История болезни по психиатрии бред преследования
Скачать историю болезни [8,41 Кб] Информация о работе Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра психиатрии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: Проверил: ФИО ВОЗРАСТ 54 года ДАТА ПОСТУПОЛЕНИЯ 10 марта 2003г. МЕСТО РАБОТЫ пенсионер ЖАЛОБЫна момент осмотра не предъявляет. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Наследственность не отягощена. Росла и развивалась нормально в семье, где было двое детей: она и старшая сестра. Сестра здорова. Была общительной, всегда имела много друзей. Получила среднее специальное образование. Долго работала в строительстве. Была замужем около 10 лет. Есть сын, живет отдельно, здоров. В возрасте около 30 лет периодически возникали эпизоды то повышенного, то пониженного настроения, по поводу чего обращалась к частным психотерапевтам. Один из которых «хотел на ней жениться». Около 10 лет назад на фоне пониженного настроения и общей физической усталости вечером у себя дома в прихожей увидела черного человека в широкополой шляпе, который хотел с ней побеседовать. Но она сказала, что «не может сейчас с ним поговорить из-за плохого душевного и физического состояния». В это время дома был сын, тогда ему было 12 лет. Он сидел на кухне с другом. Больная хотела ему все рассказать, но заметила, что сын и так встревожен её состоянием и решила «ещё больше его не пугать». На вопрос, с чем было связано подобное состояние, рассказала о преследовании. Преследование велось из проезжающих мимо черных машин, страшно было подходить к телефону, потому что «его прослушивали». Говорит, что знает, кто мог за ней следить. Некий Василий Николаевич – её личный психотерапевт, как утверждает пациентка, объяснил ей, что это было «пограничное состояние». Принимала, назначенные им препараты, какие не помнит, но не регулярно, дозу регулировала сама. Сейчас с критикой относится к перенесенному психозу, считает, что тогда все это ей только казалось. Последние 7 лет лекарства не принимает. За это время со слов родственников (сын, старшая сестра) неоднократно были эпизоды повышенной активности, интенсивной деятельности, освоения новой профессии (бухгалтерский учет), спонтанного ухода с прежнего места работы, поиска новой. Также заявила однажды, что «чувствует в себе столько сил и энергии, что может исцелять людей». Даже пыталась это делать. Сама больная отмечает, что бывают периоды, когда несколько дней может лежать на диване, не хочется и тяжело что-либо делать, снижается аппетит и вообще плохое настроение. Возникновение подобного состояния связывает с влиянием житейских передряг, каких-либо жизненных неудач, обид. Последнее время чувствовала себя очень хорошо, была полна сил, энергией, и множеством идей. Интенсивно искала способы заработать деньги, но так ничего и не получилось. Последнее время, находясь на пенсии, работала «дизайнером штор», но поссорилась с коллективом и уволилась. Надо было просто оформлять документы, в то время, когда её «голова была наполнена мыслями о новых моделях штор». Считает, что её не поняли и недооценили. Накануне, настойчиво требовала, чтобы сын оставил все свои дела и срочно приехал к ней домой, так как ей необходимо поделиться своими мыслями и идеями. Получив отказ разбила телефон, а когда он все-таки приехал, не открывала дверь. Сына ни в чем не обвиняет, наоборот, говорит, что виновата перед ним, т.к. «в детстве ему много пришлось пережить из-за неё». СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУСпациентка среднего роста, умеренного питания. Пропорционального телосложения. Соматическое состояние удовлетворительное, жалоб нет, по системам органов без особенностей. Кожа чистая, сыпи нет, шрамов, татуировок, следов от инъекций нет. Реакция зрачка на свет нормальная. Нарушения координации и тремор отсутствуют. Очаговой неврологической симптоматики нет. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУСбольная ориентирована в месте, пространстве и собственной личности, контактна, активно участвует в беседе, оживлена, спорит, задает вопросы, смеется. Обращает на себя внимание живой блеск глаз. Выявлены нарушения в сфере мышления, проявляющиеся в потоке, наплыве мыслей, которые больная хочет выразить все сразу, поэтому говорит много, быстро, перескакивает с одного на другое. На прямой вопрос отвечает бесплодным мудрствованием, рассуждательством в виде резонерства. Мышление расплывчато, в высказываниях происходит соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Суждения разноплановы, немного противоречивы, близкие к амбивалентности. Также выявлены нарушения в сфере эмоций, проявляющиеся в виде гипомании и ментизма. В сферах восприятия, памяти, интеллекта и воли нарушений не выявлено. Двигательных расстройств нет. В отделении ведет себя спокойно, говорит, что здесь она отдыхает. В общении с персоналом и врачами фамильярна. У студентов выпрашивает сигареты. На сон не жалуется, спит достаточно. С персоналом отношения сложились хорошие. Больной себя не считает, хотя при этом заявляет: «у меня маниакал», что и послужило с её слов причиной госпитализации. Жалуется на врачей, которые не объясняют ей, какие назначат препараты и зачем, почему её не выпускают на улицу погулять и домой на выходные: «у неё ещё очень много дел дома». Таким образом, у больной имеется только формальная критика. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗв данном случае надо проводить с маниакально-депрессивным психозом, поскольку у больной имеется аффективная симптоматика (депрессивный и маниакальный синдромы в анамнезе). Но хотя на данном этапе развития заболевания нет четко очерченного изменения личности, все же имеется нарушение стойкости мышления (ментизм, резонерство, амбивалентность, соскальзывание, склонность к бесплодному рассуждательству, отрыв от реальности). Наличие в анамнезе галлюцинаторно-бредового психоза, а также выраженных эмоциональных расстройств позволяет исключить вялотекущую шизофрению, т.к. она больше сходна с психопатологическими проявлениями неврозов. Неврозы же в свою очередь не имеют прогредиентного течения и связаны с психотравмирующей ситуацией, чего не выявлено у больной. ДИАГНОЗ: · Шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании. · Ведущий синдром в настоящее время: маниакальный ОБОСНОВАНИЕ ДИАГОНЗА: Диагноз шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании поставлен на основании наличия у больной своеобразного изменения личности в виде нарушения стойкости мышления (резонерство, амбивалентность, аморфность, соскальзывание); наличия в анамнезе продуктивной симптоматики в виде паранойяльного синдрома (бред преследования), а также параноидного (были истинные галлюцинации). ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ · Общий анализ крови, мочи · Анализ крови на ВИЧ, НВS, HBC · Ro грудной клетки ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 1. Галоперидол 10мг в/м 2. Лития карбонат по 2 т 3р/д 3. Азалептин 1т 2р/д ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Внутримышечное введение галаперидола необходимо для купирования продуктивной симптоматики – бреда преследования и состояния возбуждения. Азалептин для дальнейшей поддерживающей терапии нейролептиками. При появлении жалоб на мышечную скованность, патологические спазмы или акатизии использовать центральные холиноблокаторы (циклодол, акинетон). В связи с наличием у больной аффективной симптоматики показано использование лития карбоната как препарата стабилизирующего настроение. В дальнейшем, в качестве длительной поддерживающей терапии можно использовать модитен-депо или галаперидол-деканоат 1 раз 4 недели в/м Скачать историю болезни [8,41 Кб] Информация о работе |
Источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. больного:
Возраст:
Пол: женский
Профессия и место работы: инвалид 1-й группы
Образование: среднее специальное
Место жительства:
Дата и время поступления:
Диагноз клинический: Шизофрения. Параноидная форма. Приступно-проградиентное течение. Аффективный (депрессия) приступ.
Жалобы
На непреодолимую тревогу, плаксивость, понижение настроения, общую слабость, апатию
Анамнез (собран со слов больной)
Наследственность по линии матери и отца не отягощена. Больная является единственным ребёнком в семье. Роды матери протекали с гестозом 2-й половины беременности. Роды естественным путём, протекали без осложнений. Раннее развитие без особенностей, ходить начала в 11 месяцев, произносить отдельные слова в 10 месяцев. Отец оставил семью, когда больной было 3 года. В последующем жила вдвоём с матерью. По словам больной конфликтов с матерью у неё не было, хотя отмечает, что мать излишне строго опекала её в детстве и юношестве. Отца видит редко, говорит, что он злоупотребляет алкоголем. В 7 лет больная пошла в школу. Училась не очень хорошо, с тройками, но на второй год ни разу не оставалась. С одноклассниками контактировала нормально, в школе у больной было много подруг. Окончила восемь классов, затем торгово-экономический колледж. В дальнейшем работала в течение 10-и лет по специальности — продавцом, а потом (также в течение 10-и лет) в отделе кадров на заводе «Искра». В колледже больная не очень охотно принимала участие в шумных вечеринках, общению с сокурсниками предпочитала чтение в библиотеке. В дальнейшем на работе сталкивалась с большим количеством людей, поэтому после работы всегда стремилась оставаться одна: читала или смотрела телевизор. Менструации начались в 15 лет, установились сразу, необильные, безболезненные, по 3 дня. Климакс с 40 лет. Больная не замужем, детей не имеет, беременна не была. В течение жизни не испытывала сильного сексуального влечения, имела лишь несколько половых контактов с одним мужчиной, которые не доставили больной никакого удовольствия. Мастурбацию отрицает.
Из перенесённых заболеваний отмечает: частые ангины, отиты; пневмонию; ветряную оспу в детстве; 2.04.04 операция по поводу удаления желчного пузыря. ЧМТ, туберкулёз, вирусный гепатит, вен. заболевания у себя отрицает.
Начало заболевания больная не связывает с действием какого-либо фактора. Больной себя считает с 1989 года, когда впервые появились неконтролируемая, неопределённая тревога, страх, что кто-то выстрелит ей в спину. С этого момента больная регулярно (около 2-х раз в год) госпитализировалась сначала в СОКПБ № 3, а затем в ГПБ. После каждого курса лечения (амитриптилин, сонопакс, галоперидол) у больной наблюдалось значительное улучшение состояния: уходили тревога и страх. Ремиссии длились в среднем от 3 до 5 месяцев, после чего больная вновь госпитализировалась с обострением заболевания. Примерно через 3 года от начала заболевания в период обострения больная стала слышать голоса (мужские и женские). Голоса появлялись перед сном, говорили: «Как тебе не стыдно спать, сначала открой нам дверь», в этот момент больная обычно слышала, как в дверь начинали неоднократно звонить. С этого момента сон больной ухудшился, стала нарастать слабость, постепенно стало понижаться настроение. Однократно больная испытала галлюцинаторные переживания: вечером, в тёмном подъезде собственного дома, больная услышала за спиной перешёптывание на непонятном языке. Переборов страх, она обернулась, и неожиданно для себя увидела стоящего полусогнувшись, грязного, нестриженного и скалящего жёлтые зубы первобытного человека. Больная ударила аборигена рукой наотмашь и, только после этого, заметила что неподалёку расположилось целое племя точно таких же первобытных людей. Они были одеты в грязные звериные шкуры, у каждого из них в руке был каменный топор и они готовились ринутся на обидчика их товарища. В ужасе вскрикнув, больная побежала вверх по лестнице не оглядываясь, и, когда добралась до освещённой лестничной площадки, племя исчезло.
Последняя госпитализация была в марте-апреле 2004 года. После выписки отмечает заметное улучшение, медикаменты принимала регулярно, по часам. Состояние ухудшилось около 2.5 месяцев назад. Стали беспокоить тревога, слабость, снижение настроения; появились мысли о нежелании жить.
12.04.04 проснулась от того что ползала по полу и собирала вещи. Потом поднялась и начала стучать в дверь, потому что ей казалось, что она находится в каюте тонущего корабля. Затем больная увидела выключатель и включила его. в свете сразу узнала свои вещи, свою квартиру. Но, не до конца поверив, открыла дверь на лестничную площадку и, только увидев знакомые двери соседей, успокоилась. Но, сидя дома одна, периодически чувствовала «как будто за спиной кто-то стоит, обернусь, нет никого», «как будто холодок по телу шёл». Тогда больная позвонила матери и попросила вызвать машину скорой помощи, которой и была доставлена в ГПБ.
Психический статус
Сознание
Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. У больной не были обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор,
оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания. Пациентка говорит что не испытывала ничего вроде отчужденности от окружающего мира, чувства нереальности восприятия окружающего мира; отчуждения мыслей, чувств, движений, действий, собственного Я.
Восприятие
На момент курации больная отрицает голоса, но из анамнеза выявлено, что больная периодически слышит как мужские, так и женские голоса, которые не носят императивный характер, чаще появляются перед сном и обычно просят пациентку не засыпать с запертой дверью. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций (кроме однократного случая описанного в анамнезе) у пациентки выявить не удалось. Пациентка не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям. Пациентка не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.
Внимание
У больной не удалось выявить признаков нарушения внимания. Беседы с больной продолжались до 1 часа и она не проявляла усталости. Во время разговора ответ на поставленный вопрос пациентка даёт достаточно быстро, повторения вопроса не требуется. Если возникает пауза в разговоре, то видно, что пациентка обдумывает ответ на поставленный вопрос, а не занята собственными мыслями не имеющими отношения к теме разговора
Память
Пациентка утверждает, что у неё нет снижения памяти, она по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Преимущественно у больной развита слуховая память.
У пациентки не удалось выявить каких-либо <провалов> в памяти. Все факты из собственной жизни которые рассказывает больная довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания.
Мышление
Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно
использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному
разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.
Больная отмечает, что иногда (чаще утром) ощущает «как-будто пустоту в голове», или «наплывы мыслей».
Интеллект
В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас достаточно высок. Больная говорит, что <особыми талантами> она не обладает. Каких либо других увлеченностей, не связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось:
не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Однако пациентка имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Однако следует учитывать, что пациентка живет одна во все периоды жизни предпочитала одиночество «шумной компании»; это может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой аутизации больной, и пациентка в виду этих особенностей не может
продемонстрировать некоторые стороны своей жизни. Исследования уровня общежитейских знаний (названия городов, рек, государств, политической ситуации в мире и т.д.) показывают
осведомленность на умеренном уровне.
Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта больной является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем образования и такого же возраста в которой она живет.
Эмоции
В процессе общения обращает внимание скудность мимической окраски речи больной, но не до уровня маскообразного лица, руки больной спокойно лежат на столе, жестикуляция минимальна.
Больная говорит о том, что её настроение постоянно снижено; она активно предъявляет жалобы на немотивированную тревогу, с которой не может справиться. В разговоре больная часто говорит о том, как ей не повезло в жизни, плачет. Нередко за последнее время у больной появлялись мысли о самоубийстве.
Двигательно-волевая сфера
В разговоре больная участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.
Движения больного в стационаре замедленны. Волевые побуждения снижены.
Больной надоело принимать большое количество лекарств, по часам, постоянно. Она говорит, что ей сильно не повезло в жизни. «Что жизнь потеряла всякий смысл». Но в то же время, за пределами стационара, больная (по её словам) регулярно принимает лекарства, что свидетельствует о сохранении у больной желания жить. Кроме того, видно, что больная следит за своим внешним видом: одежда её чистая, опрятная, волосы причёсаны.
Неврологический статус
На момент обследования больная не отмечает головной боли. Рвоты без алиментарных причин не было.
При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей
гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.
Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами
нет. Больная дифференцирует основные цвета. Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные: птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.
Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и
тактильная чувствительность). Лобные складки симметричны.
Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено.
Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений, несколько понижен тонус мышц.
Проба Ромберга — пациентка устойчива, пальце-носовую пробу выполняет.
На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны. Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет.
Двухмерно-пространственное чувство сохранено.
Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных рефлексов. Патологических рефлексов нет.
Полную версию истории болезни по психиатрии вы можете скачать здесь.
Источник