История болезни по раку нижней челюсти

Ф.И.О.:
Пол: мужской.
Возраст: 64 года.
Национальность: русский.
Основная профессия и место работы: пенсионер
Место жительства: г. Рязань
Семейное положение: женат
Поступление в клинику: 20 января 2003г.

1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на жгучую боль в области нижней челюсти справа, головную боль.
2. Жалобы на день курации.
На момент курации больной жалоб не предъявляет.

Со слов пациента удалось выяснить, что в ноябре 2002 года он занимался протезированием зубов. После этого через несколько дней появились боли в нижней челюсти справа жгучего характера. Об-ратился за помощью в стоматологическую клинику, так как считал, что боли связаны с повреждением десны при протезировании зубов. Со слов больного ему помощи не оказали. Постепенно состояние Горячева В.М. ухудшилось, боли стали беспокоить постоянно и значительно усилились. В декабре вновь обратился в стоматологическую клинику. После проведенного осмотра была выявлена язва, и он был направлен на консультацию в РОКОД, где провели дополнительное обследование и взяли биопсию, по результатам которого был госпитализирован в лучевое отделение РОКОД. Больному был назначен курс предоперационной лучевой терапии, после которой состояние его улучшилось, но от операции Горячев В.М. отказался. В настоящее время он проходит курс радикальной лучевой те-рапии на область первичного очага и шейно-челюстных лимфатических узлов. На момент курации состояние больного удовлетворительное. 

Горячев Виктор Михайлович родился 15.04.1938 в городе Рязани. Рос и развивался нормально. Окончил 9 классов средней школы после чего учился в ПУ по специальности токарь. Прошел службу в армии, после окончания которой работал по специальности в СКБ «АНН», в 73 году перешел на ра-боту наладчиком на АООТ «Теплоприбор», где и работал до октября 2002, когда был отправлен на пенсию. В настоящее время пенсионер. Профессиональные вредности: длительное пребывание в стоячем положении (в настоящее время страдает варикозным расширением вен нижних конечностей). В настоящее время женат, имеет одного ребенка. Проживает в квартире со всеми удобствами, питается регулярно 3 раза в день качественной свежеприготовленной пищей. Больной курит по пачке сигарет с фильтром на 3-4 дня ( до июня 2002 года по пачке сигарет «Прима» в день), со слов боль-ного алкоголь употреблял умеренно, в настоящее время редко. Перенес аппендэктомию в детстве, простудные заболевания, инфаркт миокарда в июне 2002 года. В настоящее время инвалид II группы по ИБС: Стенокардия напряжения III функционального класса. Имеется постинфарктный кардиоскле-роз. Гипертоническая болезнь II ст.
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Аллергия на анальгин, баралгин (отёк Квинке). Наследственные заболевания отрицает.

Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 175см. Масса — 78 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,6. Пульс — 80 в мин., ЧД — 18 в мин.

Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохра-нен. Пастозности и отеков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены. В полости рта бугристая язва справа на слизистой щеки с переходом на десну, ретромолярную зону. Язык обложен грязно-белым налетом.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключич-ные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симмет-рично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болез-ненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суста-вов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем ак-тивных и пассивных движений в суставах сохранен.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 18/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслу-шивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди на 3 см выше ключицы, сзади ост. Отро-сток C VII. Ширина полей Кренига с обеих сторон по 5 см.
Нижняя граница легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная линия V ребро ———
Среднеключичная линия VI ребро ———
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия ост.отр.Th XI ост.отр.Th XI
Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии — 6 см.
При аускультации в симметричных точках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; единичные сухие хрипы в нижних отделах легких.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая — на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя — III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — левый край грудины.
Левая — 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя — IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца — 12 см.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентиро-вания, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Аппетит снижен на фоне проведения лучевой терапии. Акты жевания, глотания не нарушены. Пища проходит по пищеводу нормально. Изжоги, рвоты нет. Стул не изменен. Отмечает небольшую тошно-ту. Язык покрыт беловатым налетом. В полости рта бугристая язва справа на слизистой щеки с пере-ходом на десну, ретромолярную зону. Миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, болезненный в эпи-гастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещае-мая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; по-верхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перку-торно: продольный размер — 8 см, поперечный — 4 см. Аускультативно перистальтические шумы обычные.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изме-нена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равно-мерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы ти-реотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Настроение спокойное. Отношение к болезни адекват-ное. Нарушений слуха, обоняния нет. В связи с проведением лучевой терапии нарушен вкус (со слов больного отсутствуют вкусовые ощущения). Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патоло-гических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глу-бокая чувствительность сохранена. Дермографизм красный, латентный период — 3-4″, длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи.

В полости рта справа имеется бугристая язва на слизистой оболочке щеки с переходом на ретромо-лярную зону десны с инфильтрацией прилежащей части языка.

На основании данных осмотра, анамнеза, и данных физикального исследования можно предполо-жить диагноз «рак слизистой правой щеки».
План обследования

1. ЭКГ
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ крови и мочи.
4. Рентгенологическое исследование легких.
5. УЗИ гепатобилиарной зоны и почек.
6. Исследование на RW и ВИЧ.
7. Биопсия и гистологическое исследование.
8. Консультации терапевта и ЛОР.

1.Исследование мочи от 21/I 03г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция нейтральная
Удельный вес — 1021
Прозрачная
Белок — отрицательно
Сахар — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские — единичные в поле зрения
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Заключение: без патологии.

2.Общий анализ крови от 21/1/ 03г.
Гемоглобин — 136 г/л
Эритроциты — 4,0*10 12/л
Тромбоциты-360*109 /л
Лейкоциты — 5,0 *10 9/л
Эозинофилы — 1%
Палочкоядерные — 6%
Сегментоядерные — 59%
Лимфоциты — 32%
Моноциты — 2%
СОЭ — 11 мм/час
Заключение: без патологии.
3.Общий анализ крови от 4/02/ 03г.
Гемоглобин — 152 г/л
Эритроциты — 4,5*10 12/л
Тромбоциты-243*109 /л
Лейкоциты — 9,0 *10 9/л
Эозинофилы — 1%
Палочкоядерные — 8%
Сегментоядерные — 55%
Лимфоциты — 27%
Моноциты — 9%
СОЭ — 5 мм/час
Заключение: незначительная тромбоцитопения.
4.Общий анализ крови от 5/03/ 03г.
Гемоглобин — 160 г/л
Эритроциты — 4,9*10 12/л
Тромбоциты-400*109 /л
Лейкоциты — 5,5 *10 9/л
Эозинофилы — 3%
Палочкоядерные — 6%
Сегментоядерные — 47%
Лимфоциты — 40%
Моноциты — 4%
СОЭ — 7 мм/час
Заключение: без патологии.

5.Биохимический анализ крови от 29/1/ 03 г.
Общий белок — 69 г/л
АлТ – 0,57 ммоль/л
АсТ – 0,26 ммоль/л
Мочевина — 5,6 ммоль/л
Креатинин — 77 мкмоль/л
Билирубин общ. — 17,7 мкмоль/л
Тимоловая проба-0,8 ед.
Глюкоза — 4,3 ммоль/л

6.Исследование крови на реакцию Вассермана от 21/01/03г.
результат отрицательный.

7. Гистография 20.12.02. № 23161-62
Высокодифференцированный плоскоклеточный рак
8. УЗИ на аппарате TOSHIBA SSA-240F/ от 8/01/03
Печень:
— размеры: увеличены
— контуры ровные
— диафрагма: четко визуализируется
— эхоструктура: однородна
— эхогенность: гиперэхогенная
— воротная вена (мм): 12,4
Желчные протоки:
— диаметр не изменен
Желчный пузырь:
— толщина стенки: 2,2 мм
— эхогенность стенки: гиперэхогенная
— внутреннее содержимое: эхонегативно
— форма: С-деформация
Поджелудочная железа:
— контуры размытые
— эхоструктура: однородная
— эхогенность: гиперэхогенная
Селезенка:
— селезёночная вена: 3,4
— размеры: не изменены

Органы грудной клетки в пределах нормы.
10. Консультация ЛОР от 3.02.03 и 12.03.03
Боли в горле при глотании. Резко выражены явления лучевого эпителиита: в области мягкого и твер-дого неба слизистые гиперемированы, отечны с фибринными наложениями. В ретромалярной зоне справа с инфильтрацией прилежащей части языка- опухолевая язва не более 2 см.
12.03.03.
Опухолевая язва в ретромалярной зоне справа. Переходящая на заднюю треть языка- прежних раз-меров. Предложена операция.

Диагноз: Рак слизистой альвеолярного отростка справа Т3NxM0.
Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения III функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. 
Диагноз основывается на следующих данных:
— Жалоб (боль в области нижней челюсти жгучего характера).
— Данных осмотра и заключения специалиста.
— Гистологического исследования биоптата.
— Данных анамнеза.

 Излечение рака может быть достигнуто с помощью лучевой терапии, оперативного вмешательства. Хирургическое лечение заключается в иссечении опухоли на расстоянии 3-4 см от видимого края с одновременным удалением шейной клетчатки с лимфатическими узлами на стороне поражения. Оперативное вмешательство травматично, приводит к косметическим дефектам из-за чего целесообразно провести пластику дефекта мягких тканей и нижней челюсти. Лучевая терапия является более щадящим методом лечения. Проводят дистанционное облучение 60Со. Иногда его сочетают с внутри-тканевой терапией. По результатам лечения уступает оперативному. 
Данный больной от операции отказался поэтому ему проводят курс радикальной дистанционной гам-ма- терапии на область первичного очага и шейно-челюстных лимфатических узлов с двух встречных полей в классическом режиме. РД-1,8 Гр, СОД-72 Гр. На лечение больной согласен и его переносит удовлетворительно.
Кроме лучевого, больному назначена и симптоматическая медикаментозная терапия:
Фурацилин – полоскание
Энап-1/4 таблетки 2 раза в день (10 мг.)
Нистатин 0,5-4 раза в день
Ампициллин-0,5-4 раза в день
Преднизолон-10 мг. Утром
Каметон- ингаляции
Метопролол- (0,05г) ½ таблетки-2 раза в день

  Больной., 64 года, находится на стационарном лечении в лучевом отделении РОКОД по поводу рака слизистой альвеолярного отростка справа Т3NxM0. Больной поступил в стационар по направлению из 2 стоматологической поликлиники с жалобами на жгучую боль в области нижней челюсти справа, головную боль. Было проведено гистологическое исследование, которое помогло уточнить диагноз, а остальные исследования не информативны. Лечение: лучевая терапия с симптомати-ческой терапией в связи с отягощенным анамнезом, от оперативного лечения больной отказался. За время курации изменений в состоянии больного не отмечено.
Прогноз для жизни, восстановления здоровья, трудоспособности: сомнительный.