История болезни по оториноларингологии полипы носа
Скачать историю болезни [8,26 Кб] Информация о работе Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Кафедра оториноларингологии История болезни Куратор: Преподаватель: Москва-2008 ФИО больного: Дата рождения: 1939 Пол: мужской Профессия: пенсионер (инженер) Дата обращения в отделение: 18.02.08 Диагноз при поступлении: хронический полипозный риносинуит Жалобы: больной жалуется на затруднение носового дыхания, дыхание через рот, частое чихание, сухость во рту и отделяемое из полости носа зеленого цвета слизистой консистенции. Anamnesis morbi: появление полипов беспокоит больного с 1981г. Процесс протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. Больной перенес более 10 полипэктомий и гайморотомию. Обратился в клинику в плановом порядке для проведения полипотомии. Anamnesis vitae: в детском возрасте рос и развивался нормально, не отличался от сверстников в физической и интеллектуальной сферах. Профессиональные вредности отрицает. Сопутствующие заболевания: уролитиаз, грыжа, артериальная гипертензия, бронхиальная астма (около 10 лет), инсульт (1983г.). Аллергологический анамнез: чувствительность к аспирину (провоцирует бронхиальную астму). Status praesens: конституция нормостеническая, состояние больного удовлетворительное, положение активное. Вес 75 кг, рост 178 см. Кожа бледного цвета, высыпания отсутствуют. Окраска видимых слизистых нормальная (язык обложен желтоватым налетом). Эластичность кожи в пределах нормы. Периферические лимфоузлы не увеличены (околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые). Вирховский метастаз не определяется. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая и безболезненная. Грудные железы развиты правильно, выделений из сосков нет, при пальпации опухолевых образований не обнаружено. ЛОР-статус Нос: при наружном осмотре видимых отклонений нет, пальпация носа и околоносовых пазух безболезненная. Передняя риноскопия: носовые раковины бледные, отечные, перегородка слегка искривлена, видны полипы. Задняя риноскопия: виднеются желтовато-серые образования в области хоан – полипы. Носовое дыхание затруднено билатерально. Глоточные миндалины, устья слуховых труб – без патологии. Глотка: Орофарингоскопия: слизистая оболочка полости рта розовая, без видимых дефектов. Мягкое небо, небные дужки и миндалины не увеличены, нормальной окраски и консистенции, лакуны чистые, без налета. Гортань: голос не изменен, гортань смещается во время акта глотания, подвижна, безболезненна при пальпации. Непрямая ларингоскопия: черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, черпалонадгортанные складки, преддверные и голосовые складки в норме, не гиперемированы, движение симметрично. Уши: правая и левая ушные раковины без патологии, сосцевидные отростки не изменены. Ширина наружного слухового прохода в пределах нормы, барабанная перепонка не изменена. Отделяемое отсутствует. Полипов, грануляций и других изменений не наблюдается. Отоскопия: без патологии. Слуховой паспорт: норма. Слуховой анализатор: слух не нарушен. Вестибулометрия: устойчив в пробе Ромберга, пальценосовая и пальцепальцевая пробы отрицательны, головокружение отсутствует. Проба на адиадохокинез отрицательна. Состояние вестибулярного анализатора: в норме. Дополнительные исследования: 1. общий анализ крови 2. общий анализ мочи 3. ЭКГ 4. кровь на RW, ВИЧ, HCV, HbsAg 5. кровь на группу крови и Rh-фактор 6. рентгенография легких, носоподбородочной проекции головы 7. консультация терапевта (перед операцией) Рентгенография: пятнистые затемнения в проекции гайморовых пазух (носоподбородочная проекция). Диагноз: Хронический полипозный риносинуит в стадии обострения. Обоснование диагноза: пациент жалуется на затрудненное дыхание через обе половины носа, выделения из полости носа. Также в анамнезе — с 1981 г полипозный риносинуит, который протекает с периодами временного обострения и ремиссии. Перенес более 10 полипотомий и гайморотомия. Осмотр ЛОР-органов, при котором подтверждается наличие полипов в полости носа, а также данные рентгенографии (пятнистые затемнения в области носа и гайморовых пазух) позволяет утверждать о хроническом полипозном риносинуите. Дифференциальный диагноз: ринит, синуит Ринит Простой хронический ринит чаще всего бывает вторичным, как результат затянувшегося или повторяющегося острого насморка, вызываемого длительным действием вредных внешних факторов (например, пребывание в холодной или жаркой атмосфере, охлаждение отдаленных частей тела, действие пыли различных физико-химических свойств, раздражение слизистой оболочки носа гнойным секретом, поступающим из придаточных пазух). Симптомы хронических ринитов. Выключение носового дыхания и замена его ротовым приводит к нарушению вентиляционной функции евстахиевой трубы с последующим понижением слуха, а также к заболеваниям глотки, гортани, трахеи и бронхов. Синусит Этиологическим фактором хронических гнойных воспалений придаточных пазух носа чаще всего бывают неизлеченные острые и подострые процессы. В ряде случаев хроническое воспаление одной из пазух распространяется и на другие пазухи. Тяжелые травмы лицевого скелета, длительное пребывание инородных тел в пазухах или в близком соседстве с ними, а также инфекционные гранулемы и опухоли придаточных пазух, как правило, сопровождаются хроническим воспалением их. К факторам, способствующим развитию хронических эмпием, относятся неблагоприятные анатомические особенности выводных отверстий и каналов придаточных пазух. Как известно, естественные отверстия гайморовой пазухи расположены в верхней части ее медиальной стенки. Лобно-носовой канал нередко бывает узким, извитым, а отверстия решетчатого лабиринта и основной пазухи сплошь и рядом суживаются за счет уменьшения просвета среднего и верхнего носовых ходов вследствие чрезмерно развитой bulla ethmoidalis и прижатия средней и верхней раковин носа искривленной носовой перегородкой. Все перечисленные факторы, затрудняя отток секрета из пазух, способствуют переходу острых и подострых процессов в хронические. Переходу острых процессов в хронические способствует также и неполноценность слизистой оболочки пазух. В таких случаях процесс не ограничивается одной пазухой или даже одной стороной, а поражает все пазухи обеих сторон (пансинуит), отличается торпидным течением, трудно поддается лечебным воздействиям. При хронических воспалениях болезнь протекает длительное время, нередко без общих явлений и головных болей. Пациенты отмечают понижение трудоспособности; гнойные выделения вследствие развития анаэробов становятся зловонными, отчего возникает субъективная какосмия, а вследствие гиперплазии слизистой оболочки и образования полипов наступает затруднение носового дыхания и даже его полное выключение. Лечение: 1.Н1-блокаторы: Фармакологическое действие- противоаллергическое, антигистаминное, холинолитическое, седативное, снотворное, спазмолитическое. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы и м-холинорецепторы. Ослабляет спазмогенное действие гистамина на гладкую мускулатуру бронхов и кишечника, уменьшает его гипотензивный эффект и влияние на проницаемость сосудов. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций немедленного типа. Оказывает противозудное, седативное и снотворное действие. Обладает умеренной периферической холинолитической и спазмолитической активностью. Rp.: Claritini 0,01 D.t.d. N. 7 in tabulettis S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки. 2. Лазерная полипотомия полости носа Хирургическое удаление полипов полости носа с помощью лазера под контролем эндоскопа позволяет оперировать также больных с сопутствующей бронхиальной астмой. Производится деструкция полипа в области ножки, после чего полип свободно извлекается из полости носа посредством пинцета, частично полипозная ткань выпаривается, частично коагулируется. Операция проводится поэтапно с интервалом в 10 дней на фоне предоперационной подготовке и послеоперационного лечения. Для лечения необходим Rg-снимок придаточных пазух носа, клинический анализ крови + свертываемость. 3. Эндоскопическая полисинусотомия. Скачать историю болезни [8,26 Кб] Информация о работе |
Источник
6
Алтайский Государственный Медицинский Университет.
Кафедра оториноларингологии.
Зав.кафедрой: профессор, д.м.н. Хрусталева Е.В.
Преподаватель: доцент, к.м.н. Тимошенский В. И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз клинический:правосторонний полипозный риносиснусит
Осложнения: нет.
Сопутствующие: нет.
Куратор: студент 413 группы
лечебного факультета
Ткаченко Е. В.
Барнаул 2008г.
Паспортная часть
Ф. И. О.: …
Год рождения: 25 апреля 1955 года.
Профессия: Пенсионер.
Место жительства: г. Барнаул …
Дата поступления: 26 февраля 2008 год.
Диагноз: парвосторонний полипозный риносиснусит.
Жалобы больного
Больной жалуется на заложенность в носу, снижение обоняния, насморк.
Anamnesismorbi
Обследуемый считает себя больным приблизительно 2001 года, когда, после переохлаждения появился сильный насморк, заложенность носа, снижение обоняния. Самостоятельно лечился санорином, адринолом. После этого обострение возникало каждый год в зимний период. 2 недели назад больной стал отмечать постоянную заложенность в носу, затруднение дыхания, насморк, отсутствие обоняния. 25 февраля обратился в поликлинику, откуда и был направлен в отделение отоларингологии.
Anamnesisvitae
Пациент родился 25 апреля 1955 года в г. Барнауле. Первым ребенком в семье. Окончил 10 классов средней школы, затем инженерно-строительный институт. Работал строителем. Социально-бытовые условия жизни удовлетворительные, питание регулярное, сбалансированное. Наследственность не отягощена, наследственных заболеваний нет.
Перенесённые заболевания: в возрасте 12 лет отмечает травму носа, в результате чего, по его словам, возникло искривление перегородки носа. В 22 года — осколочное ранение голени. Аллергических реакций нет, аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.
Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.
Вредные привычки: курит с 22 лет.
LOR-status.
Нос и придаточные пазухи носа: внешне наблюдается небольшая деформация в области спинки носа, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует.
Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа отсутствует, слева умеренно затруднено, обоняние снижено. При передней pиноскопии преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. В парвом носовом ходе имеется полип белесоватого цвета с просвечивающимися сосудами, носовая перегородка в задних отделах искривлена вправо, слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная; раковины умеренно отечны; отделяемое в носовых ходах слизистого характера.
При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.
Полость рта.Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.
Зубная формула:
87654321 | 12345678 |
87654321 | 12345678 |
Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.
Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.
Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.
При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка безболезненна, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход узкий, бледно-розового цвета, барабанная перепонка перламутро-серого цвета, хорошо виден световой конус и рукоятка молоточка.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка также безболезненна. Наружный слуховой проход узкий, розового цвета, барабанная перепонка перламутро-серого цвета, хорошо виден световой конус и рукоятка молоточка.
.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ. ПРОХОДИМОСТЬ СЛУХОВЫХ ТРУБ
AD | Тесты | AS |
— | Субъективный шум | — |
6 м | Шёпотная речь | 6 м |
>6 м | Разговорная речь | >6 м |
90 с 50 с | В В С128 К К | 90 с 50 с |
+ | R | + |
6
6
Заключение: слух не изменен.
Проходимость слуховых труб I ст.
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ
AD | Тесты | AS |
— | Субъективные ощущения | — |
— | Спонтанный нистагм | — |
— | Прессорный нистагм | — |
Влево живой мелкоразмашистый 60 сек. II ст. | Калорическая проба (20оС 100 мл за 10”) | Вправо живой мелкоразмашистый 60 сек. II ст. |
Вращение влево. Горизонтальный нистагм вправо живой мелкоразмашистый II ст. 15 сек. | Поствращательный нистагм (10 вращений за 20”) | Вращение вправо |
I ст. | Защитные движения (реакция Воячека) I ст. — 0-5о II ст. — 5-30о III ст. — более 30о | I ст. |
I ст. | Вегетативные реакции | I ст. |
Заключение: оба вестибулярных анализатора возбудимы равномерно.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные дополнительных методов исследования отсутствуют.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: правосторонний полипозный риносиснусит.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз парвосторонний полипозный риносиснусит поставлен на основании:
жалоб больного: снижение обоняния, насморк, заложенность носа;
данных анамнеза: заболевание хроническое с обострением в зимний период.
данных риноскопии: наличие полипа в правом носовом ходе, гиперемии слизистой носа и отек раковин, слизистое отделяемое из носа.
План лечения.
Хирургическая операция по поводу: правостороннего полипозного риносиснусита.
Консервативное лечение
Антибиотикотерапия
Снятие отечных явлений слизистой носа.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Rp: Naphthyzini 0,1%-10ml
D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день.
2. Rp: Sol. Dioxydini 1%-10,0
D.t.d. №10 in amp.
S. Для промывания уха.
3. Rp: Cefazolini 500000 ED
D.t.d. №10 in amp.
S. По 500000 ЕД, 2 раза в день.
4. Rp: Diazolini 0,5
D.t.d. №20 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
ЛИТЕРАТУРА
1. Курс лекций по оториноларингологии. Проф. Г.М.Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии. Тверь. 2004.
2. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: «ЛИТЕРА». 1997.
3. Болезни уха, горла и носа. Под ред. В.Т.Пальчуна. М.: «Медицина». 1991.
Источник
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà è àíàìíåç åãî æèçíè. Ïðîâåäåíèå êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà — õðîíè÷åñêèé ïîëèïîçíûé ðèíîñèíóñèò. Ïëàí ëå÷åíèÿ: ýíäîñêîïè÷åñêàÿ îäíîñòîðîííÿÿ ïîëèïýêòîìèÿ, ñåïòîïëàñòèêà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ Ïåðâûé Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà
Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Èñïîëíèòåëü:
Äæàí÷àòîâà Á.À.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Êî÷åòêîâ Ï.À.
Ìîñêâà 2013 ãîä
1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
ÔÈÎ: Àëüáèíà Ãðèãîðüåâíà Ì.
Âîçðàñò: 59 ëåò
Ïîë: æåíñêèé
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äàòà îáðàùåíèÿ â îòäåëåíèå: 23.09.13
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: õðîíè÷åñêèé ïîëèïîçíûé ðèíîñèíóñèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Æàëîáû: íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, äûõàíèå ÷åðåç ðîò, ñóõîñòü âî ðòó è îòäåëÿåìîå èç ïîëîñòè íîñà áåëîãî öâåòà ñëèçèñòîé êîíñèñòåíöèè, ñòîéêîå çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ è çàëîæåííîñòü íîñà; áîëè â ïðîåêöèè íîñîâûõ ïàçóõ; ïîëíóþ ïîòåðþ îáîíÿíèÿ; îùóùåíèå ïîñòîÿííîãî äèñêîìôîðòà â íîñó, ãîëîâíûå áîëè.
2. ÈÑÒÎÐÈß ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Anamnesismorbi)
õðîíè÷åñêèé ïîëèïîçíûé ðèíîñèíóñèò ñåïòîïëàñòèêà
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå:  òå÷åíèå 15 ëåò áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íàðóøåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, çàëîæåííîñòü íîñà, ñíèæåíèå îáîíÿíèÿ, ñêóäíûå ñëèçèñòûå âûäåëåíèÿ.  òå÷åíèå ïåðâûõ 7 ëåò äàííûå ñèìïòîìû èìåëè ñåçîííûé õàðàêòåð ñ îáîñòðåíèåì â îñåííå-âåñåííèé ïåðèîä, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ïî 2 íåäåëè ñ íåîáõîäèìîñòüþ åæåäíåâíîãî ïðèìåíåíèÿ ìåñòíûõ ñîñóäîñóæèâàþùèõ êàïåëü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Ñ 2006 ãîäà ñèìïòîìû ïðèîáðåëè ñòîéêèé õàðàêòåð. Âîçíèêëà íåîáõîäèìîñòü åæåäíåâíîãî ïðèìåíåíèÿ ñîñóäîñóæèâàþùèõ êàïåëü óòðîì è âå÷åðîì.  ìàå 2012 ãîäà îáðàòèëàñü â íà êàôåäðó îòðèíîëàðèíãîëîãèè Ïåðâîãî ÌÃÌÓ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, ãäå ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè è êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè íîñîâîé ïîëîñòè è îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ áûëè âûÿâëåíû ìíîãî÷èñëåííûå ïîëèïû îáîèõ íîñîâûõ õîäîâ. Áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ äâóñòîðîííåé ïîëèïýêòîìèè. Ïîñëå îïåðàöèè íîñîâîå äûõàíèå âîññòàíîâèëîñü. Áûëî ðåêîìåíäîâàíî ïðèìåíåíèå èíòðàíàçàëüíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ïî 2 àïïëèêàöèè â êàæäûé íîñîâûé õîä ïî 2 ðàçà â äåíü. Íàñòîÿùåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ñ àâãóñòà 2013 ã., êîãäà âíîâü óõóäøèëîñü íîñîâîå äûõàíèå è âîçíèêëà ïîòðåáíîñòü åæåäíåâíîãî ïðèìåíåíèÿ ìåñòíûõ ñîñóäîñóæèâàþùèõ êàïåëü.
3. ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (Anamnesisvitae)
Ðîäèëàñü â ñðîê, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Îáðàçîâàíèå âûñøåå ýêîíîìè÷åñêîå. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: Çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé.
Êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ è íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè (âåòðÿíàÿ îñïà, êðàñíóõà). ÎÐÂÈ — äî 2 ðàç â ãîä.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Êîæíûå àëëåðãè÷åñêèå ñûïè, àíãèîíåâðîòè÷åñêèé îò¸ê (îòåê Êâèíêå), êðàïèâíèöó, ñåííóþ ëèõîðàäêó, àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê ïðè ïðèåìå ðàçëè÷íûõ ïèùåâûõ è ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà. Ñåñòðà — 44 ãîäà, çäîðîâà. Áðàò — 51 ãîä, çäîðîâ. Äåòè: ñûí 31 ãîä — çäîðîâ, ñûí 35 ëåò — çäîðîâ.
Statuspraesensobjectivus.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/80 ìì ðò. ñò., ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 72 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñòàòóñ ËÎÐ-îðãàíîâ:
ÍÎÑ: Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà èñêðèâëåíà. Ñðåäíèé íîñîâîé õîä ñëåâà îáòóðèðîâàí êðóïíûìè ïîëèïàìè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êàïîëîñòè íîñà ðîçîâàÿ, ñ öèàíîòè÷íûì îòòåíêîì.  ïîëîñòè íîñà ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå.
ÃËÎÒÊÀ: Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ. Ìèíäàëèíû çà äóæêàìè, ñïàÿíû ñ íèìè, îòäåëÿåìîãî ìèíäàëèí íåò.
ÍÎÑÎÃËÎÒÊÀ: Ïðè çàäíåé ðèíîñêîïèè êóïîë íîñîãëîòêè, è óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá ñâîáîäíû.
ÃÎÐÒÀÍÜ: Ïðåääâåðèå ãîðòàíè íå èçìåíåíî. Ãîëîñîâûå ñâÿçêè áåëîãî öâåòà, ðîâíûå ïî êðàþ, ýêñêóðñèÿ èõ ñèììåòðè÷íà, â ïîëíîì îáúåìå. Ïîäñêëàäêîâîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî.
ÓØÈ: ÀÄ-ÀÑ.  ñëóõîâûõ ïðîõîäàõîòäåëÿåìîãî íåò, áàðàáàííûå ïåðåïîíêè ñåðîãî öâåòà. Îïîçíàâàòåëüíûå ïóíêòû ÷¸òêèå
Èññëåäîâàíèå ñëóõà | Èññëåäîâàíèå âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà | ||
ÀD | AS | Ñïîíòàííàÿ ñóáúåêòèâíàÿ è îáúåêòèâíàÿ âåñòèáóëÿðíàÿ ñèìïòîìàòèêà îòñóòñòâóåò | |
>6 ì | Øåïîòíàÿ ðå÷ü | >6 ì | |
>10 ì | Ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü | > 10ì | |
Íîðìà | Ãðîìêàÿ ðå÷ü Î. Âåáåðà Î. Ðíííå Î. Ôåäåðè÷è Î. Æåëëå | Íîðìà | Ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòû, ðâîòû íåò. Ðàâíîâåñèå íå íàðóøåíî |
Ñïîíòàííûé íèñòàãì îòñóòñòâóåò | |||
Ïàëüöå-íîñîâàÿ ïðîáà â íîðìå.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà. | |||
Â. Ê | Â Ê | Àäèàäîõîêèíåç îòñóòñòâóåò | |
 ïðåäåëàõ íîðìû | Ñ 128 Ñ 512 Ñ 2048 |  ïðåäåëàõ íîðìû | Ïðåññîðíàÿ ïðîáà îòðèöàòåëüíàÿ. |
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6 Ñ. Ðîñò — 164 ñì, âåñ — 65 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû: îáû÷íîé âëàæíîñòè è öâåòà, ÷èñòûå. Îêðàñêà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Íîãòåâûå ïëàñòèíû îáû÷íîé ôîðìû.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî. Âèäèìûõ îòåêîâ (íà ëèöå, ãîëåíÿõ, â îáëàñòè êðåñòöà) íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, êóáèòàëüíûå, îêîëîïóïî÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå) ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà óìåðåííî, ñèììåòðè÷íî. Ãèïåðòðîôèè è àòðîôèè îòäåëüíûõ ìûøö íå âûÿâëåíî. Ìûøöû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, íîðìàëüíîãî òîíóñà.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñóñòàâû ïî ôîðìå íå èçìåíåíû. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû êîæè íàä ñóñòàâàìè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ:
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè: Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ïîêîå 17 â 1 ìèíóòó. Îäûøêè íåò. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå: îïðåäåëÿåòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè ë¸ãêèõ. Î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ íå âûÿâëåíî.
Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû (õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû) íå îïðåäåëÿþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ øåè îòìå÷àåòñÿ íîðìàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé (êíóòðè îò ãðóäèííî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû). Ïóëüñàöèÿ ÿðåìíûõ âåí íå âèäèìà. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Øóìû ñåðäöà íå âûñëóøèâàþòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà: ñèììåòðè÷åí íà îáåèõ ðóêàõ. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. ×àñòîòà 70 â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, íîðìàëüíîé âûñîòû, àìïëèòóäû, ñêîðîñòè è âåëè÷èíû.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130 è 70 ìì ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áëåäíî-ðîçîâàÿ. ĸñíû: ðîçîâîãî öâåòà, íå êðîâîòî÷àò. Çóáû: ñàíèðîâàíû. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà: ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Îêðóãëîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí â îáúåì.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âî âñåõ îòäåëàõ.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè: ãðàíèöû è ðàçìåðû ïå÷åíè â íîðìå.
Ïàëüïàöèÿ ñåëåç¸íêè: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ãèïåðåìèè è ïðèïóõëîñòåé â îáëàñòè ïî÷åê íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Æàæäû íåò. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Òðåìîðà ïàëüöåâ ðóê, âåê, ÿçûêà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìû Øòåëüâàãà, Ãðåôå, Ìåáèóñà, Ìàðè îòðèöàòåëüíû.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ:
Ïàöèåíòêà â ñîçíàíèè, ãîëîâíîé áîëè, òîøíîòû, ðâîòû íåò.
Ìåíèíãåàëüíûå çíàêè: ñèìïòîì Êåðíèãà (ïðÿìîé, ïåðåêðåñòíûé), ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî (âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé), ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà — îòðèöàòåëüíûå.
Äîïîëíèòåëüíûå êëèíè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
1) Îáùèé è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèçû êðîâè.
2) Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïîëîñòè íîñà è ïàçóõ;
3) ÊÒ ïîëîñòè íîñà è ïàçóõ.
4. ÎÊÎÍ×ÀÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Èñêðèâëåíèå õðÿùåâîé ÷àñòè íîñîâîé ïåðåãîðîäêè ñ îòêëîíåíèåì âëåâî. Õðîíè÷åñêèé ïîëèïîçíûé ðèíîñèíóñèò (îäíîñòîðîííèé), ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
· æàëîá ïàöèåíòà (çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, çàëîæåííîñòü íîñà, ðèíîðåÿ, êàøåëü, ìîêðîòà; áîëü â ïðîåêöèè ïàçóõ íîñà, ãîëîâíàÿ áîëü, ñíèæåíèå îáîíÿíèÿ).
· äàííûõ àíàìíåçà (â òå÷åíèå 15 ëåò áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íàðóøåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, çàëîæåííîñòü íîñà, ñíèæåíèå îáîíÿíèÿ, ñêóäíûå ñëèçèñòûå âûäåëåíèÿ)
· äàííûõ îñìîòðà ËÎÐ-îðãàíîâ (íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, ïåðåãîðîäêà èñêðèâëåíà ñðåäíèé íîñîâîé õîä ñëåâà îáòóðèðîâàí êðóïíûìè ïîëèïàìè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êàïîëîñòè íîñà ðîçîâàÿ, ñ öèàíîòè÷íûì îòòåíêîì, â ïîëîñòè íîñà ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå)
· äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ÊÒ ÎÍÏ): èñêðèâëåíèå íîñîâîé ïåðåãîðîäêè, çàòåìíåíèå íîñîâûõ ïàçóõ??
5. ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Ãíîéíûé ðèíîñèíóñèò — ãíîéíûé àñïèðàò èç ïîëîñòè ñèíóñîâ (ó ïàöèåíòêè íå íàáëþäàåòñÿ).
Äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëåâûå îáðàçîâàíèÿ — äåôîðìàöèè è äåñòðóêöèè ñòåíîê ïàçóõ íà ÊÒ.
Çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëåâûå îáðàçîâàíèÿ — äåôîðìàöèè è äåñòðóêöèè ñòåíîê ïàçóõ íà ÊÒ èíôèëüòðàöèÿ îêðóæàþùèõ òêàíåé.
6. ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ îäíîñòîðîííÿÿ ïîëèïýêòîìèÿ, ñåïòîïëàñòèêà.
Îïåðàöèÿ óäàëåíèÿ ïîëèïîâ íîñîâîé ïîëîñòè ïðîâîäèòñÿ ïîä îáùåé èëè ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Îïåðàöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â èññå÷åíèè ïîëèïîâ ñ ïîìîùüþ õèðóðãè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ èëè ëàçåðà. Ïðè ýòîì ðàçðåçû ïðîâîäÿòñÿ ñ âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè íîñîâîé ïîëîñòè, òî åñòü ðóáöîâ ïîñëå îïåðàöèè íå îñòàåòñÿ. Âî âðåìÿ îïåðàöèè ïðîâîäèòñÿ òàêæå ïðîìûâàíèå îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïðîôèëàêòèêå ïîâòîðíîãî îáðàçîâàíèÿ ïîëèïîâ íîñîâîé ïîëîñòè. Äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ èç ðàíû ïîñëå îïåðàöèè â íîñîâûå õîäû ââîäÿòñÿ ìàðëåâûå òàìïîíû. ×åðåç íåñêîëüêî äíåé îíè óäàëÿþòñÿ. Ïîñëå îïåðàöèè íàçíà÷àþòñÿ àíòèáèîòèêè è àíàëüãåòèêè. Èñïðàâëåíèå íîñîâîé ïåðåãîðîäêè, êàê ïðàâèëî, îñóùåñòâëÿåòñÿ ýíäîíàçàëüíî. Ðàçðåç äåëàåòñÿ âíóòðè íîñà, ðóáåö âïîñëåäñòâèè íå âèäåí. Îïåðàöèÿ ïî èñïðàâëåíèþ íîñîâîé ïåðåãîðîäêè çàêëþ÷àåòñÿ â óäàëåíèè èñêðèâëåííûõ ó÷àñòêîâ õðÿùà è êîñòè. Ïðè ýòîì ñîõðàíÿåòñÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà, ïîêðûâàþùàÿ ïåðåãîðîäêó íîñà, è ïîñëå îïåðàöèè íà ïåðåãîðîäêå íå îñòàåòñÿ îòâåðñòèÿ. Åñëè ïîëèïû ðåöèäèâèðóþò, òî íàçíà÷àåì äëèòåëüíûé êóðñ ëå÷åíèÿ êîðòèêîñòåðîèäàìè äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ; áåêëîìåòàçîí, ôëóíèçîëèä, ìîìåòàçîí.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник