История болезни по педиатрии орви ларинготрахеит

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Âëàäèâîñòîêñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé

Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà äåòñêèõ áîëåçíåé

Èñòîðèÿ áîëåçíè

DS: Îñòðàÿðåñïèðàòîðíî—âèðóñíàÿèíôåêöèÿàäåíîâèðóñíîéýòèîëîãèè,îñòðûéëàðèíãîòðàõåèò,ñòåíîçãîðòàíèIIñòåïåíè,äûõàòåëüíàÿíåäîñòàòî÷íîñòüIñòåïåíè.

Âëàäèâîñòîê2003ã.

Ô.È.Î.:

Âîçðàñò: 1 ãîä 11 ìåñ.

Äàòàðîæäåíèÿ: 20.04.01

Äàòàïîñòóïëåíèÿ: 26.03.03, 22.00

Äèàãíîçêëèíè÷åñêèé:

Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, îñòðûé ëàðèíãîòðàõåèò

Æàëîáûïðèïîñòóïëåíèè

Ïðè ïîñòóïëåíèè îòìå÷àëèñü æàëîáû íà îñèïëîñòü ãîëîñà, ãðóáûé, ñóõîé, ëàþùèé êàøåëü, çàòðóäí¸ííûé âäîõ ñî ñâèñòîì ïðè áåñïîêîéñòâå, îòìå÷àëàñü òåìïåðàòóðà 37,5 Ñ.

Æàëîáûíàìîìåíòîñìîòðà: íà îñèïëîñòü ãîëîñà, ãðóáûé, ëàþùèé êàøåëü, çàòðóäí¸ííûé âäîõ ñî ñâèñòîì â ïîêîå, ñëûøíûé íà ðàññòîÿíèè.

Àíàìíåççàáîëåâàíèÿ

Çàáîëåë îñòðî, êîãäà óòðîì 25.03.03 ïîÿâèëàñü îñèïëîñòü ãîëîñà, ëàþùèé êàøåëü, òåìïåðàòóðà 37,5 Ñ, ïðîïàë àïïåòèò, îòìå÷àëñÿ íàñìîðê, ÿâëåíèÿ êîíúþíêòèâèòà. Äëÿ ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû ñòàâèëè ñâå÷è ñ æàðîïîíèæàþùèì ýôôåêòîì (êàêèå — âûÿñíèòü íå óäàëîñü), ê âå÷åðó òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî íîðìàëüíîé, à íî÷üþ ïîâûñèëàñü äî 39 Ñ, ïîÿâèëàñü îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà (çàòðóäí¸ííûé, øóìíûé âäîõ â ïîêîå). Íèêàêîãî ëå÷åíèÿ ïðè ýòîì íå ïðîèçâîäèëîñü. Âûçâàëè ñêîðóþ ïîìîùü. Áûëî ââåäåíî 30 ìã ïðåäíèçîëîíà âíóòðèìûøå÷íî, ÿâëåíèÿ îäûøêè ñîõðàíÿëèñü, òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïðåæíåé. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð, ãäå åìó ââåëè íàôòèçèí (èíòðàíàçàëüíî 2 êàïëè 0,05% ðàñòâîðà), íî-øïó 1,0 ìë, ñóïðàñòèí 2% 0,5 ìë, ýóôèëëèí 2,4% 3,0 ìë, ïðåäíèçîëîí 30 ìã âíóòðèìûøå÷íî, ïðîèçâîäèëè ùåëî÷íûå èíãàëÿöèè ñ àäðåíàëèíà ãèäðîõëîðèäîì. Îòìå÷àëñÿ íåïðîäîëæèòåëüíûé ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò òåðàïèè: òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî íîðìàëüíîé, îáëåã÷èëñÿ âäîõ, íî âñêîðå ñíà÷àëà ïðè áåñïîêîéñòâå, à çàòåì è â ïîêîå âîçíèêàëà îäûøêà ñ çàòðóäí¸ííûì âäîõîì, ñâèñòîì, ñëûøèìûì íà ðàññòîÿíèè. Íà ìîìåíò îñìîòðà îòìå÷àåòñÿ îñèïëîñòü ãîëîñà, ãðóáûé, ëàþùèé êàøåëü, çàòðóäí¸ííûé âäîõ ñî ñâèñòîì â ïîêîå, ñëûøíûé íà ðàññòîÿíèè.

3. Àíàìíåçæèçíè

1) Àíòåíàòàëüíûé ïåðèîä:

Ðîäèëñÿ îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïåðâûõ ðîäîâ. Ñâåäåíèé îá óãðîçå âûêèäûøà, ïèòàíèè áåðåìåííîé, ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòÿõ, ìåðàõ ïðîôèëàêòèêè ðàõèòà íåò.

Ýêñòðà ãåíèòàëüíîé ïàòîëîãèè ó ìàòåðè íå îòìå÷àåòñÿ.

Òå÷åíèå ðîäîâ íîðìàëüíîå, ðîäû â ñðîê 40-41 íåäåëè. Àêóøåðñêèõ âìåøàòåëüñòâ íå ïðîâîäèëîñü. Ñâåäåíèé ïî õàðàêòåðó îêîëîïëîäíûõ âîä è îöåíêå íîâîðîæäåííîãî ïî øêàëå Àïãàð íåò.

2). Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè.

Ðîäèëñÿ äîíîøåííûì, ìàññà ïðè ðîæäåíèè 3100 ã, äëèíà ïðè ðîæäåíèè 51 ñì. Çàêðè÷àë ñðàçó. Ìåðû îæèâëåíèÿ íå ïðèìåíÿëèñü. Ðîäîâîé òðàâìû íå áûëî. Îñòàòîê ïóïîâèíû îòïàë íà 3 äåíü, ïóïî÷íàÿ ðàíà çàæèëà íà 5 äåíü. Áûë ïðèëîæåí ê ãðóäè ÷åðåç 1 ñóòêè.

3). Âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà.

Åñòåñòâåííîå âñêàðìëèâàíèå äî 3 ìåñÿöåâ. Ðåæèì êîðìëåíèÿ ïðàâèëüíûé, 7 ðàç â ñóòêè. Ïðèêîðì ñ 4,5 ìåñÿöåâ. Â äàííûé ìîìåíò ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, äîìàøíåå.

4). Äèíàìèêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ:

Ãîëîâó äåðæèò ñ 2-õ ìåñÿöåâ. Ãóëåíèå ïðèìåðíî ñ 2 ìåñÿöåâ. Ñèäèò ñ 4-õ ìåñÿöåâ. Õîäèò ñ 10 ìåñÿöåâ. Çóáû ïðîðåçàëèñü â 8 ìåñ. Ôèçè÷åñêîå è ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì íîðìàì.

5). Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ:

 11 ìåñÿöåâ — ÎÐÂÈ. Êîðüþ, ñêàðëàòèíîé, äèôòåðèåé, âåòðÿíîé îñïîé, êîêëþøåì, ýïèäåìè÷åñêèì ïàðîòèòîì, êðàñíóõîé íå áîëåë.

6). Ïðèâèâêè:

ïî âîçðàñòó. ÁÖÆ — ðóá÷èê 3ìì íà ïðàâîì ïëå÷å.

Íà äèñïàíñåðíîì ó÷¸òå íå ñòîèò.

7). Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:

îòìå÷àåòñÿ àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà øîêîëàä, ñóõîå ìîëîêî, áàíàíû, öèòðóñîâûå â âèäå áëåäíî-ðîçîâîé ñûïè íà ïðåäïëå÷üÿõ, ÿãîäèöàõ, íîãàõ. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà íåò (ñî ñëîâ ìàòåðè).

8). Ýïèäàíàìíåç:

êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò, çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ çà ïðåäåëû îáëàñòè íå âûåçæàë, êèøå÷íûìè èíôåêöèÿìè, ãåïàòèòîì, òèôîì, ïàðàòèôîì íå áîëåë (ñî ñëîâ ìàòåðè).

9). Ñåìåéíûé àíàìíåç:

Ó îòöà áðîíõèàëüíàÿ àñòìà (àòîïè÷åñêàÿ), ìàòü çäîðîâà.

4. Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90 (íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè).

Êîæà.

Áëåäíàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ (â ìåñòàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé âëàæíîñòè — ëàäîíè, ïîäìûøêè — âëàæíàÿ), ñóõàÿ â ìåñòàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé ñóõîñòè (ëîêòè, êîëåíè). Ýëàñòè÷íîñòü íîðìàëüíàÿ, ðóáöîâ íåò, ñûïü, ó÷àñòêè ãèïåðïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèÿ îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì ùèïêà, æãóòà, ìîëîòî÷êà îòðèöàòåëüíûå.

Âîëîñû áëåñòÿùèå, íåëîìêèå. Öèàíîç íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà â ïîêîå, ïðè áåñïîêîéñòâå — àêðîöèàíîç. Ïðè îñìîòðå âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ êîíúþíêòèâ, èíúåöèðîâàííîñòü ñîñóäîâ ñêëåðû.

Ïîäêîæíàÿæèðîâàÿêëåò÷àòêà.

Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ïàñòîçíîñòü è îòåêè îòñóòñòâóþò.

Òóðãîð òêàíåé íå èçìåíåí.

Ëèìôàòè÷åñêèåóçëû.

Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïåðåäíèå øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìîóçëû. Îíè åäèíè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ìÿãêîýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ðàçìåðîì äî 1ñì, îñòàëüíûå ëèìôîóçëû ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.

Ìûøöû.

Ðàçâèòèå ìûøö õîðîøåå, âèäèìûõ àòðîôèé è ãèïåðòðîôèé íåò. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè, àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò. Ñèëà ìûøö íîðìàëüíàÿ.

Êîñòíàÿñèñòåìà.

Ôîðìà ÷åðåïà ìåçîöåôàëè÷åñêàÿ, äåôîðìàöèé êîñòåé íåò. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé, èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóþò.

Ñóñòàâû.

Íîðìàëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáú¸ìå.

Ñèñòåìàäûõàíèÿ.

Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, â íîñîâûõ õîäàõ ñëèçü, ñëèçèñòàÿ çåâà ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. ͸áíûå ìèíäàëèíû — 1 ñòåïåíè, ðûõëûå, íàë¸òîâ íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè îáû÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 30 â’, ðèòì ïðàâèëüíûé, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû (êðûëüÿ íîñà, â íåáîëüøîé ñòåïåíè çàïàäàþò ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè).

Ïàëüïàöèÿ: ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà, áîëåçíåííîñòü ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ îòñóòñòâóåò, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.

Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ëåãî÷íûõ êðàåâ â íîðìå.

Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, ñâèñòÿùèå õðèïû â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.

ëàðèíãîòðàõåèò ñòåíîç ãîðòàíü èíôåêöèÿ

Êîæíûå (áðþøíûå) è ñóõîæèëüíûå (êîëåííûé, àõèëëîâ) ðåôëåêñû â íîðìå. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 7 ñåêóíä, íåñòîéêèé. Ïîòëèâîñòè íåò. Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ãëàç è óøåé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, îñòðûé ëàðèíãîòðàõåèò

Ïëàíîáñëåäîâàíèÿ.

1). Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

2). Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

3). Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

4). Êàë íà ÿéöà ãëèñò.

5). Ëàðèíãîñêîïèÿ.

7). Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû (ïðè îòäåëåíèè ìîêðîòû).

8). ÈÔÀ ìàçêîâ ñî ñëèçèñòîé íîñà (ñ àäåíîâèðóñíûì àíòèãåíîì).

9). Ñåðîäèàãíîñòèêà (ÐÑÊ).

Äàííûåäîïîëíèòåëüíûõìåòîäîâîáñëåäîâàíèÿ.

1). Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

Hb 131 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4,8*10^12/ë

Ëåéêîöèòû 9*10^9/ë

íåéòðîôèëû 31%

ìîíîöèòû 10%

ëèìôîöèòû 58%

ýîçèíîôèëû 1%

áàçîôèëû —

ÑÎÝ — 10 ìì/÷àñ

2). Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

Áåëîê 69 ã/ë

Àëüáóìèíû 45 ã/ë

Ìî÷åâèíà 5,8ã/ë

Áèëèðóáèí 8,7 ìêìîëü/ë

Êàëèé 4,9 ììîëü/ë

Íàòðèé 135 ììîëü/ë

Êàëüöèé 2,6 ììîëü/ë

3). Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

Êîëè÷åñòâî 100 ìë

Öâåò — ñîëîìåííî-æ¸ëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Áåëîê 0 ã/ë

Ëåéêîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû 0

Öèëèíäðû 0

4). Êàë íà ÿéöà ãëèñò.

ßéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.

5). Ëàðèíãîñêîïèÿ.

Ïðè ëàðèíãîñêîïèè â ìîìåíò ïðèñòóïà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíè ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà, ïîä ãîëîñîâûìè ñêëàäêàìè — «âàëèêè» ÿðêî-êðàñíîãî öâåòà, ñóæèâàþùèå äûõàòåëüíóþ ùåëü.

6). Ìàçîê èç çåâà, ãîðòàíè, íîñà íà áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

Êîðèíåáàêòåðèè äèôòåðèè íå îáíàðóæåíû.

7). Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.

Êîíñèñòåíöèÿ — âÿçêàÿ

Õàðàêòåð — ñëèçèñòûé

Ëèìôîöèòû — 10 â ïîëå çðåíèÿ

8). ÈÔÀ ìàçêîâ ñî ñëèçèñòîé íîñà (ñ àäåíîâèðóñíûìè àíòèòåëàìè).

Ïîëîæèòåëåí

9). Ñåðîäèàãíîñòèêà (ÐÑÊ).

Íàðàñòàíèå òèòðà àíòèòåë â ïàðíûõ ñûâîðîòêàõ.

Äèôôåðåíöèàëüíûéäèàãíîç.

Êëèíè÷åñêèéäèàãíîç.

Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ àäåíîâèðóñíîé ýòèîëîãèè, îñòðûé ëàðèíãîòðàõåèò (îò¸÷íî — èíôèëüòðàòèâíàÿ ôîðìà), ñòåíîç ãîðòàíè II ñòåïåíè, äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.

Ëå÷åíèå

I. 1) Ãîñïèòàëèçàöèÿ.

2) Ìîëî÷íî — ðàñòèòåëüíàÿ äèåòà.

II. Òåðàïèÿ,íàïðàâëåííàÿíàóñòðàíåíèåñòåíîçà.

1) Îáùåãèãèåíè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ: âåíòèëÿöèÿ è óâëàæíåíèå âîçäóõà êîìíàòû, ãäå íàõîäèòñÿ ðåá¸íîê.

2) Ãîðÿ÷èå íîæíûå è ðó÷íûå âàííû ïî 3-5 ìèíóò (42-45 Ñ).

3) Rp: Sol. Naphthyzini 0,05% 10 ml

D. S. êàïëè â íîñ (ïî 2 êàïëè â êàæäóþ

íîçäðþ 3 ðàçà â ñóòêè, â ìîìåíò ïðèñòóïà)

4) Îá¸ðòûâàíèå ïî Çàëìàíîâó.

5) Rp: Sol. Pipolpheni 0,25% 2 ml

Sol. Suprastini 2% 0,5 ml

Sol. Euphyllini 24% 2 ml

Sol. Calcii gluconati 10% 3 ml

D. S. Âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â ñóòêè.

6) Rp: Sol. Prednisoloni 30 mg

D. S. Âíóòðèìûøå÷íî, åñëè â òå÷åíèå 2 ÷àñîâ ÿâëåíèÿ ñòåíîçà óìåíüøàþòñÿ, òî ïðîäîëæàòü 2 äíÿ ñ èíòåðâàëîì 12 ÷àñîâ.

7) Rp: Sol. Lasix 1,0 ml

D. S. Âíóòðèìûøå÷íî îäíîêðàòíî.

8) Ùåëî÷íûå èíãàëÿöèè ñ àäðåíàëèíà ãèäðîõëîðèäîì (3 ðàçà â äåíü) â êèñëîðîäíîé ïàëàòêå.

9). ò¸ïëîå ïèòü¸

III. Ëå÷åíèåÎÐÂÈ,ïðîôèëàêòèêàáàêòåðèàëüíûõîñëîæíåíèé.

1) ×èãàèí èíòðàíàçàëüíî ïî 3 êàïëè â òå÷åíèå 5 äíåé.

2) Rp: Tab. Suprastini 0,025 N10

D. S. Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü.

4) Rp: Sirupi Stoptussini 100 ml

D. S. Âíóòðü ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå 3-5 ðàç â äåíü.

5) Rp: Ñáîð ãðóäíîé ¹3

D. S.1 ñòîëîâóþ ëîæêó çàëèòü 1 ñòàêàíîì êèïÿòêà, íàñòîÿòü 20 ìèíóò, ïðîöåäèòü, ïèòü ïî 0,5 ñòàêàíà 3 ðàçà â äåíü (ïîñëå åäû).

6) Rp: Ñáîð âèòàìèííûé ¹2

D. S.2 ÷àéíûõ ëîæêè çàâàðèòü â 2 ñòàêàíàõ êèïÿòêà, íàñòîÿòü 1 ÷àñ, ïðîöåäèòü, äîáàâèòü ïî âêóñó ñàõàð, ïèòü ïî 0,5 ñòàêàíà 3 ðàçà â äåíü.

7) Rp: Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml

D. S. Ïî 15 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü (äî åäû).

IV. Ëå÷åíèåêîíúþíêòèâèòà.

Rp: Sol. Desoxyribonucleasum 0,2%

D. S. Ãëàçíûå êàïëè. Ïî 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü, äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ ïðîäîëæàòü ââåäåíèå 6 äíåé ïîñëå êëèíè÷åñêîãî óëó÷øåíèÿ.

V. Ñàíàöèÿî÷àãîâõðîíè÷åñêîéèíôåêöèè.

Ïðîôèëàêòèêà.

Ïðîôèëàêòèêà ÎÐÂÈ.

Äíåâíèêèêóðàöèè.

27.03.03. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Æàëîáû íà ñèëüíûé ñóõîé êàøåëü, îñèïëîñòü ãîëîñà, òåìïåðàòóðó 37,5 Ñ. Îáúåêòèâíî: Ñîçíàíèå ÿñíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Âèäèìûå ñëèçèñòûå âëàæíûå, ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âûÿâëÿþòñÿ ãèïåðåìèðîâàííûå, ðûõëûå, âûõîäÿùèå çà êðàÿ íåáíûõ äóæåê ìèíäàëèíû. Ïóëüñ 76 óä/ìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå. Äûõàíèå æåñòêîå. Õðèïû ñóõèå íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

28.03.03. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Æàëîáû íà ñèëüíûé ñóõîé êàøåëü, îñèïëîñòü ãîëîñà. Òåìïåðàòóðà íîðìàëèçîâàëàñü. Îáúåêòèâíî áåç äèíàìèêè.

29.03.03. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Æàëîáû íà ñèëüíûé ñóõîé êàøåëü, îñèïëîñòü ãîëîñà. Òåìïåðàòóðà 36,5 Ñ. Îáúåêòèâíî: Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Âèäèìûå ñëèçèñòûå âëàæíûå, ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âûÿâëÿþòñÿ ãèïåðåìèðîâàííûå, ðûõëûå, âûõîäÿùèå çà êðàÿ íåáíûõ äóæåê ìèíäàëèíû. Ïóëüñ 80 óä/ìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Äûõàíèå æåñòêîå. Õðèïû ñóõèå íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Îáîñíîâàíèåäèàãíîçà.

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ (íà îñèïëîñòü ãîëîñà, ãðóáûé, ëàþùèé êàøåëü, çàòðóäí¸ííûé âäîõ ñî ñâèñòîì ïðè áåñïîêîéñòâå, òåìïåðàòóðó 37,5 Ñ; íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (çàáîëåë îñòðî, óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â íî÷íîå âðåìÿ); íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè (íåáëàãîïðèÿòíûé àëëåðãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç); äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà (öèàíîç íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà â ïîêîå, ïðè áåñïîêîéñòâå — àêðîöèàíîç; ïðè îñìîòðå âèäèìûõ ñëèçèñòûõ — ãèïåðåìèÿ êîíúþíêòèâ, èíúåöèðîâàííîñòü ñîñóäîâ ñêëåðû; óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ, ïåðåäíèõ øåéíûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ïàõîâûõ ëèìîóçëîâ; íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, â íîñîâûõ õîäàõ ñëèçü, ñëèçèñòàÿ çåâà ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíà; îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà; àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû; ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ — äûõàíèå æåñòêîå, ñâèñòÿùèå õðèïû â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå); äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ëåéêîïåíèÿ, íåçíà÷èòåëüíûé ëèìôîöèòîç, ïðè ëàðèíãîñêîïèè — ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíè ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà, ïîä ãîëîñîâûìè ñêëàäêàìè — «âàëèêè» ÿðêî-êðàñíîãî öâåòà, ñóæèâàþùèå äûõàòåëüíóþ ùåëü; ïîëîæèòåëüíûé ÈÔÀ, íàðàñòàíèå òèòðà àíòèòåë). Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî — âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ àäåíîâèðóñíîé ýòèîëîãèè, îñòðûé ëàðèíãîòðàõåèò (îò¸÷íî — èíôèëüòðàòèâíàÿ ôîðìà), ñòåíîç ãîðòàíè II ñòåïåíè, äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru