История болезни по педиатрии аллергический бронхит

Èæåâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Êàôåäðà áÎËÅÇÍÅÉ ÄÅÒÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ

Èñòîðèÿ áîëåçíè

***** ***** (1 ãîä 11 ìåñÿöåâ)

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.

Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0

Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.

Îñëîæíåíèÿ: íåò

Çàâ. êàôåäðîé:

ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ì. Îæåãîâ

Ïðåïîäàâàòåëü:

ê.ì.í., äîöåíò È.Í. Ïåòðîâà

Êóðàòîð:

Èæåâñê, 2007ã.

Îáùèå ñâåäåíèÿ

1. **** ****

2. Ä. ðîæäåíèÿ: 06. 12. 2005 ã.

3. Âîçðàñò: 1 ãîä 11 ìåñÿöåâ.

4. Ïîë: Ìóæñêîé.

5. Ïîñòóïèë: 19 íîÿáðÿ 2007 ã.

6. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè:

Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ, àòèïè÷íàÿ.

7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.

Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0

Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.

Îñëîæíåíèÿ: íåò

8. Íà÷àëî êóðàöèè: 30 íîÿáðÿ 2007

Àíàìíåç

Ïðè ïîñòóïëåíèè æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé, èíîãäà — âëàæíûé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ äî òðåõ ðàç çà íî÷ü. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ äî 40 ìèíóò.

Òàê æå æàëîáû íà ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïëîõîé ñîí, âÿëîñòü, áåñïîêîéñòâî.

Ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ:

Êàøåëü áåñïîêîèò ñ 4-õ ìåñÿ÷íîãî âîçðàñòà.  6,5 ìåñÿöåâ ïðîêîíñóëüòèðîâàí ó ïóëüìîíîëîãà, ïàòîëîãèè íå âûÿâëåííî.  èþëå 2007 ãîäà ðåáåíîê íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÖÐÁ ñ äèàãíîçîì: Îñòðûé ïðîñòîé áðîíõèò. Ñ èþëÿ ïî íîÿáðü 2007 ãîäà 5 ðàç ïåðåíåñ ÎÐÂÈ. 19.11.07 ïîñòóïèë â ÐÄÊÁ ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ.

Áèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ðåáåíîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè.

Ñâîäêà ïàòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ:

Ïðåýêëàìïñèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè íà ôîíå ïåðâè÷íîé Àà I.

Ôåòîïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

Áåñïëîäèå 13 ëåò.

Ïðîëÿïñ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà I.

Óðåàïëàçìîç.

Ïåðâîðîäÿùàÿ â 37 ëåò.

Ðîäû ïðåæäåâðåìåííûé â 35-36 íåäåëü, îïåðàöèÿ êåñàðåâî ñå÷åíèÿ.

Âíóòðèóòðîáíàÿ ãèïîêñèÿ ïëîäà. Îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð: 7-8 áàëëîâ.

Ïðè ðîæäåíèè ìàññà: 2290 ã., äëèííà: 49 ñì.

Äèàãíîç ïðè ðîæäåíèè: ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ.

Ê ãðóäè ïðèëîæåí íà âòîðûå ñóòêè. Ëàêòàöèÿ íîðìàëüíàÿ.

Âðåìÿ îòïàäåíèÿ ïóïîâèíû: ÷åòâåðòûå ñóòêè.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà è ìàòåðè ïðè âûïèñêå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ðàçâèòèå íà ïåðâîì ãîäó æèçíè ïî âîçðàñòó.  1 ãîä ìîëî÷íûå çóáû 4/4

Âñêàðìëèâàíèå åñòåñòâåííîå ñ ðîæäåíèÿ äî 1 ìåñÿöà.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

ÎÐÂÈ 4-6 ðàçà â ãîä. Ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ. Îñòðûé áðîíõèò 2007ã.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.

Ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó.

Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà ñî ñòîðîíû îòöà â ñåìüå ñëó÷àé òóáåðêóëåçà.

Ñîöèàëüíûé àíàìíåç:

Ñåìüÿ íåïîëíàÿ.

Ìàòü — ***** ***** ******, 38 ëåò. Îáðàçîâàíèå ñðåäíå ñïåöèàëüíîå, òîâàðîâåä.

Æèëèùíûå óñëîâèÿ, ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü ñåìüè óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé, êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, áîëüíûìè ÂÈ× îòðèöàþò, áûë êîíòàêò ñ áîëüíûì òóáåðêóëåçîì.

Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ðîâíîå, ñïîêîéíîå.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå:

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå íèæå ñðåäíåãî, íåãàðìîíè÷íîå.

Èññëåäîâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ:

Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíûå. Ïàðàîðàëüíûé, ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç

Íîãòè ãëàäêèå, áëåñòÿùèå, ðîçîâîãî öâåòà. Êðàÿ ãëàäêèå, ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åíîñòè íåò.

Âîëîñû ïèãìåíòèðîâàíû, ðàñòóò ðàâíîìåðíî, ïåðõîòè, ïåäèêóëåçà íåò.

Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, âëàæíîñòü ïîâûøåíà. Äåðìîãðàôèçì áåëûé, èñ÷åçàåò ÷åðåç íåñêîëüêî ñåêóíä.

Èññëåäîâàíèå ÏÆÊ

ÏÆÊ ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Îòåêîâ íåò.

Ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ, óïðóãàÿ. Òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí.

Èññëåäîâàíèå ëèìôîóçëîâ:

Óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ ë/ó äî II ðàçìåðà ñ îáåèõ ñòîðîí. Áåçáîëåçíåíí, ýëàñòè÷íû, ïîäâèæíû.

Èññëåäîâàíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû:

Ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû ñðåäíåå, ñèììåòðè÷íîå.

Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, íà ñèììåòðè÷íûõ ìåñòàõ îäèíàêîâ. Ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè â ìûøöàõ íåò.

Èññëåäîâàíèå êîñòíîé ñèñòåìû:

Ïîõîäêà ïðàâèëüíàÿ. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, ìîçãîâîé ÷åðåï ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì.

Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íû, êðàÿ óøíûõ ðàêîâèí íà îäíîì óðîâíå. Ïðèêóñ ïðÿìîé, âåðõíèå ðåçöû ïîðàæåíû êàðèåñîì.

Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà óìåðåííî âûðàæåíû. Ïðàâûå è ëåâûå êîíå÷íîñòè îäèíàêîâîé äëèííû, ïðîïîðöèîíàëüíû.

Êîñòè ïëîòíûå, ãëàäêèå, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííû.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, ñêóäíûå. Êàøåëü ÷àùå ñóõîé, ìîêðîòà îòäåëÿåòñÿ ñ òðóäîì, ãîëîñ íå èçìåíåí. Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 32 äâèæåíèé â ìèíóòó. Îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ îäûøêè íåò.

Ó÷àñòèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ ñèììåòðè÷íîå, âûáóõàíèÿ/çàïàäåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íå íàáëþäàåòñÿ.

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çåâà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà. Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû.

Ïàëüïàöèÿ:

Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ íå èçìåíåíî, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 2 ñì.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:

Ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì.

Ãðàíèöû ëåãêèõ:

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ:

Ñèìïòîìû óâåëè÷åíèÿ âíóòðèãðóäíûõ ëèìôîóçëîâ îòðèöàòåëüíî

Àóñêóëüòàöèÿ:

Äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé äûõàíèÿ íåò. Õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ â âèäå íåÿñíîãî áîðìîòàíèÿ.

Ñèìïòîì Ä’Ýñïèíà îòðèöàòåëüíûé.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, äåôîðìàöèè, âòÿæåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. Ïóëüñàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ, íàáóõëîñòè âåí íåò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò, ôîðìà ïàëüöåâ îáû÷íàÿ.

Ïàëüïàöèÿ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü 1õ1 ñì., ðèòìè÷íûé, ñðåäíåé ñèëû è âûñîòû.

Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» îòðèöàòåëüíî.

Ïóëüñ ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñðåäíåé ñèëû è âåëè÷èíû. ×ÑÑ 124 óäàðà â ìèíóòó.

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Àóñêóëüòàöèÿ:

Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå ðèòìè÷íûå.  ïåðâîé è âòîðîé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I òîí ãðîì÷å II.  òðåòüåé è ÷åòâåðòîé òî÷êàõ II òîí ãðîì÷å I. Óñèëåíèÿ/îñëàáëåíèÿ, àêöåíòóàöèè òîíîâ íåò. Íà âåðõóøêå ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì. Øóì íå ïðîâîäèòñÿ, ñ òîíàìè ñåðäöà íå ñâÿçàí, ïðè ãëóáîêîì âäîõå, ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ (èç âåðòèêàëüíîãî â ãîðèçîíòàëüíîå) èñ÷åçàåò.

ÀÄ: 100/65

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

Æèâîò ïëîñêèé, ñèììåòðè÷íûé. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â äûõàíèè, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.

Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ:

Áîëåçíåííîñòè, íàïðÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè íåò.

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ:

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì 1,5-2 ñì, íå óð÷èò, ñìåùàåìîñòü 1-1,5 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, äèàìåòð 3-3,5 ñì. Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè áåçáîëåçíåííûé, íå ñìåùàåòñÿ, äèàìåòð 1 ñì. Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìîñòü 1-2 ñì. Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ìÿãêàÿ, óð÷èò.

Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 1,5-2 ñì. áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ñìåùàåìîñòü 1,5 ñì.

Ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì. Íèæíèé êðàé áåçáîëåçíåííûé, îñòðûé, ãëàäêèé, ýëàñòè÷íûé.

Çîíà Øîôàðà, òî÷êè ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåçáîëåçíåííû. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíî. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â æèâîòå íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç îñîáåííîñòåé.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, îäóòëîâàòîñòè, îòåêîâ íåò.  îáëàñòè ïîÿñíèöû áåç îñîáåííîñòåé.

Ïî÷êè ïî Áîòêèíó è Îáðàçöîâó íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíû. Íèñòàãìà íåò.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Õâîñòåêà, Òðóññî, Ëþñòà îòðèöàòåëüíû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Òîíóñ ìûøö èçáèðàòåëüíî ïîâûøåí. Ñïîíòàííîé ìîòîðèêè íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ èííåðâàöèÿ ñèììåòðè÷íû. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíî. Âíèìàíèå è ïàìÿòü íå íàðóøåíû.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå:

Çàäåðæêà ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ. Ãîâîðèò ñ 1ã 2ìåñ. Ñëîâàðíûé çàïàñ â 1ã 11ìåñ 8 ñëîâ.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Íà îñíîâàíèè ñîáðàííûõ äàííûõ ó áîëüíîãî âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:

Àñòåíîâåãåòàòèâíûé ñèíäðîì (æàëîáû íà ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïëàêñèâîñòü, ïëîõîé ñîí, âÿëîñòü, áåñïîêîéñòâî, îòñòàâàíèå â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè)

Ðåñïèðàòîðíûé ñèíäðîì (æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ; åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì, çàëîæåííîñòü íîñà, ïàðàîðàëüíûé è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç)

Ýòè ñèíäðîìû ìîãóò óêàçûâàòü íà ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ, òàêèå êàê: îñòðûé áðîíõèò, áðîíõîëèò, õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ è ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñëåäóþùèå äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ:

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè

À òàê æå íàçíà÷èòü êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:

Íåâðîëîãà

Êàðäèîëîãà

Îòîðèíîëÿðèíãîëîãà

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè: 25.11.07

Ýðèòðîöèòû: 4,72õ1012/ë

Ëåéêîöèòû: 8,9õ109 /ë

Òðîìáîöèòû 120õ109 /ë

Ãåìîãëîáèí: 115 ã/ë

Ãåìàòîêðèò: 33%

Áàçîôèëû: 1%

Ýîçèíîôèëû 2%

Ñ/ÿäåðíûå: 32%

Ëèìôîöèòû: 57%

Ìîíîöèòû: 8%

2. Áåëêîâûå ôðàêöèè: 19 íîÿáðÿ 25 íîÿáðÿ Íîðìà

àëüáóìèíû: 66,38% 48,44% 53-68%

ãëîáóëèíû:

á1 2,54% 1,85% 2-5%

á 2 15,07% 11,0% 7-10%

â 11,2% 8,18% 8-13%

ã 4,7% 3,43% 13-21%

îáùèé áåëîê: 1,08ã/ë 1,2-2ã/ë

3. Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç:

IgA 32

IgM 200

IgG 820

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è: 19.11.07

Ñâåòëî-æåëòàÿ

Ïëîòíîñòü 1011 ã/ë

pH íåéòðàëüíàÿ

áåëîê: íåò

ýïèòåëèé ïëîñêèé: 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ

ýðèòðîöèòû: íåò

ëåéêîöèòû: íåò

5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè

Çàêëþ÷åíèå: íà ôîíå ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãî÷íîé òêàíè îáíàðóæåíî ñèììåòðè÷íîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà è íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ. Äàííûõ çà ïíåâìîíèþ íåò.

Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:

ËÎÐ: Îñòðûé äâóñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ðèíèò.

Êàðäèîëîã: Áåç ïàòîëîãèè.

Íåâðîëîã: ÐÎÏ ÖÍÑ, çàäåðæêà ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ, äâóñòîðîííÿÿ ïèðàìèäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:

Îñòðûé áðîíõèò.

Îñíîâíûì ñèíäðîìîì îñòðîãî áðîíõèòà ÿâëÿåòñÿ ñóõîé, ÷àñòî íàâÿç÷èâûé êàøåëü, èíîãäà ñîïðîâîæäàþùèéñÿ áîëÿìè â çàãðóäèííîì ïðîñòðàíñòâå è ÷óâñòâîì ñäàâëåíèÿ â ãðóäè. Ñ ðàçâèòèåì áîëåçíè êàøåëü ñòàíîâèòñÿ ïðîäóêòèâíûì è ñìÿã÷àåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî ÎÁ ïðîÿâëÿåòñÿ äèôôóçíûìè ñóõèìè ñðåäíå- è êðóïíî ïóçûð÷àòûìè õðèïàìè, èçìåíÿþùèìèñÿ ïðè êàøëå. Ïåðêóòîðíûå èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ãåìàòîëîãè÷åñêèå ñäâèãè íåñïåöèôè÷íû è çàâèñÿò îò ýòèîëîãèè áðîíõèòà. Âîçìîæíî ïîâûøåíèå ÑÎÝ, íåáîëüøîé íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì âëåâî, íà ôîíå íîðìàëüíîãî èëè ÷óòü ñíèæåííîãî ÷èñëà ëåéêîöèòîâ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ó òàêèõ áîëüíûõ ñâîäèòñÿ ê íåçíà÷èòåëüíîìó óñèëåíèþ ðèñóíêà, ÷àùå â ïðèêîðíåâîé çîíå. Äëèòåëüíîñòü íåîñëîæíåííîãî ïðîñòîãî áðîíõèòà îáû÷íî íå ïðåâûøàåò äâóõ íåäåëü.

Áðîíõîëèò èëè îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì îäûøêè, ÷àùå èíñïèðàòîðíîé, äî 60-70 äâèæåíèé â ìèíóòó. Íà âòîðûå — òðåòüè ñóòêè ó áîëüíîãî èíîãäà ðàçâèâàåòñÿ öèàíîç. Êàøåëü íîñèò ñóõîé õàðàêòåð. Äûõàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ïîñòåïåííî íàðàñòàþò, ÷àùå íà ôîíå ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðû. Ðåáåíîê ñòàíîâèòñÿ áåñïîêîéíûì, èíîãäà âîçìîæíà ðâîòà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû íà ôîíå óäëèíåííîãî ñâèñòÿùåãî âûäîõà. Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïîâûøåííàÿ âîçäóøíîñòü ãðóäíîé êëåòêè (êîðîáî÷íûé îòòåíîê), óìåíüøåíèå ãðàíèö òóïîñòè ñåðäöà, îïóùåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿþò âçäóòèå ëåãêèõ, óñèëåíèå áðîíõîëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî ïðîäîëæàåòñÿ äî äåñÿòè-÷åòûðíàäöàòè äíåé.

Õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ ÷àùå âñåãî ñîïðîâîæäàåòñÿ òðèàäîé ñèìïòîìîâ: ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè. Õàðàêòåð ìîêðîòû çàâèñèò îò òÿæåñòè è ñòàäèè áîëåçíè è ìåíÿåòñÿ îò ãíîéíîãî äî ñåðîçíîãî. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè ìîæíî âûÿâèòü óïëîùåíèå ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Ïðè ïåðêóññèè ìîæíî îïðåäåëèòü óêîðî÷åíèå è ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà íåñêîëüêî áîãà÷å. Çàêîíîìåðíû è òèïè÷íû ó òàêèõ áîëüíûõ ñòîéêèå âëàæíûå õðèïû, îñëàáëåíèå äûõàíèÿ. Âîçìîæíî õðèïëîå «ñêðèïó÷åå» äûõàíèå. Íà ðåíòãåíîãðàììå âûÿâëÿþòñÿ ó÷àñòêè çàòåìíåíèÿ, î÷åðòàíèÿìè ïîâòîðÿþùèå äîëè ëåãêîãî, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ íà çäîðîâóþ ñòîðîíó. Êàðòèíà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè âî ìíîãîì çàâèñèò îò ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îáîñòðåíèè íàáëþäàþò ïîâûøåíèå ÑÎÝ, íåçíà÷èòåëüíûé ëåéêîöèòîç ñ íåéòðîôèëåçîì è ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî. Ó ÷àñòè áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ëåéêîöèòîç.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ðàöèäèâèðóþùåãî áðîíõèòà ñêëàäûâàåòñÿ èç ñèìïòîìîâ îñòðîãî áðîíõèòà, íî ïðîòåêàåò áîëåå ñòåðòî. Êàøåëü â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ñóõîé, ìîæåò â ïîñëåäóþùåì ñìåíÿòñÿ âëàæíûì íà íå îáÿçàòåëüíî. Êàøåëü ìîæåò ïðîâîöèðîâàòüñÿ îõëàæäåíèåì è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ïåðêóòîðíûé çâóê ìàëî èçìåíÿåòñÿ è ìîæåò íîñèòü êîðîáî÷íûé îòòåíîê. Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà òàêæå ðàçíîîáðàçíà. Íà ôîíå æåñòêîâàòîãî äûõàíèÿ âûñëóøèâàþòñÿ íåïîñòîÿííûå åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû, ÷àñòî ñ îäíîé ñòîðîíû. Ïîêàçàòåëè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíÿþòñÿ. Âîçìîæíî íåáîëüøîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ. Íà ðåíòãåíîãðàììå ìîæíî âûÿâèòü ïîâûøåíèå ïðîçðà÷íîñòè ëåãî÷íîé òêàíè è íåêîòîðîå óñèëåíèå áðîíõîëåãî÷íîãî ðèñóíêà. ×àñòûå ðåöèäèâû äî 3-4õ íåäåëü, íà ôîíå ÷àñòûõ ÎÐÇ, ðåñïèðàòîðíûé àíàìíåç è àíàìíåç æèçíè ïîçâîëÿþò äîñòîâåðíî óñòàíîâèòü äèàãíîç ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò.

Òàêèì îáðàçîì, îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ àíàìíåçà (æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ, ÷àñòûå, ïðîäîëæèòåëüíûå ðåöèäèâû íà ôîíå ÎÐÇ 2-3 ðàçà â ãîä), äàííûõ ôèçèêàëüíûõ ìåòîäîâ (Õðèïëîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì, çàëîæåííîñòü íîñà, ïàðàîðàëüíûé è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç), è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ (Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé: íà ôîíå ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãî÷íîé òêàíè îáíàðóæåíî ñèììåòðè÷íîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà è íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ. Äàííûõ çà ïíåâìîíèþ íåò), ñòàâëþ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:

Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0

Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.

Îñëîæíåíèÿ: íåò

Ëå÷åíèå:

Ëå÷åíèå:

Ðåæèì: Ïîëóïîñòåëüíûé.

Äèåòà: Ñòîë ¹ 5

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

RP: “Ëàçîëâàí” 25.0

D.S Âíóòðü ïî 2.5 ìë 2 ðàçà â ñóòêè

RP: Tab. “Êåòîòèôåí” 0,001 ¹ 20

D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè

RP: “Càëüáóòàìîë” 100 ìêã

D.S. ÷åðåç ñïåéñåð ïî 1 äîçå 1 ðàç â äåíü

ËÔÊ

Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà

Ìàññàæ

Äíåâíèê êóðàöèè

Ýïèêðèç.

Ðóññêèõ Äàíèë, 1ãîä 11 ìåñÿöåâ, íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ðàííåãî âîçðàñòà ÐÄÊÁ ñ 19 íîÿáðÿ ïî 4 äåêàáðÿ 2007 ãîäà ñ äèàãíîçîì:

Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0

Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:

Ëàçîëâàí ïî 2.5 ìë 2 ðàçà â ñóòêè

Êåòîòèôåí 0,001 ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè

Càëüáóòàìîë” 100 ìêã ÷åðåç ñïåéñåð ïî 1 äîçå 1 ðàç â äåíü

ËÔÊ

Ìàññàæ

Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé: óìåíüøèëàñü ÷àñòîòà è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ êàøëÿ, íîðìàëèçîâàëàñü äðåíàæíàÿ ôóíêöèÿ áðîíõîâ.

Ðåêîìåíäîâàíî: ñèñòåìàòè÷åñêîå íàáëþäåíèå ó ïåäèàòðà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ëå÷åíèå â ñàíàòîðèÿõ ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ.