История болезни по психиатрии органическое поражение цнс сосудистого генеза

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор

Пивень Б.Н.

Руководитель: доцент Строганов А.Е.

Куратор: Ведяшкина О.П.

Группа: 535.

Академическая история болезни.

Больная М, 6 лет.

Клинический диагноз: органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. Психоорганический синдром. Задержка психического развития. общее недоразвитие речи 3 уровня.

Начало курации 24.03.08.

Окончание 28.03.08.

Барнаул 2008.

Общие сведения

1. больная М.

2. возраст: 6 лет

3. посещает дет.сад.

4. имеет ли инвалидность, группа: нет

5. кем направлена в стационар: уч. больницей.

6. причина госпитализации: с целью лечения

7. дата поступления: 24.03.08.

Жалобы: со слов бабушки:

Отставание в речевом развитии (начала говорить после 5 лет, многие слова произносит не правильно, не выговаривает слова и буквы), вспыльчивость, раздражительность связанные с трудностью произношения, во время гневных вспышек кусает свои руки, начинает заикаться, периодически вздрагивает и разговаривает во сне.

История заболевания

По поводу данного заболевания госпитализация в АКПНДД в 3 раз. Первая в 2006г. до 5 летнего возраста родителей не беспокоило то, что девочка не разговаривает, были жалобы на эмоциональную лабильность, энурез в ночное время, по направлению участкового врача обратились в АКПНДД где был поставлен диагноз: задержка психического развития резедуально-органического генеза, общее недоразвитие речи. Было проведено лечение луцетамом, прозерином, церебролизином, глицином, и, со слов бабушки, отмечалась положительная динамика в психоречевом развитии, энурез прекратился. Амбулаторно в 2007г. получала лечение кортексином, отмечалась положительная динамика в психоречевом развитии. В последнее время в семье стали отмечать, что девочка стала вспыльчивой, появились приступы раздражения при неудачный попытках произнести какие-либо слова, предложения, отмечали заикание и кусание рук в эти моменты, девочка в такие дни беспокойно спала, разговаривала во сне. Данная госпитализация связана с выше перечисленными жалобами и тем, что ребенок готовится к поступлению в общеобразовательную школу.

История жизни: со слов бабушки

Члены семьи психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией туберкулезом, сифилисом, сердечно — сосудистыми заболеваниями, эндокринными заболеваниями, болезнями обмена веществ, злокачественными новообразованиями не страдали. Суицидальные попытки, странности в поведении в семье не отмечались. Мать больной 25 лет, общительна, жизнерадостная, альтруистичная, занимается воспитанием детей. Отец 38 лет, спокойный, уравновешенный. В семье еще двое детей, мальчик 14 лет, от первого брака отца, здоров, девочка 5 лет, здорова. Деятельность родителей с вредным производством в прошлом и настоящем не связана. Отношения между родителями хорошие, ко всем детям отношение равное, положительное.

Ребенок от 1 беременности на фоне пиелонефрита. Роды 1, срочные. По шкале Апгар ребенок родился 8б, масса 3470, длина 53. при рождении поставлен диагноз ППЦНС гипоксически-ишемического генеза, пирамидальная недостаточность. К груди приложена на 2-е сутки. Выписана из род.дома на 7 сутки домой. В период беременности психическое состояние матери было в норме.

Больная находилась на естественном вскармливании. Головку начала держать в 2 месяца, сидеть в 6 месяцев, ходить в 10 месяцев. До года несколько раз перенесла ОРЗ. В 1,5 года перенесла пневмонию. ОРЗ неоднократно.

Начала посещать детский сад в 4 года, сначала посещала младшую группу в связи с недоразвитием речи, в данное время посещает группу соответственно возрасту. В дет. сад ходит с удовольствием, со слов девочки имеет там много друзей, занятия и игры нравятся.

Состояние больной в настоящее время

Соматическое состояние

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанка правильная, телосложение правильное, повышенного питания. Кожные покровы светло-розового цвета, умеренной влажности. Тургор кожи, эластичность в норме. Отеков и сыпи нет. Цвет лица обычный. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупыва-нии мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движения в суставах свободные, без ог-раничений.

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, участвуют в акте дыхания. границы легких в пределах физиологической нормы. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При осмотре области сердца патологий и атипической пульсации не обнаружено, сердечный толчок не виден. Границы относительной сердечной тупости в пределах физиологической нормы. Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 90 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обей сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

Неврологическое состояние

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Ориентирована в пространстве и во времени, общителена. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Общемозговые симптомы (тошнота, рвота, головокружение, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) не проявляются. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Походка прямая, устойчивая. При осмотре мышц конечностей атрофий, гипертрофий и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные и пассивные движения в руках и ногах в полном объеме. Двигательная активность не снижена, диадохокинез, гипокинезий и гиперкинезий, насильственных движений не отмечается. Судорожные припадки не наблюдались. Сухожильные периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный, ахиллов рефлексы сохранены. Патологических рефлексов (на руках — рефлекс Россолимо-Вендеровича, на ногах — рефлексы Оппенгейма, Гордона и Бабинского) нет.

Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена. При пальпации кожи паравертебрально участков гиперестезий и болезненности не выявлено. Болезненности при перкуссии черепа и позвоночника нет.

Движения конечностей плавные и точные, тремора нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами стоит нормально, пальценосовую пробу выполняет. Координация сохранена, пяточно-коленную пробу выполняет.

Данные основных лабораторных исследований

ОАК:

Гемоглобин- 120 г/л

Эритроциты 3,9*10/л

Лейкоциты- 5*10 /л

СОЭ- 6 мм/ч

ОАМ:

Цвет — желтый

Реакция — кислая

Белок — отр.

Уд. вес — 1013

Лейкоциты — 0-1 в п/з

Эпителий плоский — 1-2 в п/з

Кал на я/г — отр.

Консультации:

Окулист: глазное дно без патологии.

Физиотерапевт: рекомендовано — электросон

Реабилитолог: рекомендовано — массаж воротниковой зоны

Логопед: общее нарушение речи 3 уровня с симптомами дизартрии. Рекомендовано — логопедические занятия в условиях диспансера.

Психическое состояние

Во время опроса девочка держится спокойно, уверенно. Внешне опрятна, волосы прибраны, одежда чистая, аккуратная. Поведение упорядоченное. Контакту доступна, общительна. Сознание ясное. Речь с аграмматизмами, словарный запас скудный. Ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Общая осведомленность скудная, адрес знает не точно, не называет номер дома, улицу, дату рождения. Называет основные цвета. Считает до десяти. Складывает мозайку. Интеллект снижен, соответствует возрасту. Абстрактное мышление понижено. На вопрос как она понимает смысл пословицы «без труда не вытащишь и рыбки из пруда» больная ответить не могла, объяснив, что раньше такого не слышала. На вопрос «что тяжелее — килограмм гвоздей или килограмм пуха», уверенно ответила, что килограмм гвоздей тяжелее, так как «они железные, а пух легкий». Темп ассоциаций замедлен. Явления разорванности, бессвязности отсутствуют. Негативизма, застывания в позах и различные двигательные возбуждения не наблюдаются. Нарушение восприятия не выявлено. Внимание рассеянное. На вопрос о том, хочет ли в будущем посещать школу, ответила положительно, охотно.

Предварительный диагноз

Органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. Формирование психоорганического синдрома. Задержка психического развития, общее недоразвитие речи 3 ст.

План дополнительных методов исследования

Ш Общий анализ крови, мочи

Ш ЭЭГ

Ш МРТ

Ш Консультация окулиста, психолога, логопеда, реабилитолога, физиотерапевта

Дневник

Дата	Течение болезни.	Лечение.
24.03.08.	Состояние больной удовлетворительное. Поведение спокойное, в стационаре адаптирована, контактна. Объективно: АД 110/70, тоны сердца ясные, ритмичные; дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги, стул и мочеиспускание не нарушены.	— Пирацетам 20%-5мл 1р/д, в/в. — милдронат 0,25 по 1капс. 2р/д. — кавинтон 0,005 по 1/3т 3р/д. вит. В12 1мл 1р/д в/м.
25.03.08.	Состояние больной удовлетворительное. Поведение спокойное, в стационаре адаптирована, контактна. Сон спокойный. Объективно: АД 110/70, тоны сердца ясные, ритмичные; дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги, стул и мочеиспускание не нарушены	— Пирацетам 20%-5мл 1р/д, в/в. — милдронат 0,25 по 1капс. 2р/д. — кавинтон 0,005 по 1/3т 3р/д. вит. В12 1мл 1р/д в/м. — электросон — массаж воротниковой зоны — логопедические занятия
26.03.08.	Состояние больной удовлетворительное. Поведение спокойное, в стационаре адаптирована, контактна. Сон спокойный. Объективно: АД 110/70, тоны сердца ясные, ритмичные; дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги, стул и мочеиспускание не нарушены	— Пирацетам 20%-5мл 1р/д, в/в. — милдронат 0,25 по 1капс. 2р/д. — кавинтон 0,005 по 1/3т 3р/д. вит. В12 1мл 1р/д в/м. — электросон — массаж воротниковой зоны — логопедические занятия

Клинический диагноз с его обоснованием

На основании:

— жалоб на недоразвитие речи (начала говорить после 5 лет), вспыльчивость, раздражительность связанные с трудностью произношения, во время гневных вспышек кусает свои руки, начинает заикаться, периодически вздрагивает и разговаривает во сне, повышенную метеочувствительность, плохую переносимость душных помещений;

—данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни: ППЦНС, пирамидальная недостаточность, в прошлом энурез, эмоциональная лабильность, отмечалась положительная динамика на сосудистую терапию;

—данных обследования психостатуса; заключения логопеда;

можно поставить клинический диагноз: органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза, формирование психоорганического синдрома. Задержка психического развития, общее недоразвитие речи 3 уровня.

Дифференциальный диагноз

имбецильность	Органическое заболевание гол. мозга
Полная неспособность к абстрактному мышлению. Познавательная деятельность ограничивается образованием представлений.	Снижение либо сохранность абстрактного мышления, познавательная деятельность развита.
Речь косноязычная, заикание. Резко ограничен словарный запас, фразы односложны.	Речь правильная, словарный запас расширен, полноценная фразовая речь.
больные знакомы с названиями букв, цифр, но не умеют совершать операции с ними.	Умение совершать операции с цифрами соответственно образованию, развито чтение, письмо.
Нарушена координация движений, навыки самообслуживания редко развиты (одеваться, есть ложкой, ходить в туалет)	Самостоятельная полноценная деятельность, движения координированы.
Формируется при рождении, либо во временном промежутке до 3 лет. Тяжелая умственная отсталость. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии .	Формируется в любом возрасте в результате первичного или вторичного поражения мозговой ткани, постоянное прогрессирование, хронизация процесса. Положительная динамика при медикаментозной терапии.

План лечения

Медикаментозная терапия: для данной больной должна включать ноотропные, средства улучшающие мозговое кровообращение, препараты стимулирующие метаболические процессы, витамины.

1. средства улучшающие мозговое кровообращение

Rp.: Tab. Cavintoni 0,005

Dtd N 50

S: по 1/3 таблетки 3 р/д.

Кавинтон — относительно избирательно расширяет сосуды головного мозга, улучшает кровоснабжение ишемизированных областей мозга, приводит к накоплению в тканях цАМФ. улучшает микроциркуляцию головного мозга, тормозит агрегацию тромбоцитов, уменьшает повышенную вязкость крови, улучшает переносимость гипоксии клетками головного мозга.

2. препараты стимулирующие метаболические процессы

Rp.:Сaps. Mildronati 0,25

Dtd N 40

S.: по 1 капсуле 2 раза в день

Милдронат — применяется для повышения устойчивости головного мозга к физическим нагрузкам, для уменьшения явлений физического и эмоционального перенапряжения. Обладает способностью уменьшать экссудацию, улучшать регенерацию тканей, обладает анаболическим действием.

3. ноотропные препараты

Rp.: Sol. Piracetami 20%-5 ml

Dtd N 12 in amp.

S.: внутривенно 5мл. 1 р/д.

Пирацетам — оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках головного мозга. Повышает устойчивость мозговой ткани к гипоксии и токсическим воздействиям.

4. Витамины группы В

Rp.: Cyanocobalamini 0,01%-1ml

Dtd № 10 in amp

S.: внутримышечно по 1мл. 1 р/д.

Витамин В12 — является фактором роста, участвует в синтезе лабильных метильных групп и в образовании холина, метионина, нуклеиновых кислот.

Прогноз.

В отношении выздоровления благоприятный.

Социально-профилактические мероприятия и рекомендации

Рекомендуется:

Соблюдать режим сна и бодрствования, длительное пребывание на свежем воздухе.

Занятия ребенка с логопедом.

Консультация невролога, психиатра, психолога 1 раз в год.

Принимать поливитаминные препараты: мультитабс 1 капс 1р/д.

Литература:

Ш «Психиатрия» Жариков Н.М., Москва, Медицина, 2000

Ш «Психиатрия и наркология» Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Москва, Гэотар-Медицина, 2006.

Ш «Лекарственные средства в 2х томах», Машковский М.Д., Москва, Новая волна, 2002 г.

Ш Справочник «Видаль». 2005 год.

Источник

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной ФИО

Клинический диагноз:

Депрессивный невроз на фоне органического заболевания головного мозга сосудистого генеза.

Психоорганический синдром II стадия.

Куратор: студент 522 группы

Рожков Иван Александрович

Срок курации: 08.09.2006 — 13.09.2006

Оценка:

БАРНАУЛ 2006

Ф.И.О.

Возраст 50 лет

Образование 8 классов

Профессия нет

Семейное положение Замужем

Род занятий Работает сторожем

Имеет ли инвалидность нет

Место жительства, адрес г.Барнаул

Кем направлен в стационар

Причины госпитализации

Дата поступления

Жалобы на головные боли, чувство пульсирования в висках, возникающие при разговорах неприятного для больной содержания, при ярком свете, громком звуке; раздражительность, слабость, быструю утомляемость, тревогу, ночные кошмары.

История заболевания

Больной себя считает с 2002 года когда появились симптомы заболевания — головные боли, слабость, быстрая утомляемость, подавленное настроение, раздражительность, тревога. Заболевание свое связывает с тяжелой психической травмой (в течение одного года умерли 5 близких родственников), также были конфликты в семье из-за пристрастия мужа к алкоголю, муж бил ее. Затем к уже перечисленным симптомам присоединились нарушение сна — просыпалась посреди ночи из-за кошмаров, долго не могла заснуть, думала об умерших родственниках, отдохнувшей после сна себя не чувствовала. Летом 2002 года сама впервые обратилась в краевой психоневрологический диспансер, где ей был поставлен диагноз депрессивный невроз, лечилась амбулаторно. После курса лечения отмечала улучшение своего состояния. Но через некоторое время заболевание возобновилось. Повторное возникновение симптомов с неблагоприятной обстановкой в доме — муж продолжал пить — беспокоилась за него, что он может потерять работу, переживала, что сама не работает. Летом 2003 года вновь прошла курс лечения амбулаторно, но эффект от лечения был еще менее продолжительным. С тех пор проходит курс лечения ежегодно. В последнее время отмечает ухудшение своего состояния при смене погоды, появилась потливость, ощущение жара, гиперемия кожи лица. Настоящее обострение связывает все с той же обстановкой в семье, а также с переживаниями за сына, у которого появился крупный денежный долг. Со слов близких у больной появилась рассеянность, сбивчивость мыслей, которые она сама не замечает.

История жизни

ФИО, д.р. 02.07.1956г. Родилась в Барнауле, вторым ребенком в семье, кроме нее в семье 5 сыновей. Отношения в семье оценивает как хорошие. В школу пошла в 7 лет, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, училась средне. После окончания 8 классов устроилась работать на моторный завод, так как в семье не хватало денег. Определенной специальности не приобрела, сменила несколько мест работы (мыла полы в подъездах, работала сторожем). Несколько лет не могла найти работу. Уже после начала заболевания пробовала работать вахтером в общежитии, но из-за большого потока людей у нее начинались сильные головные боли, пришлось оставить работу. В настоящее время работает ночным сторожем. В детстве перенесла коревую краснуху, часто болела простудными заболеваниями. Были подъемы АД до 210/130мм.рт.ст. 2 года назад был поставлен диагноз гипертоническая болезнь, с тех пор постоянно принимает гипотензивные препараты. Также со слов больной она страдает остеохондрозом шейного отдела позвоночника, желчнокаменной болезнью. В амбулаторной карте есть указание на наличие вертеброгенного нарушения мозгового кровообращения. Перенесенные туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических средств отрицает. Месячные начались в 14 лет. Половая жизнь с 25 лет. Первая беременность закончилась срочными родами, протекала без патологии, роды через естественные родовые пути. Было еще две беременности, которые закончились медицинскими абортами на ранних сроках. В настоящее время менструаций нет первый месяц.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Внешний вид больной соответствует возрасту. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Осанка прямая. Цвет кожных покровов телесный. Подкожно-жировой слой развит хорошо. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, корень обложен белым налетом.

Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски над суставами не определяется. Степень развития мышечной системы умеренная. Деформации суставов и искривления костей нет. Кожная температура над суставами не изменена. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Патологической пульсации в области сердца и внесердечной области не выявлено.

Пульс синхронный на обеих руках, частота пульса 67 удара в минуту, ритмичный, мягкий, полный. Частота сердечных сокращений 67 в минуту, нормокардия, ритм правильный. АДs=130/80мм рт ст; АДd=130/80мм рт ст.

Акт дефекации и мочеиспускания не нарушен.

Общемозговых симптомов (головной боли, рвоты, ригидности затылочных мышц, симптома Кернига) нет. Функции черепно-мозговых нервов не страдают. Параличей и парезов нет. Активные и пассивные движения в полном объеме. В позе Ромберга устойчива. Походка не изменена, мимика живая. Поверхностная чувствительность и глубокое мышечное чувство не нарушены. Сухожильные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Психический статус

Внешний вид больной соответствует возрасту, мимика живая, поза удобная. Больная общительная, адекватно реагирует на окружающее, контакт установился быстро. Ориентировка больной в месте, времени, собственной личности и окружающей обстановке сохранена. Нарушения объема, устойчивости и переключаемости внимания при беседе не выявляются. Иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, бредовых расстройств не выявлено. Хорошо воспроизводит давно прошедшие события личной и общественной жизни. Хорошо воспроизводит недавние события. Пробелов и обманов памяти не выявлено. Интеллект соответствует возрасту, среде и полученному образованию. Настроение больной пониженное, эмоциональный статус снижен. Волевые процессы не снижены, но из-за постоянной слабости и быстрой утомляемости малоактивна. Во время беседы больная часто жалуется на свои соматические заболевания, но не считает их причиной своего состояния. В будущее глядит с надеждой, хочет найти работу в дневное время, считает, что нахождение днем вне дома улучшит ее состояние.

Предварительный диагноз и его обоснование

Исходя из жалоб больной на раздражительность, слабость, быструю утомляемость, данных психического статуса о сниженных эмоциях, можно предположить у больной астенический синдром.

Исходя из

· жалоб на головные боли, чувство пульсирования в висках, возникающие при разговорах неприятного для больной содержания, при ярком свете, громком звуке, раздражительность, тревогу, ночные кошмары;

· данных анамнеза о наличии психической травмы (гибель близких родственников), наличие психотравмирующей ситуации (постоянные конфликты в семье из-за пристрастия мужа к алкоголю, переживаний за сына из-за денежного долга, переживаний по поводу собственного состояния);

можно предположить, что у больной депрессивный синдром и нарушения психогенного характера.

На основании указаний в анамнезе на наличие у больной гипертонической болезни и вертеброгенного нарушения мозгового кровообращения можно предположить наличие у больной органического заболевания головного мозга сосудистого генеза.

Предварительный диагноз формулируется как депрессивный невроз с астеническим синдромом на фоне органического заболевания головного мозга сосудистого генеза.

Данные дополнительных методов исследования

Исследования психических процессов

Исследование мнестических процессов выявило: снижение объема запоминания, медленная врабатываемость, прочность запоминания снижена.

Исследования внимания: по таблицам Шульте — снижение объема внимания, кривая работоспособности: 1мин 15сек,

1мин 32сек, 1мин 4сек, 1мин 25сек, 1мин 50сек.

Исследование мышления выявило: неравномерность процессов обобщения, тяготение к конкретике, эпизодические конкретно-ситуационные решения, рисунки скудные, небрежность линий.

Тест Лютера: неудовлетворенность, бесперспективность, уязвленное самолюбие, требовательность к окружающим, обида, внешнеобвиняющие реакции, раздражительность, снижение настроения, тревога, неуверенность, физический дискомфорт.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови:

· РОЭ=5ммч

· Лейкоциты=5.2х109

· Нв=138гл

· Э=3; ПЯ=2; СЯ=42; Л=51; М=4

2.Общий анализ мочи

· Относительная плотность 1008

· Реакция кислая

· Белок 0

· Лейкоциты 1-2

· Плоский эпителий 2-3

3. Серологический анализ крови

· RW отрицательно

· HBs Ag отрицательно

· Anti HCV отрицательно

4. Биохимический анализ крови

· Сахар крови=4.8ммольл

· Протромбиновый индекс= 89%

· Фибриноген=3,8гл

· Общий белок=82 гл

· Общий билирубин=18.5 мкмольл

· Холестерин=3.9ммольл

· Диастаза=12.0мгч.мл

· Мочевина=5.6ммольл

· К=3.6мольл

· Na=148ммольл

· АсТ=0.31мкмольч.мл

· АлТ=0.42мкмольч.мл

Клинический диагноз

Исходя из

можно предположить, что у больной депрессивный синдром и нарушения психогенного характера, а именно невроз.

Учитывая наличие у больной астении, объективно выявленных нарушений памяти (снижение объема запоминания, медленная врабатываемость, прочность запоминания снижена), снижение объема внимания, рассеянности, вегетативных расстройств (головная боль, потливость, чувство жара, гиперемия кожи лица, ухудшение самочувствия при смене погоды), а также наличие признаков органического поражения головного мозга сосудистого генеза можно предположить наличие у пациентки психоорганического синдрома, так как нарушения памяти выявляются объективно, то стадия процесса вторая.

Клинический диагноз формулируется как депрессивный невроз на фоне органического заболевания головного мозга сосудистого генеза. Психоорганический синдром, II стадия

План лечения

Лечение проводить в условиях стационара.

Показана консультация психотерапевта.

Медикаментозная терапия:

1. раствор сульфата магния 25% — 5,0 в/м №10

2. сибазон 0,005 1таб на ночь

3. пирацетам 0,4 2таб 3 раза в день

4. раствор кавентона 2,0 в/в кап на 200мл физраствора №10

5. раствор никотиновой кислоты 1мл в/м №10

Прогноз

В отношении выздоровления прогноз не благоприятный, так как Психоорганический синдром не имеет тенденции к регрессии, больная продолжает жить в условиях психотравмирующей ситуации. В отношении трудоустройства прогноз благоприятный, если пациентки удастся найти работу с учетом особенностей заболевания.

Г О УВ П ОМ ЗР Ф

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии Зав. Кафедрой : профессор Пивень Борис Николаевич Преподаватель: ассистент Лобачева Людмила Станиславовна

ДНЕВНИК

11.09.06

Состояние больной не изменилось, по-прежнему сохраняется слабость, раздражительность, утомляемость, тревожные мысли. АД 135/85мм рт ст

12.09.06

Улучшения своего состояния больная не отмечает. Накануне вновь были головные боли, плохо спала, с трудом заставила себя встать утром, чувствовала разбитость. АД 140/80мм рт ст.

13.09.06

Состояние больной не изменилось, по-прежнему сохраняется слабость, раздражительность, утомляемость, тревожные мысли. АД 130/90мм рт ст

Источник