История болезни по оториноларингологии острый ларингит

Æàëîáû íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó, ëàþùèé êàøåëü, íàñìîðê, îòêàç îò åäû. Äèíàìèêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ. Îñèïëîñòü ãîëîñà, çàòðóäíåííûé âäîõ ñî ñâèñòîì. Ãèïåðýìèðîâàííîñòü ñëèçèñòàÿ çåâà. Ëå÷åíèå îñòðîé ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíîé èíôåêöèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ : 5 èþëÿ 06:35

Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè 10 èþëÿ 15:30

Îòäåëåíèå: äåòñêîå ïàëàòà: èçîëÿòîð ¹1

Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå: äåòñêîå 11:15

Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé: 6

Ãðóïïà êðîâè II Ðåçóñ—ïðèíàäëåæíîñòü: ïîëîæèòåëüíûé

Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ: ñî ñëîâ ìàòåðè íà óðñîëüôàê ñûïü

1. Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî:

2. Ïîë Ìóæñêîé 3. Âîçðàñò 8 ìåñÿöåâ

4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà:

5. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: äîñòàâëåí áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè.

6. Íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì: äà. íåò

÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîëó÷åíèÿ òðàâìû;

ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå (ïîä÷åðêíóòü)

7. Âðà÷åáíûé äèàãíîç: Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ II ñòåïåíè òÿæåñòè, îñòðûé ëàðèíãèò.

II. Æàëîáû áîëüíîãî

Ñî ñëîâ ìàòåðè æàëîáû íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó, ëàþùèé êàøåëü, íàñìîðê, îòêàç îò åäû.

III. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)

Çàáîëåë îñòðî, êîãäà íî÷üþ 5.06.13 ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà 38,5, ïîÿâèëàñü îñèïëîñòü ãîëîñà, ëàþùèé êàøåëü, ïðîïàë àïïåòèò, îòìå÷àëñÿ íàñìîðê. Äëÿ ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû äàëè äåòñêèé ïàðàöåòàìîë 5 ml, ïîñëå ÷åãî òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 37,5. Â 5:30 óòðà òåìïåðàòóðà ïîäíÿëàñü äî 39,5 Ñ. Âûçâàëè ñêîðóþ ïîìîùü. Áûëî ââåäåíî 0,2 ìë ðåâàëãèíà âíóòðèìûøå÷íî òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïðåæíåé. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð.

IV. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)

Ìàëü÷èê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïåðâûõ ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà ñ óãðîçîé âûêèäûøà. Ïèòàíèå ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïîëíîöåííîå, ñáàëàíñèðîâàííîå, âèòàìèí D ïîëó÷àë â êîìïëåêñå Vitrum Prenatal. Ðîäû ñðî÷íûå, â 38,5 íåä. Ìàññà ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè 3502ã, äëèíà òåëà 52ñì., îöåíêà ïî øêàëå 8 Àïãàð áàëëîâ. Çàêðè÷àë ñðàçó. Ïðèëîæåí ê ãðóäè ÷åðåç 3 ÷àñà, ñîñàë àêòèâíî. Ïóïîâèííûé îñòàòîê îòïàë íà 3 ñóòêè. Ïóïî÷íàÿ ðàíêà ýïèòåëèçèðîâàëàñü áûñòðî, êðîâîòî÷èâîñòè, íàãíîåíèé íå îòìå÷àëîñü. Âûïèñàí èç ðîäèëüíîãî äîìà íà 5 ñóòêè ñ ìàññîé òåëà 3400ã.

Âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà.

Åñòåñòâåííîå âñêàðìëèâàíèå. Ðåæèì êîðìëåíèÿ ïðàâèëüíûé, ïî òðåáîâàíèþ. Ïðèêîðì ñ 4,5 ìåñÿöåâ. Â äàííûé ìîìåíò ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, äîìàøíåå.

Äèíàìèêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ:

Ãîëîâó äåðæèò ñ 2-õ ìåñÿöåâ. Ãóëåíèå ïðèìåðíî ñ 2 ìåñÿöåâ. Ñèäèò ñ 4-õ ìåñÿöåâ. Ïîëçàåò ñ 8 ìåñÿöåâ. Çóáû ïðîðåçàëèñü â 6,5 ìåñ. Íà íàñòîÿùèé ìîìåíò ðîñò 74 ñì, âåñ 9900 êã. Ôèçè÷åñêîå è ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì íîðìàì.

Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ:

Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà íîâîðîæäåííûõ. Êîðüþ, ñêàðëàòèíîé, äèôòåðèåé, âåòðÿíîé îñïîé, êîêëþøåì, ýïèäåìè÷åñêèì ïàðîòèòîì, êðàñíóõîé íå áîëåë.

Ïðèâèâêè:

ÁÖÆ è ïåðâàÿ âàêöèíàöèÿ ãåïàòèòà ñäåëàíû â ðîääîìå. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïðîâåäåíû ñîîòâåòñòâåííî êàëåíäàðþ. Ïîñëåäíÿÿ ïðèâèâêà â 6.5 ìåñ.(3 âàêöèíàöèÿ ÀÊÄÑ,3 âàêöèíàöèÿ ïîëèîìèåëèòà è 2 âàêöèíàöèÿ ãåïàòèòà), îáùèõ è ìåñòíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé è îñëîæíåíèé íà ïðèâèâêè íå áûëî. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷¸òå íå ñòîèò.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:

Îòìå÷àëàñü àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ñûïè íà òàá. Óðñîëüôàê.

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ è ñâåäåíèÿ î ðîäèòåëÿõ.

Ìàòü 21 ãîä, ñòóäåíòêà. Îòåö 27 ëåò, êóðèò ñ 20 ëåò ïî 0,5 ïà÷êè ñèãàðåò â äåíü. Íàñëåäñòâåííûõ, õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó ðîäñòâåííèêîâ íåò. Àëêîãîëèçìà, òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà â ñåìüå íåò. Æèâóò â 3-õ êîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ó ðåáåíêà èìååòñÿ îòäåëüíàÿ êðîâàòêà.

Ýïèäàíàìíåç:

Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî. Âîäó, ìîëîêî êèïÿòÿò âñåãäà, ïåðåáîåâ ñ âîäîñíàáæåíèåì íå áûëî. Çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàëè. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò. Ñûðîå ìÿñî, ðûáó â ïèùó íå óïîòðåáëÿþò.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç:

Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò.

V. Îáùèé îñìîòð (inspectio)

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðîñò -74 ñì, âåñ 9900 êã. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.

Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà, êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà.

Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, òåïëàÿ, ÷èñòàÿ. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Òåìïåðàòóðíàÿ, áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Ñèìïòîìû ùèïêà è æãóòà îòðèöàòåëüíûå. Ïîäêîæíàÿ ñîñóäèñòàÿ ñåòü íå âûðàæåíà. Ðîñò âîëîñ íà ãîëîâå ïðàâèëüíûé, âîëîñû ðóñûå, ìÿãêèå. Íîãòè áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìèíäàëèí, íåáíûõ äóæåê, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áåç ãíîéíûõ ïðîáîê. Êîíúþíêòèâà âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà õîðîøî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òóðãîð ñîõðàíåí. Îòåêîâ è óïëîòíåíèé íåò. Ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ïîä÷åëþñòíûå è ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû 1-2 ñòåïåíè, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííûå, 0,5*0,5ñì. Îñòàëüíûå ãðóïïû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà

Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà íîðìàëüíî. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû óïðóãèå, áåçáîëåçíåííûå. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ñèëà äîñòàòî÷íàÿ. Ðåáåíîê ðàçâèò ïðîïîðöèîíàëüíî. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, îêðóæíîñòü ãîëîâû 44ñì, äåôîðìàöèé, ðàçìÿã÷åíèÿ çàòûëî÷íîé ÷àñòè íå âûÿâëÿåòñÿ. Áîëüøîé ðîäíè÷îê íå âûáóõàåò, 0.5*0.5 ñì. Çóáíàÿ ôîðìóëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

0 0 0 0	1 0 0 0
0 0 0 2	1 0 0 0

âèðóñíûé èíôåêöèÿ êàøåëü òåìïåðàòóðà

Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ; ðàõèòè÷åñêèå ÷åòêè, Ãàðèññîíîâà áîðîçäà íå âûÿâëÿþòñÿ. Äåôîðìàöèé êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, äâèæåíèå â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Êîæà íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, â íîñîâûõ õîäàõ ñëèçü, ñëèçèñòàÿ çåâà ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íàëåòîâ íåò. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. ×àñòîòà äûõàíèÿ 30 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè îáû÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 30 â’, ðèòì ïðàâèëüíûé, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà. Â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû (êðûëüÿ íîñà). Îòìå÷àåòñÿ ëàþùèé êàøåëü. Ïàëüïàöèÿ: ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà, áîëåçíåííîñòü ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ îòñóòñòâóåò, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ

Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèé íå âûÿâëåíî. Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè, âèñî÷íûõ àðòåðèé, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé, â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íå âèçóàëèçèðóåòñÿ

Ïàëüïàöèÿ: ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè 120 óä/ìèí., óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûé, âåëè÷èíà è ôîðìà ïóëüñà íå èçìåíåíû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå óñèëåí, îáëàñòü òîë÷êà íå ðàñøèðåíà.

Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü-

ïðàâàÿ ãðàíèöà- 4 ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;

âåðõíÿÿ ãðàíèöà- âåðõíèé êðàé 3 ðåáðà ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû;

ëåâàÿ ãðàíèöà- 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Àóñêóëüòàöèÿ: âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàíèÿ òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.

ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñ áåëîâàòûì íàëåòîì, ñîñî÷êè ðàçâèòû õîðîøî, òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ è äåâèàöèé íåò. Äåñíû ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè è ÿçâ. Ñëþííûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, êîæà â îáëàñòè æåëåç íå èçìåíåíà, áîëè ïðè æåâàíèè è îòêðûâàíèè ðòà íåò. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäàíèé íåò. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé áîêîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ìÿãêîýëàñòè÷åñêîãî òÿæà, äèàìåòðîì îêîëî 1 ñì, îíà áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ëåãêî ñìåùàåòñÿ. Â ïðàâîé áîêîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå öèëèíäðà íåñêîëüêî ðàñøèðåííîãî êíèçó, äèàìåòðîì îêîëî 1,5 ñì; îíà áåçáîëåçíåííà, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè, ëåãêî ñìåùàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè îñòðûé, íà 1,5 ñì âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè. Îí áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.

Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíîñòè, îòåêîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïðîåêöèè õîäà ìî÷åòî÷íèêîâ, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè äíî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðåäóöèðîâàííûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå 10-12 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ìî÷à ñâåòëî-æåëòàÿ, ïðîçðà÷íàÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå âûøå ñðåäíåãî, äèñãàðìîíè÷íîå, ïðîïîðöèîíàëüíîå. Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ïèãìåíòàöèè íå îòìå÷àåòñÿ. Âîëîñû íà ãîëîâå ìÿãêèå, ãóñòûå. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî ïî âñåìó òåëó. Ýêçîôòàëüìà, áëåñêà â ãëàçàõ, òðåìîðà âåê íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ñîí ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùèõ àäåêâàòíàÿ. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå âûÿâëåíî. Êîæíûå (áðþøíûå) è ñóõîæèëüíûå (êîëåííûé, àõèëëîâ) ðåôëåêñû â íîðìå. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 7 ñåêóíä, íåñòîéêèé. Ïîòëèâîñòè íåò. Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ãëàç è óøåé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ (íà îñèïëîñòü ãîëîñà, ãðóáûé, ëàþùèé êàøåëü, çàòðóäí¸ííûé âäîõ ñî ñâèñòîì ïðè áåñïîêîéñòâå, òåìïåðàòóðó 37,5 Ñ); íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (çàáîëåë îñòðî, óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â íî÷íîå âðåìÿ); íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè (íåáëàãîïðèÿòíûé àëëåðãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç); äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: â íîñîâûõ õîäàõ ñëèçü, ñëèçèñòàÿ çåâà ÿðêî ãèïåðýìèðîâàíà; îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà; àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû; ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ -äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò, ïðè ëàðèíãîñêîïèè -ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíè ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà. Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñòðûé ëàðèíãèò.

VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. ÁÀÊ

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

4. Êàë íà ÿ/ã

5. Ìàçîê èç çåâà íîñà äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ.

1). ÎÀÊ îò 5.06.13

Hb 131 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4,8*10^12/ë

Ëåéêîöèòû 9*10^9/ë

íåéòðîôèëû 31%

ìîíîöèòû 10%

ëèìôîöèòû 58%

ýîçèíîôèëû 1%

áàçîôèëû —

ÑÎÝ — 10 ìì/÷àñ

2). Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 5.06.13

Áåëîê 69 ã/ë

Àëüáóìèíû 45 ã/ë

Ìî÷åâèíà 5,8ã/ë

Áèëèðóáèí 8,7 ìêìîëü/ë

Êàëèé 4,9 ììîëü/ë

Íàòðèé 135 ììîëü/ë

Êàëüöèé 2,6 ììîëü/ë

3). Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 5.06.13

Êîëè÷åñòâî 100 ìë

Öâåò -ñîëîìåííî æ¸ëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü- ïðîçðà÷íàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Áåëîê 0 ã/ë

Ëåéêîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû 0

Öèëèíäðû 0

4). Êàë íà ÿéöà ãëèñò.

ßéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.

5). Ìàçîê èç çåâà, ãîðòàíè, íîñà íà áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

Êîðèíåáàêòåðèè äèôòåðèè íå îáíàðóæåíû.

VIII.

IX. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ

1. Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü.

2. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî

3. Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë 0,9 % NaCl

4. Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü.

5. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü

6. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü.

X. Äíåâíèê

Äàòà	Òåêñò äíåâíèêà	Íàçíà÷åíèÿ
05.06	Æàëîáû íà íàñìîðê, òåìïåðàòóðó 38,4. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îòåêîâ íåò.	Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü.
06.06	Æàëîáû íà íàñìîðê, òåìïåðàòóðó 37,3. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò.	Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü.
07.06	Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò.	Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü.
08.06	Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò.	Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü.
09.06.	Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò.	Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü.
10.06	Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò.	Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü.

XI. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà

Ïðèçíàê	Îñòðûé ëàðèíãèò.	Àëëåðãè÷åñêèé îòåê ãîðòàíè	Èíîðîäíîå òåëî	Äèôòåðèÿ
Ýòèîëîãèÿ	Ãðèïï, ïàðàãðèïï, àäåíîâèðóñû.	Àíàôèëàêòè÷åñêèå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè	Ìåëêèå ïðåäìåòû	Äèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà (ïàëî÷êà Ë¸ôôëåðà)
Âîçðàñò	Ó äåòåé äî 3-õ ëåòíåãî âîçðàñòà.	Ëþáîé	Ëþáîé, íî îáû÷íî 1-5 ëåò	Ëþáîé, íî ÷àùå 1-5 ëåò, òàêæå ì.á. è ñðåäè äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà.
Íà÷àëî	×àùå îñòðîå (îäíîâðåìåííî èëè íà ôîíå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ ÎÐÂÈ) èëè ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå çà 2 -5 äíåé	Îñòðîå çà íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè ìèíóò.	Âíåçàïíîå	Ïîñòåïåííîå, ñ íåáîëüøèì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, àíîðåêñèåé, âÿëîñòüþ, íåäîìîãàíèåì, ôàðèíãèòîì, ïë¸íêàìè â çåâå
Êëèíèêà	Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû: èçìåíåíèå ãîëîñà, ãðóáûé «ëàþùèé» êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå. Òàêæå íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû.	Ïåðâûå ñèìïòîìû íà÷èíàþùåãîñÿ àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà — áåñïîêîéñòâî, ÷óâñòâî ñòðàõà, ïóëüñèðóþùàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, îíåìåíèå ãóá è ëèöà, ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â óøàõ, õîëîäíûé ïîò, ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ.	Îùóùåíèå ÷åãî-òî ïîñòîðîííåãî â ãîðëå; áîëü è çàòðóäíåíèå ïðè ãëîòàíèè; ïîâûøåíèå ñëþíîîòäåëåíèÿ. Èíîðîäíûå òåëà ãîðòàíè âûçûâàþò ðåçêî âûðàæåííûå ïðèñòóïû ðåôëåêòîðíîãî êàøëÿ, áîëü â îáëàñòè ãîðòàíè, îõðèïëîñòü âïëîòü äî àôîíèè (îòñóòñòâèÿ ãîëîñà), íàðóøåíèå äûõàíèÿ.	Â çàâèñèìîñòè îò âõîäíûõ âîðîò ðàçëè÷àþò äèôòåðèþ ðîòîãëîòêè, íîñà, ãëàç, ãîðòàíè, ïîëîâûõ îðãàíîâ, êîæè. Äèôòåðèÿ ðîòîãëîòêè: õàðàêòåðèçóåòñÿ êàøëåì, íåáîëüøîé îõðèïëîñòüþ è ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 37,5 — 38° Ñ. Ïîñòåïåííî êàøåëü óñèëèâàåòñÿ, ïðèîáðåòàåò ëàþùèé õàðàêòåð, ãîëîñ ñòàíîâèòñÿ ñèïëûì, è íàñòóïàåò àôîíèÿ. Íà ìèíäàëèíàõ íàëåòû ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì
Äèàãíîñòèêà	Âçÿòèå ìàçêà èç çåâà è íîñà íà BL äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè, ëàðèíãîñêîïèÿ.	Äèàãíîñòèêà ïðè âíåçàïíîì ïàäåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, êîãäà ïðîÿâëåíèÿ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè îòñóòñòâóþò, âåñüìà òðóäíà.	Îòîðèíîëàðèíãîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ïðè ïîïàäàíèè ìåòàëëè÷åñêèõ ïðåäìåòîâ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.	Âçÿòèå ìàçêà èç çåâà è íîñà íà BL, Ñåðîëîãè÷åñêèé ìåòîä ÐÍÃÀ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

1. Острый ларингит

Острый ларингит – воспаление слизистой оболочки гортани, которая при этом, как правило, поражается вторично при ОРЗ, реже бывает самостоятельным заболеванием, при этом всегда имеется воспаление слизистой оболочки трахеи. На первом месте стоят поражение голоса (дисфония или афония), першение и жжение в гортани, кашель, повышение температуры тела. При осмотре – гиперемия слизистой оболочки голосовых складок, других отделов гортани, иногда – слизь на складках.

Дисфония объясняется набуханием слизистой оболочки складок, отеком тканей морганиевых желудочков, что нарушает свободные колебания складок. Афония возникает при парезе голосовой мышцы, голосовая щель не смыкается полностью, принимая овальную форму при фонации.

При гриппе наблюдается геморрагический ларингит, когда возникают кровоизлияния под слизистую оболочку голосовых складок. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать состояние глотки, поскольку острый ларингит при дифтерии, кори, скарлатине редко бывает обособленным. Главный метод лечения острого ларингита – ингаляции: щелочные, щелочно-масляные, ингаляции индивидуальным ингалятором (например, «Биопарокс»), по показаниям назначают анальгетики, антигистаминные препараты, витамины, редко – антибиотики. Неплохо помогают фонофорез с гидрокортизоном на область гортани либо электрофорез с йодистым калием, особенно при афонии. Применяется и вливание различных лекарственных смесей при помощи гортанного шприца, который имеет специальный длинный изогнутый наконечник.

Например, в равных частях берутся масло облепихи, ментоловое масло и щелочная смесь для ингаляций. Перед вливанием смесь эмульгируется добавлением 1–1,5 мл эмульсии. Под контролем непрямой ларингоскопии при фонации смесь наносится на голосовые складки. Прогноз благоприятный. Длительность заболевания 7 – 10 дней.

Подскладковый ларингит (ложный круп). Этой разновидностью острого ларингита обычно болеют дети. Объясняются эти особенности строением гортани у детей – наличием рыхлой клетчатки между перстневидным и щитовидным хрящами кнаружи от слизистой оболочки гортани, которая исчезает при росте гортани в период полового созревания. Этой клетчатке свойствен быстрый (20–30 мин) отек при воспалении гортани, который возникает чаще всего ночью при горизонтальном положении ребенка. Ребенок при этом просыпается в страхе, мечется, плачет, появляется стридорозное дыхание, при чистом голосе – «лающий» кашель. При осмотре гортани отмечаются как бы три этажа складок – голосовые, вестибулярные и ниже – отек подскладкового пространства в виде третьих складок. Во время приступа ложного крупа ребенка нужно немедленно взять на руки, придав ему вертикальное положение, ноги опустить в горячую ванну (42–45 °C), ингаляция смеси гидрокортизона и галазолина, горчичник на грудь, внутрь – антигистаминные препараты.

Необходим осмотр глотки и гортани, хотя ларингоскопия у детей крайне трудна и иногда не удается. Сам по себе ложный круп не опасен, приступ иногда проходит даже без лечения при вертикальном положении больного, опасно не распознать дифтерию и не ввести вовремя сыворотку. В пользу дифтерии говорят увеличенные шейные лимфоузлы, хриплый голос, эпидемиологические данные (контакт с больным дифтерией, консультация инфекциониста).

Гортанная ангина (подслизистый ларингит). Заболевание чаще вызывается вульгарной флорой при механической и термической травмах либо при переходе гнойных процессов из миндалин, при заглоточных процессах.

Гортанная ангина имеет три формы: такие как воспалительный отек, абсцесс гортани, флегмона гортани.

При отеке гортани общее состояние нарушено мало. При ларингоскопии обнаруживаются участки стекловидного отека, чаще в области надгортанника и (или) черпаловидных хрящей. Глотание не затруднено, умеренно болезненно, дыхание свободное. Однако при резком отеке могут быть умеренные нарушения голоса и дыхания.

Своевременная терапия дает хороший эффект. Рекомендуются аспирин, антигистаминные препараты, согревающий компресс на шею, дегидратационная терапия, например внутривенные вливания (преднизолон – 30 мг, 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты – 5 мл, раствор панангина, физраствор – 400 мл, лазикс – 1,5–2 мл).

Эффект от лечения обычно наступает быстро, прогноз благоприятный. Однако у лиц ослабленных, с пониженным иммунитетом могут быть тяжелые осложнения.

Абсцесс гортани. Симптомы сходны с предыдущим заболеванием, однако выражены гораздо сильнее. При ларингоскопии можно видеть не только надгортанник и черпаловидные хрящи, но и распространение отека на валлекулы, грушевидные синусы. Отмечаются слюнотечение и афония из-за резкой болезненности глотания и голосообразования.

Через 3–4 дня от начала болезни сформировавшийся абсцесс спонтанно вскрывается, наступает облегчение. В противном случае абсцесс вскрывают специальным гортанным ножом. Консервативное лечение такое же, как и при отечном ларингите.

Флегмона гортани – заболевание очень тяжелое и относительно редкое. Процесс охватывает подслизистую ткань всей гортани. На фоне резкой лихорадки наблюдается расстройство глотания из-за непереносимых болей. Нарушения дыхания выходят на первый план. При ларингоскопии определяются инфильтрация и гиперемия всех стенок гортани.

В различных местах могут вскрываться гнойные очаги с выделением густого темного (геморрагического) гноя. Лихорадка протекает с высокой температурой, ей может сопутствовать обезвоживание из-за невозможности глотания, поэтому такие больные требуют парентерального питания и введения солевых растворов (например, бисоли, трисоли). Из-за угрозы асфиксии требуется ранняя трахеотомия.

Противовоспалительное лечение интенсивное: большие дозы современных антибиотиков, гормоны, антигистаминные препараты, анальгетики.

Летальные исходы редки, однако часто наступает инвалидизация в виде афонии, рубцовых стенозов гортани, требующих затем оперативных вмешательств, поскольку наряду с другими факторами (специфическими инфекциями, травмами, инородными телами) флегмона гортани может быть причиной хондроперихондрита хрящей гортани.

Наряду с травмой (тупой, острой, огнестрельной) частой причиной стало длительное пребывание в гортани интубационной трубки (более 3–5 суток) для ИВЛ. Результат – стойкие стенозы гортани, требующие хирургического лечения.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

История болезни по оториноларингологии острый ларингит

Похожие главы из других книг: