История болезни по психиатрии депрессивный эпизод

Скачать историю болезни [9,05 Кб]   Информация о работе

ФИО:В.

Возраст:79

Пол:
женский

Образование: среднее специальное

Место работы:
пенсионер

Дата и время поступления:…

Кем направлен больной: поступила планово

Жалобы при поступлении:

При поступлении больная предъявила жалобы на бессонницу, не купирующуюся снотворными средствами; нежелание ухаживать за собой и выполнять работу по дому; немотивированное беспокойство за жизнь и здоровье близких, усиливающееся к вечеру; отсутствие аппетита; сильную сдавливающую «душевную» боль в груди; стойкое снижение настроения, ощущение собственной «ненужности» вплоть до плаксивости и желания умереть.

Жалобы на момент курации:

На момент курации больная предъявляет жалобы сходные с таковыми при поступлении, но выраженные в меньшей степени.

Anamnesisvitae

Наследственность:отец пропал без вести, мать умерла естественной смертью, была относительно здорова.

Антенатальный период и раннее детство:

Перенесенные детские заболевания: инфекционные (краснуха, корь, эпидемический паротит, ветряная оспа). Особенностей своего поведения в детском возрасте не помнит.

Школьный период: в коллективе была общительна, адаптирована, не стремилась быть лидером, особого интереса к школьным занятиям не проявляла. Взаимоотношение с родителями в этот период нормальное, характер покладистый.

Пубертатный период: Отклонений в этом периоде не отмечает, образ жизни и поведение не изменились. Колебаний настроения, навязчивостей, дисморфофобии не было.

Половое развитие и половая жизнь: Половое развитие адекватное, менструации с 14 лет, обильные, регулярные, безболезненные. До брака в половые связи не вступала, парафилий не было. В брак вступила в 28 лет, в браке был рождён сын. Также был произведён 1 аборт, без осложнений. Климакс начался в 48 лет, закончился в 49, в климактерическом периоде отмечались приливы, с начала климакса появились и стали нарастать симптомы настоящего заболевания (бессонница, нежелание ухаживать за собой и выполнять работу по дому, немотивированное беспокойство за жизнь и здоровье близких, усиливающееся к вечеру, отсутствие аппетита, сильная сдавливающая «душевная» боль в груди, стойкое снижение настроения вплоть до плаксивости и желания умереть).

Трудовая деятельность: Самоятоятельную работу начала после окончания института, работа нравилась, мест работы практически не меняла. В коллективе взаимоотношения доверительные, неадекватных и антисоциальных реакций не отмечает.

Динамика развития характера и личностных особенностей: изменений личности и характера за время болезни не отмечает.

Перенесенный соматические заболевания: в анамнезе 1 аборт; в 15 лет овариоэктомия по поводу кисты левого яичника; аденэктомия в 22 года; перитонит в возрасте 60 лет на почве сальпингита.ГБ 2 ст. (жалобы на подъёмы АД до 170/100 мм.рт.ст). ИБС: стенокардия 2 ФК.

Наркологический анамнез:
злоупотребление алкоголя, курение, употребление наркотических веществ отрицает.

Anamnesismorbi

Считает себя больной с 48-ми лет, когда в климактерический период впервые отметила выраженное снижение настроения, сдавливающую боль в груди, чувство беспокойства за жизнь и здоровье близких, усиливающееся в вечернее время, от чего, по словам больной, перестала спать, пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время. Через несколько недель практически перестала ухаживать за собой, выполнять простую работу по дому, готовить, стала чувствовать себя обузой для родственников, вследствие чего стали появляться мысли о суициде. Впервые обратилась в районный психоневрологический диспасер г. Сочи, где после 3-х месяцев лечения было достигнуто заметное улучшение. По прошествии нескольких лет наступило ухудшение состояния со сходной симптоматикой, повторно прошла лечение в ПНД г. Сочи. В результате лечения вновь была достигнута ремиссия, после чего происходили повторные ухудшения, интервал между которыми неуклонно уменьшался (последний интервал между ухудшениями – 1 год). 4 года назад переехала с семьёй в московскую область, в связи с чем дважды проходила лечение в московской областной больнице, в Московской психиатрической больнице №1. Со слов больной, дома она неоднократно совершала попытки суицида: «горстями пила таблетки, назначенный врачом». После каждого суицидального эпизода родственники больной вызывали бригаду скорой помощи, во всех случаях производилось обильное промывание желудка, обходилось без каких-либо существенных последствий для здоровья. Поддерживающую терапия принимала регулярно, по назначению врача. На данный момент добровольно госпитализирована в клинику психиатрии им. С.С. Корсакова для обследования и лечения.

Соматический и неврологический статус: телосложение астеничное; кожные покровы гиперемированы в области лица, без видимых повреждений; Тургор кожи снижен. В анамнезе – ГБ 2 ст. (жалобы на подъёмы АД до 170/100 мм.рт.ст). ИБС: стенокардия 2 ФК. При неврологическом обследовании обращает на себя внимание: зрачки одинаковой ширины, реакция на свет снижена, симметрична; асимметрии лица, параличей, парезов, нарушений походки, координации движений не выявлено. Отмечается снижение всех видов поверхностной чувствительности верхних и нижних конечностей, сильнее в дистальных отделах конечностей. В позе Ромберга с открытыми глазами устойчива, при закрытых глазах отмечается выраженная неустойчивость. Мышечно-суставное чувство снижено.

Аллергии:не отмечает

Психическое состояние

Внешний вид больной усталый, походка медлительная, шаркающая. Поза во время беседы непринуждённая, осанка слегка сгорбленная. Мимика скудная, частое появление выражения печали на лице. Жестикуляция практически отсутствует.

Голос больной мягкий, речь и артикуляция замедлены.

Сознание ясное, ауто- и аллопсихическая ориентировка сохранны. Словарный запас достаточен, грамматический строй речи не изменён. Ответы на вопросы адекватные, логичные, без излишней обстоятельности.

Жалобы излагает активно, эмоционально окрашены (несколько раз плакала).

Расстройств восприятия не отмечается.

Мышление: темп несколько замедлен, расстройств ассоциаций не отмечается, нет нарушения содержания.

Расстройств внимания не отмечается.

Все виды памяти сохранны, парамнезий не отмечается.

Расстройство эмоциональной сферы выражено, отмечается стойкая тоскливость, плаксивость, усиливающаяся в вечернее время, сопровождающаяся давящей «душевной» болью в груди.

Двигательные расстройства: отмечается двигательная заторможенность, не достигающая степени ступора.

Критика к своему состоянию присутствует, конкретных планов на будущее нет, намеревается закончить курс лечения.

Диагноз: F33.11 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени

с соматическими симптомами.

Ведущий психопатологический синдром – депрессивный.

Обоснование диагноза:

-наличие постоянной тоски, сниженного настроения, идеи самоуничижения

-наличие замедления течения мыслей

-наличие двигательной заторможенности

— снижение интереса к жизни, суицидальные попытки, отсутствие желаний

Соматические проявления:

1. утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие

2. утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны

3. пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время

4. объективные данные о четкой психомоторной заторможенности

5. четкое снижение аппетита

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями аффективной сферы циклического течения (МДП, биполярное расстройство, циклотимия), рекуррентной шизофренией (шизоаффективные расстройства). Для МДП, как и для биполярного расстройства и циклотимии, в отличие от рекуррентного депрессивного расстройства, характерно наличие эпизодов мании или гипомании в анамнезе, что не наблюдается у данной пациентки. При этом, при появлении маниакального эпизода у больной, диагноз следует пересмотреть в пользу биполярного расстройства и МДП.

Сложнее проводить дифференциальный диагноз с шизоаффективными расстройствами: для этого заболевания, помимо депрессивного синдрома, характерны также соматические проявления (расстройство сна, утрата интересов от деятельности, которая в норме приятна, снижение аппетита), нередко наличествует острый чувственный бред, с каждым последующим приступом нарастают изменения личности больного. Учитывая отсутствие эпизодов бреда в анамнезе, отсутствие прогрессирующего изменения личности больной и наличие критики к своему состоянию, можно удостовериться в верности диагноза рекуррентного депрессивного расстройства.

План обследования:

-лабораторная диагностика (общие анализы крови и мочи, б/х анализ крови, исследование функции щитовидной железы)

-специальные методы исследования (ЭЭГ, ЭКГ)

-психологическое тестирование, шкала оценки тяжести депрессии.

Лечение:

—Психотерапия (групповая, индивидуальная) – является важным инструментом адаптации больных с депрессией.

-Также доказана эффективность использования депривации сна и электросудорожной терапии в лечении больных с депрессией (в данном случае для лечения обострений реккурентной депрессии)

-лекарственная терапия: Азафен — начальная доза для взрослых пациентов составляет 25-50 мг/сутки (дозу необходимо разделить на два приема: утренний и дневной). В случае отсутствия побочных действий возможно увеличение дозы до 150-200 мг/сутки (разделить на 2-3 приема). При достижении положительного эффекта отсутствии побочных действий рекомендуется поддерживающая доза 50-75 мг/сутки.

Возможно использование коаксила для длительной терапии рекуррентного депрессивного расстройства в дозировках 25–37,5 мг/сут.

Скачать историю болезни [9,05 Кб]   Информация о работе