История болезни по терапии болезни легких эмфизема

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîç: Áóëëåçíàÿ ýìôèçåìà ëåãêèõ. Áóëëû âåðõíèõ äîëåé îáåèõ ëåãêèõ

1. Anamnesmorbi

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 25.11.2013 ãîäà êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî áëàãîïîëó÷èÿ ïîÿâèëàñü áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, áûëà íàïðàâëåíà â ïðèåìíîå îòäåëåíèå, îñìîòðåíà õèðóðãîì, çàïèñàíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â òîðîêàëüíîå îòäåëåíèå íà 26.11.2013. Ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Áóëëåçíàÿ ýìôèçåìà ëåãêèõ. Áóëëû âåðõíèõ äîëåé îáîèõ ëåãêèõ. Ïíåâìîòîðàêñ ñïðàâà. Ïðèïîñòóïëåíèé áûë âûïîëíåí òîðàêîöåíòåç, äðåíèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñëåâà âî IIìåæðåáåðüå. 02.12.2013 îïåðàöèÿ: ìèíèòîðàêîòîìèÿ ñïðàâà àòèïè÷íàÿ ðåçåêöèÿ ëåãêîãî, ïëåâðîäåç. Ãîñïèòàëèçàöèÿ äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.

2. Anamnesisvitae

Ðîäèëàñü â ãîðîäå Óëàí Áàòîðå 12.11.1988 ãîäà. Âîçðàñò ðîäèòåëåé áîëüíîé ïðè åå ðîæäåíèè: ìàòåðè — 21 ëåò, îòöó — 25 ëåò. Ðîäèëàñü â ñðîê. Ïåðâûé ðåáåíîê â ñåìüå. Õîäèòü è ãîâîðèòü íà÷àëà âîâðåìÿ. Ïî óðîâíþ ôèçè÷åñêîãî è óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ñî ñëîâ áîëüíîé ðàõèòîì íå áîëåëà. Ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè â äåòñòâå áîëåëà ðåäêî.  øêîëó ïîøëà ñ ñåìè ëåò.  øêîëå ó÷èëàñü õîðîøî. Çàêîí÷èëà 10 êëàññîâ è ïîñòóïèëà â óíèâåðñèòåò. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïîñòóïèëà íà ðàáîòó èíæåíåðîì. Íà ó÷åòå íåâðîïàòîëîãà, ãèíåêîëîãà íå ñòîèò. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî. Îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè áîëååò íå ÷àñòî (1-2 ðàçà â ãîä).

Ñåìåéíûé àíàìíåç: íå çàìóæåì.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Êóðåíèå è àëêîãîëèçì îòðèöàåò. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ è ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâ îòðèöàåò.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, âèðóñíîãî ãåïàòèòà, ìàëÿðèè îòðèöàåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íàëè÷èå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé îòðèöàåò.

3. Statuspraesensobjectivus

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà 36.4. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, äåôîðìàöèé è óðîäñòâ òóëîâèùà, êîíå÷íîñòåé è ÷åðåïà íåò. Ðîñò 170, âåñ 60 êã. Ôîðìà ãîëîâû ïðàâèëüíàÿ, íåïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé ãîëîâû íåò. Îòåêà âåê íåò, êîñîãëàçèÿ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà. Âûðàæåííîãî öèàíîçà, èêòåðè÷íîñòè è ó÷àñòêîâ ïàòîëîãè÷åñêîé ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âëàæíîñòü, òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ñûïè, ðàñ÷åñîâ, âèäèìûõ îïóõîëåé íåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, æåëòóøíîãî îêðàøèâàíèÿ óçäå÷êè ÿçûêà è ñêëåð íåò. Êîíüþíêòèâà ãëàç ðîçîâàÿ. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ — ðàçâèò ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Îâîëîñåíåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Ãðèáêîâîãî ïîðàæåíèÿ íå îòìå÷åíî. Ïîâûøåííîé ëîìêîñòè íîãòåé íå îòìå÷åíî. Îñìîòð ïðîâîäèëñÿ ïðè åñòåñòâåííîì îñâåùåíèè. Ïîäêîæíî — æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íå âûÿâëåíî. Íàëè÷èÿ êðåïèòàöèÿ íå âûÿâëåíî. Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íà ïàëüïèðóþòñÿ. Ãðóäíûå æåëåçû ñèììåòðè÷íû, áåçáîëåçíåííû è îäíîðîäíû ïðè ïàëüïàöèè. Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, áåç óïëîòíåíèé. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ñóñòàâû íå äåôîðìèðîâàíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè äâèæåíèè õðóñò è áîëü îòñòóòñâóþò. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ïîëîâèíû òåëà ñèììåòðè÷íû. Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò. Óãëû ëîïàòîê íàïðàâëåíû âíèç. Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà âûðàæåíû â äîñòàòî÷íîé ìåðå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò. Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Êîíöåâûå ôàëàíãè ðóê íå óòîëùåí.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Äûõàíèå ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Áîëåé ñàìîñòîÿòåëüíûõ èëè ïðè äàâëåíèè è ïîêîëà÷èâàíèè ó êîí÷èêà íîñà, íà ìåñòàõ ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ íå íàáëþäàþòñÿ. Îäûøêè íåò. Ãîëîñ îáû÷íûé. Íîñîâîãî êðîâîòå÷åíèÿ íå âûÿâëåíî. Ñëèçèñòàÿ çåâà íå ãèïåðåìèðîâàíà. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû(íîðìîñòåíè÷åñêàÿ), ñèììåòðè÷íàÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1.5 ñì. Ëîïàòêè ïðèëåãàþò ïëîòíî. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè îáîçíà÷åíû ñëàáî, âûðàæåíû îäèíàêîâî ñïðàâà è ñëåâà. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê íàä âñåé ãðóäíîé êëåòêîé, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå îòìå÷àåòñÿ.

Ãðàíèöû ëåãêèõ ïðè ïåðêóññèè:

âåðõíèé ïóíêò ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè — íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè — íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

ëèíèÿ ñïðàâà ñëåâà

l.parasternalis VI ðåáðî —

l.mediaclavicularis íèæíèé êðàé VI ðåáðà —

l.axillarisanterior VII ðåáðî VII ðåáðî

l.axillarismedia VIII ðåáðî IX ðåáðî

l.axillarisposterior IX ðåáðî IX ðåáðî

l.scapularis X ðåáðî X ðåáðî

l.paravertebralis XI ðåáðî XI ðåáðî

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ:

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ ïîäâèæíîñòè íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî(ñì),

Ïðàâîãî ëåãêîãî

Âäîõ âûäîõ ñóììàð

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ 2 2 4 — — —

Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ 3 3 6 3 3 6

Ëîïàòî÷íàÿ 2 2 4 2 2 4

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà ïî 5 ñì. äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Çðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, îáû÷íîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Ôîðìà (ñêîðîñòü) ïóëüñà íå èçìåíåíà. ×àñòîòà 78 óäàðà â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé. Ñîñóäû ïðè âíåøíåì îñìîòðå íå èçìåíåíû. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò. Ïàëüïèðóåòñÿ ïóëüñàöèÿ ëó÷åâûõ, âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäêëþ÷è÷íûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ïëå÷åâûõ àðòåðèé, àðòåðèé ñòîïû. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íà òåëå íå íàáëþäàåòñÿ. Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/80 ìì. ðò. ñò. ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 15 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé (øèðèíîé 1 ñì)., íèçêèé, íå óñèëåííûé, íå ðåçèñòåíòíûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Äèàñòîëè÷åñêîé, ñèñòîëè÷åñêîé äðîæàíèå, ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà

Ïðàâàÿ — íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IVìåæðåáåðüå;

Ëåâàÿ — â Vìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

Âåðõíÿÿ — íà III ðåáðå (ïî ëèíèè, ïðîõîäÿùåé íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû).

Ïîïåðå÷íûé ðàçìåð îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà — 12 ñì.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì íà óðîâíå âòîðîãî ìåæðåáåðüÿ.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà.

Ïðàâàÿ ãðàíèöà ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.

Ëåâàÿ ãðàíèöà íà 2 ñàíòèìåòðà êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â Vìåæðåáåðüå.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà íà ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå.

Àóñêóëüòàöèÿ. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ðàçäâîåíèÿ èëè ðàñùåïëåíèÿ òîíîâ ñåðäöà íå âûÿâëåíî. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèè 78 óäàðîâ â ìèíóòó. Øóìîâ íåò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Àïïåòèò ñîõðàíåí. Óñèëåíèÿ, èçâðàùåíèÿ âêóñà íåò. Îòâðàùåíèÿ ê ïèùå íåò. Ñóõîñòü âî ðòó îòñóòñòâóåò. Ñëþíîòå÷åíèÿ íåò. Âûïèâàåò äî òðåõ ëèòðîâ æèäêîñòè â ñóòêè. Ïèùó ïåðåæåâûâåò õîðîøî. Øëîòàíèå, ïðîõîæäåíèå ïë ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Îòðûæêà íå áåñïîêîèò. Èçæîãè, ìåòåîðèçìà, òÿæåñòè â æèâîòå íåò, òîøíîòà, ðâîòà îòñóòñòâóþò. Áûâàåò óð÷àíèå â æèâîòå, îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, äåôåêàöèÿ åæåäíåâíîå, îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ñàìîñòîÿòåëüíîå. ×óâñòâà íåïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà, òåíåçìîâ, ëîæíûõ ïîçûâîâ, ïîíîñîâ íåò. Êàë îôîðìëåííûé (êîëáàñîâèäíûé, òåìíîãî öâåòà, ïðèìåñè ñëèçè, êðîâè îòñóòñòâóþò, áîëè ïðè äåôåêàöèè íå îòìå÷àåòñÿ).

Îñìîòð:

Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà è ãóá òðåùèíû çàåçäû íå âûÿâëåíû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷åê ãó, ùåê òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà ðîçîâîãî öâåòà áåç ïîâðåæäåíèé è âûñûïàíèé. Äåñíû íå êðîâîòî÷àò. ßçûê âëàæíûé. Òðåùèíû, ÿçâû, ïðèïóõëîñòè ÿçûêà îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîìàòèêà «ëàêèðîâàííîãî ÿçûêà» íåò. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, íå îòå÷åí, ñëèçèñòûå âëàæíûå, íàëåòîâ íåò.

Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîãî öâåòà. Íàëåòû, ãíîéíûå ïðîáêè, ÿçâû îòñóòñòâóþò. Ñëèçèñòàÿ ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ; ãðàíóëÿöèè íà çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè îòñóòñòâóþò. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Îñìîòð çàäíåãî ïðîõîäà íå ïðîâîäèëñÿ â ñâÿçè ñ îòêàçîì áîëüíîãî.

Æèâîò íå óâåëè÷åí â ðàçìåðàõ, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñîñòîÿíèå ïóïêîâ îáû÷íîå. Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ íîðìàëüíàÿ. Ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà âèäèìîé íà ãëàç îòñóòñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà â ïîëîæåíèè íà ñïèíå, ëåæà íà ïðàâîì è ëåâîì áîêó áåçáîëåçíåííà. Òîíóñ áðþøíûõ ìûøö îáû÷íûé. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà âñåõ îòäåëîâ òîíêîãî è òîëñòîãî êèøå÷íèêà. Ïåðêóòîðíîçâóê ïðèòóïëåííûé íàä âñåìè îòäåëàìè êèøå÷íèêà.

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ æåëóäêà íåò. Ðàñïîëîãàåòñÿ âûøå ïóïêà íà 3 ñì. ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå âàëèêà. Äóïëèêàòóðà æåëóäêà ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Óð÷àíèÿ íåò.

Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ïå÷åíè:

âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè ïðîõîäèò ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè ó âåðõíåãî êðàÿ VI ðåáðà,

ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — ïî VI ðåáðó,

ïî ïåðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè — ïî VII ðåáðó.

Âûñîòà ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, îïðåäåëÿåìàÿ ïî ðàññòîÿíèþ ìåæäó íèæíåé è âåðõíåé ãðàíèöàìè àáñîëþòíîé òóïîñòè, ñîñòàâëÿåò 10 ñì ïî ïåðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè, 10 ñì ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, 9 ñì ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè åå ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, êðàé çàêðóãëåí. Ïå÷åíü áåçáîëåçíåííà. Ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåëåçåíêè áåçáîëåçíåííà, ïåðêóòîðíî ïðîäîëüíûé ðàçìåð ðàâåí 8 ñì, ïîïåðå÷íûé — 4 ñì.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ, çîíû êîæíîé ãèïåðñòåçèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Îðòíåðà, Ìåðôè, Ëåïåíå îòðèöàòåëüíû.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà íå âûÿâëåíû.

Ñèìïòîì Ùåòêèíà-áëþìáåðãà, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî îòðèöàòåëüíûé. Íàëè÷èå ñâîáîäíîé æèäêîñòè íå âûÿâëåíî.

Ïðÿìàÿ êèøêà: ïðè âíåøíåì îñìîòðå âèäèìûõ èçìåíåíèé íåò. Ïðè ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ íîð-ìàëüíûé òîíóñ ñôèíêòåðà; âíóòðåííèå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû, èíôèëüòðàòû, ïðèïóõëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ìåëêèé òðåìîð ïàëüöåâ âûòÿíóòûõ ðóê è ýêçôòàëüì îòñóòñòâóþò. Ïîâûøåííîãî áëåñêà èëè òóñêëîñòè ãëàçíûõ ÿáëîê íå íàáëþäàåòñÿ. Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîòè øåè èçìåíåíèè íå îòìå÷àåòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé áîëüíîé íå îòìå÷àåò. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ïî÷åê, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáîèõ ñòîðîí.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïàìÿòü íå èçìåíåíà. Îáîëî÷å÷íûõ ñèìïòîìîâ íåò. Î÷àãîâûå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû íå âûÿâëÿþòñÿ.

Îáîíÿíèå è âêóñ íå èçìåíåíû. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò, ôóíêöèÿ ñëóõîâîãî àïïàðàòà íå íàðóøåíû. Ðàññòðîéñòâ ðå÷è íåò. Íàðóøåíèÿ ôóíêöèé âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà íå âûÿâëåíî. Äâèæåíèÿ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñâîáîäíîå. Òðåìîð íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó íåðâíûõ ñòâîëîâ áîëåçíåííîñòè íåò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

4. Õèðóðãè÷åñêèé ñòàòóñ

áóëëåçíûé ëåãêîå ýìôèçåìà ëå÷åíèå

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè, ãðóäèíû: áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå ñ îáîèõ ñòîðîí. Ïðè ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. ×ÄÄ 18. Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà, ãðàíèöû â ïðåäåëàõ íîðìû, òîíû ÿñíûå ðèòìè÷íûå.

5. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

áóëëåçíûå ëåãêîå ýìôèçåìà ëå÷åíèå

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — Áóëëåçíàÿ ýìôèçåìà ëåãêèõ. Áóëëû âåðõíèõ äîëåé îáåèõ ëåãêèõ

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — Áóëëû âåðõíèõ äîëåé îáåèõ ëåãêèõ.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, àíàìíåçà è äàííûõ îáüåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (ÌÑÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè)

6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. êëèíè÷åñêèé è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

2. ÝÊÃ

3. Ñïèðîãðàôèÿ

4. ÔÁÑ

5. ÌÑÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 02.07.14

ãåìîãëîáèí 138,4 ãë

ýðèòðîöèòû 4.6 Òë

öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0.94

êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ 6.65 Ã.ë

ýîçèíîôèëû 0

ïàëî÷êîÿäåðíûå1

ñåãìåíòåîÿäåðíûå65

ëèìôîöèòû 20

ìîíîöèòû 14

ÑÎÝ 9 ìì÷

Çàêëþ÷åíèå: â äàííîì àíàëèçå êðîâè ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåíî

Àíàëèç ìî÷è 02. 07. 2014

öâåò ñâåòëî-æåëòûé

ðåàêöèÿ êèñëàÿ

óäåëüíûé âåñ 1020

áåëîê 0.01 ã.ë

ñàõàð 0

ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

ýðèòðîöèòû ñâåæèå 0-1 â ïîëå çðåíèÿ

ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-0 â ïîëå çðåíèÿ

Çàêëþ÷åíèå: â äàííîì àíàëèçå ìî÷è ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåííî.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. 29. 03. 03.

Îáù. áåëîê 72 ã./ë

Ìî÷åâèíà 8 ììîëüë

Êðåàòèíèí 73 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáù. 12 ìêìîëü/ë

Áèëèðóáèí ïð 3 ìêìîëü/ë

Áèëèðóáèí íå ïð 9 ìêìîëü/ë

Êàëèé 4,1 ìêìîëü/ë

Íàòðèé 123 ìêìîëü/ë

Õëîð 103

Ñàõàð 3,9 ììîëü/ë

ÀËÒ 0.3

ÀÑÒ 0.6

Çàêëþ÷åíèå: â äàííîì àíàëèçå ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåíî.

Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé

ÝÊÃ: ðèòì ñèèíóñîâûé, âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ, ÑÐÐÆ

Ñïèðîãðàôèÿ: ÔÂÄ íå îáíàðóæåíî

ÔÁÑ îò 02.07.2014

Àïïàðàò ïðîâåäåí ÷åðåç íîñ. Ñëèçèñòàÿ ãîðòàíè ðîçîâàÿ. Íàäãîðòàííèê ðàçâåðíóò â âèäå ëåïåñòêà. Ãîëîñîâûå ñâÿçêè ñåðî-áåëûå, íå èçìåíåíû, ñèììåòðè÷íû, ñìûêàþòñÿ ïðè äûõàíèè è ôîíàöèè ïîëíîñòüþ. Ïîäâèæíûå. Âåñòèáóëÿðíûå ñêëàäêè õîðîøî äèôôåðåíöèðóþòñÿ. Ñëèçèñòàÿ òðàõåè ðîçîâàÿ. Ìåìáðàíîçíàÿ ÷àñòü òðàõåè è ãëàâíûõ áðîíõîâ íå ïðîëàáèðóåò â ïðîñâåò. Êàðèíà îñòðàÿ, ïîäâèæíàÿ. Ñòðîåíèå ÁÄ òèïè÷íîå. Óñòüÿ ãëàâíûõ, äîëåâûõ ñåãìåíòàðíûõ, ñóáñåãìåíòàðíûõ áðîíõîâ ñ îáîèõ ñòîðîí îêðóãëîé ôîðìû, øèðîêèå, ñâîáîäíûå, øïîðû îñòðûå. Ðåñïèðàòîðíàÿ ïîäâèæíîñòü óñòüåâ ñåãìåíòàðíûõ è ñóáñåãìåíòàðíûõ áðîíõîâ ñîõðàíåíà. Õðÿùåâîé ðåëüåâ ÒÁÄ ïðîñìàòðèâàåòñÿ õîðîøî. Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ. Ñîñóäèñòûé ðèñóíîê ïðîñëåæèâàåòñÿ. Óñòüÿ þðîíõèàëüíûõ æåëåç íå ðàñøèðåíû.  ïðîñâåò áðîíõîâ ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ïðîçðà÷íîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû. Ñàíàöèÿ áðîíõèàëüíîãî äåðåâà ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì

Çàêëþ÷åíèå: Ñîñòîÿíèå ïîñëå àòèïè÷íîé ðåçåêöèè âåðõíåé äîëè ñïðàâà. Ïàòîëîãèè ÒÁÄ íå âûÿâëåíî.

ÌÑÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè îò 02.07.2014.

Çàêëþ÷åíèå: Áóëëû âåðõíèõ äîëåé îáîèõ ëåãêèõ è íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî. Ìåäèàñòèíàëüíàÿ ëèìôîàäåíîïàòèÿ

7. Ïëàí ëå÷åíèÿ: îïåðàòèâíîå

Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç:

Ó áîëüíîé Èâàíîâîé Ì.È., 26 ëåò. Áóëëåçíàÿ ýìôèçåìà ëåãêèõ. Áóëëû âåðõíèõ äîëåé îáåèõ ëåãêèõ. Ïîêàçàí îïåðàöèÿ — òîðàêîòîìèÿ ñëåâà, àòèïè÷íàÿ ðåçåêöèÿ ðåçåêöèÿ ëåâîãî ëåãêîãî, ïëåâðýêòîìèÿ. Ñîãëàñèå ïàöèåíòà íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî. Àáñîëþòíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèè íå âûÿâëåíî. Àíåñòåçèîëîãîì îñìîòðåíà. Î âîçìîæíîé êîíâåðñèè äîñòóïà ïðåäóïðåæäåíà.

Ïðåìåäèêàöèÿ:

Sol. Promedoli 2% — 1.0 D.t.d.N.10 in amp.tab.

Sol. Phentanyli 0,005% 2 ml D. t. d. N. 3 in ampull.

Îïåðàöèÿ: òîðàêîòîìèÿ ñëåâà, àòèïè÷íàÿ ðåçåêöèÿ ðåçåêöèÿ ëåâîãî ëåãêîãî, ïëåâðýêòîìèÿ. Ïîñëå îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ àêâèíîì òðèæäû ïîä ÝÒÍ â ëåâóþ ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü ââåäåíû òîðàêîïîðòû â 5,6 è 7 ìåæðåáåðüå. Ïðè ðåâèçèè âûÿâëåíû áóëëû â âåðõóøêå ëåãêîãî. Äðóãîé ïàòîëîãèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âûïîëíåíà àòèïè÷íàÿ àïïàðàòíàÿ ðåçåêöèÿ âåðõóøêè ëåãêîãî àïïàðàòîì ÝØÅËÎÍ 45 4-ìÿ êàññåòàìè. Âûïîëíåíà ÷àñòè÷íàÿ ïëåâðýêòîìèÿ â îáëàñòè êóïîëà. Êîñòàëüíàÿ ïëåâðà îáðàáîòàíà ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé ñ öåëüþ îáëèòåðàöèè ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Ãåìîñòàç. Ïëåâðàëüíàÿ ïîëîñòü äðåíèðîâàíà 2 äðåíàæàìè. Ëåãêîå ðàñïðàâëåíî. Óøèâàíèå ðàí, Àñ. Ïîâÿçêè.

Ïîñëå îïåðàöèè:

Ñîñòîÿíèå ñîîòâåòñòâóåò òÿæåñòè ïåðåíåñåíííîé îïåðàöèè.  ñîçíàíèè. Áîëåâîé ñèíäðîì óìåðåííûå. ÀÄ 110/70. ×ÑÑ 70.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïî äðåíàæàì ñáðîñà âîçäóõà íåò, ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ñåðîçíî-ãåììîðàãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî. Ïîâÿçêà ñóõàÿ.

Ïðîèçâåäåíà õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ òîðàêîòîìèÿ ñëåâà, àòèïè÷íàÿ ðåçåêöèÿ ðåçåêöèÿ ëåâîãî ëåãêîãî, ïëåâðýêòîìèÿ. Ñîãëàñèå ïàöèåíòà íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî. Ïðîâîäèòñÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàáëþäåíèå çà áîëüíûì ïðåêðàùåíî â ñâÿçè ñ îêîí÷àíèåì êóðàöèè.

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé. Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå, íà ôîíå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Áîëüíàÿ ñóáúåêòèâíî îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ è ñàìî÷óâñòâèÿ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru