История болезни по педиатрии задержка развития
Àíàëèç æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè ðåáåíêà â ñòàöèîíàð è â ïåðèîä êóðàöèè. Îïðåäåëåíèå íàëè÷èÿ íàñëåäñòâåííûõ è âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé. Îöåíêà íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå çàäåðæêè ðàçâèòèÿ ðåáåíêà è äåòñêîãî öåðåáðàëüíîãî ïàðàëè÷à.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ ÐÅÁÅÍÊÀ
ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÐÅÁÅÍÊÅ È ÅÃÎ ÐÎÄÈÒÅËßÕ
2. ïîë: Æåíñêèé
3.Âîçðàñò: 1 ãîä 1 ìåñÿö
4. Äàòà ðîæäåíèÿ: 01.08.16
5. Ïîñåùàåò ÿñëè ¹, äåòñêèé ñàä ¹,øêîëó ¹,êëàññ: —
6.Íàáëþäàåòñÿ ïîëèêëèíèêîé ¹:-
8.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 12.09.16
9.Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÇÏÐ
Ðîäèòåëè | Âîçðàñò | Íàöèîíàëüíîñòü | Ìåñòî ðàáîòû | Çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü | Îáðàçîâàíèå | ×èñëî ÷ëåíîâ ñåìüè |
Ìàòü Îòåö | 20 ëåò | Í/î | 2 |
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ Â ÑÒÀÖÈÎÍÀÐ È Â ÏÅÐÈÎÄ ÊÓÐÀÖÈÈ
Çàäåðæêà òåìïîâ ðàçâèòèÿ.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÄÀÍÍÎÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Ïðè ðîæäåíèè ïîñòàâëåí äèàãíîç Öåðåáðàëüíàÿ èøåìèÿ, ãèïåðâîçáóäèìîñòü. Ïðåäïîëàãàåìîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è íåîíàòàëüíîãî ïåðèîäà. Ëå÷åíèå è ìàññàæ ïîëó÷àëà àìáóëàòîðíî. Íàáëþäàåòñÿ ðåãóëÿðíî ñïåöèàëèñòàìè ÎÄÏ (ó îðòîïåäà è íåâðîëîãà). Äàííàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ íà êóðñ âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Àêóøåðñêèé àíàìíåç ìàòåðè êóðèðóåìîãî ðåáåíêà.
Ðåáåíîê îò 1-îé áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà íà ôîíå òîêñèêîçà, ìíîãîâîäèÿ, ÔÏÍ, ÓÏÁ. Ðîäû ïåðâè÷íûå, â 37 íåäåëü áåðåìåííîñòè. Ìàòü êóðèò.
Îñîáåííîñòè ïåðèîäà íîâîðîæäåííîñòè êóðèðóåìîãî ðåáåíêà.
Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè 2700 ã., ðîñò 50 ñì. Ê ãðóäè ïðèëîæåíà íà 1-ûå ñóòêè.
Òå÷åíèå ðàííåãî è ïîçäíåãî ïîñòíàòàëüíîãî ïåðèîäà (äî 28 äíÿ)
Íà 4-å ñóòêè áûëà ïåðåâåäåíà â îòäåëåíèå ïàòîëîãèè íîâîðîæäåííûõ è íåäîíîøåííûõ äåòåé â ÒÎÄÊÁ äëÿ ëå÷åíèÿ ïî ïîâîäó íåîíàòàëüíîé æåëòóõè. Íà 5-å ñóòêè æèçíè âûïèñàíà äîìîé.
Îñîáåííîñòè ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ è ôîðìèðîâàíèÿ äâèãàòåëüíûõ íàâûêîâ ðåáåíêà.
Îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ çàäåðæêà ðîñòà(ãèïîñîìèÿ). Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, òóðãîð â íîðìå. Çóáîâ íåò. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ñàäèòñÿ, ïîçó ñèäÿ íå óäåðæèâàåò. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå íå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ñ çàäåðæêîé. Ãîëîâó óäåðæèâàåò. Ïîâîðà÷èâàåòñÿ íà áîêîâûå ïîâåðõíîñòè è îáðàòíî. Íà ÷åòâåðåíüêè íå âñòàåò, ïîëçàåò ïî ïëàñòóíñêè. Ïðîèçíîñèò îòäåëüíûå ñëîãè.
Âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà. Íàõîäèòñÿ íà èñêóññòâåííîì âñêàðìëèâàíèè.
Íàëè÷èå íàñëåäñòâåííûõ è âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîùåí. Äåòñêèìè èíôåêöèÿìè íå áîëåëà. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå íå ïðîâîäèëîñü.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè. Ñîîòâåòñòâóåò èíäèâèäóàëüíîìó ïëàíó.
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ. Óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Çà ðåáåíêîì óõàæèâàåò ìàòü. Ðåáåíîê èìååò îòäåëüíóþ êðîâàòü, áåëüåì è èãðóøêàìè îáåñïå÷åí.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
1) Îáùååñîñòîÿíèåèñàìî÷óâñòâèåðåáåíêà(íàìîìåíòêóðàöèè):Ñðåäíåé òÿæåñòè. (Çà ñ÷åò íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè) Ïîëîæåíèå ðåáåíêà -ïàññèâíîå. Ñîçíàíèå- ÿñíîå. Ïîâåäåíèå ðåáåíêà- ñïîêîéíîå, èíòåðåñ ê îêðóæàþùèì ñëàáûé. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï àñòåíè÷åñêèé.
2) Êîæàèååïðîèçâîäíûå: Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíîãî öâåòà, ñóõàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ñûïè, ðàñ÷åñîâ, ðóáöîâ, âèäèìûõ îïóõîëåé íåò. Âûðàæåííîãî öèàíîçà è ó÷àñòêîâ ïàòîëîãè÷åñêîé ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ïðîìåæíîñòè îïðåäåëÿþòñÿ îïðåëîñòè. Òåìïåðàòóðà êîæè ãîëîâû, òóëîâèùà, êîíå÷íîñòåé â íîðìå(òåïëîå). Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, ëîìêèå. Ãðèáêîâîãî ïîðàæåíèÿ íåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, æåëòóøíîãî ïðîêðàøèâàíèÿ óçäå÷êè ÿçûêà è ñêëåð íåò. Êîíúþêòèâà ãëàç áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
3) Ïîäêîæíî-æèðîâàÿêëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè â îáëàñòè ïóïêà 0,5ñì. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé â íîðìå. Îòåêîâ íå âûÿâëåíî. Íàëè÷èÿ êðåïèòàöèè íå âûÿâëåíî.
4) Ïåðèôåðè÷åñêèåëèìôàòè÷åñêèåóçëû.Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíû, ìÿãêîýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå.
5) Êîñòíî-ñóñòàâíàÿèìûøå÷íàÿñèñòåìà: ðàçâèòèå êîñòíî-ñóñòàâíîãî è ìûøå÷íîãî àïïàðàòà íå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ñ çàäåðæêîé. Ãîëîâà íàêëîíåíà â ïðàâî. Áîëüøîé ðîäíè÷îê 0.5 íà 0.5 ñì, íå âûáóõàåò, ÷åðåïíûå øâû ñîìêíóòû, êîñòè ÷åðåïà ïëîòíûå. Îêðóæíîñòü ãîëîâû = 46 ñì. Ãðóäíàÿ êëåòêà äåôîðìèðîâàíà, êèëåâèäíàÿ. Ðåáðà è ãðóäèíà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Îòìå÷àåòñÿ èñêðèâëåíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé Õ-îáðàçíîé ôîðìû. Ìûøå÷íûé òîíóñ ïîâûøåí â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, äèñòàëüíûõ îòäåëàõ, ñèììåòðè÷íû. Êèñòè â êóëî÷êàõ, áîëüøå ñïðàâà. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñïðàâà âûøå. Çàõâàò ðóêàìè èìååòñÿ, â îñíîâíîì ëåâîé ðóêîé, ïðàâàÿ â êóëàêå, ïðè òðàêòàöèè çà ðóêè ãðóïïèðóåòñÿ. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ñàäèòñÿ, ïîçó ñèäÿ íå óäåðæèâàåò, ñïèíà ñêðóãëåíà. Íàëè÷èå ñòèãì äèçýìáðèîãåíåçà: ãîòè÷åñêîå íåáî, äèñïëàñòè÷íûå óøíûå ðàêîâèíû.
6) Ïñèõîìîòîðíîåðàçâèòèå,îðãàíû÷óâñòâ: Óñëîâíûå è áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû ïðèñóòñòâóþò. Ãóëèò, ïðîèçíîñèò îòäåëüíûå ñëîãè, ïî÷òè íå ñìååòñÿ. Ãîëîâó óäåðæèâàåò. Ïåðåâîðà÷èâàåòñÿ íà áîêîâûå ïîâåðõíîñòè è îáðàòíî. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ñàäèòüñÿ, ïîçó ñèäÿ íå óäåðæèâàåò. Ëåæà íà æèâîòå îïîðà íà êèñòè â êóëàêàõ. Îïîðà íà ïàëü÷èêè, ïàëüöû ïîäæèìàåò, ïåðåñòóïàåò, ëó÷øå ëåâîé íîãîé, îïîðà êðàòêîâðåìåííàÿ. Íà ÷åòâåðåíüêè íå âñòàåò è ó îïîðû. Ïîëçàåò ïî ïëàñòóíñêè. Øàãîâûé ðåôëåêñ íå ñôîðìèðîâàí. Âçãëÿä ôèêñèðóåò, çà ïðåäìåòîì ñëåäèò. Ñëóõ ðåàãèðóåò. Ãèïåðñàëèâàöèÿ.
7) Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà:Êîæíûå ïîêðîâû-áëåäíîãî öâåòà, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëÿåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé ãîðá, ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿþòñÿ. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè áîëüøèõ ñîñóäîâ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ãðàíèöû ñåðäöà â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå í 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõóøå÷íûé òîë÷îê óìåðåííîé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû. Ïóëüñ — ïðàâèëüíûé, òâåðäûé, ïîëíûé,ðèòìè÷íûé.×ÑÑ-124 â ìèí. Ïåðêóññèÿ, áåç îñîáåííîñòåé. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, êîðîòêèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì âäîëü ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
8) Îðãàíûäûõàíèÿ:Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ -ãðóäíîé. ×ÄÄ 26 â ìèíóòó. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Íà ìîìåíò îñìîòðà êàøåëü îòñóòñòâóåò. Îòìå÷àåòñÿ ãèïåðñàëèâàöèÿ. Ïàëüïàöèÿ: Ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî ñèììåòðè÷íî. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò. Ïåðêóòîðíî íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå æåñòêîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãîëîñ çâîíêèé.  çåâå íàëåòîâ íåò.
9) Îðãàíûïèùåâàðåíèÿ:Ãóáû áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå. Òðåùèíû, èçúÿçâëåíèÿ, âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò.ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, íîðìàëüíîé ôîðìû è âåëè÷èíû, îòìå÷àåòñÿ íàëåò áåëîãî öâåòà, ñîñî÷êè ñëàáî âûðàæåíû. Ñëèçèñòàÿ ÿçûêà âëàæíàÿ, áåç âèäèìûõ äåôåêòîâ. Äåñíû ðîçîâûå, êðîâîòå÷åíèé íåò. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ãëîòàíèå æèäêîé è ãóñòîé ïèùè íå çàòðóäíåíî. Çóáû îòñóòñòâóþò. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Íå âçäóò.  àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåíèå âåí íå îòìå÷àåòñÿ. Ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïóïîê âòÿíóòûé. Ãðûæè íå âûÿâëåíû. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ïîâåðõíîñòíàÿ -îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà, ìûøöû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå íàïðÿæåíû. Ãðûæåâûå âîðîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíû. Ðàñõîæäåíèå ìûøö æèâîòà, ãðûæ áåëîé ëèíèè íå âûÿâëåíî. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ áåç îñîáåííîñòåé. Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè ïî íèæíåìó êðàþ ðåáåðíîé äóãè, ìÿãêàÿ, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ñòóë êàøèöåé. Ïàòîëîãè÷åñêèå ïðèìåñè îòñóòñòâóþò.
10) Îðãàíûìî÷åîáðàçîâàíèÿèìî÷åâûäåëåíèÿ:Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíî -ðîçîâîãî öâåòà. Îòåêè îòñóòñòâóþò. Ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïðàâèëüíî, â ïðîìåæíîñòè îòìå÷àþòñÿ îïðåëîñòè. Îáëàñòü ïî÷åê âèçóàëüíî íå èçìåíåíà è áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Äíî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðåäóöèðîâàííûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèçóðèè íåò.
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ È ÄÐÓÃÈÕ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ðåáåíîê çàáîëåâàíèå äèàãíîñòèêà çàäåðæêà
1) ÎÀÊ(îò 05.09.16)
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Íîðìà |
Ëåéêîöèòû | 8.2*109/L | 4.0-10.0*109/L |
Ëèìôîöèòû | 63.6% | 25.0-50.0% |
Ýðèòðîöèòû | 4.83*1012/L | 4.0-5.50*1012/L |
Ãåìîãëîáèí | 115g/l | 110-160g/l |
Òðîìáîöèòû | 328*109/L | 150-400*109/L |
CÎÝ | 8 ìë/÷ | 15 ìë/÷ |
Ãåìàòîêðèò | 0.344 | 0.350-0.550 |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 334g/l | 310-355 |
Ìîíîöèòû | 9.9% | 2.0-10.0% |
Ãðàíóëîöèòû | 26.5% | 50.0-80.0% |
Âîáùåìàíàëèçåêðîâèíàáëþäàåòñÿóâåëè÷åíèåëèìôîöèòîâ,ñíèæåíèåãðàíóëîöèòîâ. Òàêæåíåçíà÷èòåëüíûéàíèçîöèòîçèïîéêèëîöèòîç.
2) ÎÀÌ(îò 9.09.16)
Êîë-âî -5.0 ìë
Öâåò — æåëòûé
Áåëîê -íåò
Ñàõàð -îòð.
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Ëåéêîöèòû -1-2 â ï/ç
Ýðèòðîöèòû — 2-3 â ï/ç
Ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç
ÎÀÌâïðèäåëàõíîðìû.
3) Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç ( îò 05.09.16)-îòðèöàòåëüíûé
4) Áèîõèìèÿ êðîâè (îò 13.09.16)
Íàçâàíèå òåñòà | Ðåçóëüòàò | Åä.èçìåðåíèÿ | Ðåôåðåíñíûå çíà÷åíèÿ |
Êðåàòèíèí | 32.9 | Ìêìîëü/ë | 44-88 |
Ìî÷åâèíà | 5.39 | Ììîëü/ë | 1.7-8.3 |
Õîëåñòåðèí | 4.73 | Ììîëü/ë | 3.7-5.5 |
Êðåàòèíêèíàçà | 216 | Åä/ë | 0-228 |
Ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà | 429 | Åä/ë | 0-673 |
Êàëüöèé | 2.61 | Ììîëü/ë | 2.3-2.83 |
Ôîñôîð | 1.78 | Ììîëü/ë | 1-1.8 |
Õëîðèäû | 97 | Ììîëü/ë | 96-107 |
Êàëèé | 4.25 | Ììîëü/ë | 3.6-5.1 |
Íàòðèé | 136 | Ììîëü/ë | 132-156 |
ÀËÒ | 28.9 | Åä/ë | 0-39 |
ÀÑÒ | 53.1 | Åä/ë | 0-56 |
Ãëþêîçà | 5.16 | Ììîëü/ë | 3.3-6.1 |
Îáùèé áåëîê Îáìåí æåëåçà | 74.7 | Ã/ë | 62-82 |
Æåëåçî | 10 | Ìêìîëü/ë | 9.3-32 |
ÂÁ/õêðîâèñíèæåíóðîâåíüêðåàòèíèíà.Îñòàëüíûåïîêàçàòåëèâïðåäåëàõíîðìû.
5) ìàçîê èç âóëüâû.
Ëåéêîöèòû- 17-18 â ñêîïëåíèè äî 40 â ï/ç
Ýïèòåëèé — ïðîìåæóò. ñë. Íåìíîãî
Ôëîðà -ïîëèìîðô. Íåìíîãî
Ñëèçè -ìíîãî
Ãîíîêîêêè, Òðèõîìîíàäû- îòð.
Âìàçêåáîëüøîåñîäåðæàíèåëåéêîöèòîâ,÷òîãîâîðèòîíàëè÷èèâîñïàëåíèÿ.
6) Îñìîòð îôòàëüìîëîãà (Îò 13.09.16)
Ïîëîæåíèå ãëàç -ñèììåòðè÷íîå, ïîäâèæíîñòü ïîëíàÿ. îêðóæàþùèå ãëàç òêàíè íå èçìåíåíû. Ãëàçíîå äíî -äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ãðàíèöû íå÷åòêèå, ëåãêîå âåíîçíîå ïîëíîêðîâèå.
ÄÈÀÃÍÎÇ. ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ.
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áûë âûñòàâëåí îñíîâíîé äèàãíîç ÇÒÐ, ÄÖÏ íà îñíîâàíèè:
-æàëîá: íà çàäåðæêó òåìïîâ ðàçâèòèÿ;
-àíàìíåçà: íåáëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è íåîíàòàëüíîãî ïåðèîäà.
-Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ÍÏÐ íå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ñ çàäåðæêîé.
Ïî äàííûì îñìîòðà- êîðîòêèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì âäîëü ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû (Ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ) Ñòèãìû ýìáðèîãåíåçà. Ðàõèò 1-2 ñò., Îïðåëîñòè. ÎÐÇ.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Ñòèãìû äèçýìáðèîãåíåçà. Ðàõèò 1-2 ñòåïåíè. Îïðåëîñòè. ÎÐÇ.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íà ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ íå ïðåäúÿâëÿåò.
ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Ïåðèäîêñèí 5% 0.5ìë â/ì (÷/ä)
2. Ìèäîêàëì 1/4ò-3 ð ï/o
3. Ïèðàöåòàì 20% 1.0ìë â/ì (÷/ä)
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
| история болезни Жалобы на момент поступления. История развития заболевания. Нервно-психическое развитие ребенка. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Состояние основных органов и систем больной. Дополнительные методы исследования. Окончательный диагноз. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Информация: | Тип работы: история болезни. Предмет: Медицина. Добавлен: 17.03.2009. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Описание (план): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России Педиатрический факультет Кафедра педиатрии №2 Пропедевтика детских болезней Заведующий кафедрой: профессор Лобанов Ю.Ф. Преподаватель: доцент Фуголь Д.С. Куратор студент Сребнев Сергей Игоревич № группы 431 АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ребенок____________ Возраст 12 лет дата рождения 06.08.96 Клинический диагноз: Бронхиальная астма. Приступный период. Осложнение заболевания: Дыхательная недостаточность 1 ст Срок курации: от 05.09.2008 до 16.09.2008 Куратор: Преподаватель оценка г. Барнаул 2008 год. Дата и время поступления: 31.08.2008 20:00-20:10 Дата и время выписки: 16.09.2008 Отделение: терапия, палата № 2 Проведено койко-дней: 16 Виды транспортировки в отделение: может идти. Группа крови____ Резус принадлежность___ Побочное действие лекарств 1. Ф.И.О.________ 2. Пол женский 3. Возраст 12 лет 4. Дата рождения 06.08.96 5. Постоянное место жительства:______ 6. Адрес родственников и номер телефона
7. Место работы, профессия, место учебы, название детского учреждения: Школа №12, класс 6 8. Кем направлен больной: п-ка №2 9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да нет через часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в срочном порядке (подчеркнуть) 10. Диагноз направившего учреждения: Бронхиальная астма 11. Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма 12. Диагноз клинический (дата установления): Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, приступный период. Диагноз заключительный клинический а) основной Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, приступный период. б) осложнение основного ДН 1 ст. в) сопутствующий 13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего раз. 14. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением Переведен в другое учреждение Название лечебного учреждения 15. Особые отметки 16. Дата курации: 05.09.2008 Куратор Преподаватель подпись подпись 1. При поступлении: а) основные: Затрудненное дыхание, одышка экспираторного характера, кашель с тяжело отделяющейся мокротой. б) второстепенные: Быстрая утамляемость, слабость. 2. На день курации: а) основные: Жалоб нет. б) второстепенные: Больна с апреля 1999 года. Заболевания началось с Ребенок от 1 беременности, 2 родов.
Масса при рождении 3200, длина тела 52 см. К груди была приложена в первые 30 минут после рождения, сосала хорошо. Пупочный остаток отпал на 3 день. Пупочная ранка заживала без осложнений. Из роддома выписан на 10 день. Заключение: В пренатальном периоде токсикоз 1,2 степени, в перинатальном периоде неблагоприятных факторов для развития данного заболевания не выявлено. 1. Физическое: масса и рост на первом году жизни. Помесячные прибавки
2. Развитие моторики: держать голову начала в 2 месяца, сидеть в 5 месяцев, стоять в 8 месяцев, ходить в 10 месяцев. 3. Психическое: улыбаться начала в 1,5 месяца, гулить на 4 неделе, отдельные слоги произносила на 5 месяце, узнавать мать начала в 3 месяца, к первому году знала 12 слов, сон спокойный, характер поведения общительный. 4. Зубы: первые зубы прорезались в 6 месяцев, к 1 году 8 зубов. Заключение: На первом году жизни физическое развитие без отклонений. На грудном вскармливании находилась 3 месяца, питалась по требованию, с четвертого месяца питалась смесями, прикорм в виде овощного пюре начали давать с 3,5 месяцев, кашу и мясное пюре с 5 месяцев. Дополнительные факторы питания получала с 3 месяцев — в 3 мес. сок, в 4 мес. фруктовое пюре, желток и творог с 6 мес.. Витамин Д получала. В настоящий момент соблюдает диету. Заключение: Выявлены отклонения от норм вскармливания: до года — раннее отлучение ребенка от грудного вскармливания. Детские дошкольные учреждения не посещала. Режим дня соблюдала. На свежем воздухе бывает регулярно. Заключение: Режим дня ребенка не нарушался.
Травм, операций и гемотрансфузий не было. Заключение: На развитие патологии дыхательной системы могла повлиять частая заболеваемость ОРВИ и ангина.
Вакцинация против вирусного гепатита В
Прививки переносил без осложнений, общих и местных реакций не было. Пробы на туберкулёз (Реакция Манту с 2ТЕ ): 14.03.95 7мм пап. 28.05.96 6мм пап. 22.04.97 10мм пап. 17.03.98 8мм пап. 02.02.00 7мм 29.09.01 10мм Заключение: Профилактические прививки проводились по календарю. Результат проб на туберкулез отрицательный. На первом году жизни опрелостей, высыпаний проявлений экссудативно-катарального диатеза не выявлено. Аллергическая реакция не отмечается на резкие запахи (парфюмерия) в виде затруднения дыхания. Мама:____________ Папа:________ Алкоголизм, туберкулез, сифилис и другие хронические заболевания в семье отрицает. У матери вредных привычек нет, отец курит. Семья из 4 человек, проживают в трехкомнатной благоустроенной квартире, отдельную кровать и место для игр имеет. В контакте с инфекционными больными не была. Воду пьет кипяченую. Речную рыбу и сырое мясо не ест. За пределы города не выезжала. Кровь и плазму не переливали. Домашних животных не имеют. ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Исходя из анамнеза жизни, можно сделать вывод, что на развитие данного заболевания могли повлиять такие факторы как: раннее отлучение ребенка от грудного вскармливания, аллергическая реакция на резкие запахи, частая заболеваемость ОРВИ. 1. Общий осмотр: Состояние ребенка удовлетворительное, положение тела свободное, сознание ясное, выражение лица живое, глаза подвижные, на контакт с окружающими идет легко, врожденные стигмы дизэмбриогенеза и приобретенные дефекты не выявлены. 2. Нервная система: Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительность сохранена. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского (верхний, нижний , средний), ригидности мышц затылка) не выявлены. Сухожильные рефлексы симметричны с двух сторон. Удар по сухожилью четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе. Кожные рефлексы (брюшной, ягодичный, подошвенный) сохранены. Положительный результат при проверке корнеального и глоточного рефлаксов. Вегетативные рефлексы: Белый дермографизм проявляется через 10 секунд и сохраняется в течение 15 секунд. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет адекватные. Выполняет пальце-носовую и пяточно-коленую пробы правильно. В позе Ромберга устойчив. Состояние функций анализаторов: зрение 100%, функция слухового и обанятельного анализаторов сохранена. Речь развита соответственно возрасту, реакция на окружающих адекватная. Патологических отклонений в развитии не выявлено. 3. Физическое развитие: Рост 157см Масса 42кг Окружность головы 53см Окружность груди 70см 1) По эмпирическим формулам Воронцова: Рост см Должный рост Масса кг Должная масса Окружность головы Должная окружность Окружность груди Должная окружность груди Физическое развитие 2) Метод сигмальных отклонений
3) Центильный метод | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник