История болезни по психиатрии параноидальная шизофрения

Æàëîáû áîëüíîãî íà óòîìëÿåìîñòü, ïîíèæåííîå íàñòðîåíèå è àïïåòèò, îòñóòñòâèå æåëàíèÿ îáùàòüñÿ ñ îêðóæàþùèìè. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî â ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ. Äíåâíèê çàáîëåâàíèÿ, ëå÷åíèå è ïðîãíîç äëÿ ïàöèåíòà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÁÞÄÆÅÒÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß «ÁÀØÊÈÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÑÒÅÒ» ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ.

Êàôåäðà ïñèõèàòðèè è íàðêîëîãèè ñ êóðñîì ÈÏÎ

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÔÈÎ ïàöèåíòà: Õàáèðîâ Âèêòîð Íèêîëàåâè÷

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ïàðàíîèäàëüíàÿ øèçîôðåíèÿ, íåïðåðûâíûé òèï òå÷åíèÿ

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà

Ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÁÃÌÓ

Ãðóïïû ÑÒ-401 Á

Çàêèðîâà Èëüâèíà Èëüãèçîâíà

Óôà — 2015

1. ÎÁÙÈÅ ÄÀÍÍÛÅ

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Õàáèðîâ Âèêòîð Íèêîëàåâè÷

2. Âîçðàñò: 54 ãîäà, 15.10.1960

3. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ÐÁ, ã. Óôà, Îêòÿáðüñêèé ðàéîí, óë. Ñèïàéëîâñêàÿ, äîì 12/1, êâ. 98.

4. Îáðàçîâàíèå: Ñðåäíå-ñïåöèàëüíîå

5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: Æåíàò

6. Ïðîôåññèÿ: Ñëåñàðü

7. Ìåñòî ðàáîòû è äîëæíîñòü: Íå ðàáîòàåò

8. Íàëè÷èå èíâàëèäíîñòè: Èíâàëèä II ãðóïïû

9. Áûë ìíîãîêðàòíî ãîñïèòàëèçèðîâàí

10. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 22.09.2015 ã.

2. ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Æàëîáû íà óòîìëÿåìîñòü, óïàäîê ñèë, ïîíèæåííîå íàñòðîåíèå, ïîíèæåííûé àïïåòèò, îòñóòñòâèå æåëàíèÿ ÷òî-ëèáî äåëàòü è îáùàòüñÿ ñ îêðóæàþùèìè.

3.ÑÅÌÅÉÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ

Ñî ñëîâ áîëüíîãî íàñëåäñòâåííîñòü ïñèõè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå îòÿãîùåíà. Ó ðîäèòåëåé è äðóãèõ ÷ëåíîâ ñåìüè íå áûëî îòìå÷åíî àëêîãîëèçìà, ñóäîðîæíûõ ïðèïàäêîâ, ñèôèëèñà, òóáåðêóëåçà, ñàõàðíîãî äèàáåòà, îíêîëîãèè, ãåíåòè÷åñêèõ áîëåçíåé. Íå îòìå÷àëèñü ðàíåå ó ÷ëåíîâ ñåìüè ñòðàííîñòè â ïîâåäåíèè, íå áûëî â ñåìüå ñàìîóáèéñòâ.

4. ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Ðîäèëñÿ â ïîëíîé ñåìüå. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ó ìàòåðè ïðîòåêàëè áåç ïàòîëîãèè. Â ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Õîäèòü è ãîâîðèòü íà÷àë âîâðåìÿ. Â øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, áûë òðîå÷íèêîì. Çàêîí÷èë 9 êëàññîâ, äàëüøå íå ó÷èëñÿ. Áûë, íåîäíîêðàòíî ñóäèì çà êðàæó, çà îãðàáëåíèå êâàðòèðû. Â àðìèè íå ñëóæèë. Æåíèëñÿ â 1988 ãîäó, â áðàêå äâîå äåòåé. Æèâåò ñ ñåìüåé. Ìåñòî ðàáîòû ìåíÿåò ÷àñòî, ïîñëåäíåå ìåñòî ðàáîòû — ìàøèíèñò áóëüäîçåðà. Ðàíüøå ïèë êàæäûé äåíü â òå÷åíèè 3-4 ëåò, ïîéìàë «Áåëóþ ãîðÿ÷êó». Ñåé÷àñ, íà ïðîòÿæåíèè 10-13 ëåò, ñî ñëîâ áîëüíîãî, íå ïüåò, ñî ñëîâ æåíû â ïîñëåäíåå âðåìÿ íà÷àë âûïèâàòü. Áûòîâûå óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ áîëüíîãî ñîîòâåòñòâóþò ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèì, ñåìüÿ æèâåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå. Ñ îêðóæàþùèìè ìàëîîáùèòåëüíûé, äîìà â îñíîâíîì ñëóøàåò ìóçûêó â íàóøíèêàõ, ìó÷àåò áåññîííèöà.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Òóáåðêóëåç ëåãêèõ (ñíÿò ñ ó÷åòà â 1990 ã.) ÎÐÂÈ, ÎÐÇ.

5. ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Âïåðâûå ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå èçìåíèëîñü â 2004 ãîäó ïîñëå áåñïðîáóäíîãî óïîòðåáëåíèÿ êðåïêèõ ñïèðòíûõ íàïèòêîâ â òå÷åíèè 3-4 ëåò. Ïîâîäîì äëÿ ïüÿíñòâà ïîñëóæèëî óâîëüíåíèå ñ ðàáîòû, ñî ñëîâ ïàöèåíòà äî ýòîãî ó íåãî íå áûëî ïðèñòðàñòèÿ ê ñïèðòíûì íàïèòêàì. Íà÷àë ñëûøàòü ãîëîñà, ïîÿâèëèñü ãàëëþöèíàöèè ïîñëå ÷åãî áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÐÏÁ, ãäå ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå è ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà íîðìàëèçîâàëîñü. Áûë ìíîãîêðàòíî ãîñïèòàëèçèðîâàí ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ, èíâàëèä II ãðóïïû. Ïîñëåäíÿÿ âûïèñêà â ìàå 2015 ãîäà èç ïñèõèàòðè÷åñêîé êëèíèêè. Ïîñëå âûïèñêè ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ïðèíèìàë íåðåãóëÿðíî â ñëåäñòâèå ÷åãî áûë ïðèíóäèòåëüíî ãîñïèòàëèçèðîâàí ñ îáîñòðåíèåì. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ áåçäåÿòåëåí, ïëîõî ñïèò ïî íî÷àì, ÷àñòî âñòàåò. Íàïðàâëåí íà ñòàöèîíàðíóþ ÌÑÝ.

6. ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ Â ÌÎÌÅÍÒ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

· ÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÀß ÑÔÅÐÀ

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Àïïåòèò ñíèæåí. Íîðìîñòåíè÷ñåêèé òèï òåëîñëîæåíèÿ, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îò àïïåíäîêòîìèè, òàòóèðîâêè íà ïëå÷àõ. Ñëèçèñòàÿ áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÿçûê íå îáëîæåí, ñêëåðû ãëàç íå èíúåöèðîâàíû, ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèëà, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, êîñòíûé ñêåëåò íå äåôîðìèðîâàí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. ÀÄ — 110/80, ×ÑÑ — 68 óä.ìèí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, àïïåòèò ñíèæåí, ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî, ñèíäðîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5`C.

· ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÑÔÅÐÀ

Ãëàçíûå ùåëè ðîâíûå. Çðà÷êè íà ñâåò ðåàãèðóþò. Ïàðåç êîíâåðãåíöèè. Íèñòàãìà íåò. Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå. Â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû — ñðåäíåé æèâîñòè, áåç ÷åòêîé àíèçîðåôëåêñèè. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ìåíèíãåàëüíûå çíàêè îòñóòñòâóþò. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñíèæåíà. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Âàçîìîòîðíûå è âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà íàáëþäàþòñÿ â àñòåíè÷åñêîé ôîðìå (ñêëîíåí ê íåòåðïåëèâîñòè, ðåçêèì ñìåíàì íàñòðîåíèÿ, ðàçäðàæèòåëüíîñòè. Îñîáóþ ðàçäðàæèòåëüíîñòü âûçûâàþò ãðîìêèå çâóêè è ÿðêèé ñâåò. ×àñòî ñòðàäàåò ñèëüíûìè ãîëîâíûìè áîëÿìè, íàðóøåíèåì ñíà, ÷àñòûì ïðîñûïàíèåì, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ÷óâñòâîì ïîñòîÿííîé ãëóáîêîé óñòàëîñòè). Ðàññòðîéñòâà ðå÷è íå îáíàðóæåíî, ãîëîñ òèõèé, ñïîêîéíûé, îòâåòû çàòîðìîæåííûå. Ðàññòðîéñòâà ïî÷åðêà, ñ÷åòà, ÷òåíèÿ íå âûÿâëåíî.

· ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÑÔÅÐÀ

Áîëüíîé âåäåò ñåáÿ ñïîêîéíî, âíåøíå íåîïðÿòåí. Ñîçíàíèå íå íàðóøåíî. Îðèåíòèðîâàí ïðàâèëüíî, çà òåêóùåé äàòîé íå ñëåäèò. Êîíòàêò ôîðìàëüíûé, òóãîóõ. Ðå÷ü áûñòðàÿ, àêòèâíàÿ, ãðîìêàÿ, ñîïðîâîæäàåòñÿ àêòèâíîé æåñòèêóëÿöèåé. Ðàñòîðìîæåí, ñïîíòàííî ìíîãîðå÷èâ, ëåãêî àôôåêòèðóåòñÿ, íåàäåêâàòíî ñìååòñÿ. Ïîäòâåðæäàåò, ÷òî ëå÷åíèå äîìà â ïîñëåäíåå âðåìÿ íå ïðèíèìàë. Âåðáàëüíûå ãàëëþöèíàöèè îòðèöàåò: «Ðàíüøå ñëûøàë «ãîëîñà», ñåé÷àñ «óøëè». Ìûøëåíèå ïàðàëîãè÷íîå, âðåìåíàìè ðàçîðâàííîå. Ýìîöèîíàëüíî óïëîùåí. Èíòåðåñû îãðàíè÷åíû ñîáñòâåííûìè ïîòðåáíîñòÿìè. Êðèòèêè ê áîëåçíè è ïîâåäåíèþ íåò.

7. ÏÎÑÒÀÍÎÂÊÀ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Äèàãíîç: Ïàðàíîèäàëüíàÿ øèçîôðåíèÿ, ñ íåïðåðûâíûì òèïîì òå÷åíèÿ.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:

Íà îñíîâàíèè:

· Æàëîá áîëüíîãî íà:

Ø Òðåâîãó, ñòðàõè, äåïðåññèâíîå ñîñòîÿíèå (ðàâíîäóøèå, òÿæåñòü íà äóøå, íåò èíòåðåñîâ), íå æåëàíèå íè÷åãî äåëàòü, ñíèæåíèå ïàìÿòè.

Ø Çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå íàñòðîåíèÿ

Ø Íàðóøåíèå ñíà äî íàïðàâëåíèÿ â äíåâíîé ñòàöèîíàð

Ø Âîëíåíèå ìíèòåëüíîñòü

· Äàííûå àíàìíåçà:

Ø Â äåòñòâå áûë çàìêíóòûì, íå îáùèòåëüíûì, îòíîøåíèÿ ñ îäíîêëàññíèêàìè íå ñêëàäûâàëèñü

Ø Âïåðâûå ãîñïèòàëèçèðîâàëè â 2004 ãîäó â ïñèõèàòðè÷åñêóþ êëèíèêó, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç «Ïàðàíîèäàëüíàÿ øèçîôðåíèÿ». Áûëè áðåä âîçäåéñòâèÿ ( øåïîò), çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè. Íàáëþäàëñÿ ïñèõèàòðîì, ëå÷èëñÿ.

· Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ:

Ø Ó áîëüíîãî âûÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûå àïàòè÷íîñòü, ïîäàâëåííîñòü, ñíèæåíèå íàñòðîåíèÿ.

Ø Â õîäå áåñåäû áðåäîâûå èäåé íå âûñêàçûâàåò.

Ø Çðèòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé íåò

Ø Íà ïðîòÿæåíèè 11 ëåò 18 ãîñïèòàëèçàöèé, ìîæíî ãîâîðèòü î íåïðåðûâíîì òå÷åíèè ñ ðåãóëÿðíûìè ïðèçíàêàìè è óòÿæåëåíèåì ñèìïòîìîâ.

Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î íàëè÷èè ó áîëüíîãî ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèè, íåïðåðûâíîãî òèïà òå÷åíèÿ.

8.ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáùèé àíàëèç êðîâè 24.09.2015

Ãåìîãëîáèí 138 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4.2*1012/ë

Ëåéêîöèòû 5.9*109/ë

ÑÎÝ 6 ìì/÷

Ýîçèíîôèëû 1%

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 1%

Ñåãìåíòàðíûå 73%

Ëèìôîöèòû 19%

Ìîíîöèòû 6%

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 24.09.2015

Ñàõàð 4.9 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé 11.5

Ïðÿì.-0

Íåïðÿì.-11.55

ÀñÀÒ 0.21

ÀëÀÒ 0.35

Ãåïàòèò (A, B, C, D)	Îòð.
Òóáåðêóëåç îðãàíîâ äûõàíèÿ	Îòð.
Â20	Îòð.
Äð. èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ	Îòð.

9. ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäèòñÿ ñ áëèçêèìè ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì çàáîëåâàíèÿ. Â âèäó òîãî, ÷òî áîëüíîãî îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå íàñòðîåíèÿ, çàìêíóòîñòü, ïîäàâëåííîñòü, íå îáùèòåëüíîñòü ñëåäóåò îò äèôôåðåíöèðîâàòü ýòî çàáîëåâàíèå îò äåïðåññèè, íî ïðè äåïðåññèè íåò áðåäà è ãàëëþöèíàöèé, êîòîðûå åñòü ó áîëüíîãî (ïî äàííûì àíàìíåçà).

Òàêæå ñëåäóåò îò äèôôåðåíöèðîâàòü îò äðóãèõ òèïîâ øèçîôðåíèè (êàòàòîíè÷åñêàÿ, ãåáåôðåíè÷åñêàÿ, ïðîñòàÿ, âÿëîòåêóùàÿ, öèðêóëÿðíàÿ, è îñîáûå ôîðìû), à òàêæå ñ äðóãèìè òèïàìè òå÷åíèÿ øèçîôðåíèè (íåïðåðûâíàÿ, ïåðèîäè÷åñêàÿ).

Ïî êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìàì:

Ø Ãåáåôðåíè÷åñêàÿ øèçîôðåíèÿ — íà÷èíàåòñÿ â ïîäðîñòêîâîì èëè þíîøåñêîì âîçðàñòå. Õàðàêòåðíà íåëåïàÿ äóðàøëèâîñòü, ãðóáîå êðèâëÿíüå, óòðèðîâàííûå ãðèìàñû, íåëåïûé õîõîò, «õîëîäíàÿ ýéôîðèÿ», ãîâîðÿò íååñòåñòâåííûì ãîëîñîì (ïàòåòè÷åñêèì òîíîì èëè ñþñþêàþò), íåöåíçóðíî áðàíÿòñÿ, êîâåðêàþò ñëîâà. Âðåìåíàìè áûâàåò äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå (áåãàþò, êóâûðêàþòñÿ, âàëÿþòñÿ íà ïîëó, ïîäõîäÿ áüþò äðóãèõ). Ìîãóò íàðî÷íî ìî÷èòüñÿ è èñïðàæíÿòüñÿ â ïîñòåëè èëè â îäåæäå. Ïðîæîðëèâîñòü ñî÷åòàåòñÿ ñ ðàñøâûðèâàíèåì ïèùè.

Ø Êàòàòîíè÷åñêàÿ øèçîôðåíèÿ — âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, ÷åðåäîâàíèå êàòàòîíè÷åñêîãî âîçáóæäåíèÿ è îáåçäâèæåííîñòè (ñòóïîðà) ñ ïîëíûì ìîë÷àíèåì. Êàòàòîíè÷åñêîå âîçáóæäåíèå: ñòåðåîòèïíî ïîâòîðÿþùèåñÿ áåñöåëüíûå äåéñòâèÿ è íåìîòèâèðîâàííàÿ èìïóëüñíàÿ àãðåññèÿ — áüþò è êðóøàò âñå âîêðóã. Íåãàòèâèçì. Â ðå÷è — ïåðñåâåðàöèÿ, âåðáèãèðàöèÿ, ýõîëàëèÿ. Òàêæå ýõîìèìèÿ, ýõîïðàêñèÿ. Ìîæåò áûòü ðèãèäíûé ñòóïîð, âîñêîâàÿ ãèáêîñòü, âÿëûé ñòóïîð.

Ø Ïðîñòàÿ ôîðìà øèçîôðåíèè — íà÷èíàåòñÿ ïîñòåïåííî, ðîäñòâåííèêè äîëãî íå âèäÿò èçìåíåíèé. Èñ÷åçàåò èíòåðåñ êî âñåìó, ê õîááè, óâëå÷åíèÿì, äðóçüÿì. Ñèäÿò äîìà, íè÷åãî íå äåëàþò. Ê ðîäíûì îòíîñÿòñÿ áåçðàçëè÷íî èëè âðàæäåáíî, çàìêíóòûå, ìîë÷àëèâûå. Ìîíîòîííûé ãîëîñ. Íå ñëåäÿò çà îäåæäîé, íå ìîþòñÿ, íå ìåíÿþò áåëüå, ñïÿò íå ðàçäåâàÿñü. Áåñïðè÷èííàÿ àãðåññèÿ ê îêðóæàþùèì. Áåäíîñòü ðå÷è, «îáðûâû», «ñîñêàëüçûâàíèÿ», íåîëîãèçìû. Ñòîéêîãî áðåäà è ãàëëþöèíàöèé íåò.

Ø Âÿëîòåêóùàÿ øèçîôðåíèÿ : Íåâðîçîïîäîáíàÿ — îáñåññèè, íåëåïûå ðèòóàëû, ðàçëè÷íûå ôîáèè, íàâÿç÷èâîñòè âïëîòü äî ñóèöèäà, èïîõîíäðè÷åñêèå æàëîáû, ìó÷èòåëüíûå ñåíåñòîïàòèè, àñòåíèÿ, îùóùåíèå ïîòåðè âñåõ ÷óâñòâ, äèñìîðôîìàíèè, àíîðåêñèÿ. Ïñèõîïîäîáíàÿ — óñèëèâàåòñÿ çàìêíóòîñòü, íåïðèÿçíåííîå îòíîøåíèå ê áëèçêèì, îñîáåííî ê ìàòåðè, ïàäàþò óñïåâàåìîñòü è òðóäîñïîñîáíîñòü, æèçíü çàïîëíÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè óâëå÷åíèÿìè. Íåëåïûå ôàíòàçèè. Íåðÿøëèâîñòü, õàðàêòåðíà õîëîäíàÿ, èçóâåðñêàÿ æåñòîêîñòü, áåñïðè÷èííûå àôôåêòû çëîáû. Ëþáÿò íàäîëãî óõîäèòü èç äîìà, æèòü â ïîäâàëàõ â îäèíî÷êó. Ïàðàíîéÿ — õàðàêòåðåí ìîíîòåìàòè÷åñêèé áðåä èçîáðåòàòåëüñòâà, ðåâíîñòè, ïðåñëåäîâàíèÿ, âåëè÷èÿ. Ìîãóò áûòü èëëþçèè, ãàëëþöèíàöèé íåò. ×àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå ïñèõè÷åñêèõ òðàâì. Áðåä âíåøíå âûãëÿäèò êðàéíåïðàâäîïîäîáíî, îñíîâûâàåòñÿ íà ðåàëüíûõ ñîáûòèÿõ.

Ø Ïðèñòóïîîáðàçíàÿ øèçîôðåíèÿ — îñòðàÿ ïîëèìîðôíàÿ øèçîôðåíèÿ: íà ôîíå áåññîííèöû, òðåâîãè, ðàñòåðÿííîñòè, íåäîïîíèìàíèÿ ïðîèñõîäÿùåãî ïðîÿâëÿåòñÿ êðàéíÿÿ ýìîöèîíàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü — ñòðàõ ÷åðåäóåòñÿ ñ ýéôîðèåé, ïëà÷ ñî çëîáíîé àãðåññèåé. Ñëóõîâûå, âåðáàëüíûå, îáîíÿòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè, ïñåâäîãàëëþöèíàöèè. Áðåäîâûå âûñêàçûâàíèÿ îòðûâî÷íû, èõ ïðîâîöèðóåò îáñòàíîâêà? Òóò æå çàáûâàþòñÿ. Õàðàêòåðåí áðåä èíñöåíèðîâêè. Ìîæåò áûòü âûçäîðîâëåíèå è áåç ëå÷åíèÿ.

Ïðè ïðèñòóïîîáðàçíî-ïðîãðåäèåíòíîì òèïå òå÷åíèÿ ó áîëüíûõ áûâàþò äîâîëüíî äëèòåëüíûå ïåðèîäû ñòîéêèõ ðåìèññèé. Ðåêóððåíòíûé òèï îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî êàæäûé ïðèñòóï ðàçâåðòûâàåòñÿ â âèäå àòèïè÷íîé äåïðåññèâíîé èëè ìàíèàêàëüíîé ôàçû.

10. ÄÍÅÂÍÈÊ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

06.10.2015 ã. 9:00 æàëîáà áîëüíîé îáñëåäîâàíèå ëå÷åíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, âíåøíèé âèä íåîïðÿòåí. Æàëîáû: ïëîõî âûñïàëñÿ, ñíèæåí àïïåòèò.

Ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ: Áðåä è ãàëëþöèíîãåííûå âèäåíèÿ îòñóòñòâóþò.

×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 â ìèí., ×ÑÑ — 68 óä.â ìèí., áîëüøîãî íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 110/80 ìì.ðò.ñò. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

11. ËÅ×ÅÍÈÅ

Ðåæèì — Á 2(1) — íàáëþäàòåëüíàÿ ïàëàòà

1) Sol. Clopixoli-acufazi 1,0 (50 mg â/ì 1 ðàç â 3 äíÿ ( ñ àíòèïñèõîòè÷åñêîé è ñåäàòèâíîé öåëüþ)

2) Sol. Trancvizipami 1% — 2,0 â/ì íà íî÷ü (ñ ñåäàòèâíîé öåëüþ);

äåçèíòàêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ:

3) Sol. Tiamini chloride 5%-2,0 â/ì 10 àìïóë ÷åðåç äåíü

4) Sol. Pyridoxini hydrochloride 5%-2,0 â/ì 10 àìïóë ÷åðåç äåíü.

5) Òàáëåòêè Öèêëîäîëà 2 ìã äíåì (äëÿ êóïèðîâàíèÿ ÝÏÍ)

12. ÏÐÎÃÍÎÇ ÄËß ÁÎËÜÍÎÃÎ

Êëèíè÷åñêèé ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòíûé (ó÷èòûâàÿ íåïðåðûâíûé òèï òå÷åíèÿ, äëèòåëüíîñòü, à òàê æå ïðèçíàêè øèçîôðåíè÷åñêîãî äåôåêòà).

Ñîöèàëüíî — ïñèõèàòðè÷åñêèé ïðîãíîç áîëåå áëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòè÷åñêîãî òåðàïèè áîëüíîé ïîñëå âûïèñêè áóäåò â ñîñòîÿíèè âûïîëíÿòü ïîñèëüíûé òðóä, à òàê æå ïðîñòóþ ïðîôåññèîíàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü.

13. ÝÏÈÊÐÈÇ

Õàáèðîâ Âèêòîð Íèêîëàåâè÷ 54 ãîäà, 15.10.1960

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 22.09.2015 ã

Äèàãíîç: Ïàðàíîèäàëüíàÿ øèçîôðåíèÿ, íåïðåðûâíûé òèï òå÷åíèÿ.

Æàëîáû: Íà óòîìëÿåìîñòü, óïàäîê ñèë, ïîíèæåííîå íàñòðîåíèå, ïîíèæåííûé àïïåòèò, îòñóòñòâèå æåëàíèÿ ÷òî-ëèáî äåëàòü è îáùàòüñÿ ñ îêðóæàþùèìè.

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé.

Îáùèé àíàëèç êðîâè 24.09.2015

Ãåìîãëîáèí 138 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4.2*1012/ë

Ëåéêîöèòû 5.9*109/ë

ÑÎÝ 6 ìì/÷

Ýîçèíîôèëû 1%

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 1%

Ñåãìåíòàðíûå 73%

Ëèìôîöèòû 19%

Ìîíîöèòû 6%

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 24.09.2015

Ñàõàð 4.9 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé 11.5

Ïðÿì.-0

Íåïðÿì.-11.55

ÀñÀÒ 0.21

ÀëÀÒ 0.35

Ãåïàòèò (A, B, C, D)Îòð.

Òóáåðêóëåç îðãàíîâ äûõàíèÿÎòð.

Â20Îòð.

Äð. èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿÎòð.

Ïðîâåäåííîå ëå÷åíèå:

Ðåæèì — Á 2(1) — íàáëþäàòåëüíàÿ ïàëàòà

1)Sol. Clopixoli-acufazi 1,0 (50 mg â/ì 1 ðàç â 3 äíÿ ( ñ àíòèïñèõîòè÷åñêîé è ñåäàòèâíîé öåëüþ)

2)Sol. Trancvizipami 1% — 2,0 â/ì íà íî÷ü (ñ ñåäàòèâíîé öåëüþ);

äåçèíòàêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ:

3)Sol. Tiamini chloride 5%-2,0 â/ì 10 àìïóë ÷åðåç äåíü

4) Sol. Pyridoxini hydrochloride 5%-2,0 â/ì 10 àìïóë ÷åðåç äåíü.

5)Òàáëåòêè Öèêëîäîëà 2 ìã äíåì (äëÿ êóïèðîâàíèÿ ÝÏÍ)

Ðåêîìåíäàöèè: Íàáëþäåíèå è ëå÷åíèå ó ïñèõèàòðà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Åæåäíåâíûå ïðîãóëêè íà ñâåæåì âîçäóõå.

Àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå:

Sol. Trancvizipami 1%-2,0 â/ì íà íî÷üè ïðè ÏÂÌ — ñ ñåäàòèâíîé öåëüþ

Ð-ð êëàïèêñîëà äåïî 1,0 â/ì 1 ðàç â 14 äíåé.

Òàáëåòêè Öèêëîäîëà 2 ìã äíåì (äëÿ êóïèðîâàíèÿ ÝÏÍ)

ÑÏÈÑÎÊ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÍÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

1. Êîðêèíà Ì.Â., Ëàêîñêèíà Í.Ä., Ó÷åáíèê «Ïñèõèàòðèÿ», Ì., Ìåäèöèíà 2005

2. Ñèäîðîâ Ï.È., Ïàðíÿêîâ À.Â., Ó÷åáíèê «Êëèíè÷åñêàÿ ïñèõîëîãèÿ», Ì., Ãýîòàð-ìåä, 2002

3. Ìàøøêîâñêèé Ì.Ä. Ñïðàâî÷íèê «Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà», Ì.2002

4. Æàðèêîâ Í.Ì., Òþëüïèí Þ.Ã., Ó÷åáíèê «Ïñèõèàòðèÿ», Ì., Ãýîòàð-ìåä, 2006

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Подробности

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение с нарастающим эмоционально-волевым дефектом. Синдром Кандинского-Клерамбо.

I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество – С.Л.И.

Пол – женский

Возраст – 53 года

Постоянное место жительства – г. Красногорск

Профессия – не работает

Дата поступления – 12.03.2012

II. Жалобы

На момент осмотра предъявляет жалобы на головную боль, слабость.

III. Анамнез жизни и анамнез заболевания (со слов больной и по сопроводительной документации)

Психопатологическая наследственность – не отягощена.

Беременность у матери протекала тяжело (точная причина неизвестна), роды в срок, без осложнений. Родилась в Красногорске, в семье была второй из 2 детей.

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Посещала детские дошкольные учреждения. Была активной, общительной, упрямой, имела много подруг и знакомых.

В школу пошла в 7 лет, закончила 8 классов. Успеваемость средняя, ничем серьезно не увлекалась, читать не любила. После школы поступила в техникум, где получила средне-специальное образование.

С 20 лет жила в браке. Муж тяжело болел. Она переживала из-за болезни мужа. Работала секретарем Комсомола, жалуется на то, что руководство не ценило ее по достоинству.

В 1986 году, по словам пациентки, ей на работу позвонил Горбачев, после чего она почувствовала себя плохо, отпросилась с работы домой, где у нее произошел приступ необъяснимой агрессии, она набросилась на свою сестру, после чего была госпитализирована в психиатрическую клинику. В связи с тяжелой болезнью мужа больная предприняла попытку суицида.

У пациентки наблюдалось беспокойство, тревога, суицидальные мысли, неадекватное поведение (агрессия по отношению к сестре), поэтому больная была госпитализирована.

В момент первой госпитализации пациентка жаловалась на слабость, нежелание что-либо делать. У больной отмечались слуховые и зрительные псевдогаллюцинации (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни).

Пациентке проводилось лечение галоперидолом, феназепамом. В процессе лечения стала более спокойной, контактной, более упорядоченной в поведении, исчезли обманы восприятия.

С момента первой госпитализации больная не работает.

Настоящая госпитализация связана с обращением сестры пациентки в ПНД и опасениями, что пациентка не может себя обслуживать (целый день лежит на кровати), винит себя в болезни мужа.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония. Менструации с 12 лет, цикл установился сразу, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни с 15 лет.

IV. Соматический статус

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 160см, вес 69 кг.

Температура тела: 36,7° С.

Кожные покровы: нормальной окраски. Кожа сухая, тургор сохранен. Ногти: Изменений ногтевых пластинок нет.

Видимые слизистые: нормальной окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Отеков нет. Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Зев: бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, бледно—розовые, без отека и налетов. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости: не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны. Суставы: не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания: Жалоб нет. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений — 17 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения: Жалоб нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные; ритм правильный; ЧСС — 62 уд/мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения: Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.

Мочевыделительная система: Жалоб нет. Мочеиспускание не затруднено, дизурические расстройства отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.

V. Неврологический статус

Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Нарушений двигательных функций, дрожи, судорог и других непроизвольных движений нет. Нарушения кожной чувствительности, боли по ходу нервных стволов, корешковых болей нет. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Сухожильные рефлексы D=S. Пальценосовую пробу выполняет уверенно.

VI. Психический статус

Больная ориентирована во времени, собственной личности и окружающей обстановке. Внешне – опрятна, причесана. Сидит в однообразной позе. Больная отмечает, что «у нее нет сил ничего делать» (падение энергетического потенциала). В беседе не заинтересована, пассивна. На вопросы отвечает немногословно, временами вне плана (на вопрос о самочувствии отвечает, что «два раза выходила погулять»), после незначительной паузы, временами «соскальзывает» на сторонние темы. Задержку в ответах объясняет сложностью собраться с мыслями. Речь негромкая, голос монотонный, без эмоциональных модуляций (вне зависимости от темы разговора). Лицо гипомимично.

Анамнестические сведения сообщает непоследовательно. При целенаправленном расспросе не отрицает, что слышала в голове «голоса» комментирующего и императивного характера. В настоящее время голосов не слышит. Заявляет, что ей «звонил Горбачев и с того момента ее жизнь начала меняться». При первой госпитализации голос просил больную петь песни. Считает себя виновной в болезни мужа, говорит, что она виновата также в том, что муж не получил группу инвалидности. Высказывания противоречивы. Критики к собственному состоянию нет. Суицидальные мысли отрицает, но говорит, что раньше, до госпитализации они возникали. Отмечается дереализация и деперсонализация пациентки («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»). Круг ее интересов сужен: не читает книг, не смотрит телевизор, предпочитает лежать на кровати. Увлекается религией, ежедневно многократно прочитывает молитвы. Отмечается бред виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа). У больной проявляется паралогичность суждений (неверные логические связки), разорванность мышления (предложения построены грамматически правильно, но не несут в себе смысл ответа на вопрос), склонность к резонерству (склонность к рассуждению на любые темы), изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида), изменение социальных связей (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой). Больная высказывает идеи, что ее хотят отравить, поэтому в первый день госпитализации она отказывалась от приема лекарств. Амбивалентность проявляется в одновременном утверждении пациенткой противоположных фактов: ее лечащий врач – очень хороший человек, но он хочет ее отравить.

VII. Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в пределах нормы.

Рентгенография черепа и грудной клетки – без патологии.

ЭЭГ: патологическая и эпилептиформная активность не зарегистрирована.

VIII. Обоснование диагноза

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, Приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо.

Диагноз шизофрении поставлен на основании наличия у больной осевого симптомокомплекса:

1) нарушение мышления (паралогичность, резонерство, разорванность, амбивалентность)

2) остановка онтогенетического развития (длительное время не работает, не стремится найти работу, ничем не увлекается)

3) падение энергетического потенциала («не было сил ничего делать»)

4) изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида)

5) изменение социальных связей по перинуклеарному типу (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой)

6) дереализация и деперсонализация («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»)

Параноидная форма шизофрении поставлена на основании: бреда виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа), наличия слуховых и зрительных псевдогаллюцинаций (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни, голоса звучали «в голове»).

Синдром Кандинского-Клерамбо поставлен на основании: наличия псевдогаллюцинаций, бреда воздействия (больная высказывает идеи, что ее хотят отравить); психических автоматизмов (ассоциативных – «собственные мысли стали чужими»).

Приступообразно-прогредиентное течение поставлено, исходя из характера течения болезни – неуклонное развитие болезни с нарастающим эмоционально-волевым дефектом личности, без ремиссий.

IX. Дифференциальный диагноз

Диагноз шизофрения необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1) С эпилепсией: т.к. для обоих заболеваний характерно нарушение когнитивных функций и памяти, утомляемость, астеничность, снижение круга интересов и социальных контактов.

Однако у больной нет данных о наличии в анамнезе эпилептических припадков или их эквивалентов, эпизодов сумеречного помрачении сознания, амбулаторных автоматизмов. Отсутствует эпилептоидное изменение личности. ЭЭГ-признаков эпилепсии нет.

2) С маниакально-депрессивным психозом: т.к. у пациентки отмечается пониженное настроение, замедление мыслительных процессов, деперсонализация (при МДП она возможна на высоте аффекта).

Однако, псевдогаллюцинации, нарушение мышления, остановка онтогенетического развития, падение энергетического потенциала, изменение эмоционального резонанса, изменение социальных связей, явления психического автоматизма характерны для шизофрении, но не для МДП. Для МДП характерно соответствие между аффективными, двигательными, идеаторными и вегетативно-соматическими расстройствами, сезонность обострений, чего у данной пациентки не наблюдается.

X. Лечение

1) Медикаментозная терапия

Нейролептики — галоперидол, хлорпротиксен. После купирования острой психотической симптоматики переход с парентеральных форм на прием per os.
Анксиолитики – сибазон, феназепам.

2) Немедикаментозная терапия – трудотерапия, социальная реабилитация (после стабилизации состояния – домашние отпуска).

Источник