История болезни по педиатрии 10 лет мальчику
История болезни по педиатрии — гастрит
Подробности
Диагноз основного заболевания:
Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.
Сопутствующие заболевания:
Открытое овальное окно
I. Паспортная часть
ФИО – —.
Пол – мужской
Возраст – 10 лет(20.11.2000)
Постоянное место жительства – г. Москва
Учебное заведение — школа, 5 «а» класс
Дата поступления – 08.09.2011
Дата курации – 20.09.2011
II. Жалобы
На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.
III. История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.
IV. История жизни
(Аnamnesis vitae)
Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.
Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.
Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий.
Вскармливание ребенка: грудное до 6 месяцев.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3300. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы — с 7-ми месяцев. К году — 8 зубов. Первые слова — с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 5 классе, оценка «4».
Эпидемиологический анамнез.
Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.
Перенесённые заболевания.
Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.
Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.
Последняя реакция Манту со слов родителей — отрицательная.
V.Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр
Рост 144 см. Рост выше среднего
Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям
Развитие гармоничное, выше среднего.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.
Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 ОС.
Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.
Лимфатическая система.
Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.
Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.
Верхняя граница легких: | Справа | Слева |
высота стояния верхушек спереди | на 2,5 см выше ключицы | на 2,5 см выше ключицы |
высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижняя граница легких: | ||
по окологрудинной линии | VI межреберье | не определяется |
по среднеключичной линии | VI ребро | не определяется |
по передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
по средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
по задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
по лопаточной линии | X ребро | X ребро |
по околопозвоночной линии | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.
Сердечно-сосудистая система
Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован. Площадь менее 1 см2. Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.
Границы относительной тупости сердца.
слева | Среднеключичная линия |
справа | Кнаружи от правого края грудины |
сверху | Третье межреберье |
Границы относительной тупости сердца перкуторно не расширены.
Ритм правильный, число сердечных сокращений – 86 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Выслушивается короткий мягкий систолический шум на верхушке. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях — 112/62 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Аппетит хороший, тошноты, рвоты нет. Стул 1 раз в день, умеренного количества, оформленный, коричневый. При осмотре: язык влажный, с бело-желтым нежным налетом. Зубы молочные. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за болезненности в эпигастральной и околопупочной области. На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 мин.
Печень и желчный пузырь
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 7 см, по передней срединной линии — 6 см, по левой реберной дуге — 5 см. Край печени на вдохе: +1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом — отрицательны.
Селезенка
Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 7 см, поперечный размер селезенки — 3 см. Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа
Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное, поведение адекватное. Пациент спокоен, общителен. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.
Эндокринная система
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена
План обследования
1. RW, маркеры гепатитов В и С
2. Общий анализ крови
3. Биохимический анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. Копрограмма, кал на яйца глистов и простейшие+скрытая кровь
6. Соскоб на энтеробиоз
7. УЗИ брюшной полости
8. ЭГДС (показания обсудить в процессе наблюдения, динамики обследования) +биопсия
9. Консультации врачей ЛФК, ФТО, гастроэнтеролога, диетолога.
10.Анализ мочи на уроамилазу
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
1)Общий анализ крови
Показатель | Значение | Норма |
Гемоглобин, г/л | 139 | 110,0-140,0 |
Эритроциты, 10^12/л | 4,5 | 3,5-4,5 |
Среднее содержание гемоглобина / в 1 эритроците | 29,9 | 22-35 |
Тромбоциты, 10^9/л | 296 | 160-390 |
Лейкоциты, 10^9/л | 6,9 | 5-12 |
Сегментоядерные нейтрофилы,% | 54 | 25-60 |
Эозинофилы,% | 4 | 0,5-7 |
Лимфоциты,% | 39 | 26-60 |
Моноциты,% | 3 | 2-10 |
СОЭ, мм/ч | 3 | 0-12 |
2)Биохимический анализ крови
Показатель | Значение | Норма |
Глюкоза, ммоль/л | 4,49 | 3,3-6,1 |
Холестерин общий, ммоль/л | 5,48 | 3,7-6,5 |
Белок общий, г/л | 66,7 | 62-82 |
Белковые фракции: альбумины, г/л | 45,3 | 37-55 |
Белковые фракции: глобулины, г/л | 21,4 | 15-35 |
Креатинин, мкмоль/л | 63 | 35-110 |
Билирубин общий, мкмоль/л | 9,3 | 3,4-20,7 |
АСТ, МЕд/л | 27,7 | 1,6-37 |
АЛТ, МЕд/л | 7,3 | 1,6-40 |
ЩФ общая, МЕд/л | 262,7 | 30-644 |
Амилаза, МЕд/л | 42,8 | 0-120 |
3)Общий анализ мочи
Показатель | Значение | Норма |
Цвет | Соломенно-желтый | Соломенно-желтый |
Прозрачность | Полная | Полная |
Относительная плотность | 1030 | 1009-1030 |
Реакция | слабокислая | Кислая, слабокислая, нейтральная |
Белок, г/л | Отсут. | До 0,002 г/л |
Глюкоза, ммоль/л | Отсут. | Отсут. |
Кетоновые тела | Отсут. | Отсут. |
Плоский эпителий | Немного | 0-10 в п/зр |
Эритроциты в п/зр | 1-3 | Отсут. или единичные |
Слизь | Незначит. кол-во | Незначит. кол-во |
4)Исследование кала
Показатель | Значение | Норма |
Цвет | коричневый | коричневый |
Консистенция | Мягкий | |
Форма | Оформленный | Оформленный |
Слизь | Не найдена | Не найдена |
Реакция среды | Слабощелочная | Слабощелочная, нейтральная |
Реакция на кровь | Отр. | Отр. |
Микроскопически: слизь | Не найдена | Не найдена |
Клетки цилиндрического эпителия | Не обнаружены | Не обнаружены |
Лейкоциты | Не обнаружены | Не обнаружены |
Эритроциты | Не обнаружены | Не обнаружены |
Нейтральные жиры | Не обнаружены | Не обнаружены |
Жирные кислоты | Не обнаружены | Не обнаружены |
Мыла жирных кислот | Скудное кол-во | Скудное кол-во |
Непереваренные мышечные волокна | Не обнаружены | Не обнаружены |
Крахмал внутриклеточный | Не содержится | Не содержится |
Крахмал внеклеточный | Не содержится | Не содержится |
Клетчатка перевариваемая | Не обнаружена | Не обнаружена |
Клетчатка неперевариваемая | Содержится | Содержится |
Кристаллы | Не обнаружены | Не обнаружены |
Простейшие | Не обнаружены | Не обнаружены |
Яйца гельминтов | Не обнаружены | Не обнаружены |
5)Исследование соскоба на энтеробиоз
Яйца остриц не найдены (N).
6)УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Печень: размеры долей не изменены. Переднезадний размер правой доли 8.9 см, переднезадний размер левой доли 5.1 см. Контуры печени ровные, четкие, углы острые, линия диафрагмы четкая. Структура паренхимы однородная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность обычная. Диаметр основного ствола воротной вены 0.9 см (N до 1,25см). Ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Сосудистый рисунок паренхимы печени обычный. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.
Желчный пузырь с двумя перегибами в теле и в шейке, выглядит гипотоничным, размерами 5,1х1,93 см. Стенка не утолщена, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены.
Холедох диаметром до 0,3 см, не расширен. Внутрипросветные эхоструктуры не выявлены.
Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов: головка 19 мм, тело 11 мм, хвост 19 мм. Контуры ровные, четкие, сохранены. Паренхима гомогенная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность аналогична «печеночной».
Селезенка: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 94х35мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений.
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Почки: топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры: правая 8,9х4,6 см, левая 8,7х3,8 см. Паренхима обоих почек структурно не изменена. Собирательная система с обеих сторон не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация прослеживается отчетливо. При УЗ-ангиографии кровоток с обеих сторон не изменен, прослеживается до кортикальных слоев. Мочевой пузырь не наполнен.
Заключение: деформация желчного пузыря.
7)ЭГДС
Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается. В антральном отделе желудка крупные геморрагические эрозии с гематином. Привратник проходим, луковица и нисходящий отдел 12п кишки без особенностей.
Заключение: эрозивный геморрагический антральный гастрит.
8) Биопсийное исследование
Объект: со слизистой антрального отдела желудка + на HP
Вид биопсии: диагностическая
Количество исследований (фрагментов): 2
Клинический диагноз: геморрагический гастрит антрального отдела желудка
Микроописание: отдельные полоски слущенного покровно-ямочного эпителия и слизь. ХБ на поверхности не обнаружен
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Диагноз основного заболевания:
Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.
Сопутствующие заболевания: Открытое овальное окно
Обоснование диагноза:
Диагноз хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза поставлен на основании:
Жалоб на:
— При поступлении На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой
— На момент осмотра Активных жалоб не предъявлял.
Данных истории настоящего заболевания:
— С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты.
Данных клинического обследования:
— болезненность в эпигастральной и околопупочной области при поверхностной пальпации;
Данных инструментального обследования:
— заключение ЭГДС (Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит)
— биопсийное исследование(геморрагический гастрит антрального отдела желудка)
ЛЕЧЕНИЕ
1)Диета №5
2)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером)
3)Маалокс 15 мл 3 раза в день перед едой
4)Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день
5)Мотилиум 1 таблетка 3 раза в день после еды
Дневники наблюдений
Температура: 36,8 градусов С
ЧСС: 84
ЧДД: 20
АД 114/64
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожа,зев и видимые слизистые чистые.
Аппетит сохранён.
Источник
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного – *********** ******* ************.
Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).
Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.
Возраст и профессия родителей – ***************************************.
Ребенок посещает детский сад.
Адрес, телефон – ***********************************************.
Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.
Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.
В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.
На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.
С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.
Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.
Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.
Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.
В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.
Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.
Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.
Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.
Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.
Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.
Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.
Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.
Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.
При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.
Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).
Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.
Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.
Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.
Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.
Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).
Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.
Источник