История болезни по пропедевтике детских болезней пиелонефрит

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÓÇ Îáëàñòíàÿ äåòñêàÿ áîëüíèöà

Îòäåëåíèå: íåôðîëîãè÷åñêîå

Ïàëàòà ¹ 211

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Îñòðûé ïèåëîíåôðèò

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

áîëüíîé îñòðûé ïèåëîíåôðèò ëå÷åíèå

ÔÈÎ:

Ïîë: æåíñêèé

Äàòà ðîæäåíèÿ: 4.10.2006

Âîçðàñò: 4 ãîäà

Àäðåñ:

Ñîöèàëüíî- çíà÷èìûå èíôåêöèè: òóáåðêóëåç, ÂÈ×, ñèôèëèñ — îòðèöàåò

Æèëèùíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Ïîñåùàåò äåòñàä

×èñëî ÷ëåíîâ ñåìüè — 3 (ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ äðóãèõ äåòåé: áðàòó 10 ëåò, çäîðîâ)

Çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå: íåò

Ïîñòóïèë: 28.09.2010 10:58

Âûïèñàí: 12.10.2010

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîæíûõ âûñûïàíèé, îïðåëîñòåé, ïðîÿâëåíèé ýêññóäàòèâíî-êàòàðàëüíîãî äèàòåçà ó ðåáåíêà íå îòìå÷àëîñü. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå áûëî.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: Îñòðûé òóáóëîèíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò

Äèàãíîç ïðåäâàðèòåëüíûé: Îñòðûé ïèåëîíåôðèò

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé ïèåëîíåôðèò

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:îñòðûé öèñòèò

Àíàìíåçáîëåçíè

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà ÷àñòîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38,5 ãðàäóñîâ, ñëàáîñòü, ðâîòó.

Ðàçâèòèå íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: ðåáåíîê çàáîëåë 21.09.10, êîãäà ïîÿâèëîñü ÷àñòîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà äî 38 ãðàäóñîâ, òîøíîò à, ðâîòà. 22.09.10 áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â äåòñêîå îòäåëåíèå ÖÐÁ ã, Ñåìèêàðàêîðñêà, ãäå ïðîâîäèëîñü ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå. 27.09.10ã íàïðàâëåíà â ÎÄÁ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ñîñòàâëåíèÿ ïëàíà ëå÷åíèÿ.

Àíàìíåçæèçíè

Ðåáåíîê ðîäèëñÿ îò 2 áåðåìåííîñòè (ïåðâàÿ çàêîí÷èëàñü ðîäàìè ïóòåì êåñàðåâà ñå÷åíèÿ). Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà áåç îñëîæíåíèé. Çàáîëåâàíèÿ ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè — èíôîðìàöèè íåò. Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè — óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè — 3800ã, çàêðè÷àëà ñðàçó.  ðîääîìå âàêöèíèðîâàíà ïðîòèâ òóáåðêóëåçà è ãåïàòèòà.

Ðàçâèòèå ðåáåíêà íà ïåðâîì ãîäó æèçíè:

äåðæèò ãîëîâó ñ 2 ìåñ., ñèäèò ñ 6 ìåñ., ñòîèò ñ 7 ìåñ., õîäèò ñ 1 ãîäà. Çóáû ïðîðåçàëèñü â 8 ìåñ., ê ãîäó — 8 çóáîâ. Ðå÷ü: ãóëèò ñ 2 ìåñ., ãîâîðèò ñëîâà ñ 1 ãîäà.

Ðàçâèòèå ïîñëå ïåðâîãî ãîäà æèçíè:

Äåâî÷êà àêòèâíî äâèãàåòñÿ, äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàííûå; îáëàäàåò íàâûêàìè ëè÷íîé ãèãèåíû, ñàìîñòîÿòåëüíî îäåâàåòñÿ, îáóâàåòñÿ.  ðàçãîâîðå óïîòðåáëÿåò ñëîæíûå ïðåäëîæåíèÿ, ñëîâàðíûé çàïàñ îáøèðíûé; ðåáåíîê îòâå÷àåò íà çàäàííûå âîïðîñû; àêòèâíî îáùàåòñÿ ñî ñâåðñòíèêàìè, ñî âçðîñëûìè íåðàçãîâîð÷èâà. Ïåðèîä àäàïòàöèè â äåòñêîì ñàäèêå ïðîøëà ëåãêî. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

Âåòðÿíàÿ îñïà â 2 ãîäà, ïðîòåêàëà áåç îñëîæíåíèé.

ÎÐÇ, ÎÐÂÈ 2-3 ðàçà â ãîä

Âàêöèíàöèÿ: ïðèâèòà ïî êàëåíäàðþ.

Ðåàêöèÿ Ìàíòó: 16.11.07 — îòðèöàòåëüíàÿ, 19.06.09 — îòðèöàòåëüíàÿ.

Îáúåêòèâíûéñòàòóñðåáåíêà

Æàëîáû íà: áîëü â æèâîòå, ÷àñòîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38,5 ãðàäóñîâ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.

Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ. Â êîíòàêò âñòóïàåò ñ òðóäîì.

Êîæàèïîäêîæíî-æèðîâàÿêëåò÷àòêà

Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå è ýëàñòè÷íûå. Êîæà òåïëàÿ. Ãèïåðåñòåçèè íåò. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, ëîêàëèçîâàííûé. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû îòñóòñòâóþò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé ñîõðàíåí. Ïàñòîçíîñòè è îòåêîâ íåò.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿñèñòåìà

Ðàçâèòèå ìûøö òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé ñðåäíåå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Îäíîèìåííûå ãðóïïû ìûøö ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìûøö íåò. Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà âûðàæåíû óìåðåííî, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, îäíîèìåííûå ñóñòàâû îäèíàêîâîãî ðàçìåðà. Ïðèïóõëîñòåé, îòåêîâ íåò. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ïîõîäêà ðîâíàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, äåôîðìàöèé íåò. Êîíå÷íîñòè íå èñêðèâëåíû, äâèæåíèÿ àêòèâíûå, â ïîëíîì îáúåìå.

Îðãàíûäûõàíèÿ

Íîñîâûå õîäû ÷èñòûå, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Êàøëÿ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 26/ìèí. ×àñòîòà ïóëüñà — 96/ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ; ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñëàáîå, â ñèììåòðè÷íûå ó÷àñòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Àóñêóëüòàöèÿ: â ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ä’Ýñïèíà îòðèöàòåëüíûé.

Îðãàíûêðîâîîáðàùåíèÿ

Ïóëüñàöèè ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ øåè, íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò, îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ïóëüñ ñèíõðîííûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé. ×àñòîòà ïóëüñà 96 óäàðîâ/ìèí. Ñòåíêè àðòåðèè ýëàñòè÷íûå. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû.  êàæäîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ 2 òîíà. I òîí ëó÷øå âûñëóøèâàåòñÿ ó âåðõóøêè, II — ó îñíîâàíèÿ. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Àêöåíòèðîâàíèÿ, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ, ðàñùåïëåíèé è ðàçäâîåíèé òîíîâ íåò.

Îðãàíûïèùåâàðåíèÿèáðþøíîéïîëîñòè

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ÷èñòàÿ, ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ïîêðûò áåëåñûì íàëåòîì.

Çóáû ìîëî÷íûå, ñàíèðîâàíû, ýìàëü áåëàÿ. Òâåðäîå íåáî áåç äåôîðìàöèé, ñèììåòðè÷íîå, öåëîñòíîå. Ìÿãêîå íåáî, íåáíûå äóæêè, ìèíäàëèíû, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâûå, ÷èñòûå. Ìÿãêîå íåáî ïîäâèæíîå, ìèíäàëèíû ñëåãêà âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Çàïàõà èçî ðòà íåò. Ôîðìà æèâîòà îêðóãëàÿ. Ïóïîê âòÿíóò. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, ñïîêîéíûé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíå 0,5 ñì îò êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ñëåãêà çàîñòð¸ííûé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 6 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: 5 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: 4 ñì. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè — îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìî÷åïîëîâàÿñèñòåìà

×àñòîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå äî 20 ðàç â ñóòêè. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíîñòè, îòåêîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Äèóðåç — íîðìàëüíûé.

Íåðâíàÿñèñòåìà

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ôèçè÷åñêàÿ, äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü áåç èçìåíåíèé. Ñîí ñïîêîéíûé, íîðìàëüíîé äëèòåëüíîñòè (9-10 ÷àñîâ). ×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè, çðåíèå, ñëóõ, âêóñ, îáîíÿíèå è ôóíêöèè âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà áåç íàðóøåíèé. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.

Ðåçþìå1

Çàáîëåâàíèÿ ó ðåáåíêà 4 ëåò, ïðàâèëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïèòàíèÿ, íà÷àâøååñÿ 21.09.10ã è ñîïðîâîæäàþùååñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 38,5 ãðàäóñîâ, ÷àñòûì áîëåçíåííûì ìî÷åèñïóñêàíèåì, ñëàáîñòüþ, ðâîòîé, â ñî÷åòàíèè ñ äàííûìè îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, âûÿâèâøåãî áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ìîæåò áûòü ðàñöåíåíî êàê îñòðûé ïèåëîíåôðèò ñ ïðîÿâëåíèÿìè öèñòèòà.

Äàííîå çàáîëåâàíèå íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ äèñìåòàáîëè÷åñêîé íåôðîïàòèåé, íàñëåäñòâåííûì íåôðèòîì, ïîðîêàìè ðàçâèòèÿ ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.

Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ïîëíîå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå ÎÀÊ, ÎÀÌ, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, ïîñåâ ìî÷è íà ôëîðó ñ îïðåäåëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëÿ ê àíòèáèîòèêàì, óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå.

Ïëàí ëå÷åíèÿ: Äèåòà ¹5 ïî Ïåâçíåðó, àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, ñèìïòîìàòè÷åñêèå ñðåäñòâà.

Ðåçóëüòàòûäîïîëíèòåëüíûõìåòîäîâèññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 5.10.10

Ýðèòðîöèòû 4,5 x1012 /ë

Ãåìîãëîáèí (Hb) 146 ã/ë

ÖÏ 1,0

Òðîìáîöèòû 234×109 /ë

Ëåéêîöèòû 12×109 /ë

ïàëî÷êîÿäåðíûå 1%

ñåãìåíòîÿäåðíûå 41%

ýîçèíîôèëû 5%

áàçîôèëû —

ëèìôîöèòû 48%

ìîíîöèòû 5%

Ñêîðîñòü îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ 23 ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: Ëåéêîöèòîç, ïîâûøåííàÿ ÑÎÝ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 1.10.10

Öâåò ñâåòëî-æåëòûé

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1,015 (1008-1026)

Ðåàêöèÿ (pH) ùåëî÷íàÿ

Áåëîê 0,165 ã/ë

Ýïèòåëèé ïëîñêèé 2-4. â ï.ç.

Ëåéêîöèòû 14-16 â ï.ç.

Ýðèòðîöèòû 9-10 â ï.ç.(èçìåí)

Ñîëè íå îáí.

Àíàëèç ìî÷è íà ôëîðó

Âûäåëåíà E. Coli — 106

Èññëåäîâàíèå àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííîãî âîçáóäèòåëÿ:

Àìèêàöèí +

Àìïèöèëëèí +

Ìåðîïåíåì +

Íåòèëìèöèí +

Öåôîïåðàçîí +

Öåôîòàêñèì +

Öåôîòàçèäèì +

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 5.10.10

Öâåò ñâåòëî-æåëòûé

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1,015 (1008-1026)

Ðåàêöèÿ (pH) ùåëî÷íàÿ

Áåëîê 0,033ã/ë

Ýïèòåëèé ïëîñêèé íåò

Ëåéêîöèòû 20-22 â ï.ç.

Ýðèòðîöèòû 3-4 â ï.ç.( íå èçìåí.)

Ñîëè íå îáí.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 8.10.10.

Öâåò ñâåòëî-æåëòûé

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1,014 (1008-1026)

Ðåàêöèÿ (pH) ñëàáîùåëî÷íàÿ

Áåëîê íåò

Ýïèòåëèé ïëîñêèé íåò

Ëåéêîöèòû 3-4â ï.ç.

Ýðèòðîöèòû íåò

Ñîëè íå îáí.

Çàêëþ÷åíèå: íåçíà÷èòåëüíàÿ ëåéêîöèòóðèÿ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 1.10.10

Îáù. áåëîê — 70ã/ë

Ìî÷åâèíà — 5,1 ììîëü/ë

Ãëþêîçà- 3,7 ììîëü/ë

Òðàíñàìèíàçà — 1.0 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 0,04 ììîëü/ë

Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ

Ïî÷êè:

Ôîðìà îâàëüíàÿ, êîíòóðû ðîâíûå, ýõîñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, êîíêðåìåíòîâ íåò. Ðàçìåðû ïî÷åê: ïðàâàÿ — 80* 37* 15 ìì, ëåâàÿ — 78*40*13 ìì, ïîëîæåíèå ïî÷åê îáû÷íîå.

Ìî÷åâîé ïóçûðü:

Ôîðìà îâàëüíàÿ, êîíòóðû ðîâíûå ñòåíêà — 3ìì, ïîëîñòü ãîìîãåííàÿ

Ìî÷åòî÷íèêè — òîëùèíà ñòåíîê: ïðàâûé — 4 ìì, ëåâûé 4 ìì

Çàêëþ÷åíèå: óòîëùåíèå ïàðåíõèìû ïî÷êè ñëåâà, ðàñøèðåíèå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ìî÷åòî÷íèêîâ.

Êîíñóëüòàöèÿ ãèíåêîëîãà

Æàëîáû íà âûäåëåíèÿ çåëåíîãî öâåòà ïåðèîäè÷åñêè â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà.

Ñëèçèñòàÿ âóëüâû ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà, ñèíåõèè ìàëûõ ïîëîâûõ ãóá ðàçìåðàìè 7 ìì.

Äèàãíîç: âóëüâîâàãèíèò, ñèíåõèè ìàëûõ ïîëîâûõ ãóá.

Äíåâíèêè

29.09.10

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38,5 ãðàäóñîâ, ÷àñòîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, áîëè â æèâîòå, òîøíîòó. Îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ,

96 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 90/60 ìì. ðò.ñò. Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.

Äûõàíèå ðèòìè÷íîå 20 äâèæåíèé â ìèíóòó.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áîëåçíåííûé. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà íå îòå÷íà. Ñòóë íîðìàëüíûé.

3.10.10

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Æàëîáû íà ÷àñòîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ,

90 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 95/60 ìì. ðò.ñò. Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.

Äûõàíèå ðèòìè÷íîå 18 äâèæåíèé â ìèíóòó.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà íå îòå÷íà. Ñòóë íîðìàëüíûé.

9.10.10

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ,

98 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 90/60 ìì. ðò.ñò. Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå èõ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñåðäöà ïðàâèëüíîå.

Äûõàíèå ðèòìè÷íîå 20 äâèæåíèé â ìèíóòó.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà íå îòå÷íà. Ñòóë íîðìàëüíûé.

Ðåçþìå2

Äàëüíåéøåå êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà ðåáåíêîì, âûÿâèâøåå ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó â âèäå ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû, èñ÷åçíîâåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà, íîðìàëèçàöèè ìî÷åèñïóñêàíèÿ íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè, â ñî÷åòàíèè ñ äàííûìè äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé: â ÎÀÊ ëåéêîöèòîç (12×109 /ë ), ïîâûøåííàÿ ÑÎÝ (23 ìì/÷), â ÎÀÌ ïðîòåèíóðèÿ(0,165 ã/ë ), ëåéêîöèòóðèÿ(14-16 â ï.ç), ãåìàòóðèÿ, îáíàðóæåíèÿ E.coli â ìî÷å â êîëè÷åñòâå 106 , óòîëùåíèå ïàðåíõèìû ïî÷êè ñëåâà, ðàñøèðåíèå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ìî÷åòî÷íèêîâ ïðè ÓÇ — èññëåäîâàíèè ïîçâîëÿþò ïîäòâåðäèòü ïðåäïîëàãàåìûé äèàãíîç:

îñòðûé ïèåëîíåôðèò ñ ïðîÿâëåíèÿìè öèñòèòà.

Ïðè êîíñóëüòàöèè ãèíåêîëîãà ïîñòàâëåí ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: âóëüâîâàãèíèò, ñèíåõèè ìàëûõ ïîëîâûõ ãóá.

Ïëàí ëå÷åíèÿ: ïðîäîëæåíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, äèåòà, êîíòðîëü ïèòüåâîãî ðåæèìà.

Ëå÷åíèå

Öåôîòàêñèì — 1ãð 2 ðàçà â äåíü â/ì

Êëàðîòàäèí — 5 ìã âå÷åðîì

Òðèàìïóð — ? òàá. Óòðîì

Öåôòðèàêñîí — 1ãð 2 ðàçà â äåíü

Êëàáàêñ 250ìã — ? òàá. 2 ðàçà â äåíü

Âûïèñíîéýïèêðèç

Ñâèä÷åíêî Àíàñòàñèÿ Ïàâëîâíà, ðîäèâøàÿñÿ 4.10.2006ã, íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â íåôðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÎÄÁ ñ 28.09.10 ïî 12.10.10

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñíîâíîé:Îñòðûé ïèåëîíåôðèò

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Îñòðûé öèñòèò, âóëüâîâàãèíèò, ñèíåõèè ìàëûõ ïîëîâûõ ãóá.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà ÷àñòîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38,5 ãðàäóñîâ, ñëàáîñòü, ðâîòó.

Ðàçâèòèå íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: ðåáåíîê çàáîëåë 21.09.10, êîãäà ïîÿâèëîñü ÷àñòîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà äî 38 ãðàäóñîâ, òîøíîò à, ðâîòà. 22.09.10 áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â äåòñêîå îòäåëåíèå ÖÐÁ ã, Ñåìèêàðàêîðñêà, ãäå ïðîâîäèëîñü ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå. 27.09.10ã íàïðàâëåíà â ÎÄÁ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ñîñòàâëåíèÿ ïëàíà ëå÷åíèÿ.

Ðåáåíêó áûëè ïðîâåäåíû ñëåäóþùèå èññëåäîâàíèÿ:

Îáùèé àíàëèç êðîâè 5.10.10

Ýðèòðîöèòû 4,5 x1012 /ë

Ãåìîãëîáèí (Hb) 146 ã/ë

ÖÏ 1,0

Òðîìáîöèòû 234×109 /ë

Ëåéêîöèòû 12×109 /ë

ïàëî÷êîÿäåðíûå 1%

ñåãìåíòîÿäåðíûå 41%

ýîçèíîôèëû 5%

áàçîôèëû —

ëèìôîöèòû 48%

ìîíîöèòû 5%

Ñêîðîñòü îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ 23 ìì/÷

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 1.10.10

Öâåò ñâåòëî-æåëòûé

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1,015 (1008-1026)

Ðåàêöèÿ (pH) ùåëî÷íàÿ

Áåëîê 0,165 ã/ë

Ýïèòåëèé ïëîñêèé 2-4. â ï.ç.

Ëåéêîöèòû 14-16 â ï.ç.

Ýðèòðîöèòû 9-10 â ï.ç.(èçìåí)

Ñîëè íå îáí.

Àíàëèç ìî÷è íà ôëîðó

Âûäåëåíà E. Coli — 106

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 5.10.10

Öâåò ñâåòëî-æåëòûé

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1,015 (1008-1026)

Ðåàêöèÿ (pH) ùåëî÷íàÿ

Áåëîê 0,033ã/ë

Ýïèòåëèé ïëîñêèé íåò

Ëåéêîöèòû 20-22 â ï.ç.

Ýðèòðîöèòû 3-4 â ï.ç.( íå èçìåí.)

Ñîëè íå îáí.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 8.10.10.

Öâåò ñâåòëî-æåëòûé

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1,014 (1008-1026)

Ðåàêöèÿ (pH) ñëàáîùåëî÷íàÿ

Áåëîê íåò

Ýïèòåëèé ïëîñêèé íåò

Ëåéêîöèòû 3-4â ï.ç.

Ýðèòðîöèòû íåò

Ñîëè íå îáí.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 1.10.10

Îáù. áåëîê — 70ã/ë

Ìî÷åâèíà — 5,1 ììîëü/ë

Ãëþêîçà- 3,7 ììîëü/ë

Òðàíñàìèíàçà — 1.0 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 0,04 ììîëü/ë

Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ

Ïî÷êè:

Ôîðìà îâàëüíàÿ, êîíòóðû ðîâíûå, ýõîñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, êîíêðåìåíòîâ íåò. Ðàçìåðû ïî÷åê: ïðàâàÿ — 80* 37* 15 ìì, ëåâàÿ — 78*40*13 ìì, ïîëîæåíèå ïî÷åê îáû÷íîå.

Ìî÷åâîé ïóçûðü:

Ôîðìà îâàëüíàÿ, êîíòóðû ðîâíûå ñòåíêà — 3ìì, ïîëîñòü ãîìîãåííàÿ

Ìî÷åòî÷íèêè — òîëùèíà ñòåíîê: ïðàâûé — 4 ìì, ëåâûé 4 ìì

Çàêëþ÷åíèå: óòîëùåíèå ïàðåíõèìû ïî÷êè ñëåâà, ðàñøèðåíèå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ìî÷åòî÷íèêîâ.

Ðåáåíîê ïîëó÷àë:

Öåôîòàêñèì — 1ãð 2 ðàçà â äåíü â/ì

Êëàðîòàäèí — 5 ìã âå÷åðîì

Òðèàìïóð — ? òàá. Óòðîì

Öåôòðèàêñîí — 1ãð 2 ðàçà â äåíü

Êëàáàêñ 250ìã — ? òàá. 2 ðàçà â äåíü

Ïðè ëå÷åíèè áîëüíîãî îòìå÷àëàñü ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà — ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû, èñ÷åçíîâåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, íîðìàëèçàöèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ.

Âûïèñûâàåòñÿ â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè ñ âûçäîðîâëåíèåì.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru