèîïàòè÷åñêèé ïðîëàïñ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà èñêëþ÷àåòñÿ ïî ïðè÷èíå íàëè÷èÿ ïîëèàðòðèòà.
Ðåàêòèâíûé àðòðèò èñêëþ÷àåòñÿ â ñâÿçè ñ íå õàðàêòåðíûì äëÿ íåãî ñèììåòðè÷íûì õàðàêòåðîì ïîëèàðòðèòà.
Ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà èñêëþ÷àåòñÿ â ñâÿçè ñ íå õàðàêòåðíûì äëÿ íåå ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì êðóïíûõ ñóñòàâîâ.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
æàëîáà ðåâìàòè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Æàëîá íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37.0 — 37.5 Ñ
Äàííûõ àíàìíåçà: Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ àïðåëÿ 2013 ãîäà, êîãäà âïåðâûå áûëî îòìå÷åíî ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ, ïîÿâèëèñü îçíîá, ïàïóëåçíàÿ ñûïü íà êîæå êîíå÷íîñòåé, áîëü â ëó÷åçàïÿñòíûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ, à òàê æå ìûøå÷íàÿ áîëü. Ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî. Ïîëó÷àë àñïèðèí, êîëäðåêñ, ïàðàöåòàìîë. 02.05.2013 áûë âûíåñåí äèàãíîç «Îñòðàÿ ðåâìàòè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà». Ïîëó÷àë öåôòðèàêñîí è àñïèðèí. Íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü.  Èþíå 2013 íàáëþäàëñÿ îäíîêðàòíûé ïîäúåì òåìïåðàòóðû äî 39,6 Ñ. Ëå÷åíèå íå ïîëó÷àë. Ñ 1.07.2013 òåìïåðàòóðà åæåäíåâíî ïîäíèìàëàñü äî 39,6 Ñ, ïîÿâèëèñü îçíîá, áîëè â ñóñòàâàõ è ñûïü. Ñ 15.07.2013 ïî 19.07.2013 áûë íà ëå÷åíèè â ÖÐÁ ã. Ðòèùåâî, ïðè ýòîì áûë âûÿâëåí ëåéêîöèòîç ñ ñåãìåíòàðíûì ñäâèãîì. Ïîëó÷àë àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ, íà ôîíå êîòîðîé íå ïðåêðàùàëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïðè ïðîô. Îáñëåäîâàíèè ïðè ïîñòóïëåíèè â òåõíèêóì âûÿâëåíà ïîâûøåííàÿ àêòèâíîñòü çàáîëåâàíèÿ â âèäå ïîâûøåíèÿ ÑÎÝ äî 36 ìì â ÷àñ. Ñ 31.07.2013 ïî 12.08.2013 íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â ÃÓÇ ÑÎÄÊÁ. Áûëî ïðîâåäåíî êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå.  ÎÀÊ îòìå÷àëñÿ âûðàæåííûé ëåéêîöèòîç ñ ïîâûøåíèåì ÑÎÝ äî 60 ìì â ÷àñ. Ðåçóëüòàòîì îáñëåäîâàíèÿ äèàãíîç ïîäòâåðæäåí. Ïîëó÷àë àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ, ÍÏÂÑ òåðàïèþ. Èìåëàñü íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà, êóïèðîâàíèå ïðèçíàêîâ àðòðèòà è òåíäåíöèÿ ê ñíèæåíèþ ÑÎÝ. Îò äàëüíåéøåé ãîñïèòàëèçàöèè ìàòü è ðåáåíîê îòêàçàëèñü. Ïàöèåíò áûë âûïèñàí ñ ðåêîìåíäàöèÿìè ïðîäîëæèòü àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ äî 2 íåäåëü. Íà àìáóëàòîðíîì ýòàïå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà îñòàâàëîñü ñòàáèëüíûì. Ñ 02.09.2013 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âíîâü îòìå÷àëîñü ïîÿâëåíèå ëèõîðàäêè, ñûïè.
Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñ ñåðûì îòòåíêîì, âëàæíûå; ëèìôîóçëû ïàëüïèðóþòñÿ, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè; ñóñòàâû âèçóàëüíî íå èçìåíåíû, ïîäâèæíû â ïîëíîì îáúåìå; òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, îòìå÷àåòñÿ òàõèêàðäèÿ, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä îáëàñòüþ ñåðäöà.
Ïðîâåäåííûõ îáñëåäîâàíèé: ëåãêàÿ ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ñðåäèííîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Íåïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà ãèññà. íîðìàëüíîå çíà÷åíèå ôóíêöèè ëåãêèõ.  îáùåì àíàëèçå êðîâè îòìå÷àåòñÿ ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ëåéêîöèòîç ñ ïàëî÷êîÿäåðíûì ñäâèãîì, ãèïåðìîíîöèòîç, ãèïåðòðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ äî 54 ìì/÷.  îáùåì àíàëèçå ìî÷è óìåðåííàÿ ëåéêîöèòóðèÿ, öèëèíäðóðèÿ. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè, àíîìàëüíàÿ ôîðìà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. ýêî- êàðòèíà ñèíîâèèòîâ â îáîèõ ñóñòàâàõ. Ýõî- êàðòèíà ñèíîââèòîâ îáîèõ ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ. ýõî- êàðòèíà ñèíîâèèòà òàðàííî- êëèíîâèäíîãî ñóñòàâà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ýõî- êàðòèíà ñèíîâèèòîâ îáîèõ êîëåííûõ ñóñòàâîâ.
Ëå÷åíèå
Ñòîë îáùèé
Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
Íàöåô 1.0 3 ð/ä âíóòðü
Ëèíåêñ 1 êàïñ 3 ð/ä âíóòðü.
Íèìåñèë 100 ìã 2ð/ä âíóòðü
Ôåððóì-ëåê- 1 òàá 2ð/ä âíóòðü
Àíàëüãèí 50%- 1.0 ìë + äðîòàâåðèí 4%- 1.0 ìë. + äèìåäðîë 2%- 1.0 1ð/ä â/ì.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé _____, äàòà ðîæäåíèÿ 01.05.1997.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 09.09.2013
Ñ äèàãíîçîì îñíîâíûì:Îñòðàÿ ðåâìàòè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà; ïîëèàðòðèò.
È Ñîïóòñòâóþùèì: Õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, ôîíîâàÿ ðåòèíîïàòèÿ, àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè, àíîìàëüíàÿ ôîðìà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (íà ÓÇÈ)
Ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ëåãêàÿ ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ñðåäèííîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Íåïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà ãèññà. íîðìàëüíîå çíà÷åíèå ôóíêöèè ëåãêèõ.  îáùåì àíàëèçå êðîâè îòìå÷àåòñÿ ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ëåéêîöèòîç ñ ïàëî÷êîÿäåðíûì ñäâèãîì, ãèïåðìîíîöèòîç, ãèïåðòðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ äî 54 ìì/÷.  îáùåì àíàëèçå ìî÷è óìåðåííàÿ ëåéêîöèòóðèÿ, öèëèíäðóðèÿ. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè, àíîìàëüíàÿ ôîðìà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. ýêî- êàðòèíà ñèíîâèèòîâ â îáîèõ ñóñòàâàõ. Ýõî- êàðòèíà ñèíîââèòîâ îáîèõ ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ. ýõî- êàðòèíà ñèíîâèèòà òàðàííî- êëèíîâèäíîãî ñóñòàâà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ýõî- êàðòèíà ñèíîâèèòîâ îáîèõ êîëåííûõ ñóñòàâîâ.
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:
Ñòîë îáùèé
Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
Íàöåô 1.0 3 ð/ä âíóòðü
Ëèíåêñ 1 êàïñ 3 ð/ä âíóòðü.
Íèìåñèë 100 ìã 2ð/ä âíóòðü
Ôåððóì-ëåê- 1 òàá 2ð/ä âíóòðü
Àíàëüãèí 50%- 1.0 ìë + äðîòàâåðèí 4%- 1.0 ìë. + äèìåäðîë 2%- 1.0 1ð/ä â/ì.
Ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ: íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå ðåáåíêà áåç äèíàìèêè. Ñîõðàíÿåòñÿ ëåéêîöèòóðèÿ, âûðàæåííîå óñêîðåíèå ÑÎÝ, àíåìèÿ.
Ðåáåíêó íåîáõîäèìî äîïîëíèòåëüíîå ïðåáûâàíèå â ñòàöèîíàðå äëÿ äîïîëíèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ è îáñëåäîâàíèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Н. А. Мартусевич
ИСТОРИЯ ОРЛ Классические работы, посвященные ОРЛ, написаны Ж-Б Булларом и В. Б. Чидлом и опубликованы в 1836 и 1889 гг. описан «ревматический артрит» и кардит В 1904 г. Людвиг Ашофф описал специфическое ревматическое воспаление миокарда. 1933 год – Ребекка Лансфилд разделила все βгемолитические стрептококки на группы, что помогло исследователям уточнить эпидемиологию заболевания С 70 — х годов – огромную роль в разработку вопросов профилактики внес институт Ревматологии РАМН; В. А. Насонова
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (МКБ-10: 100 -102) – это постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных — гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7 -15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии)
РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 7 -15 лет Первичная заболеваемость ОРЛ: – 0, 027 на 1000 населения; Развивается в 0, 3% случаев спорадической стрептококковой инфекции и в 3% — после эпидемической Мж – 11 Распространенность среди детей и подростков: 0. 5 и 1, 3 на 1000 соответственно Частота впервые выявленных пороков сердца – 0, 065 на 1000 населения
ЭТИОЛОГИЯ 1. «РЕВМАТОГЕННЫЕ» ШТАММЫ БГСА (М 1; М 3; М 5; М 18; М 24) ПОДТВЕРЖДЕНИЕ: -наличие в острую фазу повышенных титров противострептококковых антител ; Прием антибактериальных препаратов способен предотвратить развитие повторной ревматической лихорадки
Продолжение ФАКТОРЫ ВИРУЛЕНТНОСТИ БГСА: — М-протеин клеточной стенки эпитоп, который обозначен как класс I Т-протеин (фактор типоспецифичности); —Гиалуроновая кислота капсулы (подавляет фагоцитарную активность нейтрофилов); -Мукопептид, обладающий эндотоксическим действием; — Экзоферменты – продукты метаболизма стрептококка, (стрептолизины О и S, стрептокиназа, стрептогилуронидаза) — 2. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ Антигены гистосовместимости HLA DR 4 — Аллоантиген В-лимфоцитов Д 8/17 ( 75%)
ПАТОГЕНЕЗ 1. Прямое токсическое повреждение миокарда (АСЛ-О; АСК, АСГ) 2. Иммунный ответ на БГСА-антигены, приводящие к синтезу противострептококковых антител, перекрестно реагирующих с антигенами поражаемых тканей человека ( «феномен молекулярной мимикрии» ) 3. Иммунные (клеточные и гуморальные реакции) — Антистрептолизин –О может принимать участие в формировании ЦИК(АВ-блокада); — антитела к кардиолипину Ig G (54%) фактор риска клапанных поражений; — М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета
ПАТОМОРФОЛОГИЯ • Мукоидное набухание (обратимый процесс); • Фибриноидный некроз (необратимый процесс); • Формирование ашоф- талалаевских гранулем (гистиоциты, лимфоциты, миоциты, тучные и плазматические клетки); • Склероз
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Дебют заболевания наличие светлого промежутка – 2 — 3 недели после перенесенной ангины, фарингита Варианты дебюта заболевания Острое (детский возраст, школьники среднего возраста, перенесшие эпидемическую БГСА): — отчетливый «светлый» промежуток; — лихорадка( (фебрильные цифры ); — суставной синдром (симметричные мигрирующие боли в крупных, чаще коленных суставах); — кардит (боли, сердцебиение)
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Постепенное начало (подростки, молодые люди) — стертость «светлого» промежутка; — субфебрильная температура; — артралгии в крупных суставах; — умеренные признаки кардита
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Моносиндромное течение (школьники ср. возраста) -преобладание артрита или кардита ПОВТОРНАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА –проявляется преимущественно развитием кардита
Продолжение СУСТАВНОЙ СИНДРОМ В 2/3 случаев ведущий симптом первой ОРЛ • болевой синдром в ряде случаев носит интенсивный характер (ограничение подвижности) • Олиго-; реже моноартрит( коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые); • 10 -15% случаев – полиартралгии; • Доброкачественность; • Летучесть • Быстрое разрешение суставного синдрома на фоне НПВП При объективном обследовании: Суставы теплые на ощупь, припухшие, кожа гиперемирована, объем движений ограничен из-за болезненности
ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА Кардит (90 -95% случаев), характеризуется развитием вальвулита (преимущественно- митрального, реже – аортального клапанов), миокардита и/или перикардита КЛИНИКА (активность, декомпенсация ) • одышка; • тахикардия; • отеки на ногах Данные объективного обследования: • расширение границ сердца • глухость сердечных тонов; • ритм галопа, аритмия
Продолжение • Систолический шум, отражающий митральную регургитацию: -по характеру длительный, дующий; -имеет разную интенсивность; -существенно не меняется при перемене положения тела и фазы дыхания; -связан с I тоном и занимает большую часть систолы — оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область •
Продолжение • Низкочастотный мезодиастолический шум (развивается при остром кардите с митральной регургитацией); — часто следует за III тоном или заглушает его; — Выслушивается на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе •
Продолжение • Протодиастолический шум (характерен для аортальной регургитации) — начинается сразу после II тона; Имеет высокочастотный дующий убывающий характер; Лучше прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед Как правило, сочетается с систолическим шумом Изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации не характерно для ОРЛ При отсутствии вальвулита ревматическую природу миоперикардита следует трактовать с осторожностью
Исходы кардита максимальная частота формирования пороков сердца (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни Частота развития пороков после первой ОРЛ составляет: 1. У детей 20 -25% : — преобладают изолированные РПС— чаще митральная недостаточность; — у 7 -10% детей –ПМК; 2. У подростков 33%; 3. У взрослых пациентов– 39 -45 %
ПОРАЖЕНИЕ ЦНС Малая хорея (6 -30% случаев) — развитие связано с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра, мозжечок). Характерно развитие у девочек от 6 до 15 лет. У 5 -7 % — хорея – единственный признак болезни. Характерные признаки: • хореические гиперкинезы – беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп (мышц лица, шеи, конечностей, туловища), что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту). Гиперкинезы двусторонние, усиливаются при волнении, исчезают во время сна.
Продолжение • мышечная гипотония вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей. Характерен симптом «дряблых плеч» — при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи. • нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга) • выраженная сосудистая дистония • психопатологические проявления (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость)
ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ Кольцевидная эритема (4 -17%) – бледнорозовые кольцевидные высыпания диаметром- от нескольких миллиметров до 5 -10 см. с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей. Не возвышается над уровнем кожи, бледнеют при надавливании, не оставляют пигментаций, шелушения, атрофических изменений
Подкожные ревматические узелки -округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области с циклом обратного развития от 2 недель до 1 мес
ПОРАЖЕНИЕ СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК Редко: -перикардит, — крайне редко плеврит; -у детей – абдоминальный синдром, связанный с вовлечением брюшины
ДИАГНОСТИКА ОРЛ
«БАЛЛАДА О РЕВМАТИЗМЕ» Как-то утром чуть живой К нам пришел один больной. (Если честно, чуть живая симпатичная больная). Слабость, бледность и потливость Жар под вечер и слезливость Боль в суставах, в сердце боль, Эритема в форме «ноль». Есть под кожей узелки, И душа полна тоски! А в беседе мне сказала: Тем же бабушка страдала. А когда пора пришла, От порока померла. — Как росла и чем болела? — Да ангина одолела. Каждый год, да по два раза Привязалась же зараза! Взял я кровь на антитело, К стрептококкам оголтелым, Реактивный С-белок. . . В общем, сделал все, что мог! Полечил с большим успехом, А сейчас, скажу без смеха, Все без глупостей у нас Дочка ходит в пятый класс. Ревматизм не любит шуток Знаний требует от нас ! С. Итко
1. ОАК — анемия; — лейкоцитоз; палочкоядерный сдвиг влево; — ускоренная СОЭ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА 2. БАК ОРЛ — повышение острофазовых показателей (СРБ; серомукоид; α 1; α 2 глобулинов) 3. Иммунология — повышение АСЛ-О ( более 240 ЕД); — повышение антидезоксирибонуклеазы В ( 120 ЕД); антистрептокиназы При повышениии уровня антител -исследования проводятся в динамике через 2 -3 недели
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОРЛ 4. Бактериологическое исследование — посев из зева на стрептококк (25%) не позволяет отличить бактерионосительство от инфекции !!! 5. ОАМ 6. ЭКГ — АВ- блокада; — депрессия или подъем ST; отрицательный или сглаженный зубец Т; — низкий вольтаж; — экстрасистолия 7. Эхо-КГ
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (необходима для выявления клапанной патологии и перикардита) Признаки вальвулита митрального клапана — краевое булавовидное утолщение передней створки митрального клапана; — Гипокинез задней створки; — Куполообразный изгиб передней митральной створки — Митральная регургитация Признаки вальвулита аортального клапана — ограниченное краевое утолщение аортального клапана; — преходящий пролапс створок; — аортальная регургитация;
ДИАГНОЗ ОРЛ КРИТЕРИИ КИСЕЛЯ-ДЖОНСА (в модификации 2003 г) БОЛЬШИЕ 1. 2. 3. 4. 5. Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки МАЛЫЕ КРИТЕРИИ Клинические: -артралгия; -лихорадка; Лабораторные: Повышенные острофазовые реактанты: -СОЭ; -С-реактивный белок Инструментальные: -удлинение интервала РR на ЭКГ -признаки митральной или аортальной регургитации при Допплер-Эхо. КГ
ДАННЫЕ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРЕДШЕСТВОВАВШУЮ А-СТРЕПТОКОККОВУЮ ИНФЕКЦИЮ — позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена; — повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О; анти. ДНК-аза В) ДИАГНОЗ: наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в в сочетании с данными документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
ОСОБЫЕ СЛУЧАИ: 1. Изолированная ( «чистая» ) хорея при отсутствии других причин 2. «Поздний» кардит– растянутое во времени (более 2 месяцев) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин 3. Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматичесой болезни сердца ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ -обратное развитие всей клинической симптоматики; -нормализация лабораторных показателей -отсутствие остаточных изменений инструментальные данные) (включая
ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, Н I (ФК I); 2. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. Н I I А 3. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана, Н 0 (ФК 0)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Неревматические миокардиты Идиопатический пролапс митрального клапана Инфекционный эндокардит Антифосфолипидный синдром Постстрептококковый артрит Лайм–боррелиоз Реактивные артриты PANDAS синдром
Неревматический миокардит Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще вирусной) инфекцией Укорочение (менее 5 – 7 дней) или отсутствие латентного периода Постепенное развитие заболевания Отсутствие артрита и выраженных артралгий Активный и эмоционально окрашенный характер кардиальных жалоб Четкие клинические и ЭКГ-симптомы миокардита Отсутствие вальвулита !!! Редкое обнаружение перикардита Симптомы астенизации, нарушения терморегуляции в дебюте болезни Диссоциация клинических и лабораторных параметров Медленная динамика под влиянием противовоспалительной тер