История болезни по педиатрии и неврологии

История болезни.

Фамилия —

Имя —

Отчество —

Возраст — 4 года

Дата рождения —

Дата поступления —

Жалобы при поступлении в клинику — геморрагические высыпания на нижних конечностях (с 26.08.1998).

Жалобы на день курации — болезненность при прикосновении к передней брюшной стенке.

              Anamnesis vitae:

     Беременнось матери — первая. Во время беременности здоровье матери ухудшалось: в первую половину беременности — угроза выкидыша, во второй — нефропатия беременных (белок в моче до 0,03 %0).

     Роды преждевременные (в 36 недель), было дородовое излитие вод.

     Грудь брал активно. Время отнятия от груди — 5 месяцев. Режим кормления соблюдался. Прикорм: с 4 месяцев: овощные пюре, каши, молочные смеси.

     В настоящий момент питание — нормальное. Аппетит — хороший.

Держит голову с 2 месяцев.

Сидит с 7 месяцев.

Ходит с 11 месяцев.

Говорит отдельные слова с 18 месяцев.

Ребенок подвижный, общительный.

         Перенесенные заболевания:

     С рождения по 14-й день находился в отделении недоношенных (II этап выхаживания). Была диагносцирована перинатальная энцефалопатия, ателектазы в легких, гнойный конъюнктивит. При выписке из отделения недоношенных данные патологические изменения редуцировались.

     В 6 месяцев перенес кишечную инфекцию (проявлялась повышением температуры, диспептическими явлениями).

     В 2 года отмечались диспептические явления.

     В настоящее время часто болеет ОРВИ (1 раз в 2 месяца). Лечение — парацетамол, бронхолитики, травы.

     Аллергические реакции на лекарственные средства не отмечались. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки.

     Возраст матери — 19 лет. Мать здорова

Возраст отца — 25 лет. Отец здоров.

Тяжелые заболевания у родственников не отмечались. Заразных больных в семье нет.

Материально-бытовые условия семьи — удовлетворительные, имеется отдельная квартира. За ребенком ухаживает мать.

              Anamnesis morbi:

     Заболел остро 24 августа 1998 года после перенесенного 1-7 августа ОРВИ. Появились два геморрагических очага на ягодицах размером до 1.5 см. К 27 августа появилась обильная, сливная сыпь на ногах, располагалась симметрично. 27 августа отмечена отечность мошонки, а также левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, болезненность в этих суставах. С 28 августа находился на стационарном лечении. Сыпь сохранялась в течение пяти дней со дня ее появления, свежих высыпаний не было. Отечность суставов наблюдалась в течение семи дней. С 3-4 сентября к клинической картине присоединились боли в животе, усиливающиеся при пальпации (исчезли вследствие лечения к 15 сентября), вздутие живота. С 1-2 сентября в лабораторных анализах была отмечена протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л. Самочувствие ребенка в течение времени болезни было удовлетворительным, динамики его не наблюдалось. Температура тела держалась в норме.

     С 30 августа получает преднизолон по 2 мг/кг, гепарин 150 ед/кг/сут, с 8 сентября — курантил 1 табл. 3 раза в день, с 10 сентября — инфузии реополиглюкина, трентал. Рецидивов кожной сыпи не отмечалось.

     Поступил в клинику для продолжения лечения.

              Status praesens

Общее состояние ребенка: удовлетворительное.

Температура тела — 36.5

Пульс — 104 в минуту.

Число дыханий — 22 в минуту.

Артериальное давление — 120/50

     Нервная система:

Сознание — ясное. Реакция на окружающее — адекватная. Поведение ребенка — соответствует возрасту. Нервный статус не изменен. Патологических рефлексов нет.

     Физическое развитие.

Масса тела — 17 кг.

Длина тела — 102 см.

Развитие по сравнению с возрастной нормой — соответствует норме.

     Кожа:

Цвет — смуглый. Влажность — нормальная. Рубцы — отсутствуют.

Сыпь — отсутствует. Имеются следы инъекций на передней брюшгой стенке, при дотрагивании болезненные. Кожа неравномерно пигментирована.

Кровоизлияния — отсутствуют.

Цианоз кончиков пальцев — отсутствует.

Форма концевых фаланг — нормальная.

Ногти — без патологии.

     Подкожно-жировая клетчатка:

Питание — удовлетворительное. Распределение жира равномерное.

Отеки отсутствуют. Тургор тканей — нормальный.

     Лимфатические узлы:

Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные.    

По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные.

Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют.

     Мышцы:

Степень развития и сила мышц соответствует возрасту.

Тонус — снижен.

Болезненность про ощупывании и при движениях — отсутствует.

     Костная система:

Форма головы — округлая.

Швы и роднички — закрыты полностью.

Позвоночник — располагается по средней линии, патологических изгибов нет.

Форма грудной клетки — цилиндрическая.

Деформации грудной клетки — отсутствуют.

Гаррисонова борозда — не выражена.

Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей — не выявляются.

     Система дыхания:

Носовое дыхание — свободное.

Тип дыхания — смешанный.

Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует.

Отставания половины грудной клетки нет.

Грудная клеткка при пальпации безболезненна, пастозности нет.

     Перкуссия:

Перкуторный звук — легочный.

Границы легких — соответствуют возрастной норме.

Подвижность легочных краев — не нарушена.

     Аускультация:

Дыхание — везикулярное по всей поверхности легких.

Хрипы — отсутствуют. Шум трения плевры — не определяется.

     Система кровообращения:

Верхушечный толчок — в 5-м межреберье.

Границы относительной сердечной тупости: сверху — 2-е ребро, справа — по l.parasternalis dextra, слева — на 1 см кнаружи от L.medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме.

     Аускультация:

Тоны сердца — звучные, ритмичные.

Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке.

     Система пищеварения:

Губы — бледно-розовые.

Рот: энантема — отсутствует.

цвет оболочек — бледно-розовый.

язвочки — отсутствуют

кровоизлияния — отсутствуют.

влажность — нормальная.

Рвота — отсутствует.

Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо.

Отклонение языка в сторону не наблюдается.

Зубы — молочные.

Глотка: цвет слизистой — бледно-розовый. Слюнные железы — не увеличены. Боли при жевании — отсутствуют.

     Живот:

Форма не изменена, симметричный, не вздут. В околопупочной области — следы инъекций, болезненные. Перистальтика не видна. Асцит — отсутствует.

Перкуторный звук — тимпатический.

Напряжение стенки живота — только при пальпации в околопупочной области.

Расхождение прямых мышц живота — отсутствует. Имеется правая пахово-мошоночная грыжа.

     Печень и желтый пузырь:

Нижняя граница печени при перкуссии выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Болезненность при перкуссии — отсутствует.

     Размеры по Курлову — 9-8-6.

Край печени при пальпации — закругленный, ровный.

Поверхность печени — ровная.

     Стул:

Кратность — 1-2 раза в день.

Консистенция — мягкий.

Цвет — без особенностей.

Примесь крови, зелени, слизи, нет.

     Селезенка:

Селезенка не пальпируется.

     Мочеполовые органы:

Выпячивание над лобком — отсутствует.

Выпячивание в области почек — отсутствует.

Симптом Пастернацкого — отрицательный.

Мочеиспускание — безболезненное.

Цвет мочи — желтый.

Порции мочи обычные.

Развитие половых органов соответствует возрасту.

Заключение по анамнезу и данным объективного обследования:

     На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)) можно предположить наличие заболевания: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха). Вследствие хорошо проведенного лечения и редуцировании синдромов заболевания при объективном обследовании патологии не выявляется.

Лабораторные и инструментальные данные:

АНАЛИЗ КРОВИ            

АНАЛИЗ МОЧИ.

Физико-химические свойства

Цвет — желтая

Прозрачность — полная

Относительная плотность — 1021.

Реакция — нейтральная

Белок — 0,99 г/л

Глюкоза — отсутствует

Кетоновые тела — отсутствуют

Эпителий:

плоский — единичные клетки

переходный — единичные клетки

Эритроциты: 60-90 в поле зрения

Слизь — умеренное количество

Соли — трипельфосфаты — много, оксалаты — немного.

Проба по Зимницкому:

Суточная потеря белка — 4,3г.

КОАГУЛОГРАММА

Клинический диагноз и его обоснование.

     На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность и болезненность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, бесследно прошедшие (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)), данных лабораторных методов обследования (протеинурия — 0,99 г/л, потеря его за сутки — 4,3г, эритроцитурия — 60-90 в поле зрения) можно поставить диагноз: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха).

     В самом деле, присутствуют основные диагностические критерии этого заболевания: кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы. Отмечается несколько повышенная свертываемость крови (активированное время рекальцификации на нижней границе нормы). Это может приводить к микротромбозам в сосудах почек и, как следствие, к эритроцитурии вследствие микронекрозов из-за ишемии.

Лечение.

Диета — стол 5(“почечный”).

Режим — полупостельный.

Лекарственные назначения:

     1. Преднизолон 10 мг/сут — поскольку болезнь Шонляйн-Геноха является аутоиммунным заболеванием, то необходимо подавить иммунные реакции, приводящие к образованию иммунных комплексов. Дозу необходимо постепенно (по 0.5-1 мг/сут) снижать.

     2. Гепарин 200 ед. 4 раза в сутки — для профилактики микротромбозов в сосудах почек.

     3. Альмагель 4 раза в день — для предупреждения образования язвенных дефектов в желудке из-за приема преднизолона.

     4. Витаминотерапия, общеукрепляющие препараты.

Дневники.

21,09 Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший, кожа чистая. Тоны сердца и ритм нормальные. Живот мягкий, болезненный в околопуплчной области. Пульс — 98 уд/мин., частота дыхания — 22 в минуту. Температура тела — 36.6.

22,09 Состояние удовлетворительное, улучшилось по сравнению с 21,09. Тоны сердца и ритм нормальные. Живот мягкий. Пульс — 100 уд/мин., частота дыхания — 21 в минуту. Температура тела — 36.8.

Прогноз заболевания.

     Прогноз заболевания благоприятный при адекватном завершении лечения. Можно рассчитывать на полную ремиссию. Следует иметь настороженность по поводу формирования хронического гломерулонефрита и при появлении первых признаков этого заболевания (нефротического синдрома) провести соответствующие терапевтические мероприятия.

см. также История развития ребенка