История болезни по стенозу аортального клапана
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Зав. кафедрой — профессор Маев Игорь Вениаминович
Преподаватель — Шестаков Вячеслав Александрович
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз
Основное заболевание — стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь
Осложнения — ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз
Сопутствующие заболевания — желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит
Куратор — студентка 3 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество
Возраст 69 лет
Семейное положение замужем
Образование среднее
Профессия, должность, место работы пенсионерка
Место жительства г. Москва
Время поступления в клинику 24 ноября 2006
Жалобы при поступлении
Основные жалобы — больная жалуется на приступообразные сжимающие боли за грудиной, иррадирующую в левую руку, сердцебиение, одышку, возникающую при физической нагрузке
Дополнительные жалобы — головокружение, головные боли в затылочной области
История настоящего заболевания(anamnesismorbi)
Считает себя больной в течение десяти лет. Наблюдались ежедневные головные боли, головокружение. В 1996 году был поставлен диагноз — ИБС, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. В 2001 году был поставлен диагноз — острый инфаркт миокарда. 24 ноября 2006 года была госпитализирована с повышенным давлением (240/140), тахикардией (100 уд/мин)
Диагноз — стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз
Лечение — кордафлекс, кардикет, верошпирон. В настоящее время проходит лечение в стационаре
История жизни(anamnesisvitae)
Краткие биографические данные — родилась 24 января 1937 года в Москве, первым ребенком (2 ребенка в семье), росла и развивалась без отклонений. Образование — среднее
Семейно-половой анамнез — первые менструации начались в возрасте 14 лет, периодичность 28 дней, продолжительность 5-6 дней, количество выделений — умеренное. Характеризовались регулярностью, безболезненностью. Возраст вступления в брак — 25 лет. Первый ребенок родился в возрасте 26 лет, второй в 28 лет. Климакс с 48 лет. В настоящее время вдова, имеет двух детей
Трудовой анамнез — с 1964 по 1992 год работала инженером в радиоцентре № 1. На пенсии с 1992 года
Бытовой анамнез — проживает в блочном доме, в двухкомнатной квартире, на 4 этаже 12-этажного дома. Общая площадь жилого помещения 50 м2. На данной жилой площади проживают 2 человека, в хороших климатических условиях. Дом расположен в экологически чистом районе
Питание — регулярное, разнообразное, умеренно калорийное
Вредные привычки — вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания — переболела детскими инфекциями. Венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает. Перенесла острый инфаркт миокарда в 2001 году. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1985 году перенесла операцию по поводу миомы матки
Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток отрицает
Страховой анамнез — инвалид II группы с 2001 года в связи с поставленным диагнозом — ИБС, стенокардия
Наследственность — родители умерли — отец — 60 лет по причине инфаркта миокарда, мать — 82 года после перенесенного инсульта
Настоящее состояние больного(statuspraesens)
Общее состояние больной удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложение правильное
Конституция гиперстеник
Осанка прямая
Походка медленная, спастическая
Рост 150 см, вес 73 кг, температура тела 36,7°С
Осмотр лица — у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет
Осмотр глаз и век — отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет
Осмотр головы и шеи — при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены
Кожные покровы — бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены
Придатки кожи — оволосение по женскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет
Видимые слизистые — видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены
Подкожно-жировая клетчатка — развитие чрезмерное, толщина кожной складки на животе (около пупка) — 7 см, на спине (под углом лопатки) — 5 см. Наибольшее отложение жира наблюдается в области живота и бедер. Внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы — околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются
Мышечная система — степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено
Костная система — кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений
Суставы — конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки — правильная, симметричная
Тип грудной клетки — гиперстенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе — 110 см, на выдохе — 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см
Дыхание — грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогатель-ная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка
Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия — при перкуссии по срединно-ключичной линии в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках отмечается ясный легочный звук. Аналогичный звук прослушивается по средней подмышечной линии на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII, VIII и IX межреберий также отмечается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легких справа слева
Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 6 см 6 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI ребро
По срединно-ключичной линии VI ребро
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см
выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы — спереди по срединно-ключичной линии в над- и подключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Аналогичное дыхание выслушивается при аускультации по средней подмышечной линии, на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах грудной клетки. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII, VIII и IX межреберий также выслушивается везикулярное дыхание
Побочные дыхательные шумы — не выявлены
Бронхофония — над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены
Пальпация
Верхушечный толчок — локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности
Сердечный толчок — не определяется
Дрожание в области сердца — не определяется
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Правая — по правому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая — на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя — III ребро по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца
Правый — 3 см
Левый — 11 см
Общий — 14 см
Ширина сосудистого пучка — во II межреберье составляет 7 см
Конфигурация сердца — аортальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая — по левому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая — на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя — V ребро по левому краю грудины
Аускультация
Тоны — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 66 в минуту
Аускультация в первой точке — громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление I тона. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет
Аускультация во второй точке — громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление II тона. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Наблюдается систолический шум, громкий, низкий, продолжительный, нарастающе-убывающий, проводится на
сонные артерии, лучше выслушивается на выдохе
Аускультация в третьей точке — соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в
2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II
тона не обнаружено. Шумов нет
Аускультация в четвертой точке — соотношение тонов правильное, так как I тон больше II
в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I
тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет
Аускультация в пятой точке — громкость I и II тонов одинаковая. Шумов нет
Шум трения перикарда отсутствует
Исследование сосудов
Осмотр сосудов
При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается
Пальпация
При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 66 ударов в минуту, твердый, полный, большой, медленный, рав-номерный, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях
Аускультация
При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено
Артериальное давление на плечевых артериях 180/100 мм рт ст
Исследование вен
При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта — язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет
Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не выбухает. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Выбуханий и пульсации в правом подреберье нет, выбуханий в левом подреберье нет. Выбуханий в подложечной области нет, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой кишки видимая перистальтика и антиперистальтика отсутствует. Окружность живота на уровне пупка 87 см
Пальпация живота
Поверхностная пальпация — живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Грыжевые кольца не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет
Глубокая пальпация — сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки
Перкуссия живота
При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет
Аускультация живота
Выслушивается перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация
Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные
Перкуссия
Верхняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии — VI ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии — по краю реберной дуги
По передней срединной линии — на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком
По левой реберной дуге — VIII ребро
Размеры печени по Курлову
По правой срединно-ключичной линии — 9 см
По передней срединной линии — 8 см
По левой реберной дуге — 7 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Селезенка
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация
Край селезенки острый, безболезненный
Перкуссия
Продольный размер — 7 см
Поперечный размер — 5 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание 1500 мл в сутки. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет
Осмотр
Поясничная область — гиперемии кожи и припухлости не наблюдается Надлобковая область — ограниченного выбухания не наблюдается
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается тупой перкуторный звук
Лабораторные исследования
Общий анализ крови
Гемоглобин 128 г/л
Эритроциты 4,8 млн/л
Лейкоциты 5,7 тыс/л
Палочкоядерные 1 %
Сегментоядерные 53 %
Эозинофилы 3 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 41 %
Моноциты 2 %
СОЭ 30 мм/ч
Биохимический анализ крови
Общий белок 67
АЛТ18, ACT 41
Креатинин 105
Билирубин 10,8
Холестерин 6,59
Триглицериды 2,43
К 4,78 Na 145,7 Са 1,2
Глюкоза 5,4
Общий анализ мочи
Цвет — светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1008
Реакция щелочная
Лейкоциты 5,6
Белок — нет
Глюкоза — нет
ЭКГ
Ритм правильный, синусовый ЭОС горизонтальная
Гипертрофия левого желудочка, выраженные изменения миокарда в верхушечной и боковой области
Обоснование клинического диагноза
Диагноз стеноз устья аорты можно поставить на основании
— жалоб на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, головокружение, сердцебиение, одышку при физической нагрузке
— наличия в анамнезе стенокардии, тахикардии, гипертонической болезни
— при осмотре — выраженная пульсация в области верхушечного толчка
— при перкуссии — смещение левой границы относительной тупости кнаружи, увеличение поперечника сердца за счет левого компонента, аортальная конфигурация сердца
— при аускультации — ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, систолический шум на аорте, который проводится на сонные артерии
— на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка — ЭОС горизонтальная, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6, смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-V6
Диагноз гипертоническая болезнь можно поставить на основании
— жалоб на головокружение и головные боли в затылочной области
— при пальпации — сильный, резистентный верхушечный толчок
— при аускультации — ослабление I тона на верхушке
— при исследовании пульса — пульс твердый, напряженный, медленный
— на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка — ЭОС горизонтальная, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6, смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-V6
Источник
Ñòåíîç óñòüÿ àîðòû, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ðóêó, ãîëîâîêðóæåíèå, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Íàëè÷èå â àíàìíåçå ñòåíîêàðäèè, òàõèêàðäèè, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèêî-Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé
Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé è ãàñòðîýíòåðîëîãèè
Çàâ. êàôåäðîé — ïðîôåññîð Ìàåâ Èãîðü Âåíèàìèíîâè÷
Ïðåïîäàâàòåëü — Øåñòàêîâ Âÿ÷åñëàâ Àëåêñàíäðîâè÷
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — ñòåíîç óñòüÿ àîðòû, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü
Îñëîæíåíèÿ — ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ III ô. ê., ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — æåë÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò
Êóðàòîð — ñòóäåíòêà 3 êóðñà
22 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî
Âîçðàñò 69 ëåò
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå çàìóæåì
Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå
Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû ïåíñèîíåðêà
Ìåñòî æèòåëüñòâà ã. Ìîñêâà
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 24 íîÿáðÿ 2006
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Îñíîâíûå æàëîáû — áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïðèñòóïîîáðàçíûå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, èððàäèðóþùóþ â ëåâóþ ðóêó, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå
Äîïîëíèòåëüíûå æàëîáû — ãîëîâîêðóæåíèå, ãîëîâíûå áîëè â çàòûëî÷íîé îáëàñòè
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ(anamnesismorbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå äåñÿòè ëåò. Íàáëþäàëèñü åæåäíåâíûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.  1996 ãîäó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ, ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç.  2001 ãîäó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà. 24 íîÿáðÿ 2006 ãîäà áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ñ ïîâûøåííûì äàâëåíèåì (240/140), òàõèêàðäèåé (100 óä/ìèí)
Äèàãíîç — ñòåíîç óñòüÿ àîðòû, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ III ô. ê., ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç
Ëå÷åíèå — êîðäàôëåêñ, êàðäèêåò, âåðîøïèðîí.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîõîäèò ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå
Èñòîðèÿ æèçíè(anamnesisvitae)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå — ðîäèëàñü 24 ÿíâàðÿ 1937 ãîäà â Ìîñêâå, ïåðâûì ðåáåíêîì (2 ðåáåíêà â ñåìüå), ðîñëà è ðàçâèâàëàñü áåç îòêëîíåíèé. Îáðàçîâàíèå — ñðåäíåå
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç — ïåðâûå ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü â âîçðàñòå 14 ëåò, ïåðèîäè÷íîñòü 28 äíåé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü 5-6 äíåé, êîëè÷åñòâî âûäåëåíèé — óìåðåííîå. Õàðàêòåðèçîâàëèñü ðåãóëÿðíîñòüþ, áåçáîëåçíåííîñòüþ. Âîçðàñò âñòóïëåíèÿ â áðàê — 25 ëåò. Ïåðâûé ðåáåíîê ðîäèëñÿ â âîçðàñòå 26 ëåò, âòîðîé â 28 ëåò. Êëèìàêñ ñ 48 ëåò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âäîâà, èìååò äâóõ äåòåé
Òðóäîâîé àíàìíåç — ñ 1964 ïî 1992 ãîä ðàáîòàëà èíæåíåðîì â ðàäèîöåíòðå ¹ 1. Íà ïåíñèè ñ 1992 ãîäà
Áûòîâîé àíàìíåç — ïðîæèâàåò â áëî÷íîì äîìå, â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå, íà 4 ýòàæå 12-ýòàæíîãî äîìà. Îáùàÿ ïëîùàäü æèëîãî ïîìåùåíèÿ 50 ì2. Íà äàííîé æèëîé ïëîùàäè ïðîæèâàþò 2 ÷åëîâåêà, â õîðîøèõ êëèìàòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ. Äîì ðàñïîëîæåí â ýêîëîãè÷åñêè ÷èñòîì ðàéîíå
Ïèòàíèå — ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå, óìåðåííî êàëîðèéíîå
Âðåäíûå ïðèâû÷êè — âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ — ïåðåáîëåëà äåòñêèìè èíôåêöèÿìè. Âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, òóáåðêóëåç, æåëòóõó îòðèöàåò. Ïåðåíåñëà îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà â 2001 ãîäó. Ïåðåëèâàíèé êðîâè è êðîâåçàìåíèòåëåé íå áûëî.  1985 ãîäó ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ìèîìû ìàòêè
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç — íåïåðåíîñèìîñòü ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, ìåäèêàìåíòîâ, âàêöèí è ñûâîðîòîê îòðèöàåò
Ñòðàõîâîé àíàìíåç — èíâàëèä II ãðóïïû ñ 2001 ãîäà â ñâÿçè ñ ïîñòàâëåííûì äèàãíîçîì — ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ
Íàñëåäñòâåííîñòü — ðîäèòåëè óìåðëè — îòåö — 60 ëåò ïî ïðè÷èíå èíôàðêòà ìèîêàðäà, ìàòü — 82 ãîäà ïîñëå ïåðåíåñåííîãî èíñóëüòà
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî(statuspraesens)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîé àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå
Êîíñòèòóöèÿ ãèïåðñòåíèê
Îñàíêà ïðÿìàÿ
Ïîõîäêà ìåäëåííàÿ, ñïàñòè÷åñêàÿ
Ðîñò 150 ñì, âåñ 73 êã, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7°Ñ
Îñìîòð ëèöà — ó áîëüíîé ñïîêîéíîå âûðàæåíèå ëèöà, ïðàâèëüíàÿ ôîðìà íîñà, ñèììåòðè÷åñêàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ìàñîê íåò
Îñìîòð ãëàç è âåê — îòå÷íîñòè, ïòîçà, òåìíîé îêðàñêè âåê íå íàáëþäàåòñÿ; øèðèíà ãëàçíîé ùåëè ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí; ýêçîôòàëüìà è ýíîôòàëüìà íåò; áëåäíî-ðîçîâàÿ îêðàñêà êîíúþíêòèâ, ñêëåðû áåëûå, ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ ñêëåð íå íàáëþäàåòñÿ; çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàâíîìåðíûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, ïóëüñàöèÿ çðà÷êîâ îòñóòñòâóåò, êîëåö âîêðóã çðà÷êîâ íåò
Îñìîòð ãîëîâû è øåè — ïðè îñìîòðå ãîëîâû è øåè èçìåíåíèÿ äâèæåíèÿ, ðàçìåðà è ôîðìû ãîëîâû, èñêðèâëåíèå øåè, äåôîðìàöèÿ øåè â ïåðåäíåì îòäåëå, ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, ïóëüñàöèè è íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí, âîðîòíèê Ñòîêñà íå îáíàðóæåíû
Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíûå, íàáëþäàåòñÿ öèàíîç ãóá. Òóðãîð êîæè ñíèæåí. Âî âðåìÿ îñìîòðà êîæíûõ ïîêðîâîâ ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè, ëèõîðàäî÷íûå âûñûïàíèÿ, ñûïü, ñîñóäèñòûå è òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëåíû
Ïðèäàòêè êîæè — îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó, âîëîñû áëåñòÿùèå, ìÿãêèå, ñóõèå, íå ëîìêèå, íå èñòîí÷åíû, î÷àãîâîãî èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ, áëåñòÿùàÿ, ãëàäêàÿ ïîâåðõíîñòü, óïëîùåíèÿ è âîãíóòîñòè íåò
Âèäèìûå ñëèçèñòûå — âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè, ãëîòêè, êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñêëåðû áåëîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíûå, ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è âûðàæåííîñòü ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íå îáíàðóæåíû
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà — ðàçâèòèå ÷ðåçìåðíîå, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå (îêîëî ïóïêà) — 7 ñì, íà ñïèíå (ïîä óãëîì ëîïàòêè) — 5 ñì. Íàèáîëüøåå îòëîæåíèå æèðà íàáëþäàåòñÿ â îáëàñòè æèâîòà è áåäåð. Âíåøíèõ îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà — ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, òîíóñ ñîõðàíåí, ñèëà ñèììåòðè÷íûõ ìûøö îäèíàêîâàÿ. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè íå âûÿâëåíî
Êîñòíàÿ ñèñòåìà — êîñòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, äåôîðìàöèé íåò, áîëåçíåííîñòè êîñòåé ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå íàáëþäàåòñÿ. Êîíöåâûå ôàëàíãè ïàëüöåâ ðóê è íîã áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé
Ñóñòàâû — êîíôèãóðàöèÿ íå èçìåíåíà. Ïðèïóõëîñòè è âèäèìûõ äåôîðìàöèé íåò. Êîæà íàä ñóñòàâàìè íå ãèïåðåìèðîâàíà. Òåìïåðàòóðà íàä ñóñòàâàìè îäèíàêîâàÿ ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ
Òèï ãðóäíîé êëåòêè — ãèïåðñòåíè÷åñêèé. Ïåðåäíåçàäíèå ðàçìåðû ãðóäíîé êëåòêè íàõîäÿòñÿ â ïðàâèëüíîì ñîîòíîøåíèè ñ áîêîâûìè, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óçêèå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé, ëîïàòêè è êëþ÷èöû íå âûñòóïàþò. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 106 ñì, íà âäîõå — 110 ñì, íà âûäîõå — 104 ñì. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 6 ñì
Äûõàíèå — ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íûå, âñïîìîãàòåëü-íàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 19 â ìèíóòó. Äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç íîñ, íàáëþäàåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâîå
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ — ïðè ïåðêóññèè ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ÿìêàõ, êëþ÷èöå, íà óðîâíå I, II, III ìåæðåáåðèé â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Àíàëîãè÷íûé çâóê ïðîñëóøèâàåòñÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå ñ III ïî VII ìåæðåáåðüÿ âêëþ÷èòåëüíî â ñèììåòðè÷íûõ îòäåëàõ.  íàäëîïàòî÷íûõ, ìåæëîïàòî÷íûõ îáëàñòÿõ è íà óðîâíå VII, VIII è IX ìåæðåáåðèé òàêæå îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ñïðàâà ñëåâà
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè 4 ñì 4 ñì
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè 7 øåéíûé ïîçâîíîê
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 6 ñì 6 ñì
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè VI ðåáðî
Ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè VI ðåáðî
Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè VII ðåáðî VII ðåáðî
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè VIII ðåáðî VIII ðåáðî
Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè IX ðåáðî IX ðåáðî
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè X ðåáðî X ðåáðî
Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè XI ðåáðî XI ðåáðî
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè âäîõ 6 ñì 6 ñì
âûäîõ 4 ñì 4 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ
Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû — ñïåðåäè ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ÿìêàõ, íà óðîâíå I, II, III ìåæðåáåðèé â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Àíàëîãè÷íîå äûõàíèå âûñëóøèâàåòñÿ ïðè àóñêóëüòàöèè ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè, íà óðîâíå ñ III ïî VII ìåæðåáåðüÿ âêëþ÷èòåëüíî â ñèììåòðè÷íûõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè.  íàäëîïàòî÷íûõ, ìåæëîïàòî÷íûõ îáëàñòÿõ è íà óðîâíå VII, VIII è IX ìåæðåáåðèé òàêæå âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû — íå âûÿâëåíû
Áðîíõîôîíèÿ — íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèÿ, âåðõóøå÷íîãî è ñåðäå÷íîãî òîë÷êîâ, ïóëüñàöèè âî II ìåæðåáåðüÿõ îêîëî ãðóäèíû íå îáíàðóæåíî. Ïóëüñàöèè àðòåðèé, ïóëüñàöèè è íàáóõàíèÿ âåí øåè, ïàòîëîãè÷åñêîé ïðåêàðäèàëüíîé è ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò. Âåíû â îáëàñòè ãðóäèíû íå ðàñøèðåíû
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê — ëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, øèðèíîé 2 ñì, ñèëüíûé, íèçêèé, óìåðåííîé ðåçèñòåíòíîñòè
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê — íå îïðåäåëÿåòñÿ
Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà — íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
Ïðàâàÿ — ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ
Ëåâàÿ — íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ
Âåðõíÿÿ — III ðåáðî ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
Ïðàâûé — 3 ñì
Ëåâûé — 11 ñì
Îáùèé — 14 ñì
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — âî II ìåæðåáåðüå ñîñòàâëÿåò 7 ñì
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — àîðòàëüíàÿ
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà
Ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ
Ëåâàÿ — íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ
Âåðõíÿÿ — V ðåáðî ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû — ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 66 â ìèíóòó
Àóñêóëüòàöèÿ â ïåðâîé òî÷êå — ãðîìêîñòü I è II òîíà îäèíàêîâàÿ. Íàáëþäàåòñÿ îñëàáëåíèå I òîíà. Ðàñùåïëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ I òîíà íå îáíàðóæåíî. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, øóìîâ íåò
Àóñêóëüòàöèÿ âî âòîðîé òî÷êå — ãðîìêîñòü I è II òîíà îäèíàêîâàÿ. Íàáëþäàåòñÿ îñëàáëåíèå II òîíà. Ðàñùåïëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ II òîíà íå îáíàðóæåíî. Íàáëþäàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì, ãðîìêèé, íèçêèé, ïðîäîëæèòåëüíûé, íàðàñòàþùå-óáûâàþùèé, ïðîâîäèòñÿ íà
ñîííûå àðòåðèè, ëó÷øå âûñëóøèâàåòñÿ íà âûäîõå
Àóñêóëüòàöèÿ â òðåòüåé òî÷êå — ñîîòíîøåíèå òîíîâ ïðàâèëüíîå, òàê êàê II òîí áîëüøå I â
2 ðàçà. Îñëàáëåíèÿ èëè óñèëåíèÿ II òîíà íå íàáëþäàåòñÿ. Ðàñùåïëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ II
òîíà íå îáíàðóæåíî. Øóìîâ íåò
Àóñêóëüòàöèÿ â ÷åòâåðòîé òî÷êå — ñîîòíîøåíèå òîíîâ ïðàâèëüíîå, òàê êàê I òîí áîëüøå II
â 2 ðàçà. Îñëàáëåíèÿ èëè óñèëåíèÿ I òîíà íå íàáëþäàåòñÿ. Ðàñùåïëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ I
òîíà íå îáíàðóæåíî. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, øóìîâ íåò
Àóñêóëüòàöèÿ â ïÿòîé òî÷êå — ãðîìêîñòü I è II òîíîâ îäèíàêîâàÿ. Øóìîâ íåò
Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
Îñìîòð ñîñóäîâ
Ïðè îñìîòðå ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, êàïèëëÿðíîãî ïóëüñà Êâèíêå íå íàáëþäàåòñÿ
Ïàëüïàöèÿ
Ïðè ïàëüïàöèè ñîííûõ, âèñî÷íûõ, ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, ëó÷åâûõ, áåäðåííûõ è ïîäêîëåííûõ àðòåðèé ëîêàëüíîãî ðàñøèðåíèÿ, ñóæåíèÿ è óïëîòíåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ. Ñòåíêà ëó÷åâîé àðòåðèè ýëàñòè÷íàÿ, îäíîðîäíàÿ. Ïóëüñ ñèíõðîííûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, 66 óäàðîâ â ìèíóòó, òâåðäûé, ïîëíûé, áîëüøîé, ìåäëåííûé, ðàâ-íîìåðíûé, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Íà ñîííûõ, âèñî÷íûõ, ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, ëó÷åâûõ, áåäðåííûõ è ïîäêîëåííûõ àðòåðèÿõ ïóëüñàöèÿ ñîõðàíåíà, îäèíàêîâàÿ íà ñèììåòðè÷íûõ àðòåðèÿõ
Àóñêóëüòàöèÿ
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîííûõ è ïîäêëþ÷è÷íûõ àðòåðèé âûñëóøèâàþòñÿ 2 òîíà. Ïðè àóñêóëüòàöèè áåäðåííûõ àðòåðèé âûñëóøèâàåòñÿ 1 òîí. Äâîéíîãî òîíà Òðàóáå è äâîéíîãî øóìà Äþðîçüå íàä áåäðåííûìè àðòåðèÿìè íå îáíàðóæåíî
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ 180/100 ìì ðò ñò
Èññëåäîâàíèå âåí
Ïðè îñìîòðå ïóëüñàöèè è íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè è êîíå÷íîñòåé íå íàáëþäàåòñÿ. Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòè âåí íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ÿðåìíûõ âåíàõ øóì âîë÷êà íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà — ÿçûê áëåäíî-ðîçîâûé, óìåðåííî âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, íàëåòà, òðåùèí è ÿçâ íåò, äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòà, ãåìîððàãèè è èçúÿçâëåíèé íåò
Æèâîò — ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âûáóõàíèé è ðèñóíêà ïîäêîæíûõ âåí íåò. Ïóïîê äèàìåòðîì 1 ñì, íå âûáóõàåò. Ðàñøèðåíèÿ âåí áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóþò, âåíîçíûé ðèñóíîê íå âûðàæåí. Âûáóõàíèé è ïóëüñàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íåò, âûáóõàíèé â ëåâîì ïîäðåáåðüå íåò. Âûáóõàíèé â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè íåò, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è àíòèïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà îòñóòñòâóåò. Ïî õîäó òîëñòîé êèøêè âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è àíòèïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà 87 ñì
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ — æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ãðûæåâûå êîëüöà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ — ñèãìîâèäíàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ, íå óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè. Ñëåïàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ, óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ, âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ êèøêè, áîëüøàÿ êðèâèçíà è ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ èç-çà ÷ðåçìåðíîãî ðàçâèòèÿ ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè
Ïåðêóññèÿ æèâîòà
Ïðè ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ñâîáîäíîé èëè îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà
Âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà. Øóìîâ ñî ñòîðîíû áðþøíîé àîðòû è ïî÷å÷íûõ àðòåðèé íåò. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Îñìîòð
Âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò
Ïàëüïàöèÿ
Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå
Ïåðêóññèÿ
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — VI ðåáðî
Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà ðàññòîÿíèè 1/3 ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — VIII ðåáðî
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ
Øóì òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò
Ñåëåçåíêà
Îñìîòð
Âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò
Ïàëüïàöèÿ
Êðàé ñåëåçåíêè îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé
Ïåðêóññèÿ
Ïðîäîëüíûé ðàçìåð — 7 ñì
Ïîïåðå÷íûé ðàçìåð — 5 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ
Øóì òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Ìî÷åèñïóñêàíèå 1500 ìë â ñóòêè. Ïîëèóðèè, îëèãóðèè, äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò
Îñìîòð
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü — ãèïåðåìèè êîæè è ïðèïóõëîñòè íå íàáëþäàåòñÿ Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü — îãðàíè÷åííîãî âûáóõàíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ
Ïàëüïàöèÿ
Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïåðêóññèÿ
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.  íàäëîáêîâîé îáëàñòè îòìå÷àåòñÿ òóïîé ïåðêóòîðíûé çâóê
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ãåìîãëîáèí 128 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,8 ìëí/ë
Ëåéêîöèòû 5,7 òûñ/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 1 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 53 %
Ýîçèíîôèëû 3 %
Áàçîôèëû 0 %
Ëèìôîöèòû 41 %
Ìîíîöèòû 2 %
ÑÎÝ 30 ìì/÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé áåëîê 67
ÀËÒ18, ACT 41
Êðåàòèíèí 105
Áèëèðóáèí 10,8
Õîëåñòåðèí 6,59
Òðèãëèöåðèäû 2,43
Ê 4,78 Na 145,7 Ñà 1,2
Ãëþêîçà 5,4
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1008
Ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ
Ëåéêîöèòû 5,6
Áåëîê — íåò
Ãëþêîçà — íåò
ÝÊÃ
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé ÝÎÑ ãîðèçîíòàëüíàÿ
Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà â âåðõóøå÷íîé è áîêîâîé îáëàñòè
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Äèàãíîç ñòåíîç óñòüÿ àîðòû ìîæíî ïîñòàâèòü íà îñíîâàíèè
— æàëîá íà ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ðóêó, ãîëîâîêðóæåíèå, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêó ïðè ôèç?