История болезни по теме системная красная волчанка

Паспортная часть

1. НИИ ККБ №1 им. проф. С.В.  Очаповского
2. Литвинов Юрий Владимирович
3. 12.1972 года рождения
4. Пол: мужской
5. Учитель в МБОУ СОШ №13, образование высшее
6. Краснодарский край, Ст. новоджерелиевская
7. Время поступления: 8:35 , 4.03.16г.
8. Срок пребывания 5 дней
9. Диагноз направившего учреждения: СКВ 3 ст.акт.
10. Диагноз при поступлении: СКВ 3 ст.акт.
11. Диагноз клинический:

Основное заболевание: Системная красная волчанка, подострое течение 3 степени активности, с поражением кожи, суставов, почек

Осложнение: экссудативная эритема, нефротический синдром, полиартралгия

Данные субъективного обследования (Status praesens subjectivus) Жалобы больного.

При поступлении в ККБ №1 им. Очаповского предъявлял жалобы на покраснение кожи на лице и груди, припухание, ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов.

На момент обследования жалоб не предъявлял.

Анамнез болезни(Anamnesis morbi)

В январе 2016 г. появились боли в лучезапястных и коленных суставах, которые к вечеру ослабевали. Больной первые 2 месяца лечился самостоятельно, принимал кетонал, найз, супрастин. В середине февраля появились покраснение и высыпания на лице (в виде бабочки), на конечностях и на груди. Лицо начало опухать, отекать. Отмечал повышение температуры до 38 градусов. 29,02,2016 обратился в поликлинику по месту жительства. Был выставлен диагноз СКВ. Госпитализирован в ревматологическое отделение ККБ.

Анамнез жизни (Anamnnesis vitae)

Родился в станице Новоджерилиевской.В физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Имеет высшее образование. Женат, 2 детей.

Работа постоянная, условия труда удовлетворительные, отпуск ежегодный, постоянный

Жилищно-бытовые условия хорошие. Наличие вредных привычек отрицает.

Туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, гепатит, отрицает.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

В апреле 2013г была удалена доброкачественная опухоль толстого кишечника. В 2015 г поставлен диагноз хронический панкреатит. В 2015г – мочекаменная болезнь. Хронические пиелонефрит, латентное течение.

Данные объективного обследования (status praesens  objectivus)

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное.   Телосложение – нормостеническое. Рост- 180 см., вес-83 кг. Питание полноценное. Походка свободная. Кожные покровы сухие, эритема на лице. Видимые слизистые оболочки без изменений. Подкожная клетчатка развита нормально. Оволосение по мужскому типу, Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная сила в конечностях не снижена.

Органы дыхания:

Жалоб на одышку, кашель, кровохарканье больной не предъявлял. Грудная клетка правильной формы, симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка эластична, при сравнительной и точечной пальпации безболезненна.  Голосовое дыхание на симметричных участках не изменено. Перкуторный звук – легочной.   Аускультативно- дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума плевры нет.

Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Окружность грудной клетки:

• при спокойном состоянии — 94см.
• при глубоком вдохе — 98см.
• при глубоком выдохе — 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. — 17. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

1. спереди:

а) справа — выше ключицы на 4см.

б) слева — 4см. над ключицей.

2. сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга:

• слева — 5см.
• справа — 5см.

Нижние границы легких.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Органы кровообращения:

Жалоб на боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в настоящий момент больной не предъявляет. При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.

 ЧСС 78 в минуту, тоны сердца ясные. Шумов сердца нет.   Артериальное давление на обеих руках одинаково-130/80 мм.рт.ст. Пульсация на артериях нижних конечностей нормальная.

Органы   пищеварения:

Аппетит сохранен,  изжоги, отрыжки, вздутия живота нет.  Язык влажный, не обложен, сосочки сглажены. Живот правильной формы,  мягкий, безболезненный. Печень пальпаторно не увеличена, размеры по Курлову 9х8х7 см. Поджелудочная железа не пальпируется. Кишечник при пальпации безболезненный.   Стул регулярный.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого (поколачивания) отрицательный.

Опорно-двигательная система:

Сглаженности контуров голеностопных и коленных суставов нет.

Коленные суставы Vd- 41  см, Vs- 41 см. Крепитация- слабо выраженная

Ульнарная девиация кистей – нет

Латеральная девиация стоп- нет

мышцы: тонус не изменен, при пальпации безболезненны

суставы: движения болезненны

 «Таблица оценки объема движений в суставах»

Нервно-психическая сфера:

Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени, способность сосредоточения сохранена, общителен, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. 

Нарушений со стороны психо-эмоциональной сферы нет.

Диагностический процесс

Предварительный диагноз:

На основании жалоб на припухание, ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов; на основании объективных данных: кожа лица гиперемирована в форме «бабочки» предварительный диагноз: системная красная волчанка.

План обследования больного:

1) Общий анализ мочи Общий анализ крови

2) Биохимические пробы: АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, общий белок и его фракции, КФК, ЛДГ

3) ЭКГ

4) Иммунологическое обследование

5) УЗИ брюшной полости и органов малого таза

6) Рентгенологические исследования

Результаты дополнительных исследований:

1) Общий анализ крови:

Гемоглобин—120 гл

Эритроциты—4,27 10*12/л

Тромбоциты— 142 10*9/л

Лейкоциты— 3,15 10*9/л

ЦП — 0,8

Нейтрофилы—64,10%

Лимфоциты—26,10%

Эозинифилы—0,10 %

Базофилы— 0,20 %

Моноциты— 6,6 %

СОЭ— 48ммч

Анализ мочи.

Цвет- светло-желтый

Прозрачность — прозрачная

Удельный вес — 1020

Реакция Рн = 5,5

Белок –1.0 г/л

Эритроциты – нет

Лейкоциты –. нет

Глюкоза – нет

Билирубин- нет

Уробилиноген 3.2мкмоль/л

2) Биохимический анализ крови

Глюкоза крови :4.5 ммоль/л 15.10 ммоль/л

Креатинин 152.00 мкмоль/л

Билирубин общий: 9,05 ммоль/л

АЛТ 19 Ед/л

АСТ 38 Ед/л

Общий белок 81.00 г/л

С-реактивный белок 6.78 м г/л

3) ЭКГ.

Ритм синусовый, ЧСС 76 ударов в минуту, нормосистолия; левограмма. Длительность зубцов и интервалов в пределах нормы:

P — 1,5 мм,0,1 с; PQ — 0,16 с; QRS — 0,08 c; T — 3 мм, 0,13 с.

Заключение: без патологии.

4) Иммунологическое обследование

Антитела к нативной ДНК Положительно++++

LE- феномен Положительно

5)  УЗИ брюшной полости, почек.

04.03.2016 12:33

Визуализация затруднена, выраженная пневмоколия.

При ОАИ: по висцеральной поверхности селезенки жидкостная полоска 2мм толщиной.

Печень расположена обычно, КВР ПД- 145 мм, толщина ЛД- 63мм, контуры ровные, повышенной (эхогенности, диффузно-неоднородной структуры, сосудистый рисунок обеднен. Внутрипеченочные (желчные протоки не расширены.

Воротная вена — 10мм.

Желчный пузырь — средних размеров, с перегибом, стенка 2мм, обычной эхогенности, однородной структуры, полость однородная.

Холедох— 4мм, видимый просвет гомогенный.

Поджелудочная железа — головка, тело средних размеров, хвост не лоцируется, контуры четкие,

ровные, умеренно повышенной эхогенности, диффузно-неоднородной эхоструктуры, панкреатический проток не расширен.

Селезенка — средних размеров, средней эхогенности, однородной эхоструктуры, селезеночная вена — 7мм.

Почки:

 Левая почка: Контуры четкие, ровные.

Обычно расположена, 117×50мм, паренхима- 18-19мм.

Дифференциация на слои сохранена, корковый слой не изменен, обычной эхогенности, однородной | структуры, мозговой слой не изменен, центральный комплекс разделен паренхиматозной перемычкой,

нормальной площади, обычной эхогенности.

Дилатации ЧЛС, конкрементов, очаговых образований не выявлено.

Паранефрий б/о.

Правая почка: Контуры четкие, ровные.

Опушена, 106×53мм, паренхима- 18-19мм.

Дифференциация на слои сохранена, корковый слой не изменен, обычной эхогенности, однородной структуры, мозговой слой не изменен, центральный комплекс обычной формы, нормальной площади, обычной эхогенности. В паранефрии жидкостная полоска 4мм толщиной

Дилатации ЧЛС, конкрементов, очаговых образований не выявлено.

Мочеточники с обеих сторон не расширены.

Заключение: УЗ — признаки малого гидропернтонеума, диффузных изменений

печени, поджелудочной железы, нефроптоза справа, жидкостной полоски в паранефрии справа.

6) Рентгенография органов грудной полости

На рентгенограмме грудной полости в двух проекциях легкие прозрачны на всем протяжении, без дополнительных теней. Тени корней легких структурные, не расширены. Легкие без видимых очагов инфильтрированных теней. Диафрагма, видимые синусы не изменены. Органы средостения не расширены, не изменены.

Заключение: легкие и органы средостения без патологии.

RG кистей – умеренный остеопороз костей кистей

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Системная красная волчанка, подострое течение 3 степени активности, с поражением кожи, суставов, почек

Осложнение: экссудативная эритема, нефротический синдром, полиартралгия

Дифференциальный диагноз:

1) Ревматоидный артрит (симметричное поражение мелких суставов кисти, вовлечения новых суставов, наличия «утренней скованности». раннее развития гипотрофии мышц, приводящих в движение пораженные суставы, стойкость суставных поражений)

2) Системная склеродермия -на лице и кистях рук возникают отеки(припухлости), которые со временем уплотняются, поражается кожа лица. Со временем в процесс вовлекается кожа предплечий, груди, шеи, голеней и стоп. Кроме того, возникают симптомы поражения суставов, проявляющиеся болями и скованностью движений. Возможно обнаружение АНФ и LE-клеток (хотя и в меньшем титре чем при СКВ). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД

3) Тромбоцитопеническая пурпура- при тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптоматической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет лихорадки, отсутствуют типичные лабораторные признаки (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).

4) Острая ревматическая лихорадка (кольцевидная эритема, полиартрит, хорея, кардит, ревматические узелки, связь со стрептококковой инфекцией; повышен титр антистрептолизина, антистрептокиназы, антигиалуронидазы)

Окончательный диагноз:

Учитывая жалобы на припухание, ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов; гиперемию кожи лица в форме «бабочки»; лабораторные данные: положительный LE-феномен,АНФ антителак нативной ДНК ++++,протеинурия – 3г/сут, высокие показатели креатинина и мочевины крови, установлен диагноз: Системная красная волчанка, подострое течение, III степени активности с поражением кожи (экссудативная эритема), суставов (полиартралгия), почек (повреждение почек, люпус нефрит).

План лечения больного

Режим. Больному рекомендуется избегать стрессовых ситуаций дома и на работе, избегать длительного нахождения на солнце. Также рекомендуются регулярные аэробные динамические прогулки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю.

Диета №15.

Лечение:

1. Базовые лекарственные препараты (основа терапии — препараты с противовоспалительным и цитотоксическим эффектом, позволяющие уменьшить воспалительный процесс и предотвратить возникновение висцеральных проявлений):

Системный глюкокортикостероид:

Rp: Tabl. Prednisoloni 5 mg

D.t.d.N. 30

S.: Принимать утром по три таблетки, перед приемом растолочь, запить обильным количеством жидкости.

Механнзм действия; глюкокортиконды в цитоплазме связываются со специфическим стероидным рецептором. Активироваиный комплекс «глюкокортикоид-рецептор» проникает в ядро клетки, соединяется с ДНК и стимулирует образование информационной РНК. В результате трансляции РНК на рибосомах синтезируется липокортин, который ингибирует фермент фосфолипазу-А2 и, тем самым, подавляет синтез простагланлинов и лейкотриенов, играющих ключевую роль в развитии воспалительной реакции.

Дозы. В начальных стадиях болезни при минимальной активности процесса и преобладании в клинической картине поражения суставов — в дозе менее 10 мг/сут.; при возникновении признаков высокой активности и генерализации процесса с вовлечением в него внутренних органов назначают преднизолон в дозе 10 мг/сут и более:

-при остром и подостром течении заболевания (III ст. активности) 40-50 мг/сутки.

-при активности процесса II ст. — 30-40 мг/сутки,

-при I ст. активности — 15-20 мг/сутки,

-при гломерулонефрите и острых церебральных нарушениях, гематологическом кризе — 80-100 мг/сутки.

-при высокой активности процесса, особенно при вовлечении в процесс почек, применяется пульс-терапия (до 1000 мг/сутки преднизолона или метилпреднизолона). Длительность приема высоких доз колеблется от 4 до 12 нед. Прием в утренние часы. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем. Поддерживающие дозы (но 5-10 мг/сут) больные должны принимать в течение

многих лет.

2.Цитостатичсские препараты:

Rp.: Azathioprini

D.t.d.N. 50 in tabl.

1. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

Механизм действия: нарушают деление клеток, угнетают рост и размножение клеток иммунной системы, снижают выраженность аутоиммунных воспалительных реакций, направленных прогни собственных органон и тканей.

Дозы:

-циклофосфамид (ежемесячное внутривенное болюсное введение в дозе 0.5-1 г/м2 п течение не менее 6 мес, а затем — каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с преднизолоном в дозе 10-30 мг/сут.

-азатиоприн (но 1-4 мг/кг в сутки) или метотрексат (по 15 мг/нед) и циклоспорин (в дозе менее 5 мг/кг в сутки) в сочетании с невысокими дозами преднизолона (но 10-30 мг/сут). Указанные дозы назначают в течение 2-2.5 месяца (обычно в стационаре), а затем переходят на поддерживающие дозы 50-100 мг в сутки в течение многих месяцев и лет.

Вспомогательные лекарственные препараты:

3. Блокатор протоновой помпы, противоязвенный (предотвращает ульцерогенное побочное действие базовых лекарственных препаратов)

Rp.: Omeprazoli 20 mg

D.t.d N. 30 in tabl.

1. Принимать по 1 капсуле 1 раз в день, запивая небольшим количеством воды.
2. Витаминно-минеральный комплекс (общеукрепляющая терапия, восполнение недостатка фолиевой кислоты, что снижает риск возникновения гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов метотрексата):

Rp.: «Berocca»

D.t.d N. 30

1. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
2. Кальцемин. Препарат, влияющий на фосфорно-кальциевый обмен. Комбинированный препарат. Регулирует фосфорно-кальциевый обмен. Восполняет дефицит кальция, витамина D3, магния, микроэлементов. Способствует укреплению костей и суставов, предупреждает заболевания опорно-двигательного аппарата.

Rp: CALCEMIN  ADVANS

DTD № 10 in tab

1. Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Дневник

5.03.16г.

 Характер жалоб не изменился.

Общее состояние средней степени тяжести. Локальный статус прежний. Ритм сердца правильный с чсс 74 в мин. АД 140/90 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий безболезненный. Периферических отёков нет.

6.03.16г.

Боли в суставах значительно уменьшились. Уменьшилась общая слабость.

Общее состояние средней тяжести. На коже лица уменьшилась выраженность эритемы. Пальпация суставов безболезненная. Ритм сердца правильный с чсс 78 в мин. АД 130/80мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Периферических отёков нет.

7.03.16г.

Боли в суставах значительно уменьшились. Уменьшилась общая слабость.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, адекватное. Пальпация суставов безболезненная. Ритм сердца правильный с чсс 78 в мин. АД 130/80мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Периферических отёков нет.

ЭПИКРИЗ

Литвинов Юрий Владимирович  поступил 4.03.2016 г в Ревм. Отд. ККБ №1 с жалобами на покраснение кожи на лице и груди, припухание, ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Системная красная волчанка, подострое течение 3 степени активтости, с поражением кожи, суставов, почек

Осложнение: экссудативная эритема ,нефротический синдром, , полиартралгия

Проведен курс лечения , состояние больного улучшилось, что подтверждено данными лабораторно инструментальных исследований, у больного побледнела эритема на лице, уменьшились боли в суставах.

Рекомендовано:

1. Избегать инсоляцию, перенапряжения, переохлаждения, перед выходом на улицу использовать солнцезащитный крем на открытые участки тела не менее 30 SPF.
2. Соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, отдавать предпочтение хлебу, макаронным изделиям, кашам, употреблять пищу с низким содержанием жира.
3. Наблюдение терапевта, ревматолога, нефролога, повторная госпитализация для проведения планового лечения 1 раз в год.

Прием лекарственных препаратов:

1. Rp: Tabl. Prednisoloni 5 mg

D.t.d.N. 30

S.: Принимать утром по три таблетки, перед приемом растолочь, запить обильным количеством жидкости.

2. Rp.: Metypred 4.0 mg

D.t.d.N. 100 in tab.

1. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.
2. Rp.: Omeprazoli 20 mg

D.t.d N. 30 in tabl.

1. Принимать по 1 капсуле 1 раз в день, запивая небольшим количеством воды 1 месяц
2. Rp.: «Berocca»

D.t.d N. 30

1. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
2. Rp: CALCEMIN ADVANS

D.t.d № 60 in tab

1. Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки 1 месяц.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Внутренние болезни. Окороков.
2. Внутренние болезни: учебник. Под ред. Мартынова, Мухина, Моисеева — ГЭОТАР-МЕД, 2002. Т.2.
3. Справочник ВИДАЛЬ Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.: АстраФармСервис, 2002.- 1488 с.