История болезни по педиатрии 1 месяц
ФЕДЕРАЛЬНОЕ
АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ОБНИНСКИЙ
ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ
Федерального
государственного автономного
образовательного учреждения высшего
профессионального образования
«Национальный
исследовательский ядерный университет
«МИФИ»
(ИАТЭ
НИЯУ МИФИ)
Медицинский
факультет
Кафедра
педиатрии
Больной:
Лосева
Дарья Павловна
Диагноз:
Внебольничная
правосторонняя бронхопневмония
Куратор:
студент группы
ЛД-2Б-С11
Газарян
Л.Г.
Проверила:
Д.М.Н., профессор Нежданова М.В.
Обнинск
2015
Паспортная
часть
1.
ФИО Лосева Дарья Павловна
2.
Дата рождения: 06.08.14. Возраст: 8 месяцев
3.
Адрес: г. Обнинск пр-т Ленина 61/18
4.
Дата поступления: 22.04.15.
Жалобы
со
слов матери:
При поступлении:
на повышенную температуру тела до 39,0
oC,
сухой малопродуктивный кашель,
сопровождающийся смешанной одышкой,
насморк,слизистое отделяемое зеленого
цвета, бледность кожных покровов ,
снижение
аппетита, плаксивость и раздражительность
На
момент курации:
повышенная температура до 37,1 снижение
аппетита
Анамнез
болезни
Вечером
22 апреля у ребенка поднялась температура
до 39С, сухой кашель, с насморком ,одышка
со стонами, самостоятельно температуру
сбить не получилось, обратилась к
педиатру в КБ №8,после чего была направлена
в стационар с диагнозом- правосторонняя
бронхопневмония. Была госпитализирована
в детское отделение КБ №8, где ей поставили
диагноз внебольничная правосторонняя
бронхопневмония
Анамнез
жизни:
1. Антенатальный
период. Ребенок родился от третьей
беременности, вторых родов. Беременность
протекала без патологии, лечения не
проводилось,состояние здоровья во время
беременности удовлетворительное.
Токсикоз
I
и II
половины беременности – умеренно
выраженный. Питание во время беременности
сбалансированное, отдавала
предпочтение овощным блюдам и фруктам.
Творог и мясо ела 1-2 раза в неделю. До 20
недель мама работала директором в своем
магазина, где профессиональных вредностей
не было. Роды длились около 10 минут,.
Проводилось акушерское вмешательство,
выполнено кесорево сечение, более точных
сведений нет.
2. Характеристика
новорожденного. Ребенок родился
доношенным, масса при рождении 3750 г,
длина при рождении 53 см. Закричала сразу.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная
рана зажила на 6 день. Сыпи, опрелостей,
гнойничковых элементов не наблюдалось.
Слабо выраженная физиологическая
желтуха прошла к 10 дню жизни. Первое
прикладывание к груди было осуществлено
в первые 30 минут жизни.
3. Вид
вскармливания. Находится на естественном
вскармливании 5-6 раз в день, с ночным
перерывом в 5-6 часов. Прикорм введен в
4,5 месяца в виде овощного пюре (кабачок,
брокколи), затем в 5,5 месяцев в рацион
была введена каша (гречневая, манная),
в 6 месяцев – кефир, творог. Соки
(морковный, яблочный) получает регулярно,
с 5-месячного возраста. Профилактика
рахита проводится (прием витамина Д).
На данный момент питание 5-разовое. В
связи с болезнью, аппетит снижен, пьет
много жидкости. Стул без особенностей,
1-2 раза в сутки.
4.
Нервно-психическое развитие ребенка.
1
месяц
– фиксирует взгляд на неподвижном
предмете, прислушивается к звукам,
улыбается, узнает голос матери,
2
месяца
– длительно следит за движущейся
игрушкой, поворачивает голову в сторону
источника звука, держит головку
вертикально, улыбается взрослым, начинает
гулить.
3
месяца
– длительно следит за предметами, ищет
источник звука, держит головку
горизонтально, проявляет «комплекс»
оживления в ответ на эмоциональное
общение, гулит.
4
месяца
– узнает мать, поворачивает голову в
сторону невидимого источника звука,
рассматривает, ощупывает, захватывает
низко висящие над ним игрушки,
поворачивается со спины на бок, живот,
подолгу гулит.
5
месяцев
– отличает близких от чужих, узнает
голоса близких, прислушивается к музыке,
удерживает игрушки, сам переворачивается,
«детский лепет».
6
месяцев
– понимает некоторые жесты взрослых,
сам переворачивается и садится, много
двигается, пытается ползать, смеется,
лепечет.
7
месяцев
– узнает знакомых, различает интонацию
речи взрослых, ползает, приподнимается
в кроватке, подолгу лепечет.
8
месяцев
– проявляет интерес к новым предметам,
может есть из ложки полугустую пищу,
много двигается, встает с опорой, пытается
манипулировать взрослыми.
Заключение:
нервно-психическое развитие соответствует
возрасту.
5. Перенесенные
заболевания.
Со слов матери:
Ребенок
заболел впервые. Аллергологический
анамнез не отягощен. Прививки по возрасту:
против вирусного гепатита В первые 24
часа жизни, в 1 и 6 месяцев; против
туберкулеза в 3 дня; против коклюша,
столбняка, полиомиелита дифтерии в 3,
4,5, 6 месяцев; Ответной реакции на прививки
не отмечалось. Реакции организма на
лекарственные препараты, пищевые
продукты не отмечалось.
6. Семейный
анамнез. Мать – 27 лет, здорова. Отец –
30 лет, здоров. У родителей нет хронических,
инфекционных,наследственных и
профессиональных заболеваний . В семье
еще 1 здоровый ребенок 4 года.
7. Бытовые
условия и уход.
Семья состоит из 4
человек, из них: 2 взрослых ,2
детей.
Материально-бытовые условия
хорошие. Квартира 2-х комнатная, теплая,
сухая. Контакты с инфекционными больными
за последние 3 недели отрицает. Уход за
ребенком достаточный, питание регулярное.
Прогулки проводятся регулярно на
свежем воздухе.
Данные
объективного исследования.
Статус
на день курации.
Общее
состояние ребенка средней тяжести.
Температура тела 37,1.
Нервная
система. Сознание ясное. Ребенок
беспокоен, подвижен. Психическое развитие
соответствует возрасту.
Физическое
развитие.
1.Вес
-при
рождении 3 750г
-на
данный момент 8 600 г
-долженствующий
9 200 г
8 600г
– 4 коридор, рост 69 см – 4 коридор
окружность
груди- 46,3 см – 4 коридор
сумма
коридоров – 12 — Мезомикросоматотип
разность
– 0 – развитие гармоничное.
Индекс
Эрисмана: 46,3-34,5 = 11,8.
Индекс
Чулицкой: (3 окружности плеча + окружность
бедра + окружность голени)-рост =
(3*14+27+21)- 69 =21.
Долженствующая
масса тела=3750+600+800+800+750+700+650+600+550
=9 200г
Окружность
головы- 44см
Заключение:
физическое развитие соответствует
возрасту, гармоничное, мезомикросоматотип.
Индексы Чулицкой (упитанности) и Эрисмана
в пределах нормы. Разница между фактической
и долженствующей массой менее 10%, что в
пределах нормы.
Кожные
покровы бледно-розового цвета, умеренно
влажная, эластичная, теплая. Сыпи, рубцов,
кровоизлияний, изъязвлений, пигментаций,
депигментаций нет.
Тургор кожи в
норме.
Подкожно-жировая
клетчатка в пределах нормы . Подкожно-жировой
слой распределен равномерно, пастозности
и отеков не наблюдается. Тургор тканей
в норме.
Лимфатические
узлы пальпируются единичные, не увеличены,
обычной консистенции, безболезненны,
подвижны, не спаяны с кожей и окружающими
тканями, окраска кожи над ними не
изменена.
Мускулатура
развита умеренно, симметрично, тонус
мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно
мышцы безболезненны, судорог, дрожания
нет.
Костная
система. Форма головы- брахицефалическая.
Большой родничок 0,6*0,9 см на уровне костей
черепа. Малый родничок закрыт. Края
плотные. Костная система без видимых
деформаций, болезненности нет. Количество
зубов 6: 4 верхних и 2 нижних резца.
Форма
суставов не изменена, болезненности,
припухлости, гиперемии не
отмечается,
объем движений сохранен.
Органы
дыхания.
Дыхание
через нос свободное, тип дыхания брюшной.
Дыхание глубокое, жесткое, ритмичное,
в акте дыхания участвуют обе половины
грудной клетки. Слизистое отделяемое
с носа зеленого цвета. Слизистая оболочка
миндалин, небных дужек, задней стенки
глотки слегка гиперемирована. ЧДД 28 в
1 мин.Грудная клетка пальпаторно
безболезненна, эластична.
При
сравнительной перкуссии — перкуторный
звук с коробочным оттенком.
При
топографической перкуссии легких:
Высота
стояния легочного звука над ключицами:
спереди
– справа — 3см., слева – 3 см.
сзади
– на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка
с обеих сторон
Ширина
полей Кренига: справа – 3 см., слева – 4
см.
Нижние
границы правого легкого:
по
l. medioclavicularis — нижний край 6 ребра
по
l. axillaries anterior – 7 ребро
по
l. axillaries media – 8 ребро
по
l. axillaries posterior – 9 ребро
по
l. scapularis – 10 ребро
по
l. рaravertebralis — 11 ребро (уровень остистого
отростка Th11)
Нижние
границы левого легкого:
по
l. axillaries anterior – 7ребро
по
l. axillaries media – 8 ребро
по
l. axillaries posterior – 9 ребро
по
l. scapularis – 10 ребро
по
l. рaravertebralis — 11 ребро (уровень остистого
отростка Th11)
Все
результаты топографической перкуссии
соответствуют норме.
Аускультация:
Над поверхностью легких выслушивается
пуэрильное дыхание, жесткое ,влажные
среднепузарчатые хрипы.
Система
кровообращения.
При
осмотре сердечная область не изменена.
Сердечный
толчок не виден.
Верхушечный
толчок пальпируется в V межреберье на
1 см кнаружи от левой среднеключичной
линии, локализованный, умеренной высоты
и силы, не резистентный.
Симптом
«Кошачьего мурлыканья» не определяется.
Перкуссия:
Границы
относительной сердечной тупости:
Правая
— по правому краю грудины.
Левая
— 1см кнаружи от левой среднеключичной
линии.
Верхняя
— II ребро по левой окологрудинной линии.
Границы
абсолютной сердечной тупости:
Правая
— по левому краю грудины.
Левая
— по левой среднеключичной линии.
Верхняя
— III ребро по левой окологрудинной линии.
При
аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.
На лучевых артериях пульс синхронный,
ритмичный, обычного напряжения и
наполнения.
Частота
пульса 120 ударов/мин.
Сосуды
при внешнем осмотре не изменены.
Патологических
шумов не выявлено.
Отношение частоты
дыхания к частоте пульса = 28/120 = 0,2.
Система
пищеварения и органы брюшной полости.
Губы
розовые, умеренной влажности, высыпаний,
изъязвлений, трещин нет. Слизистая
оболочка полости рта розовая, влажная,
без патологических налетов и высыпаний..
Миндалины
в пределах небных дужек, патологических
изменений не отмечается.
Язык
розовый, влажный, чистый.
Живот
округлой формы, мягкий, безболезненный,
выпячиваний и западений нет. Пупок
втянут. Перистальтика кишечника в норме.
Печень
выступает из под края реберной дуги на
1 см , безболезненная, поверхность
гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.
Видимого увеличения селезенки нет.
Мочеполовая
система.
Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Цвет мочи
соломенно-желтый, без патологических
примесей, запах — без особенностей.
Припухлости
и гиперемии кожи в поясничной области
нет.
Болезненности
при надавливании на поясницу нет.
Почки
не пальпируются. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Наружные
половые органы сформированы по женскому
типу, правильно. Пороков развития,
признаков воспаления нет.
Предварительный
диагноз – правосторонняя бронхопневмония
Соседние файлы в предмете Педиатрия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Страница: 1/5
Общие сведения.
ФИО: Лытаев Иван
Возраст: 5 лет (22.10.2001 г)
Пол: мужской
Место жительства: Омская область, п. Береговой, ул. Сибирская 1, кв. 3
Родители:
Мать: Лытаева Надежда Геннадьевна, 28 лет, домохозяйка
Отец: Лытаев Борис Александрович, 30 лет, пожарник
Дата поступления 22.10.2001
Время курации: с 6.11.2001 по 12.11.2001
Клинический диагноз:
основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени
осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания – Лямблиоз. Пупочная грыжа.
06.11.2001 г.
Жалобы
Основные жалобы: желтушность кожных покровов, извращение аппетита (со слов
матери ребенок в течение месяца тайком ест мыло, семечки с шелухой, собственный
слущивающийся эпидермис). Также отмечаются боли в животе. Боли умеренные, локализуются
в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, не иррадиируют, проходят
самостоятельно. Возникновение болей мать связывает с бегом ребенка.
Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита,
раздражительность, головная боль, беспокойный сон.
Жалобы при расспросе по системам: Жалоб при расспросе по системам на момент
курации не выявлено.
Anamnesis morbi
Считает себя больным около месяца, когда мать после приезда ребенка из деревни
отметила слегка желтоватую окраску кожи ребенка. Также мать заметила, что ребенок
начал тайком есть мыло, семечки с шелухой, а также собственную кожу после расчесов.
Также ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы
на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения
к участковому педиатру 14 октября 2001 года было дано направление на общий анализ
крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, по поводу
чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. Однако от госпитализации
мать отказалась, считая, что сможет повысить содержание гемоглобина у ребенка
путем кормления пищей с повышенным содержанием мясных и рыбных продуктов. 19.10.2001
был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина остался
прежним (65 г/л). Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию
в ОДКБ, куда и поступил 22 октября.
Anamnesis vitae
Ребенок от четвертой беременности. Первая закончилась в 1992 году срочными
родами здорового мальчика с массой при рождении 3200; беременность протекала
без осложнений. Вторая и третья беременности закончились медицинскими абортами.
Четвертая беременность протекала с токсикозом первой половины беременности
(ежедневная рвота по утрам), вторая половина беременности протекала без особенностей.
Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении
3600 грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. При
рождении была выявлена пупочная грыжа. На естественном вскармливании ребенок
находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел редко(2
случая ОРЗ), прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал
рано (9 месяцев). Прививки по возрасту.
До настоящего времени ребенок болел в основном простудными заболеваниями,
в стационаре ни разу не лечился.
Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
Из травм мать отмечает, что в возрасте около 3х лет у ребенка во время катания
с матерью на велосипеде нога попала в колесо, в результате чего ребенок, со
слов матери, потерял значительное количество крови. После травмы к врачу обращения
не было.
Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца;
по отцовской линии ожирение.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.
Мать курит, хотя во время беременности не курила. Отец курит, умеренно употребляет
спиртное.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение
адекватное, самочувствие удовлетворительное.
Телосложение пропорциональное. Кожа бледная, упитанность удовлетворительная.
Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.
Обследование по системам.
Кожа бледная, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность
сохранена. Симптом «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красный.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина
жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах
и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен.
Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы
и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм
в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные
Мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны;
тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.
При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей
неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено.
Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная;
эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.
Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации
болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные,
хруста нет.
Исследование органов дыхания.
Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая,
симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный,
глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная
клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках
одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук
с двух сторон. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.
Нижние границы легких
Слева | Справа | |
Средне-ключичная линия | VI ребро | |
Средняя подмышечная линия | VШ ребро | VII ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Подвижность нижних краев – 3 см.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное
дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок
локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической
пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.
Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого
края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см
кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье. При аускультации
ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный.
Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений
94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение
удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота – 94 в минуту. Сосудистая
стенка гладкая, эластичная.
Артериальное давление
Систолическое | Диастолическое | |
Справа | 90 мм рт.ст. | 60 мм рт.ст. |
Слева | 90 мм рт.ст. | 60 мм рт.ст. |
Реферат опубликован: 15/04/2005 (32943 прочтено)
Источник
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного – *********** ******* ************.
Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).
Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.
Возраст и профессия родителей – ***************************************.
Ребенок посещает детский сад.
Адрес, телефон – ***********************************************.
Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.
Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.
В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.
На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.
С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.
Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.
Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.
Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.
В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.
Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.
Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.
Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.
Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.
Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.
Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.
Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.
Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.
При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.
Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).
Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.
Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.
Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.
Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.
Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).
Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.
Источник