История болезни по реабилитации для студентов

Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ âíåáîëüíè÷íîé ïðàâîñòîðîííåé âåðõíåäîëåâîé ïíåâìîíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Æàëîáû áîëüíîãî, àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.

Ðóáðèêà	Ìåäèöèíà
Âèä	èñòîðèÿ áîëåçíè
ßçûê	ðóññêèé
Äàòà äîáàâëåíèÿ	23.05.2018
Ðàçìåð ôàéëà	886,7 K

Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÁÞÄÆÅÒÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ

ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß

«ÁÀØÊÈÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ» ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ

Êàôåäðà ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè

ñ êóðñàìè ðåôëåêñîòåðàïèè è íåéðîõèðóðãèè ÈÄÏÎ

Êàðòà ïðîãðàììû ðåàáèëèòàöèè

Ïðåïîäàâàòåëü: Êåëüìåòüåâ À.Õ.

Êóðàòîð-ñòóäåíò Ìîðîçîâà À.À.

Ýòàï: ñòàöèîíàðíûé

Êëèíè÷åñêèéäèàãíîç:

Îñíîâíîåçàáîëåâàíèå: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Îñëîæíåíèÿîñíîâíîãîçàáîëåâàíèÿ:

Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñò.

Ïðàâîñòîðîííèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò.

Ðåàáèëèòàöèîííûéäèàãíîç:

Àêòèâíîñòü	Ôóíêöèÿ	Ñòðóêòóðà
d570 Çàáîòà î ñâîåì çäîðîâüå	b280.1 Áîëü â ãðóäíîé êëåòêå	s430.1.7.3 Ñòðóêòóðà äûõàòåëüíîé ñèñòåìû
d410.1 Èçìåíåíèå ïîçû òåëà	b4408.1 Ôóíêöèè äûõàíèÿ	S4301.2 Ëåãêèå
d649 Âåäåíèå äîìàøíåãî õîçÿéñòâà, äðóãîå óòî÷íåííîå è íå óòî÷íåííîå	b4458.1 Ôóíêöèè äûõàòåëüíûõ ìûøö
b450.1 Äîïîëíèòåëüíûå äûõàòåëüíûå ôóíêöèè
b4358.1 Ôóíêöèè èììóííîé ñèñòåìû

êàðòà ïðîãðàììà ðåàáèëèòàöèÿ ïíåâìîíèÿ

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ îòìå÷àåòñÿ îñëàáëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñïðàâà, àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå äûõàíèå ñïðàâà, íà âåðõóøêå ïðàâîãî ëåãêîãî âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå õðèïû.

Áðîíõîôîíèÿ — çíà÷èòåëüíîå óñèëåíèå íà âåðõóøêå ïðàâîãî ëåãêîãî.

4. Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõäàííûõ:

Çàêëþ÷åíèå ÎÀÊ: íåáîëüøîå ñíèæåíèå ýðèòðîöèòîâ, Hb íèæå íîðìû, ñäâèã ëåéêîôîðìóëû âëåâî, ëèìôîïåíèÿ, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

Çàêëþ÷åíèå áèîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè: ïîâûøåíèå îñòðîôàçîâûõ ïîêàçàòåëåé êðîâè.

Çàêëþ÷åíèå àíàëèçà íà êîàãóëîãðàììó: ñîäåðæàíèå ôèáðèíîãåíà ïðåâûøàåò íîðìó.

Çàêëþ÷åíèå ÓÇÈ ÎÁÏ, ïî÷åê: Ýõî-ïðèçíàêè äèôôóçíîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè, äèôôóçíûå ïîðàæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåç ïðèçíàêîâ îòåêà.

Çàêëþ÷åíèå ôèáðîáðîíõîñêîïèè: Äèôôóçíûé äâóñòîðîííèé áðîíõèò 1 ñòåïåíè.

Çàêëþ÷åíèå ñïèðîãðàôèè: Êðàéíå ðåçêîå ñíèæåíèå ÆÅË. Ðåçêîå íàðóøåíèå áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè. ÎÔÂ1 30% îò äîëæíîãî, ÔÆÅË 45% îò äîëæíîãî.

Çàêëþ÷åíèå R-ãðàôèè ÎÃÊ: ñïðàâà â S1, S2, S3 èíòåíñèâíîå íåîäíîðîäíîå çàòåìíåíèå. Êîðåíü ñïðàâà íå ñòðóêòóðåí. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí. Êóïîëà äèàôðàãìû, ñèíóñû ñðåçàíû. Òåíè ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé.

Çàêëþ÷åíèå ÊÒ ÎÃÊ: ÊÒ ïðèçíàêè âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè â S2, S3 ñåãìåíòå ïðàâîãî ëåãêîãî. Ñòðóêòóðíîé ïàòîëîãèè â îðãàíàõ ñðåäîñòåíèÿ íå âûÿâëåíî.

Çàêëþ÷åíèå êîíñóëüòàöèè ïóëüìîíîëîãà: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, òÿæåëîå òå÷åíèå. Îñëîæíåíèÿ: Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè. Ïðàâîñòîðîííèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò.

Çàêëþ÷åíèå êîíñóëüòàöèè ôòèçèàòðà: ïî êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíå áîëüøå äàííûõ çà ïðàâîñòîðîííþþ êðóïîçíóþ ïíåâìîíèþ.

Àêòèâíîñòü	Ôóíêöèÿ	Ñòðóêòóðà
d570 Çàáîòà î ñâîåì çäîðîâüå	b280.1 Áîëü â ãðóäíîé êëåòêå	s430.1.7.3 Ñòðóêòóðà äûõàòåëüíîé ñèñòåìû
d410.1 Èçìåíåíèå ïîçû òåëà	b4408.1 Ôóíêöèè äûõàíèÿ	S4301.2 Ëåãêèå
d649 Âåäåíèå äîìàøíåãî õîçÿéñòâà, äðóãîå óòî÷íåííîå è íå óòî÷íåííîå	b4458.1 Ôóíêöèè äûõàòåëüíûõ ìûøö
b450.1 Äîïîëíèòåëüíûå äûõàòåëüíûå ôóíêöèè
b4358.1 Ôóíêöèè èììóííîé ñèñòåìû

2. Îïðåäåëåíèåñîöèàëüíîéíåäîñòàòî÷íîñòè

Âðåìåííàÿ îãðàíè÷åíèå òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè âñëåäñòâèè ñëàáîñòè, êàøëÿ ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, ÷óâñòâà «çàëîæåííîñòè» â ãðóäè, ÷óâñòâà òÿæåñòè â ãðóäíîé êëåòêå, óñèëèâàþùååñÿ ïðè õîäüáå, áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà òÿíóùåãî õàðàêòåðà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè è óìåíüøàþùèåñÿ ïðè óìåíüøåíèè ãëóáèíû âäîõà.

3. Ñâîäíûéðåàáèëèòàöèîííûéäèàãíîç.

Âðåìåííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðîôåññèîíàëüíûõ ôóíêöèé ïàöèåíòà. Íàðóøåíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè, íåâîçìîæíîñòü âûïîëíÿòü ïîâñåäíåâíóþ äåÿòåëüíîñòü.

Ïîëîæèòåëüíûå ôàêòîðû	Îòðèöàòåëüíûå ôàêòîðû
Ìîëîäîé âîçðàñò	Íåðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå
Îñâåäîìëåííîñòü î ñâîåì çàáîëåâàíèè	Íàëè÷èå âðåäíûõ ïðèâû÷åê (êóðèò)
Ñðåäíÿÿ ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü	Ñòðåññîâûå ñèòóàöèè íà ðàáîòå

…

Ïîäîáíûå äîêóìåíòû

Äèàãíîñòèêà âíåáîëüíè÷íîé ëåâîñòîðîííåé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ñ îñëîæíåíèÿìè. Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîé. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ, ïëàí è ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå ñèíäðîìû, âûÿâëåííûå ó áîëüíîé.
èñòîðèÿ áîëåçíè [53,8 K], äîáàâëåí 27.05.2013
Ýòàïû äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà íà ïðèìåðå âíåáîëüíè÷íîé áàêòåðèàëüíîé ëåâîñòîðîííåé ïîëèñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè. Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [41,4 K], äîáàâëåí 29.10.2013
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà, æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Êîìïëåêñíîå èññëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ðåöèäèâèðóþùåãî ïàíêðåàòèòà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ðàçðàáîòêà ïëàíà ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [33,8 K], äîáàâëåí 20.10.2013
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ è æèçíè áîëüíîãî. Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî.
èñòîðèÿ áîëåçíè [61,4 K], äîáàâëåí 23.05.2014
Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè. Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà — ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ. Ðàçðàáîòêà ïëàíà ëå÷åíèÿ áîëüíîãî, ìåòîäû ïðîôèëàêòèêè è ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [29,4 K], äîáàâëåí 08.12.2015
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà âíåáîëüíè÷íîé ïîëèñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, åå ïåðâåéøèå ïðèçíàêè è ïðîÿâëåíèÿ. Äàííûå î ñîñòîÿíèè áîëüíîãî ïîñëå ïîëíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ïåðèîäû ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ è èõ õàðàêòåðíûå ÷åðòû. Ìåòîäèêà ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [34,2 K], äîáàâëåí 30.04.2009
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ è æèçíè ïàöèåíòà, àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, îñìîòð ïî ñèñòåìàì, ïëàí è ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ëèñò è ðàñ÷åò ïèòàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [37,8 K], äîáàâëåí 11.03.2009
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ, ïëàí ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [27,2 K], äîáàâëåí 10.06.2012
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ è æèçíè. Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ è ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî è àíàìíåçà. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è äèàãíîñòèêà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ è óñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ è åãî ðåçóëüòàòû.
èñòîðèÿ áîëåçíè [16,9 K], äîáàâëåí 11.03.2009
Æàëîáû ïàöèåíòà íà ìîìåíò êóðàöèè è àíàìíåç åãî æèçíè. Ïðîâåäåíèå îñìîòðà è íàçíà÷åíèå ïëàíîâ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ. Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: ëàêóíàðíàÿ àíãèíà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [22,5 K], äîáàâëåí 19.10.2015

История болезни по реабилитации для студентов

ãëàâíàÿ
ðóáðèêè
ïî àëôàâèòó
âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì

Источник

Учебная история болезни

Терапевтического пациента

Выполнил студент(ка)

Гельмутдинова Л.М.

Группа 41-С

Методический руководитель

Гильмиярова А.Н.

Оценка______________________

Наименование лечебного учреждения

Кигинская ЦРБ

Сестринская история болезни № 123 (учебная)

стационарного больного

Дата и время поступления 02.05.2015 г

Дата и время выписки 14.05.2015 г

Отделение терапевтическое палата № 4

Переведен в отделение………………………………………………

Проведено койко-дней 13

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови О(I) Резус-принадлежность +

Побочное действие лекарств — отрицает

(название препарата, характер побочного действия………………..

1.Фамилия, имя, отчество Арсланова Разина Ришатовна

________________________________________________________

2.Пол жен 3. Возраст 65 лет (полных лет, детей до 1года — месяцев, до 1месяца-дней).

4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Кигинский р-н, д. Арсланово, ул Молодежная, д № 4

(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес

______89625295789__________________________________________________

родственников и № телефона).

5.Место работы, профессия, должность пенсионерка

________________________________________________________

(для учащихся место учебы, для детей — название детского

учреждения, школы);

для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет

(подчеркнуть)

6.Кем направлен больной поликлиникой № 1

7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через 12 часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке ( подчеркнуть)

8.Врачебный диагноз Хронический обструктивный бронхит. ДН — I

· Причина обращения:

1.Мнение больного о своем состоянии – хочет выздоровить

2.Ожидаемый результат – хочет выздоровить

· Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

Возможность пациента общаться: да, нет

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

· Жалобы пациента: кашель, одышка, повышение температуры, общая слабость, головная боль.

— в настоящий момент:

· История болезни:

— когда началось – считает себя больной в течении последних 15 лет

— как началось – связано с работой, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.

— как протекало – в осенне – зимний период обострялось

— проводимые исследования – рентген грудной клетки, УЗИ печени и почек, ОАК, биохимия крови, исследование макроты.

— лечение, его эффективность – эффект от лечения положительный.

· История жизни:

— условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) — нормальные

— условия труда, профвредности, окружающая среда – уборщица, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.

— перенесенные, заболевания, операции – аппендектомия, прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.

— сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) —

— гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,

родов, аборты, выкидыши, менопауза — возраст) начало в 13 лет, последняя менструация в 49 лет, одна беременность, выкидыши-0, аборты – 0, менопауза в 49 лет.

— аллергический анамнез:

непереносимость пищи — отрицает

непереносимость лекарств — отрицает

непереносимость бытовой химии — отрицает

— особенности питания: (что предпочитает) – особых предпочтений нет

— вредные привычки: нет

курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) нет

отношение к алкоголю (подчеркнуть)

(не употребляет, умеренно, избыточно)

— образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога

— социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) вдова, есть сын.

— наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,

рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,

заболевания почек, щитовидной железы).

· Физиологические данные. Объективное исследование:

(нужное подчеркнуть)

3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

5. Рост 153 см

6. Вес 92 кг

7. Температура 37,5

8. Состояние кожи и слизистых:

тургор, влажность – кожа сухая, тургор снижен

цвет (гиперемия, бледность, желтушность, цианоз)

дефекты, пролежни (да, нет)

отеки (да, нет)

лимфоузлы (увеличены, не увеличены)

9.Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет) без изменений

деформация суставов (да, нет) деформация лучезапястных суставов обеих рук

атрофия мышц (да, нет) боли в позвоночнике

10. Дыхательная система:

изменение голоса (да, нет)

число дыхательных движений: 26 в минуту

дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)

дыхание ритмичное (да, нет)

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки:

симметричность (да, нет) симметричное

кашель (да, нет) влажный

мокрота (да, нет) трудновыделяемая

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая

запах (специфический) да, нет

Аускультация легких:

дыхание: везикулярное, жесткое — симметричное

хрипы: наличие, отсутствие – мелкопузырчатые хрипы по средней линии

11.Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность) нормального наполнения и напряжения

ЧСС 80 дефицит пульса

А/Д на двух руках: левая, 140/80 правая 140/90

Отеки — отсутствуют

12. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен, повышен, отсутствует

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубные протезы (да, нет)

язык: обложен (да, нет) влажный. Не обложен налетом

рвота: (да, нет)

характер рвотных масс

стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,

гной, слизь)

живот: увеличен в объеме (%) округлой формы, незначительно увеличен в размерах

метеоризм, асцит — нет

ассиметричен (да, нет) – незначительно увеличен в размерах

болезненность при пальпации (да, нет)

напряжен (да, нет)

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание:

свободное, затруднено, болезненное, учащено

цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,

цвет пива, прозрачность — прозрачная

14. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожной клетчатки – в норме

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) – видимых увеличений нет

признаки акромегалии: (да, нет)

гинекомастия: (да, нет)

15. Нервная система: психика не нарушена

сон: нормальный, беспокойный, бессонница – из за одышки

тремор — нормальный

нарушение походки:- походка не нарушена

парезы, параличи:- не имеются

Сестринские проблемы:

Источник

ФГБОУ ВО УлГУ

ИМЭиФК, Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова

Кафедра общей и оперативной хирургии

с топографической анатомией и курсом стоматологии

Заведующая кафедрой профессор Смолькина А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОЙ Ф.И.О.

ДИАГНОЗ:

основной

осложнение

сопутствующий

СРОКИ КУРАЦИИ:

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ

КУРАТОР

Ульяновск, год

I.ОБЩИЕ ДАННЫЕ.

1.Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст. Год рождения.

3. Место работы, должность.

4. Место жительства.

5. Дата и время поступления в клинику.

6. Предварительный диагноз.

7. Клинический диагноз.

8. Сопутствующие заболевания.

9. Осложнения в течение заболевания.

10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).

11. Послеоперационный диагноз.

12. Послеоперационные осложнения.

13. Исход.

14. Патологоанатомическое заключение.

II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

( в первый день курации)

III. ANAMNES MORBI.

Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.

IY. ANAMNES YITAE.

1. Краткие биографические данные.

2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.

3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).

4. Вредные привычки.

5. Наследственность.

Y. STATUS PRAESENS COMMUNIS.

1. Общее состояние, сознание. Положение больного.

2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.

3. Кожа, слизистые.

4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.

5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.

6. Нервная система (состояние психики).

7. Органы кровообращения:

а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;

б) тон и шумы сердца;

в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;

г) АД; Ps и его характеристика;

д) функциональные пробы сердца.

8. Органы дыхания:

а) состояние верхних дыхательных путей;

б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;

в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;

г) результаты аускультации легких.

9. Органы пищеварения, живот:

а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);

б) живот: — осмотр (перистальтика кишечника, ассиметрии),

— пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,

зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),

— перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),

— аускультация ( усиленные перистальтические шумы).

Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;

в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.

10. Мочевыделительная система:

пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.

11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;

у женщин — наружные половые органы, вагинальное исследование матки и придатков

(данные осмотра гинеколога).

YI. STATUS LOKALIS.

1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

2. Специальные исследования, особые данные (если есть).

YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.

YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.

XIII. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.

XIY.ЛЕЧЕНИЕ.

1.Общие принципы лечения данной патологии.

2. Лечение, применительно к данному больному.

XY. ДНЕВНИКИ.

Результаты ежедневного наблюдения за больным

и его исследования с назначением лечения.

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

НАЗНАЧЕНИЕ

В ДНЕВНИКЕ:

1. Время и дата написания дневника.

2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения

( показания- противопоказания).

План операции – метод анестезии.

3. Название идата операции, описание операции.

Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.

Ход анестезии.

4. Описание удаленного препарата.

5. Назначение после операции.

6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).

7. Под каждым дневником – роспись.

XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.

Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;

— частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);

— частота дыхания;

— особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в

послеоперационном периоде).

XYII. ЭПИКРИЗ.

1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.

2. Прогноз: — для жизни;

— для восстановления трудоспособности.

XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Источник