История болезни по оториноларингологии острый фронтит

Паспортные данные:

Ф.И.О.: ххххххххххххх

Возраст: ххххххххххххх

Профессия: ххххххххххххх

Домашний адрес: хххххххххххххх

Дата поступления: хххххххххххххх

Дата курации: хххххххххххххххх

Жалобы

На момент поступления: головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое слизисто-гнойного характера, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 градусов.

Anamnesismorbi

Болен в течение двух недель, когда появился насморк, слабость, недомогание, обратился в поликлинику, где было назначено лечение: местно сосудосуживающие капли в нос, антибактериальная терапия (понилав). После начатого лечения отмечал улучшение общего состояния, но через неделю почувствовал себя хуже, появилась головная боль, пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, с чем больной повторно обратился за медицинской помощью и 10.10.06 был госпитализирован в лор отделение краевой клинической больницы, где в настоящий момент проходит лечение. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика, самочувствие больного значительно улучшилось.

Anamnesisvitae

ФИО ххххххххххххххххх — единственный ребенок в благополучной семье, рос и развивался нормально. В детстве переболел заболеваниями: ветряная оспа, ОРВИ, корь. В течении года отмечает простудные заболевания, сопровождающиеся ринитом до 4 — 5 раз. Хронических заболеваний не имеет. Оперативных вмешательств не было. Травм не было. Аллергический анамнез не отягощен. Переливаний крови, растворов не было.

Гепатит, венерические заболевания отрицает.

LORstatus

Нос: правильной формы, пальпация придаточных околоносовых пазух (гайморовой) безболезненная, при перкуссии лобной отмечает болезненность слева, точки выхода ветвей n. trigeminus безболезненны. Слизистая оболочка носовой полости слева гиперемирована, отечна в области левого среднего носового хода, имеется скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе. Справа носовые ходы свободны, незначительный отек слизистой. Носовая перегородка по средней линии. Дыхание через нос затруднено. Обоняние не нарушено (все запахи различает).

Ротоглотка: небные миндалины бледно-розового цвета, овальной формы, на уровне дужек. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета . Кариозных зубов нет.

Зубная формула:

Носоглотка: свод свободен, через хоаны видны неизмененные задние отделы носовой полости.

Гортань: при осмотре шеи деформаций гортани не наблюдается. Пальпируется безболезненная гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный. Гортань пассивно подвижна при пальпации. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. При непрямой ларингоскопии видны истинные голосовые складки белесоватого цвета.

Уши:заушная область безболезненная, не изменена. Слуховые проходы широкие, не воспалены. При отоскопии левого уха и правого уха видна барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком с четкими опознавательными знаками. При исследовании слуха: шепотную речь слышит с 6 метров. Слух не изменен. Данных за раздражение вестибулярного аппарата нет.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб на головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое слизисто-гнойного характера, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 градусов; на основании данных анамнеза заболевания и жизни: частые респираторные инфекции, неэффективное раннее проводимое лечение; на основании объективного исследования больного: при перкуссии лобной пазухи отмечает болезненность слева, можно предположить диагноз: острый левосторонний гнойный фронтит.

Обоснование диагноза: острый — т.к. процесс возник впервые, внезапно, развился в течение недели. Гнойный — на основании объективных данных: на скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе. При перкуссии лобной пазухи отмечается болезненность слева, что указывает на локализацию процесса.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой

2. Общий анализ мочи

3. Рентгенография лобных пазух в прямой и боковой проекции

4. Компьютерная томография (для уточнения диагноза )

Лечение

· Местное лечение: адренализиция — смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирующими препаратами (нафтизин).

Капли в нос: галазолин 4-5 раз в день.

· Общая противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спектра действия: доксициклина гидрохлорид таблетки 0,1 * 2 раза в сутки. Курс лечения 7 дней.

· Антигистаминные препараты: супрастин (0,025) *2 раза в день.

· Анальгетики: цитрамон по 1 таблетке при головной боли

· Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область лобных пазух 8 — 10 процедур.

· Диагностическое лечебное зондирование левой лобной пазухи с промыванием раствором фурацилина.

Список литературы

1. Преображенский Б.С., Темкин Я.С., Лихачев А.Г., « Болезни уха, носа и горла», издательство «Медицина», М,.- 1968 год.

2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., « Оториноларингология», М.-2002.

3. « Оториноларингология» под редакцией Солдатого И.Б., С-П 2000

4. Машковский М.Д. «Лекарственные средства», том 1, 2. Москва 1993

Паспортные данные:

Ф.И.Оххххххххххх

Возраст: хххххххх

Профессия: хххххххх

Домашний адрес: ххххххххххххх

Дата поступления: ххххххххх

Жалобы

На момент поступления: головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле , заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое слизисто-гнойного характера, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 градусов.

Anamnesismorbi

Больна в течение двух недель, когда появился насморк, слабость, недомогание, затруднение дыхания через нос ,головная боль при работе в наклон , слизисто — гнойное отделяемое , имеющее неприятный запах , обратилась в поликлинику, где было назначено лечение: местно сосудосуживающие капли в нос, антибактериальная терапия (альбуцин). После начатого лечения отмечал улучшение общего состояния, но через неделю почувствовал себя хуже, появилась головная боль, пульсирующего характера, периодически возникающие в лобных долях , с чем больная повторно обратилась за медицинской помощью и 29.03.08 была госпитализирована в лор отделение краевой клинической больницы, где в настоящий момент проходит лечение. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика, самочувствие больной значительно улучшилось.

Anamnesisvitae

хххххххх росла и развивалась в благополучной семье. В детстве переболела заболеваниями: ОРВИ, корь. В течении года отмечает простудные заболевания, сопровождающиеся ринитом до 4 — 5 раз. Хронических заболеваний не имеет. Травм не было. Аллергический анамнез не отягощен. Переливаний крови, растворов не было.

Гепатит, венерические заболевания отрицает.

STATUS PRАESENS COMMUNIS

LORstatus

Нос: правильной формы, пальпация придаточных околоносовых пазух (гайморовой) безболезненная, при перкуссии лобной отмечает болезненность с обеих сторон , точки выхода ветвей n. trigeminus безболезненны. Слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, отечна в области носовых ходов, имеется скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода , незначительный отек слизистой. Носовая перегородка по средней линии. Дыхание через нос затруднено. Обоняние не нарушено (все запахи различает).

Ротоглотка: небные миндалины бледно-розового цвета, овальной формы, на уровне дужек. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета

Носоглотка: свод свободен, через хоаны видны неизмененные задние отделы носовой полости.

Гортань: при осмотре шеи деформаций гортани не наблюдается. Пальпируется безболезненная гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный. Гортань пассивно подвижна при пальпации. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. При непрямой ларингоскопии видны истинные голосовые складки белесоватого цвета.

Уши: заушная область безболезненная, не изменена. Слуховые проходы широкие, не воспалены. При отоскопии левого уха и правого уха видна барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком с четкими опознавательными знаками. При исследовании слуха: шепотную речь слышит с 6 метров. Слух не изменен. Данных за раздражение вестибулярного аппарата нет.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб на головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобных долях, заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое слизисто-гнойного характера, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 градусов; на основании данных анамнеза заболевания и жизни: частые респираторные инфекции, неэффективное раннее проводимое лечение; на основании объективного исследования больного: при перкуссии лобной пазухи отмечает болезненность с обеих сторон , можно предположить диагноз: острыйгнойный двусторонний фронтит.

Обоснование диагноза: острый — т.к. процесс возник впервые, внезапно, развился в течение недели. Гнойный — на основании объективных данных: на скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода . При перкуссии лобной пазухи отмечается болезненность с обеих сторон , что указывает на локализацию процесса.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой

2. Общий анализ мочи

3. Рентгенография лобных пазух в прямой и боковой проекции

4. Компьютерная томография ( для уточнения диагноза )

Лечение

· Местное лечение: адренализиция — смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирующими препаратами (нафтизин).

Капли в нос: галазолин 4-5 раз в день.

· Общая противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спектра действия: доксициклина гидрохлорид таблетки 0,1 * 2 раза в сутки. Курс лечения 7 дней.

· Антигистаминные препараты: супрастин (0,025) *2 раза в день.

· Анальгетики: цитрамон по 1 таблетке при головной боли

· Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область лобных пазух 8 — 10 процедур.

· Диагностическое лечебное зондирование левой лобной пазухи с промыванием раствором фурацилина.

Список литературы

1. Преображенский Б.С., Темкин Я.С., Лихачев А.Г., « Болезни уха, носа и горла», издательство «Медицина», М,.- 1968 год.

2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., « Оториноларингология», М.-2002.

3. « Оториноларингология» под редакцией Солдатого И.Б., С-П 2000

4. Машковский М.Д. «Лекарственные средства», том 1, 2. Москва 1993