История болезни по педиатрии новорожденный ребенок
Ïåðâè÷íûé òóàëåò íîâîðîæäåííîãî. Ïåðâè÷íûé âðà÷åáíûé îñìîòð. Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè. Ïðîâåäåíèå âàêöèíàöèè ïî êàëåíäàðþ ïðèâèâîê. Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ. Äíåâíèê êóðàöèè è ðåêîìåíäàöèè ìàòåðè è ðåáåíêó.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
I. Ïàñïîðòíûå äàííûå ìàòåðè
1. Ô.È.Î:
2. Âîçðàñò: 22 ãîäà
3. Äàòà ðîäîâ: 09.11.15 ã., âðåìÿ ðîäîâ: 08 ÷ 25 ìèí.
4. Ãðóïïà êðîâè, Rh ìàòåðè: À (II) Rh + ïîëîæèòåëüíàÿ
II. Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
1. Áåðåìåííîñòü I, ðîäû I ñðî÷íûå.
2. Ãåíèòàëüíûå è ýêñòðàãåíèòàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ó ìàòåðè îòñóòñòâóþò.
3. Ðîäû ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ â I ïåð. 5÷. 55 ìèí, âî II ïåð. 30 ìèí. Áåçâîäíûé ïðîìåæóòîê ñîñòàâèë 3÷.55ìèí. Îêîëîïëîäíûå âîäû ñâåòëûå.
III. Ïàñïîðòíûå ñâåäåíèÿ î ðåá¸íêå
1. Ïîë: æåíñêèé
2. Ìàññà: 3950 ã.
3. Äëèíà: 55
4. Îêðóæíîñòü ãîëîâû: 36 ñì
5. Îêðóæíîñòü ãðóäè: 34 ñì
6. Îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð
Âðåìÿ | Ñåðäöåáèåíèå | Äûõ-å | Îêðàñêà êîæè | Òîíóñ ìûøö | Ðåôëåêñû | Îöåíêà â áàëëàõ |
1 ìèí | 2 | 2 | 1 | 1 | 2 | 8 |
5 ìèí | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 9 |
7. Ïåðâè÷íûé òóàëåò íîâîðîæäåííîãî:
1) Ïðèíÿòü ðåáåíêà â òåïëûå ñòåðèëüíûå ïåëåíêè.
2)Îáñóøèòü òåïëîé ñòåðèëüíîé ïåëåíêîé (æèâîò — ãîëîâà — ñïèíà).
3) Ïîëîæèòü ðåáåíêà íà æèâîò ê ìàòåðè: êîíòàêò êîæà ê êîæå.
4)Ïîâòîðíî îáñóøèòü ðåáåíêà òåïëîé ñòåðèëüíîé ïåëåíêîé.
5)Íàäåòü íà ðåáåíêà øàïî÷êó è íîñî÷êè, óêðûòü ïåëåíêîé, ñâåðõó îäåÿëîì.
6)Îòäåëèòü ðåáåíêà îò ìàòåðè:
à) îò ïóïî÷íîãî êîëüöà íà ðàññòîÿíèè 10 ñì íàëîæèòü ïåðâûé àíàòîìè÷åñêèé çàæèì;
á) íàëîæèòü âòîðîé àíàòîìè÷åñêèé çàæèì îò ïóïî÷íîãî êîëüöà — 8 ñì è ïåðåñåêàþò ñòåðèëüíûìè íîæíèöàìè, ìåæäó äâóìÿ çàæèìàìè.
7) ×åðåç 30 ìèí èçìåðèòü ðåáåíêó òåìïåðàòóðó òåëà (â íîðìå 37,5-36,50Ñ).
8)Ïðîâåñòè ïðîôèëàêòèêó ãîíîáëåíîðåèè (â òå÷åíèè 1 ÷àñà): îáðàáîòàòü ãëàçà ðåáåíêà 1% òåòðàöèêëèíîâîé ìàçüþ (äëÿ êàæäîãî ãëàçà îòäåëüíûé âàòíûé øàðèê).
9) Ðåáåíêà îñòàâèòü íà ãðóäè ó ìàòåðè ìèíèìóì íà 2 ÷àñà.
10)×åðåç 2 ÷àñà ïîëîæèòü ðåáåíêà íà ñòåðèëüíûé ïåëåíàëüíûé ñòîëèê ñ ïîäîãðåâîì è äîïîëíèòåëüíûì èñòî÷íèêîì òåïëà.
11)Ïðîâåñòè âòîðè÷íóþ îáðàáîòêó ïóïîâèíû:
à) îò ïóïî÷íîãî êîëüöà íà ðàññòîÿíèè 0,2-0,3 ñì íàëîæèòü ïóïî÷íûé çàæèì;
á) îò âåðõíåãî êðàÿ ïóïî÷íîãî çàæèìà íà ðàññòîÿíèè 0,3-0,5 ñì îáðåçàòü îñòàòîê ïóïîâèíû ñòåðèëüíûìè íîæíèöàìè.
12) Îñìîòðåòü ðåáåíêà è ïðîâåñòè àíòðîïîìåòðèþ.
13) Çàïîëíèòü 3 áèðî÷êè:
¹ èñòîðèè ðîäîâ, ôàìèëèÿ ìàìû, äàòà è âðåìÿ ðîæäåíèÿ ðåáåíêà, ïîë, âåñ, ðîñò ðåáåíêà (2 íà ðó÷êè ðåáåíêà, 1 íà êðîâàòêó).
14) Îäåòü ðåáåíêà è âìåñòå ñ ìàòåðüþ äîñòàâèòü â ïîñëåðîäîâîå îòäåëåíèå.
IV. Ïåðâè÷íûé âðà÷åáíûé îñìîòð
9.11.2015 9 ÷àñîâ 10ìèíóò
Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êðèê ãðîìêèé. Äâèãàòåëüíûé òîíóñ ìûøö äîñòàòî÷íûé. Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ðîçîâûå, âëàæíûå. Ãðóäü ìàòåðè ñîñåò õîðîøî, íå ñðûãèâàåò. Ïóïîâèííûé îñòàòîê íà ñêîáå. Ãîëîâêà ñëåãêà èçìåíåíà çà ñ÷åò ðîäîâîé îïóõîëè â òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè. Áîëüøîé ðîäíè÷îê 1 õ 1 ñì. Ðàçâåäåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ ñâîáîäíîå, â ïîëíîì îáúåìå, íåò ùåë÷êà ïðè ðàçâåäåíèè.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè öèëèíäðè÷åñêàÿ. Äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò, ×Ä 40 â ìèí.
Ñåðäöå òîíû ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå, ÿñíûå ×ÑÑ 140 â ìèí.
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ð¸áåð íà 1 ñì. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû.
Ïîëîâûå îðãàíû ïî æåíñêîìó òèïó. Îòõîæäåíèÿ ìåêîíèÿ íå áûëî.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå.
Ðåôëåêñ íîâîðîæäåííîãî | Íàëè÷èå ðåôëåêñà | Ðåàêöèÿ ðåáåíêà |
1. Ñîñàòåëüíûé | åñòü | Ïðè ðàçäðàæåíèå ðîòîâîé ïîëîñòè ðåáåíîê îñóùåñòâëÿåò ðèòìè÷íûå ñîñàòåëüíûå äâèæåíèÿ |
2. Õîáîòêîâûé | åñòü | Ïðè ïîñòóêèâàíèå ïî âåðõíåé ãóáå ðåáåíîê âûòÿãèâàåò ãóáû â âèäå õîáîòêà |
3. Ëàäîííî-ðîòîâîé | åñòü | Ïðè íàäàâëèâàíèè íà ëàäîíü ðåáåíîê îòêðûâàåò ðîò è ñãèáàåò ãîëîâó |
4. Çàùèòíûé ðåôëåêñ | åñòü | Ïðè âûêëàäûâàíèè ðåáåíêà íà æèâîò îí ïîâîðà÷èâàåò ãîëîâó â ñòîðîíó |
5. Õâàòàòåëüíûé | åñòü | Ïðè íàäàâëèâàíèè íà ëàäîíü ñãèáàåò ïàëüöû è çàõâàòûâàåò |
6. Ðåôëåêñ Ðîáèíñîíà | åñòü | Ïðè íàäàâëèâàíèè íà ëàäîíü ðåáåíîê âûïîëíÿåò çàõâàò ïàëüöàìè ñ âîçìîæíîñòüþ ïðèïîäíÿòü åãî |
7. Ðåôëåêñ Ìîðî | åñòü | Ïðè óäàðå ïî ïîâåðõíîñòè, íà êîòîðîé ëåæèò ðåáåíîê, îí îñóùåñòâëÿåò ïàññèâíîå ðàçâåäåíèå ðóê 1 ôàçà: îòâåäåíèå ðóê, ðàçãèáàíèå ïàëüöåâ 2 ôàçà: âîçâðàùåíèå ðóê â èñõîäíîå ïîëîæåíèå |
8. Ðåôëåêñ îïîðû | åñòü | Â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ïðè êàñàíèè ñòîïàìè îïîðû ðàçãèáàåò íîãè â ñóñòàâàõ, îïîðà íà ïîëíóþ ñòîïó |
9.Ðåôëåêñ àâòîìàòè÷åñêîé ïîõîäêè | åñòü | Ïðè íàêëîíå ðåáåíêà âïåðåä, îïèðàþùåãîñÿ íà íîãè, âûïîëíÿåò øàãîâûå äâèæåíèÿ |
10. Ðåôëåêñ ïîëçàíèÿ | åñòü | Â ïîëîæåíèè íà æèâîòå ïðè íàäàâëèâàíèè íà ñòîïû ðåáåíêà îí îñóùåñòâëÿåò ïîëçàíèå |
Çàêëþ÷åíèå ïî íåâðîëîãè÷åñêîìó ñòàòóñó: ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå, ÿðêî âûðàæåíû.
V. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè àêóøåðñêîãî àíàìíåçà: áåðåìåííîñòü I, I ñðî÷íûå ðîäû. Ãåíèòàëüíûå è ýêñòðàãåíèòàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ó ìàòåðè îòñóòñòâóþò. Ðîäû ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ â I ïåð. 5÷. 55 ìèí, âî II ïåð. 30 ìèí. Áåçâîäíûé ïðîìåæóòîê ñîñòàâèë 3÷.55ìèí. Îêîëîïëîäíûå âîäû ñâåòëûå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ñîñòîÿíèÿ ðåá¸íêà ïðè ðîæäåíèè: âåñ 3950 ã., äëèíà òåëà 55 ñì., ñîñòîÿíèå ïðè ðîæäåíèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð 8/9 áàëëîâ.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ ïðè ïåðâè÷íîì âðà÷åáíîì îñìîòðå: îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êðèê ãðîìêèé. Äâèãàòåëüíûé òîíóñ ìûøö äîñòàòî÷íûé. Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ðîçîâûå, âëàæíûå. Ãðóäü ìàòåðè ñîñåò õîðîøî, íå ñðûãèâàåò. Ïóïîâèííûé îñòàòîê íà ñêîáå. Ãîëîâêà ñëåãêà èçìåíåíà çà ñ÷åò ðîäîâîé îïóõîëè â òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè. Áîëüøîé ðîäíè÷îê 1 õ 1 ñì. Ðàçâåäåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ ñâîáîäíîå, â ïîëíîì îáúåìå, íåò ùåë÷êà ïðè ðàçâåäåíèè. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè öèëèíäðè÷åñêàÿ. Äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò, ×Ä 40 â ìèí. Ñåðäöå òîíû ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå, ÿñíûå ×ÑÑ 140 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ð¸áåð íà 1 ñì. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ïîëîâûå îðãàíû ïî æåíñêîìó òèïó. Îòõîæäåíèÿ ìåêîíèÿ íå áûëî. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå.
Äèàãíîç ïðåäâàðèòåëüíûé: Çäîðîâ.
Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé: Çäîðîâ.
VI. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ïëàí âåäåíèÿ
Ø Àóäèîëîãè÷åñêèé ñêðèíèíã
Ø Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ø Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Ø Ñêðèíèíã íà íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ( ôåíèëêåòàíóðèÿ, ãàëàêòîçåìèÿ, ìóêîâèñöèäîç, âðîæäåííûé ãèïîòèðåîç, àäðåíîãåíèòàëüíûé ñèíäðîì)
Ø Ïðîâåäåíèå âàêöèíàöèè ïî êàëåíäàðþ ïðèâèâîê:
Êàòåãîðèè è âîçðàñò ãðàæäàí, ïîäëåæàùèõ îáÿçàòåëüíîé âàêöèíàöèè | Íàèìåíîâàíèå ïðîôèëàêòè÷åñêîé ïðèâèâêè |
Íîâîðîæäåííûå â ïåðâûå 24 ÷àñà æèçíè | Ïåðâàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â*(1) |
Íîâîðîæäåííûå íà 3-7 äåíü æèçíè | Âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ òóáåðêóëåçà*(2) |
Äåòè 1 ìåñÿö | Âòîðàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â*(1) |
Äåòè 2 ìåñÿöà | Òðåòüÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â (ãðóïïû ðèñêà)*(3) |
Ïåðâàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ïíåâìîêîêêîâîé èíôåêöèè | |
Äåòè 3 ìåñÿöà | Ïåðâàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ äèôòåðèè, êîêëþøà, ñòîëáíÿêà |
Ïåðâàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ïîëèîìèåëèòà*(4) | |
Ïåðâàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ãåìîôèëüíîé èíôåêöèè (ãðóïïû ðèñêà)*(5) | |
Äåòè 4,5 ìåñÿöåâ | Âòîðàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ äèôòåðèè, êîêëþøà, ñòîëáíÿêà |
Âòîðàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ãåìîôèëüíîé èíôåêöèè (ãðóïïû ðèñêà)*(5) | |
Âòîðàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ïîëèîìèåëèòà*(4) | |
Âòîðàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ïíåâìîêîêêîâîé èíôåêöèè | |
Äåòè 6 ìåñÿöåâ | Òðåòüÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ äèôòåðèè, êîêëþøà, ñòîëáíÿêà |
Òðåòüÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â*(1) | |
Òðåòüÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ïîëèîìèåëèòà*(6) | |
Òðåòüÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ãåìîôèëüíîé èíôåêöèè (ãðóïïà ðèñêà)*(5) | |
Äåòè 12 ìåñÿöåâ | Âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà |
×åòâåðòàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ âèðóñíîãî ãåïàòèòà  (ãðóïïû ðèñêà)*(3) | |
Äåòè 15 ìåñÿöåâ | Ðåâàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ïíåâìîêîêêîâîé èíôåêöèè |
Äåòè 18 ìåñÿöåâ | Ïåðâàÿ ðåâàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ïîëèîìèåëèòà*(6) |
Ïåðâàÿ ðåâàêöèíàöèÿ ïðîòèâ äèôòåðèè, êîêëþøà, ñòîëáíÿêà | |
Ðåâàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ãåìîôèëüíîé èíôåêöèè (ãðóïïû ðèñêà) | |
Äåòè 20 ìåñÿöåâ | Âòîðàÿ ðåâàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ïîëèîìèåëèòà*(6) |
Äåòè 6 ëåò | Ðåâàêöèíàöèÿ ïðîòèâ êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà |
Äåòè 6-7 ëåò | Âòîðàÿ ðåâàêöèíàöèÿ ïðîòèâ äèôòåðèè, ñòîëáíÿêà*(7) |
Ðåâàêöèíàöèÿ ïðîòèâ òóáåðêóëåçà*(8) | |
Äåòè 14 ëåò | Òðåòüÿ ðåâàêöèíàöèÿ ïðîòèâ äèôòåðèè, ñòîëáíÿêà*(7) |
Òðåòüÿ ðåâàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ïîëèîìèåëèòà*(6) | |
Âçðîñëûå îò 18 ëåò | Ðåâàêöèíàöèÿ ïðîòèâ äèôòåðèè, ñòîëáíÿêà — êàæäûå 10 ëåò îò ìîìåíòà ïîñëåäíåé ðåâàêöèíàöèè |
Äåòè îò 1 ãîäà äî 18 ëåò, âçðîñëûå îò 18 äî 55 ëåò, íå ïðèâèòûå ðàíåå | Âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â*(9) |
Äåòè îò 1 ãîäà äî 18 ëåò, æåíùèíû îò 18 äî 25 ëåò (âêëþ÷èòåëüíî), íå áîëåâøèå, íå ïðèâèòûå, ïðèâèòûå îäíîêðàòíî ïðîòèâ êðàñíóõè, íå èìåþùèå ñâåäåíèé î ïðèâèâêàõ ïðîòèâ êðàñíóõè | Âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ êðàñíóõè |
Äåòè îò 1 ãîäà äî 18 ëåò âêëþ÷èòåëüíî è âçðîñëûå â âîçðàñòå äî 35 ëåò (âêëþ÷èòåëüíî), íå áîëåâøèå, íå ïðèâèòûå, ïðèâèòûå îäíîêðàòíî, íå èìåþùèå ñâåäåíèé î ïðèâèâêàõ ïðîòèâ êîðè | Âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ êîðè*(10) |
Äåòè ñ 6 ìåñÿöåâ, ó÷àùèåñÿ 1-11 êëàññîâ; îáó÷àþùèåñÿ â ïðîôåññèîíàëüíûõ îáðàçîâàòåëüíûõ îðãàíèçàöèÿõ è îáðàçîâàòåëüíûõ îðãàíèçàöèÿõ âûñøåãî îáðàçîâàíèÿ; âçðîñëûå, ðàáîòàþùèå ïî îòäåëüíûì ïðîôåññèÿì è äîëæíîñòÿì (ðàáîòíèêè ìåäèöèíñêèõ è îáðàçîâàòåëüíûõ îðãàíèçàöèé, òðàíñïîðòà, êîììóíàëüíîé ñôåðû); áåðåìåííûå æåíùèíû; âçðîñëûå ñòàðøå 60 ëåò; ëèöà, ïîäëåæàùèå ïðèçûâó íà âîåííóþ ñëóæáó; ëèöà ñ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, â òîì ÷èñëå ñ çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè, ìåòàáîëè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè è îæèðåíèåì | Âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ãðèïïà |
VII. Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ
1. Íåîíàòàëüíûé ñêðèíèíã: íà òðåòüå ñóòêè (ôåíèëêåòàíóðèÿ, ãàëàêòîçåìèÿ, ìóêîâèñöèäîç, âðîæäåííûé ãèïîòèðåîç, àäðåíîãåíèòàëüíûé ñèíäðîì) íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ îáìåíà âåùåñòâ îòñóòñòâóþò;
2. Àóäèîëîãè÷åñêèé ñêðèíèíã: 9.11.15 îòîàêóñòè÷åñêàÿ ýìèññèÿ çàðåãèñòðèðîâàíà;
3. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 9.11.15
Ãåìîãëîáèí-220ã/ë
Ëåéêîöèòû-18,3*109/ë
Ýðèòðîöèòû-5,71012/ë
Òðîìáîöèòû-200*109/ë
Ëåéêîôîðìóëà:
Ëèìôîöèòû-22%
Ãðàíóëîöèòû-66,2%
ï/ÿ-3%
ñ/ÿ-66%
ìîíîöèòû-9%
ýîçèíîôèëû-3%
Çàêëþ÷åíèå: âñå ïîêàçàòåëè â íîðìå.
4. ÎÀÌ îò 9.11.15
Öâåò -ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü -ïðîçðà÷íàÿ
Óäåëüíûé âåñ-1010
Ðåàêöèÿ-5,6
Áåëîê -îòñóòñòâóåò
Ãëþêîçà -îòñóòñòâóåò
Êåòîíîâûå òåëà — íå îïðåäåëÿþòñÿ
Ýðèòðîöèòû- 1 â ïîëå âèäèìîñòè
Ëåéêîöèòû- 8 â ïîëå âèäèìîñòè
Ýïèòåëèé -åäèíè÷íûé ïåðåõîäíûé ýïèòåëèé
Öèëèíäðû- îòñóòñòâóþò
Ñëèçü -îòñóòñòâóåò
Áàêòåðèè- îòñóòñòâóþò
Çàêëþ÷åíèÿ: ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.
5. Íà òðåòüè ñóòêè áûëà ïðîâåäåíà ïðîòèâîòóáåðêóëåçíàÿ âàêöèíàöèÿ-0,05 â/ê ñåðèÿ 110, ãîäíîñòü 5-17
Âàêöèíà ïðîòèâ ãåïàòèòà Â ñäåëàíà 9.11.15-0,5 â/ì ñåðèÿ 156-1013
VIII. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè íåîòÿãîù¸ííîãî àêóøåðñêîãî àíàìíåçà: áåðåìåííîñòü I, I ñðî÷íûå ðîäû. Ãåíèòàëüíûå è ýêñòðàãåíèòàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ó ìàòåðè îòñóòñòâóþò. Ðîäû ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ â I ïåð. 5÷. 55 ìèí, âî II ïåð. 30 ìèí. Áåçâîäíûé ïðîìåæóòîê ñîñòàâèë 3÷.55ìèí. Îêîëîïëîäíûå âîäû ñâåòëûå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ñîñòîÿíèÿ ðåá¸íêà ïðè ðîæäåíèè: âåñ 3950 ã., äëèíà òåëà 55 ñì., ñîñòîÿíèå ïðè ðîæäåíèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð 8/9 áàëëîâ.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ ïðè ïåðâè÷íîì âðà÷åáíîì îñìîòðå: îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êðèê ãðîìêèé. Äâèãàòåëüíûé òîíóñ ìûøö äîñòàòî÷íûé. Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ðîçîâûå, âëàæíûå. Ãðóäü ìàòåðè ñîñåò õîðîøî, íå ñðûãèâàåò. Ïóïîâèííûé îñòàòîê íà ñêîáå. Ãîëîâêà ñëåãêà èçìåíåíà çà ñ÷åò ðîäîâîé îïóõîëè â òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè. Áîëüøîé ðîäíè÷îê 1 õ 1 ñì. Ðàçâåäåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ ñâîáîäíîå, â ïîëíîì îáúåìå, íåò ùåë÷êà ïðè ðàçâåäåíèè. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè öèëèíäðè÷åñêàÿ. Äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò, ×Ä 40 â ìèí. Ñåðäöå òîíû ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå, ÿñíûå ×ÑÑ 140 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ð¸áåð íà 1 ñì. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ïîëîâûå îðãàíû ïî æåíñêîìó òèïó. Îòõîæäåíèÿ ìåêîíèÿ íå áûëî. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå.
Íà îñíîâå ïîëó÷åííûõ äàííûõ ñòàâèòñÿ äèàãíîç, ÷òî ðåáåíîê çäîðîâ.
IX. Ðåêîìåíäàöèè
Ðåáåíêó ðåêîìåíäóåòñÿ íàáëþäåíèå âðà÷à-ïåäèàòðà, ïðîâåäåíèå ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ ïàòîëîãèè íåéðîñîíîãðàôèè è ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè íà ïåðâîì ìåñÿöå æèçíè. Ïðîâåäåíèå ïðèâèâîê ïî êàëåíäàðþ âàêöèíàöèè.
ðàçâèòèå íîâîðîæäåííûé âàêöèíàöèÿ âðà÷åáíûé
Äíåâíèê êóðàöèè
9.11.15 ×ÑÑ-140 â ìèí ×ÄÄ-40 â ìèí Òåìïåðàòóðà-36,7 | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êðèê ãðîìêèé. Ïîçà ôëåêñèè. Ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå. Ãðóäü ìàòåðè ñîñåò íîðìàëüíî, íå ñðûãèâàåò. Êîæà ÷èñòàÿ, ðîçîâàÿ.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ÿñíûå. Æèâîò ìÿãêèé. Áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ïóïî÷íûé îñòàòîê íà ñêîáå. Ñòóë ïåðåõîäíûé. |
10.11.15 ×ÑÑ-143 â ìèí ×ÄÄ-41 â ìèí Òåìïåðàòóðà-36,7 | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êðèê ãðîìêèé. Ïîçà ôëåêñèè. Ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå. Ãðóäü ìàòåðè ñîñåò íîðìàëüíî, íå ñðûãèâàåò. Êîæà ÷èñòàÿ, ðîçîâàÿ.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ÿñíûå. Æèâîò ìÿãêèé. Áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ïóïî÷íûé îñòàòîê íà ñêîáå. Ñòóë ïåðåõîäíûé. |
11.11.15 ×ÑÑ-142 â ìèí ×ÄÄ-40â ìèí Òåìïåðàòóðà-36,6 | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êðèê ãðîìêèé. Ïîçà ôëåêñèè. Ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå. Ãðóäü ìàòåðè ñîñåò íîðìàëüíî, íå ñðûãèâàåò. Êîæà ÷èñòàÿ, ðîçîâàÿ.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ÿñíûå. Æèâîò ìÿãêèé. Áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ïóïî÷íûé îñòàòîê íà ñêîáå. Ñòóë ïåðåõîäíûé. |
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
1. Àáðàì÷åíêî, Â.Â. Êëèíè÷åñêàÿ ïåðèíàòîëîãèÿ / Â.Â. Àáðàì÷åíêî, Í.Ï. Øàáàëîâ // Ïåòðîçàâîäñê: Èçäàòåëüñòâî Èíòåë Òåõ, 2004. — 424 ñ.
2. Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû íåîíàòîëîãèè / ïîä ðåä. Í.Í. Âîëîäèíà. — Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ, 2004. — 448 ñ.
3. Àíàñòàñåâè÷, Ë.À. Æåëòóõè ó íîâîðîæäåííûõ / Ë.À. Àíàñòàñåâè÷, Ë.Â. Ñèìîíîâà // Ëå÷àùèé âðà÷. — 2006. — ¹ 10. — Ñ. 3-9.
4. Áîëåçíè ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî, âðîæäåííûå íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ / ïîä ðåä. Ð. Å. Áåðìàíà, Â. Ê. Âîãàíà. — Ì.: Ìåäèöèíà. — 1991. — 527 ñ.
5. Âîëîäèí, Í.Í. Ïðîòîêîë äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ãèïåðáèëèðóáèíåìèè ó íîâîðîæäåííûõ äåòåé / Í.Í. Âîëîäèí, À.Ã. Àíòîíîâ, Å.Â. Àðîíñêèíä è äð. // Âîïðîñû ïðàêòè÷åñêîé ïåäèàòðèè. — 2006. — Ò. 1, ¹ 6. — Ñ. 9-18.
6. Íåîíàòîëîãèÿ / ïîä ðåä. Ò. Ë. Ãîìåëëû, Ì. Ä. Êàííèãàì. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1998. — 640 ñ.
7. Íåîíàòîëîãèÿ. Íàöèîíàëüíîå ðóêîâîäñòâî / ïîä ðåä. Í.Í. Âîëîäèíà. — Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2007. — 848 ñ.
8. Øàáàëîâ, Í.Ï. Íåîíàòîëîãèÿ / Í.Ï. Øàáàëîâ. — Ì.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì, 2004. — Ò. 1. — Ñ. 140-143.
9. Øàáàëîâ, Í.Ï. Íåîíàòîëîãèÿ / Í.Ï. Øàáàëîâ. — Ì.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì, 2004. — Ò. 2. — Ñ. 109-161.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник