История болезни по педиатрии при скарлатине

Скарлатина
— острая инфекционная болезнь, вызываемая β-гемолитическим
стрептококком и характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, острым
тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью.

Этиология и патогенез

Скарлатину
вызывает β-гемолитический стрептококк группы А — грамположительный
кокк, располагающийся в мазках в виде цепочки (что отражено в его
названии — от греч. streptos, цепочка) и вызывающий гемолиз на
кровяном агаре. Возбудитель имеет сложную антигенную структуру
(существует более 80 серотипов). Скарлатину вызывают штаммы,
продуцирующие эритрогенные токсины. Способность к образованию токсинов
детерминирована заражением бактериальной клетки фагом, несущим ген
токсинообразования. Другие факторы патогенности — белок М, капсула,
ферменты и т.д. Возбудитель сравнительно устойчив во внешней среде,
хорошо переносит замораживание, высушивание и нагревание до 70 ?C.

Инфицирование
токсигенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А не во
всех случаях приводит к развитию скарлатины. Решающее значение имеет
состояние антитоксического им- мунитета. Если он отсутствует или не
состоятелен, развивается скарлатина, в противном случае возникают
другие формы стрептококковой инфекции (ангина, фарингит и т.д.), но не
скарлатина.

• При типичной скарлатине
возбудитель проникает в организм через слизистую оболочку ротоглотки и
нёбных миндалин, а при экстрафарингеальной форме — через повреждённую
кожу (например, в месте раны, ожога). Формирование характерной
клинической картины заболевания связано как c прямым воздействием
возбудителя и эритрогенных токсинов, так и с развивающимися
аллергическими реакциями. Возбудитель обусловливает развитие
некротического и нагноительно-

го процессов в области входных ворот и гнойных очагов в организме,

осложняющих течение заболевания (лимфаденит, отит, синусит).

•
 Эритрогенный токсин обладает пирогенностью, цитотоксичностью,
способен подавлять функциональное состояние ретикулоэндотелиальной
системы, повышать проницаемость клеточных мембран, вызывать расширение
капилляров кожи и острую воспалительную реакцию верхних слоёв кожи с
последующим некротическим изменением клеток эпидермиса. Этот токсин
обусловливает появление симптомов, характерных для начала заболевания
(лихорадка, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, сыпь,
тахикардия и др.).

•  С
сенсибилизацией организма к Аг возбудителя и разрушенных тканей
связывают развитие аллергических осложнений первых дней заболевания (они
возникают крайне редко) и позднего (2-3 нед) периода скарлатины
(гломерулонефрит, миокардит и др.).

Эпидемиология

Заболеваемость
скарлатиной в России составляет 200-250 случаев на 100 000 детского
населения, причём в северных регионах она выше, чем в южных.
Скарлатиной чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного
возрастов. У детей первых лет жизни скарлатину наблюдают крайне редко,
что объясняют как наличием трансплацентарного иммунитета, так и
физиологической ареактивностью грудных детей по отношению к воздействию
стрептококкового токсина.

Скарлатина —
антропонозная инфекция. Источник инфекции — больной явной или скрытой
формой скарлатины, а также больной любой другой формой стрептококковой
инфекции. Инфицирование происходит преимущественно воздушно-капельным
путём. Второстепенное значение имеют алиментарный (через пищевые
продукты, чаще молоко) и контактно-бытовой (через предметы быта, ухода,
перевязочный материал) пути инфицирования. Последний актуален при
экстрафарингеальной скарлатине (раневой, ожоговой, послеродовой).
Больной скарлатиной контагиозен с самого начала заболевания. Наибольшую
эпидемиологическую опасность представляют больные со стёртыми формами
скарлатины, а также другими формами стрептококковой инфекции — ангиной,
фарингитом, рожей и т.д. Индекс контагиозности составляет 40%.
Характерна осенне-зимняя сезонность. Периодичность эпидемической
заболеваемости составляет 2-4 года.

После
перенесённой болезни формируется стойкий иммунитет. При раннем
применении антибактериальных средств (например, пенициллина) иммунитет
формируется слабый, в связи с чем у 2-4% детей возможны повторные
заболевания.

Классификация

В
клинической практике наиболее часто используют классификацию
скарлатины, разработанную А.А. Колтыпиным и учитывающую тип, тяжесть и
течение заболевания.

•  К типичным
формам относят классические формы инфекции, протекающие с выраженными
симптомами интоксикации, сыпью и поражением ротоглотки. К атипичным
формам относят скарлатину без сыпи, экстрафарингеальную (ожоговую,
раневую, послеродовую) скарлатину, а также агравированные (крайне
тяжёлые) формы — гипертоксическую и геморрагическую.

•
 По тяжести различают лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы
заболевания. Тяжесть болезни в значительной мере определяется
выраженностью симптомов интоксикации и местных изменений в ротоглотке.

•
 По течению скарлатина может быть осложнённой и неосложнён- ной.
Выделяют гнойные осложнения, развивающиеся в 1-ю неделю заболевания,
чаще у детей раннего возраста, и инфекционно-аллергические, возникающие
на 2-3-й неделе, обычно у детей более старшего возраста.

Клиническая картина

Продолжительность
инкубационного периода обычно составляет 2-7 дней. При
экстрафарингеальной форме инкубационный период может укорачиваться до
нескольких часов. Заболевание начинается остро: повышается температура
тела до 38-39 ?C, появляются симптомы интоксикации (нарушение
самочувствия, беспокойство, возбуждение, головная боль, отсутствие
аппетита), боль в горле, иногда возникает рвота.

•
 С первых часов заболевания отмечают яркую разлитую гиперемию
миндалин, нёбно-глоточной и нёбно-язычной дужек, нёбного язычка, задней
стенки глотки, точечную энантему на мягком и твёрдом нёбе («пылающий зев
с языками пламени»). Увеличиваются и становятся болезненными при
пальпации регионарные лимфатические узлы. Ко 2-3-му дню заболевания на
миндалинах появляются желтовато-белые или грязно-белые налёты, легко
снимающиеся шпателем. Ангина при скарлатине варьирует от катаральной до
некротической формы.

•  Язык в
первые 2-3 дня заболевания обложен налётом, с 3-4-го дня начинает
очищаться и принимает характерный вид — «малиновый» язык с резко
выступающими сосочками.

•  Один из
основных признаков скарлатины — сыпь, появляющаяся практически
одномоментно по всему телу на 1-й, реже 2-й день болезни. Основной
элемент сыпи — розеола (диаметром 1-2 мм), располагающаяся на
гиперемированном фоне, иногда также появляются милиарные и
пятнисто-папулёзные высыпания. Свободным от сыпи остаётся носогубный
треугольник, резко выделяющийся

своей
бледностью (симптом Филатова). Высыпания максимально выражены на
сгибательных поверхностях конечностей, боковых отделах туловища, нижней
части живота, внутренней поверхности бёдер, в естественных складках
кожи (рис. 27-1 и 27-2 на вклейке). Скарлатинозная сыпь может
сопровождаться зудом, особенно у детей с неблагоприятным
аллергологическим анамнезом. Вследствие повышенной ломкости сосудов
часто возникают геморрагические высыпания, как правило, в местах
естественных сгибов и подвергающихся давлению одежды. Характерны
симптомы Кончаловского (симптом «жгута») и Пастиа (сгущение сыпи в
складках кожи). Сыпь сохраняется в среднем 3-5 дней, в редких случаях
более 7-10 дней. При лёгких формах скарлатины сыпь может исчезнуть
через несколько часов. На 10-14-й день от начала болезни появляется
типичное для скарлатины пластинчатое шелушение на пальцах кистей и стоп
(рис. 27-3 на вклейке).

•  Важным
дополнительным диагностическим признаком считают преобладание в начале
заболевания влияния симпатического отдела нервной системы — сухие тёплые
кожные покровы, тахикардия, блестящие глаза, стойкий белый
дермографизм. На 2-й неделе заболевания (фаза ваготонии) тахикардия
сменяется брадикардией, отмечают расширение границ сердца,
приглушённость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца,
снижение АД («скарлатинозное сердце»).

Тяжесть
течения скарлатины различна и варьирует от лёгкой (слабо выраженная
интоксикация, субфебрильная температура тела, катаральная ангина) до
токсической (судороги, бред) или септической (некротическая ангина).
Тяжёлые формы скарлатины (токсическая, септическая,
токсико-септическая) в настоящее время развиваются крайне редко.

•
 Для токсической формы характерны гипертермия, многократная рвота,
диарея, нарушение сознания, судороги, бред, менингеальные симптомы,
сердечно-сосудистые нарушения.

•
 Для септической формы заболевания характерен тяжёлый гнойный
процесс в зеве, глотке, регионарных лимфатических узлах с формированием
аденофлегмоны уже в первые дни болезни. Лихорадка имеет гектический
характер.

•  При
токсико-септических формах наблюдают сочетание признаков резко
выраженной интоксикации и обширных гнойно-некротических процессов в
глотке, околоносовых пазухах, лимфатических узлах. Экстрабуккальная
(экстрафарингеальная) скарлатина характеризуется появлением сыпи в
области входных ворот, лёгкой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки,
отсутствием ангины. Могут быть вы-

ражены симптомы интоксикации (лихорадка, рвота). В области входных ворот развивается регионарный лимфаденит.

Осложнения. В
настоящее время осложнения при скарлатине разви- ваются редко.
Различают ранние (1-2-я неделя заболевания) и поздние (3-4-я неделя)
осложнения. По этиологии их делят на бактериальные (синуситы,
лимфаденит, отит, паратонзиллит и др.) и инфекционноаллергические
(гломерулонефрит, миокардит). Гнойные осложнения могут быть как ранними,
так и поздними, в то время как аллергические осложнения, как правило,
возникают в поздние сроки.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика
основана на совокупности эпидемиологических и клинических данных
(интоксикация, ангина, характерная сыпь, появляющаяся почти
одновременно на всём теле в течение 1-2 сут). Ретроспективное значение
имеют крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног и изменения
со стороны сердечно-сосудистой системы с преобладанием влияния сначала
симпатического, а затем парасимпатического отдела вегетативной нервной
системы.

В общем
анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево,
эозинофилию, увеличение СОЭ. В настоящее время единственное
специфическое исследование, дополняющее кли- нико-эпидемиологический
диагноз, — бактериологический метод (выделение в мазке из зева
β-гемолитического стрептококка группы А). Серологическая диагностика
скарлатины не разработана. Вспомогательное значение имеет определение
титров АТ к стрептококковым Аг — М-белку, стрептолизину О и др. Для
ранней диагностики возможных осложнений необходимы повторные
исследования крови и мочи.

Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с поражением ротоглотки, представлена в табл. 27-1.

Лечение

Лечение
пациентов с лёгкими и среднетяжёлыми формами скарлатины проводят на
дому. Госпитализация необходима при тяжё- лых и осложнённых формах
заболевания, наличии сопутствующих заболеваний и по эпидемическим
показаниям (из закрытых детских коллективов, многодетных семей), при
невозможности изолировать больного или создать адекватные условия для
его лечения и ухода за ним. Госпитализацию осуществляют в боксы и
небольшие палаты, при этом необходимо строго соблюдать принцип
одномоментности заполнения палат (контакты между вновь поступающими
больными и реконвалесцентами недопустимы). В домашних условиях
необходима изоляция больного в отдельную комнату, строгое соблюдение
сани-

Таблица 27-1. Дифференциальная диагностика заболеваний ротоглотки

Примечания: * кокковая флора; ** Симановского-Плаута-Венсана.

тарно-гигиенических правил (текущая дезинфекция, индивидуальные посуда, игрушки, предметы обихода).

В
течение всего лихорадочного периода (обычно 5-7 дней) больной должен
соблюдать постельный режим. Необходимы щадящая диета, богатая
витаминами, обильное питьё. Основа лечения — антибиотики. Препараты
выбора — группа пенициллина. Большинство штаммов стрептококка также
высоко чувствительно к эритромицину, азитромицину, кларитромицину. При
лёгких формах скарлатины обычно назначают феноксиметилпенициллин, при
среднетяжёлых и тяжёлых формах — бензилпенициллина натриевую соль
внутримышечно 4 раза в сутки в течение 5-7 дней в возрастных дозах.

При скарлатине
также назначают гипосенсибилизирующие препараты, например
хлоропирамин, клемастин, лоратадин, кетотифен. Для полоскания горла
используют растворы нитрофурала, настои и настойки ромашки, календулы,
эвкалипта и др.

Профилактика

Специфическая
профилактика не разработана. Комплекс неспецифических мероприятий
включает изоляцию больного на 10 дней от начала болезни. Детей в
возрасте до 9 лет дополнительно изолируют ещё на 12 дней (т.е. всего на
22 дня от начала болезни). Больных другими формами стрептококковой
инфекции (ангина, фарингит и др.) в очаге скарлатины также изолируют на
22 дня. Контактировавшие с больным подлежат карантину на 7 дней с
ежедневным осмотром кожи и зева.

Прогноз

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.